哈尔滨市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书
基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇
基本医疗保险定点医疗机构申请书五篇篇一：XX县基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请日期：填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
二、机构类别为：综合医院、专科医院、门诊部、诊所、社区卫生服务中心(站)、卫生院(所)、医务室等。
三、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。
四、“职工人数”一栏由单位内设医疗机构填写服务本单位参加基本医疗保险的职工人数，其他类别医疗机构不填写。
五、医疗机构向人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料：1.医疗机构执业许可证和医疗收费许可证副本及复印件、医疗机构等级证明材料及复印件；2.社会保险登记证副本及复印件、社保经办机构出具的依法参保缴费证明；3.法定代表人或主要负责人的身份证及复印件；4.科室设置材料、医务人员名册、执业证书、资格证书及复印件；5.卫生部门的书面意见；6.药监、物价部门监督检查合格的证明材料；7.药品经营品种、医疗服务项目及价格清单(附提供盘片)；8.计算机设备及网络设备清单；9.内部管理各项规章制度；10.上两年度业务收支和服务量情况；11.营业用房产权证或租房协议及营业用房平面图(注明面积、功能区分)；12.医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单；13.人力资源和社会保障部门所需的其他材料。
六、栏目如填写不下，请另附页。
记证、医疗机构执业许可证、医务人员执业证、资格证、医疗收费许可证等"复印件(申请人应确保复印件与原件核对无误，并加盖核对章)。
所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。
证件提交人经办人签收年月日年月日篇二：XX市基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位：申请时间：年月日填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整，内容真实。
二、有关“表一”填写说明：1、单位名称：须填写医疗单位全称。
2、机构代码：指国家质量技术监督局颁发的组织机构代码。
3、所有制形式：全民、集体、民办、个体、合资等。
基本医疗保险定点医疗机构申请书
基本医疗保险定点医疗机构申请书尊敬的有关部门：根据《基本医疗保险定点医疗机构管理办法》和相关法律法规的规定，本医疗机构自愿申请成为基本医疗保险定点医疗机构，并按照以下要求提交申请书。
一、医疗机构基本信息1.1 医疗机构名称：1.2 法定代表人（负责人）：1.3 所在地：1.4 机构类型：1.5 机构性质：1.6 经营许可证号码：1.7 医疗机构等级（如已评审）：1.8经营范围（详尽列出）：二、医疗机构经营及管理能力2.1 医疗设备和设施2.1.1 诊疗设备清单及数量：2.1.2 诊疗设施清单及数量：2.2 医护人员队伍2.2.1 人员结构及数量：2.2.2 医护人员的从业资格及执业证书情况：2.2.3 医护人员的专业技术职称及职称证书情况：2.2.4 医护人员的培训情况：2.3 质量管理2.3.1 医疗质量管理制度：2.3.2 质量管理组织架构：2.3.3 质量管理规范与流程：2.3.4 质量管理绩效评价制度：2.3.5 质量事故和不良事件的处理及报告制度：2.4 卫生安全管理2.4.1 医疗废物管理制度：2.4.2 医疗器械消毒灭菌及监测：2.4.3 新冠疫情防控工作：三、医疗服务项目3.1 医疗服务项目清单及价格：3.2 医疗服务科室设置和人员配备状况：3.3 医疗服务水平和技术实力：3.4 优势特色专科及其开展情况：四、与参保人员结算服务4.1 参保人员结算服务机制：4.2 参保人员就医结算速度：4.3 电子结算平台接入情况：五、申请机构自行补充六、附件附件1：相关法律法规文件复印件附件2：医疗机构经营许可证复印件附件3：医疗机构等级评审证书复印件附件4：人员从业资格和执业证书复印件附件5：专业技术职称证书复印件附件6：质量管理制度文件复印件附件7：质量管理绩效评价文件复印件附件8：质量事故和不良事件处理记录复印件附件9：医疗废物管理制度文件复印件附件10：医疗器械消毒灭菌和监测记录复印件注释：1、基本医疗保险定点医疗机构管理办法：指国家卫生健康委员会、国家医保局发布的确立基本医疗保险定点医疗机构管理的法律文件。
医疗定点单位申请报告(3篇)
第1篇一、封面医疗保险定点单位申请报告二、申请单位基本信息单位名称： [单位全称]单位性质： [单位性质，如：民办非企业单位、企业法人等]单位地址： [详细地址]联系电话： [联系电话]电子邮箱： [电子邮箱]法定代表人/负责人： [法定代表人/负责人姓名]三、申请事项申请成为[所在地区]医疗保险定点医疗机构。
四、单位简介[单位全称]成立于[成立年份]，是一家专注于[主要业务范围]的医疗机构。
多年来，我们秉承“以人为本，服务至上”的理念，致力于为患者提供专业、优质、便捷的医疗服务。
以下为单位的详细介绍：1. 单位概况[单位全称]占地面积[面积]，建筑面积[面积]，床位数量[床位数量]。
单位拥有一支高素质的专业团队，其中包括[专业类别]医生[人数]，护士[人数]，技术人员[人数]等。
2. 业务范围[单位全称]的业务范围主要包括：[业务类别1][业务类别2][业务类别3][业务类别4]3. 设备设施[单位全称]配备有先进的医疗设备，如：[设备名称1][设备名称2][设备名称3][设备名称4]五、申请理由为更好地服务患者，提高医疗资源利用率，我们特申请成为[所在地区]医疗保险定点医疗机构。
以下为申请理由：1. 提高医疗服务质量成为医疗保险定点医疗机构后，我们将严格按照医保政策要求，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，确保患者得到及时、有效的治疗。
2. 方便患者就医作为医疗保险定点医疗机构，我们将为患者提供更加便捷的就医服务，如预约挂号、医保结算等，减轻患者就医负担。
3. 提高医院效益成为医疗保险定点医疗机构后，我们将获得稳定的医保收入，有利于医院的发展和壮大。
4. 促进医疗资源整合作为医疗保险定点医疗机构，我们将积极参与医疗资源整合，为区域内医疗事业发展做出贡献。
六、申请材料为证明我们具备成为医疗保险定点医疗机构的基本条件，我们特提供以下申请材料：1. 书面申请报告（详见本报告）2. 《医疗机构执业许可证》正副本复印件3. 《医疗机构执业许可证》副本复印件4. 《医疗机构执业许可证》副本复印件5. 《医疗机构执业许可证》副本复印件6. 《医疗机构执业许可证》副本复印件7. 《医疗机构执业许可证》副本复印件8. 《医疗机构执业许可证》副本复印件9. 《医疗机构执业许可证》副本复印件10. 《医疗机构执业许可证》副本复印件11. 《医疗机构执业许可证》副本复印件12. 《医疗机构执业许可证》副本复印件13. 《医疗机构执业许可证》副本复印件14. 《医疗机构执业许可证》副本复印件15. 《医疗机构执业许可证》副本复印件16. 《医疗机构执业许可证》副本复印件17. 《医疗机构执业许可证》副本复印件18. 《医疗机构执业许可证》副本复印件19. 《医疗机构执业许可证》副本复印件20. 《医疗机构执业许可证》副本复印件七、总结我们真诚希望能够成为[所在地区]医疗保险定点医疗机构，为区域内患者提供更加优质的医疗服务。
定点医疗机构的申请书模板
尊敬的医疗保险经办机构：您好！我们是XXX医疗机构，特此向贵机构提交我们的定点医疗机构申请。
我们希望能获得贵机构的批准，成为医疗保险的定点医疗机构，为广大参保人员提供优质的医疗服务。
首先，请允许我简要介绍一下我们的医疗机构。
我们成立于XXXX年，是一家集医疗、预防、康复、保健为一体的大型综合性医疗机构。
我们医院占地面积XXX平方米，拥有先进的医疗设备和技术，设有内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科等多个临床科室，以及放射科、检验科、超声科等辅助科室。
我们医院目前拥有XXX张床位，可以满足不同患者的住院需求。
我们的医疗团队由一批经验丰富、专业素质高的医护人员组成，其中包括多名高级职称的专家和教授。
作为一家医疗机构，我们始终坚持以患者为中心，以提高医疗质量和服务水平为目标。
我们医院一直秉承“诚信、敬业、创新、奉献”的院训，努力为患者提供安全、有效、便捷的医疗服务。
我们积极参与社会公益事业，多次组织免费体检和健康讲座，为广大群众提供健康咨询服务。
同时，我们也是当地医疗保险定点医疗机构，积极参与医疗保险工作，为参保人员提供优质的医疗服务。
我们申请成为医疗保险定点医疗机构，是基于以下几个原因：首先，成为医疗保险定点医疗机构将有助于提高我们的医疗服务质量。
我们将严格按照医疗保险政策规定，规范医疗服务行为，确保医疗安全，提高医疗服务水平。
同时，我们也将加强内部管理，完善医疗管理制度，提高医疗服务效率。
其次，成为医疗保险定点医疗机构将有助于扩大我们的服务范围。
我们将在医疗保险政策的引导下，积极开展各类医疗服务，满足广大参保人员的医疗需求。
我们将加强与医疗保险经办机构的合作，共同推进医疗保险事业的发展。
最后，成为医疗保险定点医疗机构将有助于提升我们的社会形象和品牌影响力。
我们将严格按照医疗保险政策规定，提供优质的医疗服务，赢得广大患者的信任和认可。
我们将积极宣传医疗保险政策，提高公众对医疗保险的认知度和参与度。
定点医疗机构申请书模板
尊敬的医疗保险经办机构：您好！我们是XXX医疗机构，根据我国医疗保险相关政策，我们现向贵机构申请成为定点医疗机构。
我们坚信，通过我们的努力，能为广大参保人员提供优质、高效的医疗服务，共同推进医疗保险事业的发展。
以下是我们医疗机构的基本情况和申请理由：一、医疗机构基本情况1. 机构名称：XXX医疗机构2. 机构类型：医院/卫生院/村卫生室/药店等3. 机构地址：XXX省/市/自治区/直辖市XXX县/市/区XXX街道/镇/乡XXX号4. 营业面积：XXX平方米5. 床位数量：XXX张6. 人员配置：医生XXX人，护士XXX人，其他技术人员XXX人7. 医疗机构执业许可证编号：XXX8. 特殊诊疗活动许可证编号：XXX（如有）9. 医疗收费许可证编号：XXX10. 大型设备使用登记（许可）证编号：XXX（如有）二、申请理由1. 我们医疗机构严格遵守国家有关医疗服务的法律法规和标准，具备健全和完善的医疗服务管理制度。
2. 我们严格执行国家和地方有关医疗保险的政策规定，已建立与之相适应的内部管理制度。
3. 我们严格执行国家和地方有关医疗服务和药品价格政策，已建立健全控制医药费用的各项措施，专人负责，定期检查，加强自我约束和管理。
4. 我们设置专门的医疗保险管理科室，配备专职管理人员，配合医疗保险经办机构共同做好医疗保险管理工作。
其主要职责包括：贯彻落实医疗保险政策规定，对就诊参保人员提供管理和监督服务；做好医疗保险费用信息管理工作，及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员就诊及费用发生情况。
5. 我们拥有先进的医疗设备和技术水平，能为广大参保人员提供高质量的医疗服务。
6. 我们具有良好的社会信誉和群众基础，得到了广大患者和群众的认可。
三、申请承诺1. 一旦成为定点医疗机构，我们将严格遵守医疗保险政策规定，切实履行医疗保险管理职责，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。
2. 我们将积极参与医疗保险政策的宣传和推广，提高参保人员对医疗保险的认知度和利用率。
城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书-人社厅
城镇基本医疗保险定点医疗机构申请书-人社厅尊敬的人社厅相关负责人，我们公司谨代表申请成为城镇基本医疗保险定点医疗机构。
根据《城镇基本医疗保险相关管理办法》的规定，我们已准备就以下几个方面提交所有申请所需的材料和信息。
希望能够得到您的认可和支持。
1、公司基本信息姓名：性别：职称：职务：联系方式：邮箱：2、医疗机构基本信息2.1 医疗机构名称：2.2 统一社会信用代码：2.3 执业许可证书编号：2.4 机构类型（公立/私立）：2.5 机构级别：2.6 建筑面积：2.7 医疗技术设备清单：(1) 设备名称：(2) 型号：(3) 数量：2.8医疗机构组织结构图：3、医护人员信息3.1 医师数量：3.2 护士数量：3.3 其他医护人员数量：3.4 医师执业资格证书编号：3.5 护士执业资格证书编号：3.6 其他医护人员执业资格证书编号：4、服务能力4.1 请医疗机构提供的医疗服务项目及数量：4.2 请提供医疗机构的诊疗流程和治疗方案：5、质量管理5.1 请提供医疗机构的质量管理体系和内部审核程序： 5.2 请提供近三年的医疗事故情况报告：5.3 请提供近三年的医疗纠纷处理情况报告：6、费用标准6.1 请提供医疗机构的费用标准：6.2 请提供医疗机构的费用结算方式：附件：- 公司基本信息表- 医疗机构基本信息表- 医护人员信息表- 设备清单- 组织结构图- 质量管理体系及内部审核程序- 诊疗流程和治疗方案- 医疗事故情况报告- 医疗纠纷处理情况报告- 费用标准- 费用结算方式法律名词及注释：- 城镇基本医疗保险：是指针对城镇职工实施的一种社会保险制度，目的是为城镇职工提供基本医疗保障。
- 定点医疗机构：是城镇基本医疗保险约定的具备一定条件的医疗机构，是参加城镇基本医疗保险的参保人就诊的首选机构。
敬请审阅以上申请内容，如需进一步了解或有任何疑问，请与我们联系，我们将随时为您提供协助。
此致【公司名称】【联系地质】【联系方式】【电子邮箱】【日期】。
加入市职工医疗保险定点医疗机构申请报告
关于加入X X市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请报告XX市社会保险管理局：我医院建于2014年8月，为一级综合性医院，于2015年4月、2015年9月分别被批准为XX市新型农村合作医疗（新农合）、XX市城镇居民基本医疗保险定点医疗机构资格。
为了进一步服务好周边居民，特此申请成为XX市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构，现将我医院基本情况报告如下：一、基本情况医院现位于XX市XXXX路82号，业务用房面积近二千平方米。
内设内科、外科、妇科、中医科、B超心电图室、治疗室、收费室、药房、医护值班室等，住院部设床位49张；现有医护人员14人，其中主治医师2人,助理医师1人,护士7人，医药、医技等人员4人。
医院现有诊疗设施、设备：彩色多普勒超声诊断系统、十二导联心电图机、生化分析仪、血流变分析仪、全自动血球仪、电解质分析仪、尿液分析仪、电子显微镜、手术显微镜、多功能手术床、手术用无影灯、妇科多功能治疗床、LEEP刀、数码电子阴道镜、微光治疗仪、红光治疗仪、臭氧治疗仪、DPF治疗仪等。
二、医院周边居民情况及交通状况医院位于XXXX路82号，是新旧城区结合部，东接建设路、西连班超路、南向南湖路、北接滨河路，周边500米范围有XX小区、XX小区一期、XX小区、XX小区、XXX小区、XXXX小区、XX公司家属院、XX局家属院、XXX家属院、XXX厂家属区等居民区，居民中参加城镇职工基本医疗保险群众众多。
医院四周道路纵横、交通方便，300米范围内通行12路、16路、17路、25路、32路等多条公交线路。
二、医疗服务情况我院按照卫生行政部门核准的项目开展门诊、住院医疗服务。
同时开展出诊、义诊、健康咨询等服务内容，努力服务周边居民就医。
2016年全年，门（急）诊量19500余人次，平均日接诊量为75-100人次；月咨询1200余人次；月免费测量血压300余人次，出诊10余人次。
收治住院病人700余人次。
三、制度规范管理情况从医院筹建之时，就把制度建设放在首位。
定点医疗申请书
尊敬的医疗保险经办机构领导：您好！我是XX医院，位于XX市XX区，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的大型综合性医院。
为了更好地服务广大参保患者，提高医疗服务质量，我院特向贵机构申请成为定点医疗机构。
现将有关情况汇报如下：一、医院概况XX医院成立于20XX年，占地面积XX平方米，建筑面积XX平方米，开放床位XX 张。
医院拥有一支高素质的医疗团队，现有在职员工XX人，其中高级职称XX人，中级职称XX人。
医院设有临床、医技、行政、后勤等部门，拥有先进的医疗设备，如XX、XX等，为患者提供全方位、高质量的医疗服务。
二、医疗服务水平1. 医疗技术：我院始终坚持“以患者为中心”的服务理念，不断提高医疗技术水平。
近年来，我院成功开展了多项新技术、新项目，如XX、XX等，为患者提供了更加精准、有效的治疗方案。
2. 医疗质量：我院严格执行医疗质量管理规范，建立健全了医疗质量管理体系，确保医疗安全。
同时，我院积极开展医疗质量持续改进工作，不断提高医疗服务质量。
3. 医德医风：我院高度重视医德医风建设，积极开展医德医风教育，强化医务人员的职业道德观念。
医院全体员工始终坚持廉洁自律，热情服务患者。
三、定点医疗机构申请条件1. 医疗机构执业许可证：我院已取得《医疗机构执业许可证》，具备合法的医疗机构执业资格。
2. 医疗收费许可证：我院已取得《医疗收费许可证》，具备合法的医疗服务收费资格。
3. 医疗设备：我院拥有先进的医疗设备，能够满足参保患者的诊疗需求。
4. 医疗人员：我院拥有一支高素质的医疗团队，能够为参保患者提供专业、高效的医疗服务。
5. 医疗质量管理：我院建立健全了医疗质量管理体系，确保医疗安全。
四、申请成为定点医疗机构的承诺1. 我院将严格按照国家和地方医疗保险政策规定，为参保患者提供优质、高效的医疗服务。
2. 我院将积极履行定点医疗机构职责，加强与医疗保险经办机构的沟通协作，共同维护医疗保险基金的安全。
医保定点单位申请书
医保定点单位申请书医保定点单位申请书医疗保险是国家为保障人民健康而设立的一项社会保险制度，它旨在提供全民医疗服务的保障。
为了优化医疗保险制度，国家实施了医保定点政策，即将部分医疗机构确定为医保定点单位，使其可以与医保机构签订合同，提供医疗保障服务。
医保定点单位申请书是医疗机构向医保机构申请成为医保定点单位的书面材料。
这份申请书对于医疗机构的发展和医保政策的实施都具有重要的作用，因此需要在书写过程中充分了解并遵守医保定点相关的政策和法规。
医保定点单位申请书的内容通常包括以下部分：1. 申请单位的基本情况涵盖申请单位名称、地址、联系方式和负责人等基本信息。
2. 申请的医疗保障类别主要包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民基本医疗保险等。
3. 申请的医疗保障范围描述医疗机构所能提供的医疗保障服务的类别、人群范围、治疗部位、治疗方案和医疗技术等。
4. 申请的医保支付标准说明申请单位的医疗保障服务价格，医保机构将按照怎样的标准对医保定点单位进行支付。
5. 申请单位的资质证明医疗机构需要提供相关的证照，如《医疗机构执业许可证》、《医疗机构分类目录证》、《工商营业执照》等。
6. 其他附加材料医疗机构还可以添加其他需要提交的证明材料，如病历、检验报告、资产证明等。
在书写医保定点单位申请书时，需要注意以下事项：1. 申请书的格式及内容应符合文体规范，书写清楚，逻辑清晰，各项内容之间不能出现重复或遗漏。
2. 在填写内容时，必须严格按照申请书要求填写，提供真实的信息和材料，不得造假。
3. 医疗机构申请医保定点时，需要提前了解相关的医保政策和法规，并遵守其规定。
4. 申请书的陈述必须简单明了，语言通俗易懂，不要使用过于复杂的专业术语，以免造成管理部门和公众理解上的困难。
总之，医保定点单位申请书是医疗机构成为医保定点的重要材料，它涉及到医疗机构的发展和医疗保障的实现。
因此，医疗机构在填写申请书时需严格按照相关规定要求，逐条详细地填写相关信息和资料，以保障医疗机构与医保机构的正常合作，为人民群众的健康保驾护航。
医保定点机构申请书
医保定点机构申请书一、申请机构基本情况1. 机构名称请填写申请机构的正式名称。
2. 机构类型请填写申请机构的类型，包括但不限于医院、诊所、医疗机构等。
3. 机构级别请填写申请机构的级别，包括但不限于三级医院、二级医院、社区医疗中心等。
4. 机构地址请填写申请机构的详细地址，包括省、市、区/县、乡/镇、街道/村。
5. 联系电话请填写申请机构的联系电话。
二、申请理由请详细说明申请成为医保定点机构的理由，包括但不限于以下方面：1. 机构资质请陈述申请机构的资质情况，包括医疗人员、医疗设备等。
2. 医保服务能力请说明申请机构在提供医保服务方面的能力和经验，包括对医保政策的熟悉程度、医保结算的能力等。
3. 社会需求请说明申请机构所在地的社会医疗需求情况，包括人口规模、社会经济情况等。
4. 政策支持请说明申请机构所在地的医保政策支持情况，包括政策倾斜、资金支持等。
三、申请资料清单请列出以下申请资料，并附上相应证明材料：1. 机构资质证明（1）行政许可证明（2）执业许可证明（3）医护人员资格证明（4）设备、设施、器材等医疗条件证明2. 医保服务能力证明（1）医保服务情况证明（2）医保结算业务能力证明3. 社会需求证明（1）人口、社会经济情况证明（2）相关医疗服务需求情况证明4. 政策支持证明（1）医保政策支持情况证明（2）相关资金支持文件证明四、申请机构声明本机构郑重声明：1. 本机构拥有相关行政许可、执业许可、医护人员资格证明等有效证明材料。
2. 本机构拥有必要的医疗设备、设施、器材等医疗条件，能够为医保患者提供高质量的医疗服务。
3. 本机构已熟悉并遵守医保政策，能够提供良好的医保服务。
4. 本机构承诺保证服务质量，如因服务质量问题导致医疗事故，本机构愿意承担相应的责任。
5. 本机构承诺严格遵守医保有关规定和政策，不从事任何违法违规行为。
五、申请机构负责人签字本申请书须由申请机构负责人签字，并加盖公章。
六、申请提交方式请将申请书及相关证明材料提交到当地医保管理局，或按照要求提交到指定邮箱或邮寄地址。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
5．医疗服务和管理方面的规章制度；
6．符合医疗机构评审标准的证明材料；
7．药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
8．劳动保障行政部门规定的其他材料。
六、申请书一式二份，劳动保障部门、定点医疗机构各1份。
医疗机构名称
单位地址
邮政编码
机构代码
执业许可证号
所有制形式
法人代表
医院等级
主管部门
基本医疗保险管理部门
联系人
联系电话
单位开户银行及账号
卫生
技术
人员
构成
总人数
高级职称
中级职称
初级职称
医生
护士
医技人员
其他人员
合计
主要
科室
设置
及病
床数
科室
床位数
科室
床位数
科室
床位数
申
请
内
容
（单位印章）
法人代表签字： 年 月 日
劳动
保障
行政
部门
意见
（印 章）
年 月ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日
三、“基本医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责城镇职工基本医疗保险定点服务管理的部门。
四、“申请内容”一栏填写申请定点医院机构资格的意向。
五、医疗机构向市劳动保障行政部门提交本申请书时，要附一下材料：
1．执业许可证副本及复印件；
2．单件（套）在5万元以上的医疗仪器设备清单；
3．上年度业务收支和门诊、住院诊疗服务数量统计表；
哈尔滨市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书
申请单位：______________________
申请时间：______________________
哈尔滨市劳动和社会保障局统一印制
填写说明
一、本表用钢笔填写，要求自己工整清楚，内容真实。
二、“医院等级”一栏是指经卫生部门批准的一、二、三类医院，未经批准的不填写。