病历书写时限的规定
病历书写基本要求
二、修改要求
上级医务有审核修改下级医务人员书写的病历的责 任。
修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保 持原记录清楚、可辨。
医嘱取消用红墨水笔 写取消、签名、时间 病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语
句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当 用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。
首页容易出现的问题 空白首页 传染病漏报 血型、乙丙肝、HIV的错误 签字 诊断未写或缺陷 出院情况 院内感染 操作 病理 药物过敏
乙级病历
基本要求
六、住院病历基本内容要求
主诉： 是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时 间。
症状：最主要的，导致第一诊断的症状。 体征：无症状，或体征与症状相通的。如发热等。 特殊的主诉：复查、定期的放疗、化疗等。 时间：主要症状的持续时间。 长度：避免过长。
基本要求
六、住院病历基本内容要求
现病史： 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面详细情况，应 当按时间顺序书写。
内容包括：发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴 随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的 变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
与本次疾病虽无密切关系、但仍需治疗的其它疾病情况，可 在现病史后另起一段予以记录。
乙级
手术相关的各种知情同意书及协议书缺少 乙级
特殊检查及治疗同意书 自费药品、耗材、假体等
知情授权委托书
放弃抢救意见及签字
内容缺陷
谢谢！
基本要求
出院记录缺少 乙级 入院情况 入院诊断 诊疗经过 出院情况 出院诊断 出院医嘱 辅助检查 48小时内有血尿便检查结果 手术、有床、血透、输血等有乙肝、丙肝、梅毒、艾滋结果
详细住院病历书写时限规范要求
个人史（出生地、旅居地、性格评估、是否享受低保补贴、宗教信仰、烟酒嗜好）
女性月经史（初潮、月经周期、末次月经） 入院记录
婚育史（结婚年龄、配偶子女健康情况）
24小时
家族史（直系亲属健康情况、家族史及遗传病史）
体格检查（生命体征、一般情况、皮肤、黏膜、淋巴结、头、颈、胸、腹、直肠肛门、外 生殖器、脊柱、四肢、神经体统）
查房后即时
交班记录（入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前诊断、诊疗计划、注意事项）
交班前
接班记录（接班病情、查体、今后诊疗计划）
接班24小时
病程记录
月小结（入院日期、小结日期、患者姓名、年龄、性别、主诉、入院时情况、入院诊断、 诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划）
入院1个月
病程记录
有创操作记录（操作时间、原因、目的、患者情况、操作步骤、术后患者情况、效果、注 意事项）
医师签字（主治医师、住院医师）、记录日期
一般项目（姓名、性别、年龄、科别、入院日期、入院诊断、死亡时间、死亡诊断、病历 讨论时间、讨论地点）
参加人（姓名、专业技术职务）
病历摘要（病史、入院情况、病情变化、治疗、抢救经过）
讨论内容 死亡病历讨
论 总结
死亡后1周
直接死亡原因
死亡诊断
医师签字
一般项目（姓名、性别、年龄、科别、入院日期、住院天数病案讨论时间、讨论地点）
当前诊断
参加人（姓名、专业技术职务）
疑难病历讨 论
病历摘要（病史、入院情况、住院后检查治疗结果）
讨论内容
讨论后24小 时
讨论小结
医师签字（主治医师、住院医师）、记录日期
一般项目（姓名、性别、年龄、入院日期、转科日期、转往科室）
住院病历时限规范
住院病历环节质量与时限基本要求根据卫生部2010版《病历书写规范》规定，基本要求是：1．病案首页：准确地填写首页各项目，对个人信息要核实，不能有空项。
2．入院记录：2．1要求入院24小时内由住院医师完成入院记录。
2．2一般项目填写齐全。
2．3主诉体现症状、部位、时间，能导出第一诊断。
2．4现病史必须与主诉相关，相符：能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确，有鉴别诊断相关资料。
2．5既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。
2．6体格检查项目齐全，要求全面、系统地进行记录。
2．7有专科或重点检查：具有用于诊断、鉴别诊断的重点信息。
3病程记录：3。
1首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病历特点、拟诊讨论和诊疗计划。
3．2日常病程记录时限要求：3．2．1对病危患者根据病情变化随时书写，至少每天记录一次病程。
记录时间具体到分。
3．2．2对病重患者至少每2天记录一次病程。
3．2．3对病情稳定的患者至少每3天记录一次病程。
3．3病程记录内容要及时反映病情变化，分析判断、处理措施、效果观察。
3．4要记录更改重要医嘱的原因。
3．5辅助检查结果异常的处理措施。
3．6要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情，诊治情况及他们的意愿。
3．7要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情现状、出院标准是否达到、上级医师是否同意出院等意见。
3．8输血、会诊及病例讨论的内容记录应在当日完成。
4．上级医师首次查房记录：主治医师应当于入院48小时内完成、副高以上应当于72小时内完成。
内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
5．上级医师日常查房记录要求：5．1病危患者每天、病重患者三天内、病情稳定的患者一同内必须有上级医师查房记录。
节假日及双休日由值班主治医代查房。
5．2科主任或副高以上职称的医师每周至少查房一次。
5．3对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医以上人员的查房记录。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨 论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行 汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和 诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完 成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病 房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手 术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 要求：应当由术者在术后24小时内书写。 （十九）术后应当连续三天查房记录病程。 （二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录 中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。
有关病历书写的几个问题.
有关病历书写的几个问题各科室：根据嘉兴市病历质控工作会议精神和院级质控办讨论，总结病历书写中的有关问题，汇总如下，请严格按要求和规定执行。
一、病历书写的时效性1.大病历：入院24小时内完成。
24小时内入、出院记录于患者出院后24小时内完成；24小时内入院、死亡记录于患者死亡后24小时内完成。
2.首次病程录：入院后8小时内完成。
3.日常病程记录按规定时限书写：病危病重、入院前3天、术后3天内每天1次；病情稳定者至少3天1次；慢性病患者至少5天1次。
4.主治医师首次查房记录：入院48小时内完成。
5.诊疗知情同意记录：入院72小时内完成；手术病人手术准备时间超过5天，在5天内需行知情谈话。
6.抢救记录可于抢救结束后6小时内按实补记并注明。
7.术前小结、术前讨论、手术知情同意书于手术前完成。
8.术后首次病程录、术后谈话记录于患者术后即时完成。
9.手术记录于术后24小时内完成。
10.特殊检查、治疗知情同意记录于实施特殊检查、特殊治疗前完成。
11.交接班记录：经治医师发生变更时，交班医师交班前完成交班记录，接班医师于接班后24小时内完成接班记录。
12.转科记录：转出记录由转出科医师在患者转出科室前完成，转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。
急、危重患者需即时完成。
13.阶段小结：每月1次，交接班记录、转科记录可代替阶段小结。
14.出院记录：出院当时完成，一份留病历，一份交患者。
15.死亡记录：患者死亡后24小时内完成。
16.死亡病例讨论：患者死亡一周内完成。
17.上级医师签字：48小时。
凡超出上述时效者，均为“病历书写不及时”，按医疗安全积分办法扣分。
二、运行病历、归档病历重点质控对象：1.住院>7天的内科病人病历。
2.二类手术以上、术后3天以上的外科病人病历。
3.疑难病例。
4.死亡病例。
5.自动出院病历，尤其是诊断不明的自动出院病历。
（要求有科室讨论）今后检查、抽查重点为上述病历，而不论每个医生各几份。
病历书写的一般要求
病历书写的一般要求1、病历书写应当客观，真实，准确，及时，完整。
2、住院病历书写应当使用墨水，碳素墨水，门诊病历和需复写的资料可以使用蓝和黑色油水的圆珠笔。
3、病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状，体征疾病名称等可以使用外文。
4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句、通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮，粘，涂等方法掩盖和去除原来的字迹。
病历书写的时限1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时据实补记。
2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。
3、病危患者的病程记录应当4、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟。
5、入院记录，再次和多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。
6、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成。
7、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
8、病案首页填写应当在患者后24小时完成。
9、日常病程记录的时限要求。
（1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
（2）病重患者至少2天记录一次病程记录。
（3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录。
10、住治医生首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
11、交班记录应当在交班前由交班医生完成。
12、记录应当由接班医生于接班后24小时完成。
13、转出记录应当由转入科室医生在患者转出科室前完成。
14、转入记录应当由科室医生于患者转入后24小时内完成。
15、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成。
16、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成。
17、手术记录应当在术后24小时内完成。
18、记录应当在患者后24小时内完成。
19、死亡记录应当在患者死亡后24小时完成，记录死亡时间应当具体到分钟。
三级医院病历书写制度
第三章 病历书写内容与格式
第九条 病历分为住院病历、门诊病历和急诊病历，具体书写内容与格式如下：
（一）住院病历
1.病历首页：包括患者基本信息、入院时间、出院时间、入院诊断、出院诊断、手术名称、药物过敏史等。
2.病程记录：包括入院记录、日常病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术记录、术后病程记录、转科记录、出院记录等。
3.辅助检查报告：包括影像学、实验室检查、心电图等辅助检查结果。
4.治疗记录：包括医嘱、药物使用记录、护理记录等。
（二）门诊病历
1.病历首页：包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
2.诊断及治疗意见：包括初步诊断、治疗方案、药物处方等。
（三）急诊病历
1.病历首页：包括患者基本信息、就诊时间、就诊科室、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等。
第三十五条 医院应配备专门的病历管理人员，负责病历的归档、保管和利用工作。管理人员应熟悉病历管理规定，确保病历资料的安全、完整和可用。
第三十六章 病历的销毁与保留
第三十六条 达到规定保存期限的病历，经医院批准后，可以按照国家有关法律法规和医院规定进行销毁。销毁过程应有详细的记录，并由病历管理部门负责监督。
第四十二条 病历书写和利用过程中，医务人员应遵循医学伦理原则，尊重患者的人格和隐私，维护患者的合法权益。
第四十三条 医院应加强对病历伦理问题的培训，提高医务人员对病历伦理的认识，促进医患关系和谐发展。
第四十四章 实施与监督
第四十四条 本制度的实施情况应纳入医院质量管理体系，定期进行监督和评估。医院应设立投诉举报渠道，接受社会各界的监督，确保病历书写制度的贯彻执行。
中医住院病历书写时限规定
院领导：为保证病历及时完成，提高工作效率，保障HIS数据安全，根据国家中医管理局《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范（试行）》，结合我院实际情况，医疗管理处制定了《陕西省中医医院中医住院病历书写时限规定》，准备于2011年7月1日起执行，并将此规定纳入科室病历质量考核体系。
妥否，请批示医疗管理处2011年6月9日陕西省中医医院中医住院病历书写时限规定为保证病历及时完成，提高工作效率，保障HIS数据安全，根据国家中医管理局《中医病历书写基本规范》、《中医电子病历基本规范（试行）》，结合我院实际制定本规定。
第一条入院记录入院记录含：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第二条病程记录病程记录含：（一）首次病程记录：应当在患者入院8小时内完成。
（二）日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
（三）二线医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成。
三线医师首次查房记录应当于患者入院72小时内完成。
科主任大查房记录应当于患者入院120小时内完成。
（四）疑难病例讨论记录：入院7天仍不能明确诊断者，应由科主任组织全科讨论，讨论记录应当于讨论后24小时内由主管医师完成；入院14天仍不能明确诊断者，应由科主任提出申请，由医务科组织相关科室进行科间讨论，讨论记录应当于讨论后24小时内由主管医师完成；患者住院天数大于20天者，应由科主任组织全科讨论，讨论记录应当于讨论后24小时内由主管医师完成。
（五）交（接）班记录：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
病历书写规范及评价标准00
出第一诊断
住院号：19020415
主诉：咳嗽、咳痰3月，加重10天
诊断：慢性支气管炎
主诉
主诉的内容一般以症状为主诉， 主诉：个腹别部患肿者块确2个无月症。状，仅有体征 现病史者：才患可者以自以诉体，征2个为月主前诉无。明显诱因出现
右上腹疼痛，为隐痛性，同时扪及腹部肿块 ......
起病以来体重明显下降......(体格检查、辅 助检查略) 初步诊断：腹痛原因待查：肝癌？胃癌？
2019年病历单项考核
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
术前讨 论
四、病历质控反馈
四、病历质控反馈
操作前病程记录 今日患者理疗毕，于11时30分与患者沟通行关节穿刺抽液及关节腔内 注射药物治疗可有效抽出关节积液，缓解疼痛。关节腔内药物注射（封闭） 治疗是一种治疗慢性疼痛等疾病的方法。其基本操作方法是将局麻药、激 素类药物的混合液或中成药注射于相应穴位或患处，达到消炎、镇痛、松 解粘连等目的。同时告知治疗潜在其相关副作用及风险。患者理疗并同意 治疗。已完善《关节腔穿刺术及药物注射治疗知情同意书》签字。于10时 55分行此治疗，治疗前测生命体征正常（血压130/75mmHg），一般情况 良好。
常见错误
诊断排序把基本疾病和并发症倒置 诊断表达矛盾 无原发病诊断而诊断相应并发症 诊断未分级、分组、分型
诊断排序把基本疾病和并发症倒置
主诉：车祸后腹痛、神志不清2小时。 入院诊断：①失血性休克；②肝破裂；③左胫、腓骨闭合性骨折 ；④全身多处软组织损伤；⑤肋骨骨折待排。
评析
本例为车祸引起肝破裂、骨折、软 组织多处损伤，同时有失血性休克。失 血性休克为创伤后的并发症，不宜列为 第一诊断，本例第一诊断应为肝破裂。 入院诊断排列顺序，应基本疾病在先， 并发症在后，不可颠倒。
病历书写规范
（３）、注意事项及要求：〈二〉
Ｃ、病程记录应根据每一病例的不同特点写出 各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切 忌记流水帐。要求书写者十分熟悉病情及各项医 疗方案实施的进展情况。（如：手术放置引流条 的病人，病程记录中不记录引流情况以及什么时 候拔除，而是泛泛地记录“体温正常，睡眠、食 欲可”，这种病程记录就失去了意义。又如上消 化道出血的病人，病程记录中竟记录入院后是否 还有黑便，也未送过大便检查隐血，都属工作失 职和记录疏漏）。
⒈首次病程记录
（３）、注意事项及要求：
Ａ、首次病程记录由经管床位的住院医师书写， 如由实习医师书写，则需有上级医师修改、签名； 如属急诊入院，则由当天值班医师书写（县级以 上医院要求获得执业医师资格的人员书写）。 Ｂ、首次病程记录应在患者入院后8小时内完成。 重危病人要注明记录时的具体时刻。“病程记录” 四个字占第一行居中。 Ｃ、应高度概括，突出特点，不能简单重复入院 记录的内容。 Ｄ、对资料初步分析提出最可能的诊断、鉴别诊 断及依据；为证实诊断和鉴别诊断还应进行检查 项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理 级别、饮食、使用的药物），准备进一步采取的 治疗措施。
⒉日常病程记录〈三〉
Ｇ、有关科室会诊意见的分析及采纳情况。 Ｈ、病人的思想情况的变化，对治疗和护理的 要求 ，已作了何种解释和处理。 Ｊ、行政领导的意见，患者家属的希望与要求， 与单位领导或患者家属的谈话记录。 ｋ、与病人、病人近亲、或病人法定继承人、 代理人、授权负责人的谈话要点、交待事项，以 及与诊疗需要的有关重要问题的告知、知情同意 书等到双方所取得的意见及签字情况。
（３）、注意事项及要求：〈三〉
Ｄ、病程记录要客观、实事求是，成功与失误 都要如实记录，以便总结经验教训，不断提高医 疗质量。 Ｅ、交接班前后，应写出交接班小结；长期住 院者应定期写出阶段小结。 Ｆ、病程记录同样不能使用杜撰的词语或缩写 语。例如：不要将继续观察写成“继观”，二尖 瓣狭窄写成“二狭”。 Ｇ、向家属告知病情后应要求家属签字，同时 注明日期并签署谈话医师的全名。
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o
住院病历书写记录相关时限
一、入院记录
患者入院后24小时内完成。
二、首次病程记录
患者入院后8小时内完成。
三、上级医师查房记录
1：患者入院48小时内有主治医师首次查房记录﹙如果暂时无主治医师时副高以
上职称医师代替主治医师首次查房﹚
2：患者入院72小时内应有科主任或副高以上职称医师首次查房记录。
3：主治医师每周不少于2次上级医师查房记录，主任﹙副主任﹚医师每周不少于
1次。对诊断不清、治疗不顺利的疑难危重患者，必须有科主任或副主任医师以上
人员的查房记录。
四、日常病程记录
1：对于手术患者，术前1天须有手术医师查房记录，术后当日有参加手术医师术
后即时完成的病程记录，术后连续3天应有术者或上级医师查房的病程记录，所
有患者出院前一天应有上级医师查房的病程记录，自动出院患者应有出院当天的
病程记录。
2：病危患者应当根据病情变化需要至少每天记录1次，病情变化随时记录；病重
患者，且病情稳定者，至少2天记录1次；普通患者，一般是三级护理且病情稳
定者，至少3天记录1次；新入院患者应有连续3天的病程记录（首次病程记录
算在内）。
五、交接班记录
1：交班记录应当在交班前由交班医师书写完成。
2：接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
六、转科记录
1：转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成﹙紧急情况除外﹚。
2：转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
七、阶段小结
连续住院时间超过一个月时要有阶段小结
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八、抢救记录
抢救结束后6小时内据实补记
九、会诊记录
常规会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊
记录。
十、手术记录
术后24小时内完成，危重患者即刻完成。
十一、手术清点记录
手术结束后即时完成。
十二、出院记录
出院后24小时内完成。
十三、死亡记录
患者死亡后24小时内完成。
十四、死亡病历讨论记录
患者死亡一周内或尸检报告出来后进行
十五、麻醉记录
麻醉实施中书写
十六、麻醉术前访视记录
麻醉实施前﹙术前﹚
十七、麻醉术后访视记录
麻醉实施后﹙术后﹚
十八、术前小结
手术前完成
十九、术前讨论记录
手术前完成
二十、疑难病例讨论记录
疑难病例讨论结束后当天完成
二十一、出院病历
出院病历7个工作日内归档到病案室。