自身免疫性脑病相关癫痫持续状态的研究进展
癫痫持续状态的诊治策略-ppt课件.ppt
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谢 谢
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女性癫痫－分娩
大部分癫痫产妇能正常分娩，但疼痛、过度换 气等增加了分娩期发作的危险；
建议癫痫产妇在有癫痫诊疗经验和设备的产科 中心分娩；
分娩过程中尽量避免各种诱发因素，分娩期间 及分娩后应按时、按量服用抗癫痫药物，如果 不能及时服用，应该通过其他途径给予。
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女性癫痫－分娩
在妊娠后期出现频繁全面性强直阵挛发作或部 分性发作的时间延长，应该考虑剖宫产提前结 束妊娠；
行脑电图监测， 咪达唑仑，戊 静脉给予碳酸氢 巴比妥或异丙 钠，必要时气管 酚全麻，若仍 插管，若仍持续 持续发作行气 发作可静滴丙戊 管插管，转入 酸钠、苯巴比妥， ICU，麻醉科协 或水合氯醛灌肠。 助处理
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特殊癫痫人群的诊治策略
－儿童、女性、老年人
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儿童癫痫－起病年龄特点
➢ 儿童发病率高于成人，为151/10万/年，成 人为35/10万/年
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女性癫痫－产后及哺乳建议
如果服用哺乳期禁用的抗癫痫药（如卡马西平、 氨己烯酸等），建议不要哺乳
抗癫痫药物剂量应在常规剂量之内，不可随意 加大剂量；
注意婴儿的不良反应，如易激惹、睡眠不良、 体重减轻或镇静、肌张力降低、吸吮无力、进 食困难等现象。
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老年人癫痫 老年期发病的癫痫 癫痫发作延续到老年期
如果患者已生育一个畸形儿，再次怀孕前应该咨 询癫痫专科医生。
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女性癫痫－孕前咨询
在怀孕期间需要应用抗癫痫药物控制发作，需 与患者及家属充分交流发作及胎儿畸形的风险；
怀孕期间应根据发作类型尽量选择单一药物低 量治疗，尽量避免多药联合治疗；
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女性癫痫－怀孕
中国自身免疫性脑炎诊治专家共识
各型 AE 的临床特点、诊断要点与鉴别诊断
一、抗 NMDAR 脑炎
3．诊断标准：根据 Graus 与 Dalmau 标准(2016 年)，确诊的抗NMDAR脑炎需要符合以下3个条件： (1)下列 6 项主要症状中的 1 项或者多项：①精神 行为异常或者认知障碍；②言语障碍；③癫痫发作； ④运动障碍/不自主运动；⑤意识水平下降；⑥自 主神经功能障碍或者中枢性低通气。(2)抗 NMDAR 抗体阳性：建议以脑脊液 CBA 法抗体阳性为准。若 仅有血清标本可供检测，除了 CBA 结果阳性，还需 要采用 TBA 与培养神经元进行 IIF 予以最终确认， 且低滴度的血清阳性(1∶10)不具有确诊意义。(3) 合理地排除其他病因。
各型 AE 的临床特点、诊断要点与鉴别诊断
一、抗 NMDAR 脑炎
(4)脑电图：呈弥漫或者多灶的慢波，偶尔可见癫痫波 ，异常 δ 刷是该病较特异性的脑电图改变，多见于重 症患者。(5)肿瘤学：卵巢畸胎瘤在青年女性患者中较 常见，中国女性抗 NMDAR 脑炎患者卵巢畸胎瘤的发 生率为14.3%～47.8%，在重症患者中比例较高，卵巢 超声和盆腔 CT 有助于发现卵巢畸胎瘤，卵巢微小畸 胎瘤的影像学检查可以为阴性。男性患者合并肿瘤者 罕见。
一般诊断流程与诊断标准
二、AE 诊断标准
2．辅助检查：具有以下 1 个或者多个的辅助检查发 现，或者合并相关肿瘤。(1)脑脊液异常：脑脊液白细 胞增多(>5×106/L)；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性 炎症；或者脑脊液寡克隆区带阳性。
一般诊断流程与诊断标准
二、AE 诊断标准
2．辅助检查 (2)神经影像学或者电生理异常：MRI 边 缘系统 T2或者 FLAIR 异常信号，单侧或者双侧，或 者其他区域的 T2或者 FLAIR 异常信号(除外非特异性 白质改变和卒中)；或者 PET 边缘系统高代谢改变， 或者多发的皮质和(或)基底节的高代谢；或者脑电图 异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电(位于颞叶或者颞叶 以外)，或者弥漫或者多灶分布的慢波节律。(3)与 AE 相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞 肺癌，抗 NMDAR 脑炎合并畸胎瘤。
自身免疫性脑炎
一二%～二五%病例可能复发且常见于不伴 畸胎瘤者
首次发作时未接受免疫治疗者更易复发
谢谢
预后
目前认为早期治疗有效而在治疗中断或 减量时病情有可能加重约有七五%的抗 NMDAR抗体阳性的患者经治疗后病情可恢复 或伴有轻度后遗症其他患者则遗留严重功 能障碍或死亡
预后
约八0%患儿预后良好 早期开始免疫治疗可以明显改善预后在起
病后四0 d内开始治疗并且多药联合治疗者 效果更佳
预后
抗NMDAR抗体脑炎患者康复过程十分缓慢约 半数患儿在开始免疫治疗一个月内临床症 状开始好转而患者的恢复可持续到一八个 月以后
自身免疫性脑炎
指导老师：刘利群
自身免疫性脑炎
自身免疫性脑炎系自身免疫性反应所致的 中枢神经系统炎症性疾病泛指一大类由于免 疫系统针对中枢神经系统抗原产生反应而导 致的疾病并且其逐渐被认为是非感染因素所 致可逆转性脑炎的重要原因以急性或亚急性 发作的癫痫、认知障碍及精神症状为主要临 床特点
自身免疫性脑炎
诊断
血清和/或脑脊液中检出抗NMDA受体抗体可 确诊
头颅MRI和脑电图检查有助于诊断 注意积极行肿瘤排查每半年至一年行肿瘤
排查一次至少随访二年包括腹部及盆腔MRI 检查或胸腹部CT检查、睾丸超声检查
诊断
有研究者将自身免疫性脑炎的诊断标准定 为目前国际上未找到相关指南：
一.亚急性起病； 二.可以查到相关抗体异常或炎性疾病的证据 三.影像学提示病变范围相对局限 四.免疫治疗或是切除相关肿瘤有一定疗效
鉴别诊断
病毒性脑炎:急性发病进展迅速病程中可出 现发热、头痛、呕吐、精神症状、失语、共 济失调、癫痫发作、意识障碍等；影像学及 脑电图表现也可类似于抗NMDAR脑炎但各种冉 病毒所致的脑炎常可有特异的病史、临床特 征、影像学表现；必要时可行血清和脑脊液 特异性抗体检测
自身免疫性脑炎的诊断与治疗
3.2 自身免疫性脑炎诊断条件
3.2.2 辅助检查： 具有以下1个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。
脑脊液异常：脑脊液白细胞增多(>5×106/L)；或者脑脊液细胞学 呈淋巴细胞性炎症；或者脑脊液寡克隆区带阳性。
神经影像学或者电生理异常：MRI边缘系统T2或者FLAIR异常信 号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号(除外 非特异性白质改变和卒中)；或者PET边缘系统高代谢改变，或者 多发的皮质和(或)基底节的高代谢；或者脑电图异常：局灶性癫痫 或者癫痫样放电(位于颞叶或者颞叶以外)，或者弥漫或者多灶分布 的慢波节律。
4.1.2 实验室检查：
脑脊液检查：腰椎穿刺压力正常或者升高，超过300mmH2O者少见。 脑脊液白细胞数轻度升高或者正常，少数超过100×106/L，脑脊液细 胞学多呈淋巴细胞性炎症，偶可见中性粒细胞、浆细胞。脑脊液蛋白 轻度升高，OB阳性，抗NMDAR抗体阳性。
头颅MRI：可无明显异常，或者仅有散在的皮质、皮质下点片状 FLAIR和T2高信号；部分患者可见边缘系统病灶，病灶分布也可超出 边缘系统的范围；少数病例兼有CNS炎性脱髓鞘病的影像学特点，大 脑白质或者脑干受累。
与AE相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌， 抗NMDAR脑炎合并畸胎瘤。
3.2 自身免疫性脑炎诊断条件
3.2.3 确诊实验： 抗神经元表面抗原的自身抗体阳性。抗体检测主要采用间接免
疫荧光法(indirect immunofluorescence assay，IIF)。
CBA：基于细胞底物的实验(cell based assay)，采用表达神经元细胞 表面抗原的转染细胞，具有较高的特异度和敏感度。应尽量对患者 的配对的脑脊液与血清标本进行检测，脑脊液与血清的起始稀释滴 度分别为1∶1与1∶10
中国自身免疫性脑炎诊治专家共识(最新)
2.辅助检查:具有以下1个或者多个的辅助检查发现，或者合并相关肿瘤。 (1) 脑脊液异常:脑脊液白细胞增多(>5x10%/L)；或者脑脊液细胞学呈淋巴细胞性炎症； 或者脑脊液寡克隆区带阳性(2)神经影像学或者电生理异常:MRI边缘系统T2或者FLAIR异常 信号，单侧或者双侧，或者其他区域的T2或者FLAIR异常信号(除外非特异性白质改变和卒 中)；或者PET边缘系统高代谢改变，或者多发的皮质和(或)基底节的高代谢；或者脑电图 异常：局灶性癫痫或者癫痫样放电(位于颞叶或者颞叶以外) ,或者弥漫或者多灶分布的慢 波节律。(3)与AE相关的特定类型的肿瘤，例如边缘性脑炎合并小细胞肺癌，抗NMDAR脑炎 合并畸胎瘤。
2.辅助检查:(1)脑脊液检查:多数患者腰椎穿刺压力正常,脑脊液白细胞数正常或者轻度升 高,脑脊液寡克隆区带可呈阳性。(2) 头颅MRI:多数可见单侧或者双侧颞叶内侧(杏仁体与 海马)异常信号，部分可见杏仁体肥大，以FLAIR像敏感，部分患者可见基底节区异常信号 (3)PET可见内侧颞叶与基底节区呈高代谢。(4)脑电图：FBDS发作期脑电图异常比例仅占 21%-30%，FBDS发作间期可表现为轻度弥漫性慢波或双侧额颞叶慢波，也可完全正常。 3.诊断要点：(1)急性或者亚急性起病,进行性加重。(2)临床符合边缘性脑炎。或者表现 为FBDS。(3)脑脊液白细胞数正常或者呈轻度淋巴细胞性炎症。(4)头颅MRI：双侧或者单 侧的颞叶内侧异常信号，或者无明显异常。(5)脑电图异常。(6)血清和(或)脑脊液抗LGI1 抗体阳性。
一般诊断流程与诊断标准
一、AE的诊断流程 AE的诊断首先需要综合分析患者的临床表现、脑脊液检查、神经影像学和脑电图等结
果，确定其患有脑炎，继而选择AE相关的抗体检测予以诊断。 二、AE诊断标准 (一)诊断条件 包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。 1.临床表现：急性或者亚急性起病(<3个月)，具备以下1个或者多个神经与精神症状或者 临床综合征。(1)边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常，3个症状中的 1个或者多个。(2)脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。(3)基底节和(或) 间脑/下丘脑受累的临床表现。(4)精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。
自身免疫性脑炎的分类及诊治
自身免疫性脑炎的分类及诊治刘磊1，谢竹霄1，王佳伟1, 2*（1.首都医科大学附属北京同仁医院 神经内科，北京 100730；2. 首都医科大学附属北京同仁医院 中心实验室，北京 100730）关键词：自身免疫性脑炎；发病机制；分类；治疗中图分类号：R741 文献标识码：A 文章编号：2095-8552（2021）06-0634-06doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2021.06.002性的细胞表面蛋白。
多项动物实验发现，通过基因改造或者药物拮抗剂改变同一蛋白功能所产生的综合征和AIE 患者表现的临床综合征非常相似。
CSAab 可能致病机制包括：①抗N-甲基-D-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor ，NMDAR ）-IgG 使神经元表面NMDAR 交联并内化；②抗富含亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（leucine-rich glioma-inactivated protein 1，LGI1）-IgG 阻断蛋白-蛋白间相互作用，影响电压门控钾通道，致使α氨基-3-羟基-5-甲基-4-异唑酸受体（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazolepropionic acid receptor ，AMPAR ）水平下降，进而影响神经元功能；③抗γ-氨基丁酸B 型受体（γ-amino butyric acid type B receptor ，GABA B R ）- IgG 直接阻断受体B1亚单位。
此外，CSAab 还能促进补体沉积和自然杀伤细胞激活，从而导致细胞死亡。
SYAab 往往通过影响神经递质释放产生症状。
INAab 由于无法接触细胞内抗原，主要是通过细胞毒性T 细胞释放穿孔素和颗粒酶杀伤靶细胞而发挥致病效应，而抗体本身可能仅是一种附带效应[5]。
2 临床表现及具体分类①AIE 任何年龄均可发病，无明显性别差异，急性或亚急性起病，可有复发。
癫痫性电持续状态相关概念解读
术语混合使用。2012 年，Tassinari 等人［5］根据 ILAE
相关分类标准，提出 ESES 是一种与年龄相关的自限
性认知障碍，其特征为：较长时间的典型的脑电图特
征，临床表现为认知功能退化、行为障碍、运动障碍、
收稿日期：2023-05-25；修订日期：2023-09-30
ESES 与认知功能倒退是伴随现象还是因果关系，需
典型临床发作。以上情况，是否属于 ESE，需要商
要个体化明确，以认知倒退来定义 ESES 指数标准是
榷。笔者认为，以上情况也许不符合 ESES，但是符
否合适，值得商榷。指数的计算是基于多长时间脑
合 ESE，脑电图报告中应给予体现。提示持续异常
电监测，如何选择睡眠分期和睡眠时间等标准差异
epilepticus during sleep，ESES） Patry 等人［2］于 1971
年首次提出 ESES，当时将其定义为睡眠中癫痫性电
持续状态，是指一种特殊的脑电图现象。随后，国际
学者对 ESES 提出不同看法。1977 年，Tassinari［3］等
指出，长时间睡眠期癫痫性电持续状态，会导致严重
1. 1 癫 痫 性 电 持 续 状 态（electrographic status
epilepticus，ESE） 2020 年 5 月，中国第一届神经病
学名词审定委员会审定的《神经病学名词》中提出
ESE 这一概念，是指：长时间的局限性或广泛性癫痫
性电活动，但没有临床可观察到的癫痫发作。美国
临床电生理协会［1］在 2021 版标准化重症监护脑电图
术语中提ห้องสมุดไป่ตู้，亚临床癫痫电发作（electrographic Sei⁃
抗amphiphysin抗体相关自身免疫性癫痫1例报告
［文章编号11674-8972（2021）-02-126-03［文献标识码］C［中图分类号］R742.1•病例报告•抗amphiphysin抗体相关自身免疫性癫痫1例报告胡小林】，王安素】，梁涛2,罗忠2［关键词1amphiphysin；癫痫；免疫；脑炎;抗体癫痫发作是神经科常见的临床症状，是由中枢神经系统过度、同步化异常放电引起的症状，见于多种疾病的发病过程中，如脑炎、脑血管病和颅脑肿瘤等。
在美国，每年约有15万成年人出现无明显诱发因素的首次癫痫发作。
对于成年人癫痫发作，最重要的是尽可能寻找引起癫痫发作的病因，而引起癫痫发作的病因很多，越来越多的证据表明自身免疫机制也参与了癫痫的发生，因此，有学者将一系列自身抗体介导的癫痫命名为自身免疫性癫痫（autoimmune epilepsy,AE），认为AE是自身免疫性脑炎的一种类型，但后来的学者认为自身免疫性脑炎的癫痫样发作不等同于AE［3］,AE与自身免疫性脑炎是两组独立的疾病实体［34］,2017年国际抗癫痫联盟发布的最新癫痫分类将癫痫病因划分为6大类，正式将“免疫性”作为癫痫的病因之一⑷。
广义上说,AE包括所有自身抗体及免疫反应所致的癫痫，如桥本脑病、狼疮脑病、抗心磷脂抗体等内科疾病所致的癫痫，也包括部分与免疫相关的特殊癫痫，如婴儿痉挛症、抗谷氨酸受体抗体脑炎等。
狭义上说,AE仅指在发病机制上全部或主要有针对神经胞膜、突触或者胞质成分的抗原抗体反应所致的癫痫［5］。
因此,AE是癫痫在病因学层次的诊断。
本文报道1例抗突触囊泡蛋白（amphiphysin）抗体相关AE,并进行文献复习,以期加强大家对该病的认识。
1病例报告患者郑某某，男性,6岁。
因“发作性意识丧失，伴头痛5d”就诊。
病前有上呼吸道感染史,d前于上班时突发意识丧失，呼之不应，当时伴随症状不详，约持续数分钟后神志转清，后感头痛,双侧颞部持续性搏动样疼痛。
就诊于当地医院后头痛缓解不明显，遂就诊于我科。
2022年中国自身免疫性脑炎诊治专家共识解读
脑脊液检查 压力、细胞计数与细胞学、生化、特异性寡克隆区带：合理的病原体检测
抗神经细胞抗体 建议脑脊波与血清同时检测
更新2
相较于2017版共识，新共识在血液检查新增了ANCA抗体、淋巴细胞免疫 分型、细胞因子等项目的检测。
4 一般诊断与诊断标准
（二）诊断标准 1.诊断条件：包括临床表现、辅助检查、确诊实验与排除其他病因4个方面。
2 自身免疫性脑炎概念及相关抗体
概念：脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍。 其病理改变以大脑灰质与神经元受累为主，也可累及白质和血管。自身免 疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）泛指一类由自身免疫机制介导 的脑炎。AE 合并相关肿瘤者，称为副肿瘤性AE。
图2 脑电图异常δ刷状波
弥漫性高波幅δ慢活动基础上，叠加节律性β活动（箭头），在成人抗N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎常 对应住院时间延长及不良预后。
4 一般诊断与诊断标准
（三）自身免疫性边缘性脑炎的诊断标准
满足全部以下4项条件可确诊自身免疫性边缘性脑炎：
A. 亚急性（3个月内迅速进展）起病的工作记忆缺陷（短期记忆丧失）、癫痫发 作、精神症状，提示边缘系统受累。
A.临床表现：急性或者亚急性起病（<3个月），具备以下1个或者多个表 现。 1. 边缘系统症状：近事记忆减退、癫痫发作、精神行为异常。（1个或者 多个） 2. 脑炎综合征：弥漫性或者多灶性脑损害的临床表现。 3. 基底节和（或）间脑/下丘脑受累的临床表现。 4. 精神障碍，且精神心理专科认为不符合非器质疾病。
5 各型AE的特点
（一）抗NMDAR脑炎
临床特点：（1）儿童、青年多见，女性多于男性。（2）急性起病，一般 在2周至数周内达高峰。（3）可有发热和头痛等前驱症状。（4）主要表 现为精神行为异常、癫痫发作、近事记忆力下降、言语障碍/缄默、运动障 碍/不自主运动、意识水平下降/昏迷、自主神经功能障碍等，自主神经功 能障碍包括窦性心动过速、心动过缓、泌涎增多、中枢性低通气、低血压 和中枢性发热等。（5）其他CNS局灶性损害的症状，例如复视、共济失 调等。
终止癫痫持续状态发作的专家共识(2022版)
终止癫痫持续状态发作的专家共识(2022版)摘要：癫痫持续状态是涉及临床多个学科的急危重症之一，尽管其治疗是综合性的，但快速终止癫痫持续状态的发作是治疗的关键。
为此，中国抗癫痫协会药物治疗专业委员会组织多学科专家共同制定了《终止癫痫持续状态发作的专家共识》，以期为快速终止癫痫持续状态的发作提供一种可操作的方法，从而改善患者预后。
此共识包括共识制定的目的、适用范围、快速终止癫痫持续状态发作的方法及临床实践等，并对癫痫持状态治疗中需要关注的问题进行探讨，旨在为临床医务人员面对癫痫持续状态时提供可选择的方案。
癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是癫痫学及神经重症医学中最常见的危急重症之一。
除意外死亡，大多数癫痫患者的死亡都发生在此期，但给予合理的治疗能改善SE患者的预后。
尽管SE的治疗涉及多个方面，但快速终止发作仍是治疗的重点。
国际抗癫痫联盟总结了能引起SE的164种病因，涉及神经内科、神经外科、精神科、儿科、感染科及重症医学科等方面。
随着对SE认识的进步以及多学科临床实践的广泛开展，亟须制定一个可操作的终止SE的共识。
为此，中国抗癫痫协会药物治疗专业委员会利用自身多学科的优势，组织神经内科、神经外科、儿科、精神科、感染科及重症医学科的专家，并邀请国际同行参与，共同制定了《终止癫痫持续状态发作的专家共识》，以期为我国诊治SE的临床实践提供一种可操作的方法。
共识制定的目的为临床医务人员提供一种可供参考的SE治疗方法选择，本共识不否定其他合理选择的存在。
共识适用范围1两次癫痫发作之间意识障碍未恢复到正常或一次发作持续5min以上（失神发作需超过10~15min），有意识障碍的局灶性发作一次持续10min 以上可诊断为SE，无意识障碍的局灶性发作的持续时间尚在实践总结中。
2RSERSE定义为使用足够剂量的抗SE发作药物2~3种（通常为苯二氮类药物后续另一种或两种抗癫痫药物）后仍无法终止发作，且脑电图（EEG）上显示为痫样放电。
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自身免疫性脑病相关癫痫持续状态的研究进展癫痫持续状态（status epilepticus，SE）是最严重的癫痫发作形式，是神经科常见急症，死亡率高。
它的潜在病因是决定患者预后的重要因素。
针对自身免疫性脑病这一不常见SE病因，我们回顾近年来的相关研究进展，并探讨其致病机制。
标签：癫痫持续状态；自身免疫性脑病；病因学某些特定的SE病因与长时程的癫痫发作一道，同为显著SE增加患者死亡率的危险因素，故正确、及时的病因诊断及对因治疗，与尽早终止癫痫发作具有同样关键的临床效益[1，2]。
研究者们从新发癫痫者血清、脑脊液中检出越来越多种类的自身抗体，这类抗体作用于神经细胞膜、突触蛋白等部位，伴或不伴有潜在肿瘤性病灶，其中很大部分患者在临床上表现为SE，需紧急医疗干预。
这极大地改变了SE的病因诊断策略。
1 抗体介导的SEHolzer等[3]向全欧12所在SE诊疗方面经验丰富的医疗机构分发了调查问卷，收回来自7个神经中心共13例确诊为抗体介导的癫痫持续状态（antibody-mediated status epilepticus，AB-SE）的成年患者资料。
其中女性患者12例（92%）；7例患者表现为复杂部分性发作，5例为全面性发作，仅1例为单纯部分性发作；3例患者被找出肿瘤灶（2例卵巢畸胎瘤，1例小细胞肺癌），1例确诊桥本氏脑病；由首发症状进展为SE的潜伏期在0～11个月不等，7例（53%）在起病1w内发生SE；SE病程从2h～12年不等，3例少于1个月，大部分（9例）持续1～4个月。
实验室检查方面，抗甲基门冬氨酸（Nmethyl-d-aspartate，NMDA）受体抗体检出率最高，在8例患者血清中呈阳性，其中7例的脑脊液中同时检出；2例患者血清中抗体阴性，但脑脊液中的寡克隆带仍提示自身免疫源性病因；寡克隆带共在9例（69%）患者脑脊液中被检出。
预后方面，8例（62%）患者完全康复，3例死亡，其余2例女性患者在对抗癫痫药物、免疫抑制剂无反应的情况下，癫痫发作自行停止，但先后于出院后2年内检出卵巢畸胎瘤。
或许因为拥有更高计数的CD4+淋巴细胞，且高浓度雌激素加快细胞因子的合成[4]，Holzer的回顾性研究显示女性患者在该类疾病中占显著多数。
现有的病理生理学研究不能肯定所测抗体本身是否直接致病，还是仅作为真正病原体的标记物出现。
观察13例患者的疗效，所谓的”最佳一线用药”并不存在，多联药物合用未显示出控制癫痫的优势，早期积极免疫抑制治疗也未延缓疾病进展。
常规思维推理自然而然地认为，作用于细胞内抗体所致疾病对免疫抑制治疗反应更差，但3例死亡者的自身抗體仅1例作用于细胞内抗原（抗Ri抗体），不过考虑到如此之少的样本量，此理论不能由该调查证实或否定。
2 自身免疫性脑病相关抗体作用于细胞内抗原的抗体常介导边缘系统脑炎，其中抗Hu抗体与癫痫的联系最为密切，而抗神经元突触前膜蛋白抗体可直接介导IV型超敏反应，又与僵人综合征的发生相关[5]。
作用于细胞膜或突触抗原的抗体中，抗富亮氨酸胶质瘤失活蛋白1（leucine rich glioma inactivated protein 1，LGI1）抗体常见于老年个体，引起记忆障碍、肌阵挛等表现，60%的患者合并低钠血症[6]，动物实验还显示LGI1缺失的大鼠在生后2w内死于强直性抽搐，LGI1变形则引起一种常染色体显性遗传颞叶癫痫[7]；抗γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）受体抗体阳性者在早期即出现癫痫发作。
也有抗电压门控钾通道（voltage gated potassium channel，VGKC）抗体、Rasmussen脑炎引起SE的报道。
3 可介导SE的两类典型自身免疫性脑病3.1桥本氏脑病桥本氏脑病（Hashimoto’s encephalopathy，HE）常伴随于桥本氏甲状腺炎，是一种危及生命的自身免疫性疾病，通常有震颤、肌阵挛、共济失调、精神行为异常等临床表现。
Giulia Monti等收治了2例以SE为主要表现的HE患者：其一为51岁女性，桥本氏甲状腺炎基础，因持续性双眼凝视、波动性意识不清就诊；其二为66岁既往体健男性，表现为反复发作性失神、持续言动。
两者视频脑电图均见长时程、双侧额部来源为主的棘慢波、多棘慢波，符合SE。
HE临床表现多样，发病时多不存在甲状腺功能异常症状，故漏诊率、误诊率高。
Kishitani T等在人体血清内发现一种针对α-烯醇化酶中氨基末端的抗体（抗NAE），诊断HE的特异性高达91%，敏感性为50%，可作为特异性生物标志。
以上两SE患者头颅影像学检查及常规脑脊液检查正常，但抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺过氧化物酶抗体滴度明显升高，抗癫痫药物疗效差，糖皮质激素治疗有效，支持HE诊断。
HE的致病机制可能为免疫性颅内小血管炎，或甲状腺相关抗体与中枢神经系统某些固有抗原发生免疫反应，又或是促甲状腺激素释放激素的直接毒性效应。
早期激素干预的病例预后普遍好，死亡病例见于极少数癫痫反复发作的患者，所以有人又将HE称之为”伴随于自身免疫性甲状腺炎的激素敏感性脑炎”，以此强调免疫抑制治疗的重要性。
3.2抗NMDA受体脑炎NMDA受体是谷氨酸受体的一个离子亚型一种电压、递质双重门控通道，主要对钙离子高度通透，在中枢神经系统内广泛存在，不仅参与神经元的生长迁移、突触传递、记忆塑造，还与癫痫发生密切相关。
Dalmau等检测了一组合并全身各部位肿瘤的脑炎患者神经元培养物，发现了作用于NMDA受体NR1、NR2亚型的抗体，首次命名了抗NMDA受体脑炎。
Nicholas Johnson 等报道1例35岁女性，因”头痛、记忆力减退3w”入院，查体见不遵指令、模仿他人言语等行为异常表现，肢体肌张力障碍。
入院1w后出现呼之不应，经脑电图诊断非惊厥性SE。
脑脊液检查见淋巴细胞计数显著升高，抗NMDA受体抗体NR1、NR2B亚型阳性，超声检查示”出血性卵巢囊肿”。
先后予丙种球蛋白、利妥昔单抗、环磷酰胺等免疫抑制剂治疗，病情无改善。
在使用苯巴比妥疗程满5个月时，患者接受卵巢切除术，病理活检证实为畸胎瘤。
术后5w时，脑电图背景节律较前加快，癫痫样波形逐渐消失，并出现正常的睡眠-觉醒周期；术后第7w患者苏醒，神经生理功能逐渐恢复，仅遗留轻度抑郁情绪、命名障碍及记忆减退，随访至今病情无反复。
抗NMDA受体脑炎在各年龄段均可发病，成年患者占60%以上，男女比例为1：3，女性平均发病年龄为23岁。
其临床症状与边缘系统脑炎不同，86%的患者早期有头痛、疲劳等非特异性前驱症状，继之出现精神行为改变、认知功能损害、言语障碍，此后进入活动减少甚至无反应期，3/4的患者出现癫痫发作。
畸胎瘤中的神经组织可异位表达NMDA受体NR1/NR2亚基，其中NR1是受体的功能部分，构成离子通道，NR2则调节受体通道动力学，NMDA受体过度兴奋可因细胞内钙超载导致一系列神经元损伤，人体受此干预生成特异性抗体，介导神经系统的自身免疫反应。
故患者对免疫抑制剂反应差，但切除肿瘤灶后病情呈自发性戏剧样好转，这对于抗NMDA受体脑炎的诊疗具有极为重要的指导价值。
未成年患者中，隐源性肿瘤的发病率较成人相对偏低，7-12岁年龄段为10%左右，但在13～18岁段中迅速上升至40%。
为寻找初诊及院外随访时抗NMDA受体抗体滴度与病情之间的联系，等人用大鼠脑组织免疫组化和基于细胞检测两种方法同时检测人体血清及脑脊液中表达NMDA受体的细胞。
分析250例患者、100例健康对照者的数据统计显示：脑脊液和血清抗体诊断的灵敏度分别为100%.、85.6%；无论合并畸胎瘤与否，临床预后差者抗体滴度更高；比较前后2次脑脊液抗体滴度，复发患者相对于未复发者所测值的波动更为显著；近74%以上的患者在临床症状完全好转后抗体仍不转阴。
这显示了脑脊液抗体检测对于诊断抗NMDA受体脑炎的重要性。
Loddenkemper T等人分析了不同类型SE患者脑组织中的谷氨酸受体亚型（对照组脑组织来自不患神经系统疾病的死者），并以蛋白印迹法定量。
结果显示NMDA受体亚型N2B/N2A的比例在睡眠中癫痫性电持续状态及难治性癫痫患者中显著升高。
此结论与难治性癫痫持续状态动物模型的实验结果相符，可为自身免疫性脑炎及相关癫痫的治疗提供新靶点。
4 小结自身免疫性脑病是引起SE的确切病因，对表现似”脑炎”的SE患者，它是应被考虑的潜在病因。
各种已知或未识别的自身免疫性抗体逐渐成为SE病因诊断的重要线索，相关影像学、免疫学、基因水平的检查手段也应随医学进展不断丰富，力争实现早期诊断。
参考文献：[1]Trinka E，Hofler J，Zerbs A.Causes of status epilepticus[J].Epilepsia，2012，53（suppl.4）：127-138.[2]Sutter R，Peter W，Rüegg KS.Outcome predictors for status epilepticus-what really counts[J]Nature Reviews Neurology ，2013.9（9）：525-534.[3]Holzer FZ，Rossetti A，Heritier-Barras AC，et al.Antibody-Mediated Status Epilepticus：A Retrospective Multicenter Survey[J].European Neurology ，2012，68：310-317.[4]V oskuhl R.Sex differences in autoimmune diseases[J].Biology of sex differences，2011，.2：1.[5]Lancaster E，Dalmau J.Neuronal autoantigens-pathogenesis，associated disorders and antibody testing[J].Nature Reviews Neurology，2012，8：380-390.[6]Geis C，Weishaupt A，Hallermann S，et al.Stiff person syndromeassociated autoantibodies to amphiphysin mediate reduced GABAergic inhibition[J].Brain，2010，133：3166-3180.[7]Irani SR，Michell AW，Lang B，et al.Faciobrachial dystonic seizures precede Lgi1 antibody limbic encephalitis[J].Annals of Neurology，2011，69（5）：892-900.編辑/哈涛。