减少重症患者谵妄
危重症患者早期活动
活动干预暂停、中断、终止标准
①每分钟心率低于60或超过180次持续3分 钟
②卧位或坐位动脉血氧饱和度小于88%持 续超过3分钟
③收缩压低于100mmhg或高于180mmhg 以上超过3分钟
④舒张压低于50mmhg超过3分钟
现实问题
对于危重症患者欧洲等先进国家普遍下床 活动的比例是不高的 √ 缺乏统一的活动评价 √缺乏相应的治疗人员 √没有统一的治疗量和治疗标准
总结
1、开展并安全的做好ICU危重患者早期活动，需要专 业的，经过专业培训的团队
2、以患者安全为核心，实现早期活动的目标 3、评估是否具备早期活动适应症、禁忌症 4、制定早期活动的可行性方案，且应循序渐进，从床
上活动、锻炼到坐起、坐床边、下床活动等 5、掌握随时停止的标准 6、从头到脚的评估 7、规范记录 8、动态评估效果
危重症患者早期活动
重症医学科 蒋迎春
ICU患者的特点？
病重
管道多
病程长
长期卧床
ICU患者需要早期活动吗？ （答案肯定）
1、缩短机械通气时间：降低呼 吸机相关性肺炎的发生率，减少 机械通气和入住ICU的时间。
2、减少谵妄发生：早期活动可 降低镇静药物使用剂量，降低谵 妄的发生及持续时间，缩短ICU 入住时间及平均住院时间，提高 患者生存质量和预后。
早期活动的纳入标准
前提生命体征平稳
1、神经系统：患者对言语刺激有反应，躁动镇静评分 （RASS）＞-3分
2、呼吸系统：吸入氧浓度（Fio2＜60%），呼吸末正 压（PEEP）＜10cmH20
3、循环系统：至少2小时未增加血管升压药输注，无活 动性心肌缺血，无需抗心律失常药物控制的心律失常， 未接受需要严格控制活动的治疗措施，无活动禁忌症 （如不稳定骨折）
术后谵妄的应急预案
一、目的为了提高医护人员对术后谵妄的识别和应对能力，确保患者安全，制定本应急预案。
通过本预案的实施，旨在提高医护人员对术后谵妄的早期识别、及时处理和预防措施，降低术后谵妄的发生率，保障患者的生命安全。
二、适用范围本预案适用于医院各科室，特别是手术室、麻醉科、重症监护室等科室，以及所有可能发生术后谵妄的患者。
三、组织机构1. 成立术后谵妄应急小组，由科室主任担任组长，护士长、主治医师、麻醉师等医护人员为成员。
2. 负责制定和修订应急预案，组织实施应急演练，监督和指导应急工作的开展。
四、应急预案流程1. 早期识别（1）医护人员应熟悉术后谵妄的临床表现，如意识模糊、定向障碍、情绪波动、睡眠-觉醒周期紊乱等。
（2）密切观察患者术后生命体征，注意患者行为和言语的变化。
2. 及时报告（1）发现患者出现术后谵妄症状时，立即向值班医师报告。
（2）值班医师接到报告后，应立即组织相关医护人员对患者进行评估。
3. 评估和处理（1）对患者进行全面的评估，包括生命体征、意识状态、神经系统状况等。
（2）根据评估结果，制定针对性的治疗方案，包括药物治疗、物理治疗、心理支持等。
（3）密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
4. 预防措施（1）加强术后护理，保持患者舒适体位，减少疼痛刺激。
（2）加强营养支持，保证患者营养需求。
（3）加强心理护理，给予患者关爱和鼓励。
（4）定期对患者进行评估，及时发现并处理术后谵妄。
五、应急演练1. 定期组织医护人员进行术后谵妄应急演练，提高医护人员的应急处置能力。
2. 演练内容包括早期识别、报告、评估、处理、预防等环节。
3. 演练结束后，对演练过程进行总结和评估，找出存在的问题，不断改进应急预案。
六、培训与教育1. 定期对医护人员进行术后谵妄相关知识培训，提高医护人员的识别和应对能力。
2. 开展术后谵妄的宣传教育，提高患者及其家属对术后谵妄的认识。
七、监督与考核1. 定期对应急预案的执行情况进行检查，确保应急预案的有效性。
谵妄患者的护理措施
谵妄患者的护理措施引言谵妄（Delirium）是一种常见的精神状态紊乱，主要表现为认知功能缺陷、感知异常、注意力不集中、妄想等症状。
它是一种临床上常见的病症，在许多医疗场所都会遇到，特别是在重症监护和老年护理单位。
对于谵妄患者的护理，需要采取一系列的措施来促进患者的康复和保证安全。
本文将介绍一些常见的谵妄患者护理措施，以帮助护理人员提供高质量的护理服务。
护理措施1. 环境调整•提供舒适安静的环境：减少噪音、光线和刺激，以帮助患者放松和休息。
•维持适宜的温度和湿度：确保房间温度适宜，避免出现过热或过冷的情况。
•维持床铺整洁和舒适：定期更换床上用品和保持床铺的整洁。
2. 建立良好的沟通•与患者进行简单、直接的对话：使用简单的语言和非口头的指令，帮助患者理解和执行。
•肢体语言和面部表情：通过适当的肢体动作和面部表情来辅助沟通，如微笑、手势等。
•避免过多刺激：避免过多分散患者的注意力，例如过多的人员在患者周围。
3. 促进良好的日常生活活动•维持正常的生物钟：帮助患者建立规律的作息时间，包括早起、按时吃饭和睡眠等。
•提供适当的体力活动：帮助患者进行简单的体力活动，如散步、屈伸运动等，以促进血液循环和肌肉活动。
4. 协助药物管理•确保正确用药：护理人员需要准确记录患者的药物用量和时间，并遵循医嘱进行药物管理。
•监测药物副作用：定期监测患者的药物反应和副作用，并及时报告医生进行调整。
5. 安全管理•防止跌倒和受伤：护理人员需要确保患者周围环境的安全，如安装护栏、使用可调节的床高、避免障碍等。
•预防并发症：定期翻身、保持皮肤清洁、避免尿路感染等，预防患者出现并发症。
6. 心理支持•提供情绪支持：与患者进行沟通、聆听和安慰，以减少患者的焦虑和恐惧感。
•与家属沟通：与患者家属进行有效沟通，传递患者的情况和护理计划，增强家属的信任和理解。
结论谵妄患者的护理是一个复杂而有挑战性的任务，需要护理人员具备专业的知识和技能。
【指南速览】重症患者谵妄管理专家共识
引言概述：谵妄是指重症患者在低意识状态下产生混乱、幻觉、错觉等症状的一种病理状态，严重影响了患者的认知能力和行为表现。
重症患者谵妄是一种常见的并发症，给患者的恢复和治疗增加了难度。
为了规范重症患者谵妄的管理，提高患者的治疗效果和生存率，相关专家共同制定了重症患者谵妄管理专家共识（二）。
本文将详细介绍该专家共识的内容，并提供相关指南，以便医护人员能够更好地管理重症患者的谵妄症状。
正文内容：一、筛查和评估1.使用谵妄筛查工具，如CAMICU或ICDSC等，对重症患者进行定期的谵妄筛查。
2.对筛查出的患者进行详细的评估，包括谵妄的严重程度、持续时间、谵妄前的认知状态等。
二、非药物干预1.提供良好的环境，包括调整光线、音量和温度。
2.重视日常生活的规律，如提供固定的作息时间和饮食管理。
3.鼓励患者保持清醒状态，如提供足够的交流和情感支持。
4.提供音乐疗法、按摩疗法等非药物措施缓解患者的焦虑和紧张情绪。
5.指导患者家属如何有效地参与患者的康复，提供情感支持和正面的肯定。
三、药物治疗1.利用药物治疗控制患者的谵妄症状，如苯二氮䓬类药物或抗精神病药物。
2.根据患者的个体化情况，选择合适的药物和剂量。
3.注意药物的不良反应和副作用，如心血管不良反应和下调意识水平等。
四、家属的参与和支持1.提供详细的教育和指导，使家属了解重症患者谵妄的症状和处理方法。
2.鼓励家属积极参与患者的康复，提供情感和心理支持。
3.为家属提供必要的资源和信息，帮助他们承担起照顾患者的责任。
五、专业团队的协作1.建立跨学科的团队合作机制，包括重症医生、神经科医生、心理学家、物理治疗师等。
2.定期召开团队会议，讨论患者的进展并制定个性化的治疗计划。
3.提供必要的培训和学习机会，以提高团队成员对重症患者谵妄管理的认识和理解。
总结：重症患者谵妄管理专家共识（二）为医护人员提供了明确的指导和措施，以规范重症患者的谵妄管理。
通过筛查和评估、非药物干预、药物治疗、家属的参与和支持，以及专业团队的协作，可以有效地管理和缓解重症患者的谵妄症状，并改善患者的康复效果。
谵妄的原因分析及护理对策
谵妄的原因分析及护理对策谵妄是指患者在意识清晰度下降、认知功能异常的情况下出现的一系列精神状态紊乱的症状。
谵妄常见于老年患者或重症患者，在医疗实践中具有一定的复杂性和临床挑战性。
了解谵妄发生的原因以及采取相应的护理对策是非常重要的。
本文将分析谵妄的原因，并提供针对谵妄的护理对策。
一、谵妄的原因分析1. 神经系统疾病或损伤：谵妄可能是由于中枢神经系统疾病或损伤引起的。
例如，脑淤血、脑梗塞、脑出血等情况都有可能导致谵妄的发生。
2. 感染性疾病：感染性疾病是常见的谵妄发病原因之一，尤其是感染性脑炎、脑膜炎等疾病。
这些疾病会导致患者发热、脑部炎症等情况，进而引起谵妄症状。
3. 代谢紊乱：某些代谢紊乱，如低血糖、电解质紊乱、营养不良等，都是导致谵妄发生的原因之一。
这些代谢紊乱会直接影响脑部功能，导致意识状态异常。
4. 药物副作用：一些药物，尤其是镇静药物、麻醉药物或某些心理活性药物，可能引起谵妄症状。
特别是针对老年患者的药物使用需要更加慎重，以防止谵妄的发生。
5. 外界环境因素：患者所处的外界环境，如噪音、光线、气味等都可能对患者的意识状态产生影响。
尤其是在医疗机构或病房等环境中，需要注意创造一个安静、舒适的环境。
二、护理对策1. 诱导昼夜节律：维持患者的昼夜节律对于避免谵妄的发生非常重要。
护理人员可以通过调整患者的作息时间，提高日间活动，促进夜间休息，以改善患者的睡眠质量和恢复正常的意识清晰度。
2. 注意感染控制：及早发现和治疗感染病灶，减少感染对患者意识状态的不良影响。
严格执行医疗操作时的洗手、无菌操作等标准，避免交叉感染的发生。
3. 调整药物治疗：合理使用药物，减少谵妄的发生。
医护人员需要仔细评估患者的药物使用情况，尽量避免使用容易导致谵妄的药物，减少药物剂量或调整给药途径。
4. 提供积极刺激：护理人员可以通过与患者进行友善交流、提供适当的认知刺激和活动，来改善患者的谵妄症状。
例如，让患者参与简单的认知活动、提供平稳、连贯的语言交流等。
有效预防或降低谵妄发生的措施
有效预防或降低谵妄发生的措施
1、运用谵妄高危易感因素筛查表，术前引起重视，提前干预积极预防。
2、术后定时及时评估患者镇静深度，RASS评分≥-2分时，重点观察意识、注意力和思维的变化，尽早发现谵妄，并根据具体情况实施镇痛镇静干预治疗。
3、右美托咪定是目前ICU预防术后谵妄的主要治疗用药。
谵妄高危患者术后早期应用EGDS策略，小剂量浅镇静模式，可缩短机械通气时间，及早拔除插管，减少谵妄的发生率。
4、术后留置动脉针，每小时动态监测动脉血气结果，积极纠正电解质紊乱，贫血，低蛋白血症等情况，降低谵妄的发生。
5、对于术后无法尽早脱机的重症患者，采取集束化策略降低谵妄的发生率。
具体实施包括：
①运用CPOT评估并记录。
②镇痛镇静药物选用非苯二氮卓类药物。
③每日唤醒及自主呼吸试验：减量或中断镇静药物，试脱机，评估其安全性并执行。
④采用 CAM-ICU谵妄评分及 RASS评估,判断是否出现谵妄。
⑤制定早期活动方案，肢体锻炼从被动运动到主动运动，根据患者耐受力灵活调整方案. 可增强呼吸机肌力，早日脱机。
⑥睡眠管理：优化ICU噪音管理的同时，采用眼罩耳塞等视听隔离方式减少噪音干扰。
⑦人文关怀：每天选择合适时机让家属探视参与交流，消除恐惧不安焦虑等情绪，积极配合治疗。
躁动谵妄的护理措施
躁动谵妄的护理措施引言躁动谵妄是一种常见的心理状态，特别是在医疗环境中。
它通常出现在长时间住院、疾病严重或患有认知障碍的患者身上。
躁动谵妄可以导致患者的行为不稳定，情绪不稳定和认知能力下降。
在护理过程中，采取适当的护理措施可以帮助患者减少躁动谵妄的发生，并提供更好的照顾。
躁动谵妄的定义躁动谵妄是指患者在住院期间表现出的行为和情绪的异常状态。
它有时称为“ICU谵妄”或“老年人谵妄”。
躁动谵妄的特点包括行为激动、语言紊乱、失眠、幻觉和错觉等。
躁动谵妄可能会导致患者的情绪不稳定、注意力不集中和思维混乱。
躁动谵妄的原因躁动谵妄的原因多种多样，包括以下几个方面：1.生理因素：例如疼痛、药物副作用、代谢紊乱等；2.心理因素：例如焦虑、抑郁、失眠等；3.环境因素：例如失去熟悉环境、社交隔离等；4.社会因素：例如缺乏人际交往、人格特征等。
躁动谵妄的护理措施为了提供良好的护理，减少躁动谵妄的发生，护理人员可以采取以下措施：1. 提供安静和熟悉的环境躁动谵妄患者通常对陌生环境非常敏感，容易感到焦虑和恐慌。
为了提供安静和熟悉的环境，护理人员可以：•确保病房的照明适中，避免太亮或太暗的环境；•控制环境的噪音，尽量减少医疗设备或其他患者的噪音；•保持病房的整洁和良好的通风。
2. 建立良好的日常生活规律为了提供稳定的生活节律，护理人员可以：•定期提供饮食和排便；•提供规律的活动和休息时间，避免过度疲劳；•提供充足的睡眠和休息时间。
3. 提供情感支持和陪伴躁动谵妄患者常常感到孤独和失落。
护理人员可以提供情感支持和陪伴，包括：•鼓励患者与家人或朋友保持联系；•提供与患者进行交流的机会，聆听他们的需求和担忧；•在需要时提供心理咨询和支持。
4. 使用非药物治疗方法除了药物治疗外，护理人员还可以使用非药物方法来帮助患者减少躁动谵妄，例如：•提供音乐疗法或放松疗法，帮助患者放松身心；•提供认知刺激，例如谈话、阅读或解谜游戏，以促进患者的思维能力；•使用重复性的日常活动，例如折叠衣物或整理家居，以帮助患者保持集中注意力。
怎样预防谵妄综合征
怎样预防谵妄综合征谵妄综合征是由于患者脑内的中枢神经系统兴奋和抑制过程失调所致，症状为意识障碍、精神错乱、妄想和幻觉等，可伴有神经定位体征。
一般持续时间在2~3周，严重者可持续数月甚至更长时间。
谵妄综合征严重影响患者的生活质量，甚至威胁生命。
谵妄综合征多见于老年患者，其中以患有精神疾病、药物滥用等原因的老年患者居多，研究发现老年人谵妄综合征的发生率为15%～20%。
谵妄综合征是一种常见的急重症，病情进展快、死亡率高。
近年来，随着老年患者人数增多和高龄化趋势日益显著，老年人发生谵妄综合征的风险也随之增加。
1、药物治疗对于诊断明确的老年患者，在急性期可给予大剂量的阿片类药物或安慰剂，在长期阶段可考虑给予抗精神病药或苯二氮卓类药物。
非药物治疗包括镇静、睡眠剥夺、镇痛和机械通气。
镇静可选用氯硝西泮等抗精神病药，睡眠剥夺可选用地西泮等镇静药，呼吸抑制时可选用异丙托溴铵等呼吸兴奋剂。
对于合并疾病的老年患者，如合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能减退等，应尽量避免使用苯二氮卓类药物。
2、预防感染在日常生活中，感染是导致谵妄综合征发生的常见原因之一。
老年患者由于免疫功能下降，再加上长期卧床，容易发生各种感染，其中以肺部感染、泌尿系统感染最为常见。
因此，应加强老年患者的口腔护理，防止口腔内细菌的繁殖；保持床铺整洁干燥，定期更换床单、被褥，减少交叉感染；尽可能缩短卧床时间，避免不必要的皮肤护理；积极治疗原发病如糖尿病、高血压、肺部感染等；注意营养支持，适当给予高蛋白、高维生素饮食。
在治疗期间如有异常情况应及时告知医护人员。
另外，应注意患者的饮食习惯，鼓励进食营养丰富的食物和水分，避免辛辣刺激性食物以及过量饮酒。
3、心理护理谵妄综合征的发生与精神障碍、躯体疾病、药物滥用等因素密切相关，其中精神障碍最为重要。
患者由于对疾病的认识不足，常常出现恐惧、焦虑、抑郁等情绪，同时由于长期使用药物，对药物产生了依赖性，或者患者自身存在其他基础疾病，导致精神症状加重。
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• Delirium is associated with increased mortality
in adult ICU patients (A).
• ◆谵妄与ICU患者死亡率增加有关（A）。
2013,Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2013,41:263-306
谵妄的主要特点是：
谵妄的主要特点是： 1、意识水平的紊乱（如，对环境意识清晰度的降 低），注意力的集中、维持和转移的能力下降。 2、认知功能的改变（如，记忆功能障碍、神志不 清、语言障碍），或知觉受损的进展（如，幻觉、妄 想）。
• Delirium occurs in up to 80% of patients admitted to intensive care units. Although underdiagnosed, delirium is associated with a significant increase in morbidity and mortality in critical patients. • ICU患者谵妄发生率接近80% • 尽管谵妄诊断不足，谵妄与明显增加危重患者发病率 和病死率相关
• Delirium is common in the ICU, affecting 60% to 80% of mechanically ventilated patients and 20% to 50% of nonmechanically ventilated patients • 谵妄在ICU很常见 • 60-80%机械通气患者发生谵妄 • 20-50%非机械通气患者发生谵妄
- Ely EW et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the ICU. JAMA 2004; 291: 1753-62
- Ely EW et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001; 27: 1892-1900 - Inouye SK et al. Nurses’ recognition of delirium and its symptoms. Arch Intern Med. 2001; 161: 2467-2473.
• Delirium is associated with the development of postICU cognitive impairment in adult ICU patients (B). ◆谵妄与ICU患者住ICU后认知功能障碍有关（B）。
2013,Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2013,41:263-306
• Delirium is associated with prolonged ICU and hospital LOS in adult ICU patients (A). ◆谵妄与ICU患者住ICU时间与住院时间延长有关（A）
2013,Clinical Practice Guidelines for the Management of Pain, Agitation,and Delirium in Adult Patients in the Intensive Care Unit. Crit Care Med 2013,41:263-306
- Ely EW et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the ICU. JAMA 2004; 291: 1753-62
- Ely EW et al. The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay. Intensive Care Med 2001; 27: 1892-1900 - Inouye SK et al. Nurses’ recognition of delirium and its symptoms. Arch Intern Med. 2001; 161: 2467-2473.
• Delirium duration and 30-day mortality 2010 • Shehabi et al. (SEDCOM group) Crit Care Med 2010; 38: 2311 2318
减少重症患者谵妄
--- 护理的点点与滴滴
重症医学科 黄德斌
广西医科基本特
征是意识、注意力、认知及知觉的障碍
• Delirium in the intensive care unit (ICU) represents an acute form of organ dysfunction,which manifests as a rapidly developing disturbance of both consciousness and cognition that tends to fluctuate throughout the course of a day • 谵妄以急性器官功能障碍为表现形式：倾向于1天内 波动性的、迅速发展的意识和认知紊乱。