我国肺动脉高压专家共识阐释[1]

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生能够更好地理解 并在临 床实践中 正确应 用这个 共识 , 本 文就此共识的重点内 容进行解读。 1 定义与专用术语说明 有几个概念特别 重要 , 需要反 复强 调。主要 有肺循 环 高压、 肺动脉高压、 特发性肺动 脉高压等 3 个概念 。 肺循环高压是指 包括肺动 脉高压、 肺 静脉高 压和混 合 性肺动脉高压的总 称。整个 肺循环 , 任何 系统或 者局部 病 变而引起的肺循环 血压增 高均可称 为肺循 环高压 , 对应 英 文术语为 % P ul m onary hypertension&。 而肺动 脉高 压是指 肺 动脉血压增高而肺 静脉压 力正常 , 主要 原因是 肺小动脉 原 发病变 , 故需肺毛细血管嵌顿压 ( PCW P) 正常才能 诊断 , 对 应英文术语 为 % Pu l m onary arte rial hypertension&。 目前被 划 分为肺循环高压的第 一大类。国内 也有专 家称之 为 % 动脉 型肺动 脉 高压 &。特 发 性肺 动 脉 高压 是 没有 发 现任 何 原 因 , 包括遗传、 病毒、 药物而发生的肺动脉高压 , 对应英文术 语为 % Idiopathic pu l m onary arter ia l hypertension&。 另外 , 需要重点突出肺循环血压增高的诊断标准 : 在海 平面 状 态 下 , 静 息时 , 右 心 导 管 检 查肺 动 脉 收 缩 压 > 30 mm Hg ( 1 mm H g = 0 133 kP a), 和 ( 或 ) 肺动 脉平均 压 > 25 mm Hg, 或者运动时肺动脉平均压 > 30 mm H g 。此外 , 诊断 肺动脉高压 , 尚需包括 PCW P< 15 mm H g 。需要强调 , 上述 标准为右心导管数据 , 并非无创检查手段估测的数据。 2 肺动脉高压的诊断分类 1998 年以前 , 肺循环高压仅分为原 发性肺 动脉高 压和 继发性肺动脉高压两 大类。 2003 年威尼斯会 议对 Ev ian 诊 断分类标准进行 修订 , 将肺 循环 高压 共分 为 5 大类 , 21 亚 类 [ 4] ; 其中最大的 变化 是废 除原 发性 肺循 环高 压的 概念 , 而将之细化为特发 性肺动 脉高压和 家族性 肺动脉 高压 , 其 他类型的肺动脉高压包括相关 因素引起的 , 例如减肥药、 人 类免疫缺陷病毒 (H I V ) 感染、 结 缔组 织病和 先天 性心脏 病 等。另外 , 将肺静脉闭塞病 及肺毛 细血管 瘤这两 类疾病 从 肺静脉高压系列里转 移到肺动脉高压系列中
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CH I N ESE JOU RNA L O F PRACT I CA L I NTERN AL M ED IC I N E Feb 2007 V ol 27 N o 4
试验选择 PAH 和 CTEPH 患者吸入 万他维每次 2 5~ 5 g , 每日 6~ 9 次 ( 中位 剂量 30 g /d) 。结 果与 安慰 剂相比 能 提高 IPAH 患 者的 运 动耐 量 , 改 善临 床 症状、 肺 血 管阻 力 ( PVR ) 及临床事件。该药的耐受性较好。为确保药物能沉 积在肺泡产生作用 , 应使雾化颗粒直径足够小 ( 3~ 5 m ) 。 我国于 2005 年批准用于临床。 3 2 7 内皮素 1 受 体拮 抗剂 波生 坦 ( bosentan) 是这 类 药中最早被合成 , 能同 时阻滞 ETA 受体和 ETB 受 体 , 具 有 口服活性的非选择性 内皮素受体拮抗 剂。 2 项随机临 床试 验表明 , 长期口服波生 坦可使 PAH 患者 的运 动耐量 、 功能 分级、 血流动力学参数、 心脏超声多普勒 指标以及病情出现 恶化的时间得到明 显改 善。波生 坦对 儿童 PAH 患者也 有 良好的疗效。波生坦 的疗效 与剂量 间的量效 关系 不明显 , 但其肝功能损害程度却与剂量 成正比。故宜使用较小的治 疗剂量。目前推荐波生 坦的 靶目标 剂量 为 125 mg , 每日 2 次。 2006 年 3 月我国已批准用 于 NYHA 功 能 3 2 8 5 型磷酸二酯酶抑制剂 ( PDE 5) 、 级的特 发性肺动脉高压及硬 皮病相关性肺动脉高压患者。 西 地那非 ( s ilde nafil) 是具有口服活性的选择 性环磷酸鸟苷 ( cGM P ) PDE 5 的抑制剂 , 通过增加细胞内 cGM P 浓度使平滑 肌细胞松弛、 增殖受抑而发挥药 理作用。 许多非 对照研究 已显 示 , 口 服 西地那非 对 PAH、CTEPH 和肺纤维化 有关 PH 有 效。编写 指南时尚无任何机 构批 准西 地那非 用于 PAH 的治 疗。因 此 , 指南建议对于不适合应用已批准的治疗 PAH 的药 物或 治疗 失败 的患者 , 可 考虑 使用西 地那 非。 2005 年 6 月 , 美 国国家食品与药品管 理局 ( FDA ) 已批准西地那非 20 m g 每 日 3 次用 于 PAH 治 疗。但 我国 尚 未批 准用 于 PAH 的 治 疗。目前为数不 少的 患者 在服 用此 药 ( 即 万艾 可 , 又称 伟 哥 ) , 由于该药在国内并没 有注册用 于肺动 脉高压 , 医 生不 能直接开方给患者 , 常建议患者自行购药服用 , 但笔者还是 建议患者 , 特别是重症患 者最好 在有经 验的医 生指导下 用 药 , 注意不良反应的发生。 3 2 9 联合治 疗 PAH 的病 理生 理机 制是 多 因素 的 , 因 此采用联合治疗是一颇具魅力 的选择。联合治疗可以同时 开始 2 种或多种 治疗 , 抑或 在 1 种治疗 的基 础上 加用 第 2 种或第 3 种治疗 , 但哪种方式更好尚不清楚。因此 , 联 合治 疗效果有待进一步随 机对照试验来验证。 3 3 介入及手 术治疗 3 3 1 房间隔球囊造口术 期肺动 脉高压 NYHA 功能 3 3 2 肺移植 房间 隔球囊造口 术在 PAH 中 、 级 , 反复出现 晕厥和 ( 或 ) 的治疗作用尚不肯定 。多作为 肺移植术前过渡手段。对晚 右心衰竭者 , 或其他治疗无效的情况下使用。 PAH 患 者进 行单 肺或 双肺 移 植 , 其存 活 率是相近的。肺和心肺移植术后 3 年和 5 年存活率分 别为 55% 和 45% 。 PAH 患者肺移 植或心肺联合移植 适应证 : 晚 期 NYHA 功能 、 级 , 经现有治疗病情无改善的患者。
2006- 10 -2194( 2007) 04- 0246- 04
我国肺动脉高压专家共识阐释
荆志成
!中图分类号 ∀ R5 !文献标志码 ∀A 荆 志 成 , 男 , 副教 授 。 1998 年 获 中 国 协 和 医 科 大学心血管病专业医 学博 士 学位 ; 2004# 2006 年 于 法国巴黎第 11 大学 ( 南巴 黎大学 ) 肺 血 管疾 病中 心 做博士后研究 。 目前任 职 于中国医学科学院阜 外心 血管 病医 院内 科 , 法 国 安 图贝克莱医院肺科客 座顾 问医师 。 从事肺动脉高 压 治疗与患者预后评价 研 究 , 血管重 构机制 研究 。 2003 年以 来 , 获得 国 家及 世界 卫 生组织及法国医学会 等多项 研究基金 的资助 , 在国 内外 开 展了多项肺动脉高压 临床与 基础研究 , 建 立了国内 肺动 脉 高压注册登记研究协 作组与 注册登记 系统 ; 建立了 国内 肺 动脉高压专业网站 www phach ina co m; 已 发表 60余篇 专业 论文 , 主编 及参加编写著作多部 。 !关键词 ∀ 肺动脉高压 ; 专家共识
K eyw ords Pul m onary hypertension; Consensus 肺动脉高压的主要特 征是肺 血管阻 力进行 性升 高 , 最 终导致患者右心衰竭而死亡。右心衰竭是所有类型肺动 脉 高压患者致残、 致死 的共同途径 , 而肺动脉高压也是右心 衰 竭的最主要原因。病因 复杂、 诊断治 疗棘手 是该领 域长 期 发展缓慢的主要原因。 在西方 国家 , 肺动脉 高压已 成为 逐 渐得到重视的一大类 心血管 疾病。为此 , 世 界卫生 组织 等 学术机构分别依据循证医学证据制订了各自的肺动脉 高压 诊断治疗指南 [ 1- 3] 。但我国目前在临床工作中仍然存在 以 下问题 : ( 1) 诊断术语 混乱 , 概念 不清 晰。 ( 2) 缺乏 规范 的 诊断流程及标准 , 不 重视右心导管检查和急性药物试验 , 基 本没有开展 6 分 钟步行 试验。 ( 3) 缺 乏统 一的 治疗 方案 , 医师往往根据自己的经验来制订治疗方案。 鉴于上述原因 , 中国医师 协会心 血管专业 委员 会提 出 遵循以下原则来制定一个国内肺动脉高压诊断治疗专 家共 识 : 充分尊 重国际学术机构 已经制 订的肺 动脉高压 诊断 治 疗指南 ; 密 切结合 我国 实际 情况 , 包 括患 者 临床 与经 济 特 点 ; 简单实 用 , 能够有很强的临床指导价值。为了使广大 医
作者单位 : 中国医学科学院 阜外心血管病医院 , 北京 100037 E m ai: l jingzh ich eng @ m edm ail com cn
中国实用内科杂志 2007年 2月 第 27卷 第 4 期
∃ 247∃ 气肿、 先天性心脏病 、 肝病、 贫 血、 左心疾病、 睡眠呼吸障碍、 静脉血栓病等都是提 示肺动 脉高压具 体分类 的重要 线索。 ( 2) 个人史 : 需要注意患者有无危险 因素接触 史 , 如印刷 厂 和加油站工人接触油类物品、 接触 H I V 感染患 者、 同 性恋、 吸毒等特殊接触 史。血 吸虫 疫区 居住 史。 ( 3 ) 婚 育史 : 女 性要注意有无习惯性流产 , 男性要注意其母亲、 姐妹等直 系 亲属有无习惯 性流产 等病 史。 ( 4) 家族 史 : 家 族有 无任 何 类型的肺动脉高压患 者是重 点采集问 题 , 有无其他 家族 遗 传病史对于发现新的 危险因 素 , 帮 助诊断 分类具有 重要 意 义。 3 2 体格检查 肺动脉高压的体征多与右心衰竭 有关 , 常 见有紫绀、 颈静脉 充盈 或怒 张、 肺动 脉瓣 区 第二 心音 亢 进 等。需要强调与肺动脉高压相关疾病的特殊体征往往可 提 示诊断 : ( 1) 上下肢的差异性紫绀 , 单独下 肢出现 杵状趾 而 手指正常往往是诊断动脉导管未闭的重要线索。如果上 下 肢均存在杵状指 ( 趾 ) 往往提示已 可诊断艾森 曼格综 合征。 ( 2) 鼻出血 , 体表皮 肤毛 细血管 扩张 往往提 示 患者 合并 遗 传性出血性毛细血管扩张症。 ( 3) 胸骨左 缘喷射 性杂音 并 向右侧传导往往提示室间隔 缺损等畸形 的存在。 ( 4) 面 部 红斑、 关节畸形、 外周血管杂音均提示患者结缔组织疾病 的 征象。 ( 5) 下肢静 脉血 栓栓塞 往往 有腓 肠肌 压痛 , 且病 侧 下肢周径一般比对侧粗 1 c m 以上。 3 3 实验室检查 3 3 1 心电图 心电图无法确诊肺动脉高压 , 但是可以 帮 助我们估测 : ( 1) 病 情严重程度。 ( 2) 治疗是 否有 效。 ( 3) 肺动脉高 压 分类。 肺 动脉 高 压 特 征性 的 心 电 图改 变 有 : ( 1) 电轴右偏。 ( 2) ∋ 导联出现 s波。 ( 3) 右心 室肥厚高 电 压 , 右胸前 导联可出现 ST T 波低平或倒置。 3 3 2 胸部 X 线片 肺动脉高 压患者胸 部 X 线 检查征 象 有 : 主肺动 脉及肺门 动脉扩 张 , 伴外 周肺 血管 稀疏 ( % 截 断 现象 & ) 。胸部 X 线检 查对 诊断和 评价 肺动脉 高压 的价 值 不如心电图 , 但可以发现原 发性肺 部疾病、 胸膜 疾病、 心包 钙化或者心内分流性畸形 , 因为后者可出现肺血增多。 3 3 3 超声心动图 超声 心动图 是筛 选肺动 脉高 压最 重 要的无创性检查方法 , 在不 合并肺 动脉瓣 狭窄及流 出道 梗 阻情况时 , 肺动脉收 缩压 ( sPA P) 等 于右室收缩 压 ( RV SP ) 。 可通过多普勒超声心动图测量收缩期右室与右房压差 来估 测 RV SP 。目前国际推荐超 声心动 图拟诊 肺动脉 高压的 肺 动脉收缩压标准为 ( 40 mm H g[ 7] 。 3 3 4 右心导管检查 右 心导管 检查 不仅是 确诊 肺动 脉