脑室出血引流

脑出血破入脑室手术治疗指征的确定，需要综合考虑多种因素［1:（1）出血部位:壳核、丘脑、皮质下和小脑半球等部位的出血及其破入脑室者均适于行微创手术治疗，尤其小脑出血应积极考虑手术治疗。

（2）出血量:幕上血肿超过30ml占位效应明显，患侧脑室明显受压，中线结构明显向对侧移位;幕下血肿>10ml，第四脑室受压变形、移位，均需手术。

（3）不管破入脑室的血肿量多少，但已进入第三、第四脑室阻碍脑脊液循环，出现急性脑积水使病情进行性恶化者。

（4）病情进展:若经积极内科治疗，病情仍无好转或不稳定，尤其是病情稳定后又发生病情恶化或脑疝征象者，更应尽快手术。

（5）病人情况:存在心、肺、肝、肾等重要脏器功能不全，或伴有糖尿病者，应列为相对手术适应证。

3.3 手术时机的选择目前，大多数学者主张对高血压脑出血行超早期手术（发病7h以内）［2］，其优点为:（1）解除血肿对脑组织的压迫，改善局部脑循环，减轻脑缺氧和脑水肿，阻断颅内高压的恶性循环，使脑组织继发性损害降至最小程度，从而提高术后生存率，降低病死率。

（2）超早期脑室穿刺引流脑室内血肿及其血性脑脊液，迅速控制急性脑积水发展，也最大限度地预防远期慢性脑积水的形成。

（3）避免或尽快解除因血肿压迫导致的脑疝，减少术后并发症。

（4）减少血液的分解产物对脑血管痉挛的作用及其脑组织的损害。

但是越早清除血肿病例的再出血危险性就越大。

本组143例手术均在72h内实施。

其中超早期手术97例，发病到手术时间为1.5～7h，平均为3h，再出血16例（16.5%）;早期手术44例，发病到手术时间为7～72h，平均为23h，再出血3例（6.8%）。

再出血19例均在原发出血部位出血，而且超早期术后再出血较早期手术为多，可能与过快或过多抽吸血肿，颅内压突然下降加之术后未能有效控制血压，促使尚未形成牢固血栓的血管再次破裂有关。

因此主张超早期和早期用微创手术治疗的同时，应考虑再出血的危险，提倡根据具体病情选择适当的时机施术。

如果术中或术后病情反而加重或引流出新鲜血液，则应考虑较大血管的活动性出血，即应行开颅血肿清除术。

侧脑室穿刺引流术在高血压脑出血的治疗中有着十分重要的治疗作用，现分六方面介绍如下：一、脑室外引流的治疗意义㈠可以直接从颅内引流出脑脊液，有效地缓解颅内压，帮助渡过颅高压危险期。

㈡能有效地清除侧脑室、三脑室内的积血，尽快打通脑脊液循环通道，有效地治疗和预防高血压脑出血急性期梗阻性脑积水的发生。

㈢加快破入脑室的脑内（丘脑出血，基底节区血肿破入脑室等）血肿清除。

㈣通过穿刺到侧脑室的微创针注入尿激酶，加速蛛网膜下腔积血的排空，减少日后梗阻性或交通性脑积水的发生率；注入含微量地塞米松生理盐水，对脑室内积血而致中枢性高热起到积极的治疗作用。

二、脑室外引流方法和各自优缺点㈠钻孔引流术局麻加强或全麻下钻孔，摆放直径1.5mm—3.0mm硅胶管，优点：直视下电灼切开硬脑膜，当脑室轻度﹑中度扩大时，可出现首次穿刺侧脑室不成功，此时可调整方向再作穿刺，直到穿到侧脑室为止，有利于提高穿刺成功率；四、脑室引流操作方法㈠常规穿刺法⒈额入法穿刺点选在冠状缝前方1㎝，中线旁开2-2.5㎝（或发际后2㎝，中线旁开2-2.5㎝），穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线方向进行穿刺，深度一般不超过5㎝.脑室外引流的手术指征⑴侧脑室出血，血肿呈铸型；⑵丘脑及基底节区血肿，血肿破入侧脑室，三脑室；⑶小脑出血，血肿破入四脑室，三脑室及侧脑室；⑷脑干大面积出血，导致脑脊液循环梗阻；导水管旁血肿压迫导水管。

⒉由于是硬通道，当颅内血肿清除，颅内压得到缓解，脑博动恢复时，临床上常可见到长时间从穿刺针引流出血性脑脊液（洗肉水样），误导医师不敢按时拨针.总之，衡量利弊，以清除脑室内血肿为主，还是采用微创针为好，如单纯用于脑脊液引流，还是锥颅置硅胶管为好。

㈡枕入法穿刺点选在枕外粗隆上6-7㎝，中线旁开3㎝，穿刺方向与矢状面平行，对准眉嵴方向进行穿刺，穿刺深度一般不超过5-6㎝。

五、脑室内血肿清除及脑室外引流处理要点㈠脑室内血肿清除方法⑴抽吸清除血肿液态部分，循环冲洗，凡双侧脑室引流，可在两穿刺针之间作对口冲洗；⑵注入液化剂，待血块液化后再清除液化剂只能用尿激酶一种，每次2万单位，闭管2小时，再开放引流1-2小时，每日可重复液化，引流3-5次，力争脑室内血肿在3-4天内清除干净；㈡脑室外引流处理要点⑴注意维持通畅脑室外引流，可通过抽吸，冲洗，用手挤压外引流管等方法；⑵引流管或引流袋要抬高5-15公分，维持一定的颅内压；⑶开放引流时，要防止脑脊液短期内大量流失，造成低颅压，颅内负压及脑室内积气；⑷引流5-6天后，需闭管24小时，无颅内压升高才能拔管；㈢CT定位穿刺法对于侧脑室扩大，明显移位的病例，一定要采用CT下标志物定位法进行术前定位，并确定穿刺平面，把扩大的侧脑室前角或枕角中心作为穿刺靶点，即按颅内血肿定位法进行定位，按定位指引的方向进行穿刺，才能确保穿刺成功。

⑸拔管后，伤口要缝一针，以防止脑脊液漏及感染通过伤口进入颅内；⑹凡有通畅的脑室外引流，引流期间未用脱水药者，拔管前一天或拔管后要适当加用脱水药，以维持颅内压平稳过渡；凡闭管24小时期间，有明显颅内压升高者，可酌情适当延长置管时间，拔管后出现明显颅内压升高，CT显示脑室扩大者，经加用脱水药无效，要考虑另安放脑室外引流，以便度过颅高压危险期.六、脑室引流的并发症㈠穿刺针周围脑内小片状出血或小血肿形成，穿刺针过深误伤脑组织；㈡脑室引流“依赖”现象有极少数患者，脑室血肿已清除，脑脊液循环通道已打通，当通畅的开放的脑室引流时，患者颅内压正常，生命体征平稳，一旦闭管24小时时，患者症状加重，使之难以拔除引流管，我认为这有可能是一种“依赖”现象，解决的方法是将引流管逐步提高到20-25公分水柱，让其有一个逐步适应的过程，使其颅内压从“依赖”中解脱，力争延长引流3-5天左右的时间解决这一问题，凡经此处理仍不能解决问题，只有拔除原引流管，再另安放一新的引流，或作脑室腹腔分流术。

㈢穿刺针口及颅内感染凡发生颅内感染，按感染有关要求处理。

下面介绍一种此类感染治疗方法，供同道参考。

凡发生颅内感染及脑室内感染，原则上应拔除脑室引流，俗话说“关起门来打狗”更有利，并进行脑脊液细菌学培养，选择敏感的抗生素，这是最基本的处理步骤之一；同时选用较强抗生素--复达欣1克静注，每6小时一次，每天共4克，每天作腰穿一次，用细针，缓慢放出10毫升脑脊液，然后注入丁胺卡那半支，连续3-5天，并将所放出的脑脊液进行糖，氯化物等检测，观察颅内感染有无好转，好转后改为二天一次腰穿，这是步骤之二。

一般情况下多数可达到控制颅内感染的目的。

脑室出血治疗中引流管的监测及护理(2006-06-22 10:10:56)脑出血中继发性脑室出血是神经科的急危重症，预后凶险，并发症多，病死率高。

我们对脑出血继发脑室出血患者采取CT定位下血肿抽吸引流及双侧侧脑室引流并尿激酶灌注为主的综合治疗，同时密切监测引流管脑脊液的变化，提醒医生及早采取措施并进行仔细的临床护理，控制病情进展，取得了较好的临床效果。

1资料与方法1.1资料：59例继发脑室出血患者，其中外囊出血34例，丘脑出血22例，脑叶出血2例，脑干出血1例。

1.2治疗过程：所有患者经头颅CT诊断证实后，先常规应用甘露醇脱水降颅压治疗，处理内科并发症：降低过高的血压并使之平稳（收缩压高于180mmHg者肌注利血平或舌下含化尼群地平，使血压低于180mmHg），处理心律失常等，然后行锥颅侧脑室引流治疗。

1.3临床疗效：59例病人经以侧脑室引流加尿激酶灌注为主的综合治疗，痊愈11例，好转32例，无效3例（植物生存），死亡13例，治愈好转率72.88%，其中3例引流前已形成脑疝，经引流后脑疝即刻缓解。

2侧脑室引流管监测及护理2.1引流管的生理盐水冲洗及尿激酶灌注：全脑室出血病人颅内压极高，在引流过程中，开始常有脑脊液喷出，一般不超过10毫升，之后可有血凝块阻塞。

双侧侧脑室引流，可先用生理盐水5毫升从一侧脑室轻轻灌洗3～4次，若灌洗时注射器有阻力，另一侧引流管无冲洗液流出，说明室间孔不通。

此时必须先测颅内压，看有无脑疝先兆，然后再谨慎地用3毫升生理盐水溶解尿激酶5000～2万单位灌注。

若颅内压高于400毫米水柱，或有脑疝先兆，则暂缓灌注，采用药物降低颅内压。

2.2引流液量及颜色的观察：引流液量越大，说明脑脊液循环通路梗阻越严重，若引流量超过450毫升/日，提示循环通路完全梗阻。

本组病例中完全梗阻者21例，经抽吸、灌洗、尿激酶灌注，腰穿放脑脊液，11例逐渐再通。

若引流量减少，提示脑脊液循环通路逐渐再通，引流脑脊液颜色逐渐变浅为正常。

若引流液突然转红或一向通畅，突然血块阻塞或量增多，说明有再出血；再出血5例，2例为癫痫发作，1例为情绪激动，2例为血压突然升高。

引流液一直为红色提示有持续出血；引流液由清变混浊，提示可能有感染，宜留取脑脊液送检。

2.3保持引流管通畅：完全畅通的引流管应有随呼吸上下波动的液面，波动幅度为10mm 左右，如波动幅度减小，则可能为部分畅通；如波动停止，则完全不通。

59例中，部分不通21例次，完全不通69例次，原因有：①14例次管道开口附于侧脑室壁上，轻轻旋转引流管即可通畅。

②76例次有血块阻塞，此时先用20毫升注射器轻轻抽吸，吸出部分血条后再用生理盐水或尿激酶缓缓冲洗。

63例次抽吸冲洗，灌注后完全再通，13例无效，再次阻塞不易疏通，则更换引流管。

2.4引流瓶的高度：引流瓶高度及引流量多少是颅内压高低的晴雨表。

一般将引流瓶固定于侧脑室水平上180～200mm，若颅内压高，可有脑脊液滴入引流瓶。

这样，一方面脑室引流后可减少脑脊液中的酸性物质及其它代谢产物，有利于保护脑细胞，促进脑功能恢复。

另一方面，据每天引流脑脊液的量即可间接反映出颅内压的高低，以指导调节临床脱水剂的用量和引流时间。

2.5拔管指征：待脑室内积血消失方可拔管。

平均引流72小时，大多数积血可完全排出，脑脊液变清，但脑水肿高峰期未过，侧脑室压力尚高，拔管易致脑疝。

据我们观察：①侧脑室压力不超过200毫米水柱时，引流时间一般5天左右。

②引流量小于50毫升/日，可试夹管24～48小时。

若夹管过程中，神志血压无变化，待撤管夹时测脑脊液压力，并连续观察2小时，压力小于200毫米水柱可拔管，大于200毫米水柱则抬高引流瓶于侧脑室水平之上300毫米，继续观察引流3～5天，再测压考虑能否拔管。

若仍不能拔管，则可能为脑表面蛛网膜粒积血影响脑脊液的吸收，要做永久性脑室分流术。

2.6全脑室铸型与脑积水的关系：据观察，脑室外引流对防止脑疝，控制颅内压效果良好，但脑室完全铸型，引流72小时后复查头颅CT仍有三、四脑室大量积血者，易发生梗阻性或交通性脑积水。