危重病患者谵妄诊治
谵妄(急诊医学)
谵妄1.谵妄（delirium）不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。
表现为意识障碍、认知功能下降、理解障碍。
通常起病急，病情波动明显，常见于老年患者。
谵妄的范围非常广，可以包括极度亢进的、抑郁的和混合的意识状态。
而且，谵妄的临床表现随着病因的不同而有所变化。
2.明确谵妄症状后，必须排查原因，明确患者是否有潜在性疾病极为重要。
3.一般情况下，谵妄的病因可分为四类：颅内原发性疾病、继发于全身性疾病的脑部病变、外源性毒素、某些物质的戒断。
4.谵妄的易患因素包括高龄、躯体和颅内感染性疾病、中毒、脑外伤、代谢和内分泌疾病以及严重的心理压力和睡眠剥夺等。
5.药物是引起谵妄的最常见的原因，占22%～39%。
6.体格检查对于评估患者的生命体征以及判断导致谵妄的部分病因有一定的帮助，但对于判断特异性药物或种类，作用有限。
7.对于谵妄患者，须给予支持治疗，包括气道管理、循环支持、药物性或物理性约束、安静环境隔离等。
有时还需要精神和神经科医师会诊处理。
8.谵妄的出现提示患者处于急性危险状态，其转归与患者的基础疾病、平时健康状况等相关。
患者来诊情况女性，44岁，因“发热头痛4天，胡言乱语、意识不清半天”就诊。
患者4天前受凉后发热，体温39～40℃，伴畏寒、头痛，喷射性呕吐胃内容物。
半天前，患者家人发现其意识不清、胡言乱语，遂送至急诊。
分诊台测量生命体征：T 39.5℃，BP 150/90mmHg，P 85 次/分，SpO2 97%。
【问题1】是否需要进抢救室？引起谵妄原因众多，可能存在严重疾病和危重状况，该患者高热，神志不清，有头痛喷射性呕吐，血压偏高，存在颅内高压可能，病情可能会进一步加重。
此外，谵妄患者还存在认知障碍，对于行为异常明显的患者，需要对其提供支持性的保护措施，避免在院内发生再次损伤。
需要进入抢救室监护和处理。
急诊查体查体：谵妄状态，烦躁，应答不切题。
双下肢有散在出血点。
双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，两侧鼻唇沟对称。
ICU谵妄与护理
ICU谵妄的护理
3.改善环境，舒适护理 妥善安排治疗操作时间，尽量维持患者的 生物钟；房间应设有窗户和钟表并置于患者视 野范围内，以保持时间概念，改善患者的感觉 缺失；医务人员尽量避免在患者床旁讨论病情、 大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的 声音调至合适大小。
ICU谵妄的护理
4.提高操作技能 熟练掌握仪器的性能、操作规程、注意事项， 并能对有关数据、图像、检验结果做出正确分析 与处理，对患者说明使用仪器的必要和安全性， 防止患者焦虑不安。监护仪报警时应沉着镇定， 方应迅速，避免造成紧张气氛。
ICU谵妄的护理
8.提高自理能力 当其身体情况允许时，医护人员要鼓励且协助 患者床上料理个人生活，如吃饭、洗漱、活动肢 体等；逐步增加活动，使其正常行为不断得到强 化，逐渐摆脱自己是重病患者身份的心理，活动 后肌肉和心理的放松状态抑制了焦虑情绪的发生， 也减少了ICU谵妄的发生。
护理记录书写要求
ICU综合征概念的提出与变迁
• 1966年Mckegney首次报道了因ICU监护引起精神障碍的 病例。
• 日本学者黑泽提出新概念：入住ICU后，经2～3d的意识 清醒期后，出现以谵妄为主的症状，后者持续3～4d或直 至转出ICU；症状消失后不留后遗症。
• 专业书刊至少出现过25个名称，以“ICU精神病”、 “ICU综合征”、“术后谵妄”等最多。直到最近医学界 对此有了正确的认识，明确这种症状实际上是谵妄。并以 “ICU谵妄” 命名。
以上症状在ICU期间反复发作。
案例二
患者男性，34岁，脊柱结核病灶清除术后入住外科监护室， 医嘱给予重症监护、特级护理、止血、抗感染对症治疗。 患者卧床休息，突然诉全身难受，要求坐起，护士立即阻 止并协助其平卧位休息。患者突然抓起护士的手放在嘴里 咬，并说护士和相邻床一位术后的患者要害他，并将正在 做磁疗的磁疗灯打倒在地。主管医生立即给予心理安慰并 强制其卧床休息，半小时后患者平静休息，对之前发生的 事无印象。
ICU谵妄的评估和处-肇冬梅
ICU谵妄的评估和处理中国医科大学附属一院重症医学科肇冬梅危重病神经功能障碍•中枢神经系统功能障碍：脑•周围神经系统功能障碍：•危重病神经肌肉异常（CINMA）•危重病周围神经病•危重病肌病•（弥漫性肌肉无力，不能脱呼吸机）谵妄•ICU psychosis•ICU syndrome•Acute brain failure•Septic encephalopathy 81.7%0%20%40%60%80%100%I CU谵妄的发生率JAMA . 2004 ; 291 (14) : 1753谵妄谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。
•短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征。
•意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。
谵妄•常见的问题，严重并发症，医学急症•常常不被认识，视而不见•常存在可逆性病因，多病因•及时去除促发因素可预防（40-50%）•症状波动，时好时坏，持续几天至数周•症状迁延很常见，环节不完全，复发高危ICU谵妄的临床表现和分型•注意力损害（标志性症状）：注意力不集中、遵从指令困难、不能正常交流。
晚间明显，称为“日落现象”•记忆力、定向力损害：近期记忆受损。
时间、空间定向力下降、但人物定向力多正常。
•思维混乱：病理性赘述、思维散漫、思维奔逸症状波动，时好时坏ICU谵妄的临床表现和分型•意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼轻夜重，多在晚间发生。
一般不会出现木僵或昏迷。
•睡眠-觉醒周期改变，甚至颠倒：发生率60-70%.•感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见）、内容多具有恐怖性。
•可伴有情感障碍谵妄的诊断标准（DSM-IV-TR）•A 意识障碍（对环境感知的清晰度下降），伴有注意力不集中和持续或变换目标能力的减退•B 认知改变（记忆力、定向力、语言障碍）或者直觉障碍，不能用原有痴呆来解释•C 在短期内（数小时至数天）出现，并在一天过程中有所波动•D 病史、体格检查、实验室所见证明，一般躯体情况的生理学直接后果引起谵妄的类型•活动过度型（hyperactive）高度警觉，烦躁不安、精神激动、情绪不稳、喊叫、容易对自己或他人造成伤害；•活动减少型（hypoactive）安静型谵妄（quiet delirium）嗜睡、不宜唤醒、反应减少、情感淡漠、软弱无力，无交流。
ICU谵妄病人的护理
监测
睡眠
弹性 探视
减轻 疼痛
减少应激源
根据谵妄的病因，减少或是尽量避免 诱发患者发生谵妄的因素。如：
•掌握沟通的技巧，建立相互信任 的护患关系 •操作前充分的解释，取得患者配 合 •减轻患者焦虑和恐惧 •了解患者心理需求，给予心理疏 导
保持环境的舒适
•向患者介绍ICU的环境及工作时间（24小时不间断看护， 夜晚也有治疗），让患者有心理准备，尽快适应。
保证睡眠
最大限度地降低各种监护仪的报警声音 夜间尽量协调和减少护理操作 强迫体位及使用约束的患者使患者保持舒
适的体位 在不影响医疗护理的前提下，夜间适当将
调整病区灯光亮度 夜间合理使用镇静药，改善睡眠
减轻疼痛
• 疼痛可致谵妄发生 • 正确评估疼痛程度 • 减少或消除疼痛刺激源 • 合理应用镇痛药物 • 运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给
• 8、被迫暴露身体，使患者感到羞愧和人 格受侵犯。
9、ICU限制探视时间使患者缺 乏安全感，患者容易产生焦虑.
谵妄有什么危害呢？
• 谵妄一天，死亡率增加10%； • 气管插管的病人难以拔管，已经拔管的病
人容易再次插管。 • 使患者发生认知损害 • 使住院时间延长，治疗费用增加 • 易发生坠床、非计划性拔管等事件 • 浪费医护人员精力
谵妄的临床表现：
轻度→嗜睡、中度→意识混着、重度→昏迷
患者的认知会发生明显的障碍。并且意识障 碍在24小时会有明显的变化，有昼轻夜重的 特点（又称“日落效应”）。
多为恐怖性的错视和幻视。 如看见小人在天花板上跑，把 输液器看做蛇等。
ICU患者谵妄评估及预防策略的研究进展
综述һ基金项目:广东省深圳市盐田区软科学研究及社会公益性项目(２０１７０２０９)作者简介:陈梦霞(１９９３~)ꎬ女ꎬ在读硕士研究生ꎬ护士ꎬ研究方向:危重症专科护理ꎮ通信作者:牟园芬(１９６４~)ꎬ女ꎬ硕士ꎬ主任护师ꎬ研究方向:危重症专科护理ꎬ电子邮箱:５７７４８１０２６＠ｑｑ.ｃｏｍꎮＩＣＵ患者谵妄评估及预防策略的研究进展һ陈梦霞１㊀牟园芬２㊀陈艳玲３㊀郭㊀丽４(１南昌大学研究生院护理学院ꎬ江西省南昌市㊀３１２０００ꎬ电子邮箱:６０２９３２８２１＠ｑｑ.ｃｏｍꎻ广东省深圳市第七人民医院２质控办ꎬ３供应室ꎬ４护理部ꎬ深圳市㊀５１８０８１)ʌ提要ɔ㊀谵妄是中枢神经系统急性功能障碍引起的疾病ꎬ在机械通气患者中具有较高的发生率ꎬ严重影响疾病预后ꎮ本文从ＩＣＵ患者谵妄相关危险因素㊁临床表现㊁评估诊断㊁预防研究４个方面对国内外谵妄预防管理现状进行综述ꎬ并为目前国内ＩＣＵ医护人员对谵妄的认知㊁相关评估流程及集束化策略的实施提出建议ꎬ以期为医护人员管理及预防谵妄提供参考ꎮʌ关键词ɔ㊀重症监护室ꎻ谵妄ꎻ干预ꎻ综述ʌ中图分类号ɔ㊀Ｒ７４９㊀㊀ʌ文献标识码ɔ㊀Ａ㊀㊀ʌ文章编号ɔ㊀０２５３￣４３０４(２０１９)０６￣０７５８￣０５ＤＯＩ:１０.１１６７５/ｊ.ｉｓｓｎ.０２５３￣４３０４.２０１９.０６.２４㊀㊀谵妄是中枢神经系统急性功能障碍引起的疾病ꎬ其特征是意识障碍和认知能力改变ꎮ研究表明ＩＣＵ患者谵妄的发生率高达３５％~８０％ꎬ机械通气患者发生率达８０％ꎬ可致机械通气时间延长㊁病死率增加ꎬ甚至导致患者出现较长时间的认知缺陷ꎬ严重影响疾病预后[１]ꎮ早期识别高危因素㊁采取药物或非药物性干预措施可有效预防３０％~４０％的ＩＣＵ谵妄[２]ꎮ近年来ꎬＩＣＵ患者谵妄的高发率及不良预后已引起国内外学者广泛关注ꎮ２０１１年美国危重病医学会提出将ＡＢＣＤＥ集束化为核心的护理模式与临床循证实践相结合ꎬ纳入ＩＣＵ日常治疗护理中以预防谵妄发生[３]ꎻ２０１７年全国重症医学大会上亦提出将集束化策略用于谵妄的预防ꎮ本文就ＩＣＵ患者谵妄评估及预防策略的研究进展进行综述ꎬ以期为ＩＣＵ医务人员有效预防谵妄提供参考和借鉴ꎮ１㊀ＩＣＵ谵妄１.１㊀ＩＣＵ患者谵妄相关危险因素㊀目前关于谵妄发生机制存在多种假说ꎬ包括神经递质学说㊁神经炎症机制㊁应激机制等ꎮ关于ＩＣＵ患者谵妄发生的危险因素国内外均有报道ꎮ邢焕民等[４]的研究显示ꎬ酒精依赖㊁肾功能损伤㊁机械通气㊁脑卒中㊁高血压㊁糖尿病㊁左心射血分数<５０％均为外科术后发生谵妄的危险因素ꎮ薛珲等[５]认为ꎬ使用咪达唑仑㊁感染㊁机械通气㊁低血压或心源性休克㊁缺氧㊁电解质紊乱㊁睡眠障碍是ＩＣＵ患者发生谵妄的危险因素ꎮ薛晓艳等[６]对急诊科３０２例谵妄患者进行原因分析ꎬ结果发现疾病因素占５０.８２％㊁药物因素占１６.３９％ꎬＩＣＵ环境与其他因素占３２.７９％ꎮＭｉｌｂｒａｎｄｔ等[７]对２７５例在ＩＣＵ内行机械通气患者的调查显示ꎬ该类患者的谵妄发生率高达６０％~８０％ꎮＯｕｉｍｅｔ等[８]认为使用镇静镇痛药物㊁高血压病史㊁酗酒等是谵妄发生的危险因素ꎮＢａｌａｓ等[９]对９１２名ＩＣＵ医务人员进行谵妄相关知识的问卷调查ꎬ其中认为ＩＣＵ谵妄常见的医护人员占６０％㊁谵妄属于一种正常现象占２４％ꎬ谵妄在一定程度上可预防占２９％ꎬ７８％的ＩＣＵ医务人员认为谵妄处于一种被忽视或低估状态ꎬ４０％的ＩＣＵ医务人员将谵妄监测作为日常评估内容ꎬ２７％的ＩＣＵ医务人员能做到每日应用相关量表评估患者是否发生谵妄ꎬ仅有６％的ＩＣＵ医务人员使用专业评估工具ꎻ该研究表明医务人员对谵妄认知度低ꎬ缺乏专业知识ꎬ而这也是谵妄发生的危险因素之一ꎮ由此可见ꎬ诸多药物性㊁病理性或人为因素均可引发谵妄ꎬ提示医务人员需对ＩＣＵ患者进行相关危险因素评估ꎬ采取针对性预防措施ꎬ积极治疗原发疾病ꎮ同时ꎬ需加强医务人员的相关知识培训ꎬ避免或减少可致谵妄的医疗或人为因素ꎮ近几年ꎬ国内已开展预防ＩＣＵ患者谵妄诱发因素的试验性研究ꎬ包括镇痛镇静管理㊁加强早期运动㊁睡眠管理及集束化策略等[１０－１１]ꎬ取得一定疗效ꎬ但系统的㊁大样本的中心性研究鲜见报道ꎮ１.２㊀谵妄的临床表现㊀谵妄是指多种原因引起的一过性意识混乱ꎬ其临床表现为认知改变㊁知觉障碍㊁意识紊乱㊁注意力集中维持时间缩短㊁转移注意能力下降等[２]ꎮ根据精神运动状态可将谵妄分为活动增多型㊁活动减少型及混合型ꎬ谵妄患者可表现为躁动多语ꎬ也可表现为淡漠迟缓ꎬ因此不仅要做到早期识别谵妄ꎬ也要观察其表现类型ꎮＰｅｔｅｒｓｏｎ等[１２]的研究显示ꎬ谵妄患者中单纯活动增多型占１.４％ꎬ单纯活动减少型占４３.５％ꎬ混合型占５４.１％ꎮ何易等[１３]提出ＩＣＵ患者发生谵妄会导致其机械通气时间延长㊁住院时间及费用增加ꎬ甚至出院后存在持续时间较长的认知缺陷等ꎮＯｕｉｍｅｔ等[８]对５个国家的７６４例ＩＣＵ患者进行前瞻性研究ꎬ结果表明ＩＣＵ谵妄患者比未发生谵妄者死亡率高１８.４％ꎮＭｉｌｂｒａｎｄｔ等[７]对美国范徳堡大学附属医院的２７５例ＩＣＵ患者进行调查研究ꎬ结果表明发生谵妄的ＩＣＵ患者住院费用远高于未发生谵妄者ꎮ以上研究表明ꎬ谵妄的发生严重影响疾病预后ꎬ可导致机械通气时间延长㊁并发症发生率及病死率增加㊁认知受损等ꎮ因此ꎬ早识别㊁早干预对预防或减少ＩＣＵ患者谵妄发生㊁改善疾病预后有着重要的临床意义ꎮ１.３㊀ＩＣＵ患者谵妄的评估诊断㊀目前ꎬ临床常用的谵妄诊断量表有重症监护室意识模糊评估法(ＣｏｎｆｕｓｉｏｎＡｓｓｅｓｓｍｅｎｔＭｅｔｈｏｄｆｏｒＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＵｎｉｔꎬＣＡＭ￣ＩＣＵ)和重症监护谵妄筛查量表(ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＤｅｌｉｒｉｕｍＳｃｒｅｅｎｉｎｇＣｈｅｃｋｌｉｓｔꎬＩＣＤＳＣ)ꎮＣＡＭ￣ＩＣＵ是于２００１年由Ｅｌｙ等在«美国精神疾病与统计手册－第四版»(ＤｉａｇｎｏｓｔｉｃａｎｄＳｔａｔｉｓｔｉｃａｌＭａｎｕａｌｏｆＭｅｎｔａｌＤｉｓｏｒｄｅｒｓꎬ４ｔｈｅｄｉｔｉｏｎꎬＤＳＭ￣Ⅳ)和意识模糊评估法的基础上制定ꎬ适用于因机械通气无法在语言上配合的ＩＣＵ患者[９]ꎮＣＡＭ￣ＩＣＵ包含四项条目:(１)意识状态的急性改变或反复波动ꎻ(２)注意力缺损ꎻ(３)思维紊乱ꎻ(４)意识清晰度改变ꎮ谵妄的诊断:(１)(２)均阳性ꎬ且(３)(４)中至少一项为阳性[１４]ꎮ有学者运用ＣＡＭ￣ＩＣＵ调查了１１１例ＩＣＵ患者ꎬ结果显示其灵敏度达９３％㊁特异性达９８％[１５]ꎬ且能克服患者因气管插管或气管切开而无法进行语言沟通的问题ꎬ易于掌握㊁使用便捷ꎮＩＣＤＳＣ是２００１年由Ｂｅｒｇｅｒｏｎ等[１６]在ＤＳＭ￣Ⅳ基础上结合谵妄的临床表现制定而成ꎬ其包含八项条目:意识状态变化㊁注意力不集中㊁定向障碍㊁幻觉㊁精神运动性兴奋或迟钝㊁不恰当的言语或情绪㊁睡眠－清醒周期紊乱ꎬ以上条目中的症状是否在２４ｈ内出现波动ꎬ按每个症状的 有 无 进行评分ꎬ 有 则记１分ꎬ 无 则记０分ꎬȡ４分即诊断为谵妄ꎮ有学者采用该量表调查了９３例ＩＣＵ患者ꎬ结果显示其灵敏度达９９％㊁特异性为６４％[１７]ꎮ两量表均是基于ＤＳＭ￣Ⅳ制定ꎬ对ＩＣＵ谵妄的评估诊断均具有较高灵敏度ꎬ但特异性有差异ꎬ在国外ＩＣＵ已得到临床验证并广泛应用ꎮ中文版ＩＣＤＳＣ量表由梅伟等[１５]编译ꎮ２０１０年王春立等[１８]编译了中文版ＣＡＭ￣ＩＣＵꎻ２０１２年邹姮婧等[１４]根据我国习俗及文化差异将ＣＡＭ￣ＩＣＵ第三条目 思维紊乱 更改为 思维瓦解 ꎬ并应用于３３０名非心脏病择期术后入麻醉恢复室患者以评价该量表效度ꎬ其结果显示该量表敏感性为９０.９％㊁特异性为９１.６％ꎻ吁英等[１９]采用ＣＡＭ￣ＩＣＵ量表对１００名ＩＣＵ患者进行谵妄筛查ꎬ并早期行个性化护理干预以减少谵妄发生ꎬ结果显示该量表可帮助医务人员及时发现谵妄并早期干预ꎮ两量表不同之处:(１)ＣＡＭ￣ＩＣＵ无法评估有神经系统损伤及精神病史患者ꎬ而ＩＣＤＳＣ可评估上述患者ꎬ适用范围更广ꎻ(２)ＣＡＭ￣ＩＣＵ每２４ｈ评估一次ꎬ为回顾性评价ꎬＩＣＤＳＣ每８ｈ评估一次ꎬ属于动态监测ꎻ(３)ＣＡＭ￣ＩＣＵ可对机械通气患者进行评估ꎬＩＣＤＳＣ量表第六条目(不恰当的言语或情绪)不适用于机械通气患者ꎻ(４)ＣＡＭ￣ＩＣＵ特异性高ꎬＩＣＤＳＣ特异性低ꎮ两量表均操作简便㊁易掌握ꎬ是目前国内ＩＣＵ医务人员常用的谵妄评估工具ꎮ由于ＣＡＭ￣ＩＣＵ㊁ＩＣＤＳＣ量表在国内使用的时间较短ꎬ存在地域㊁文化习俗㊁疾病谱及人种的差异ꎬ因此是否为我国ＩＣＵ患者谵妄评估诊断的最佳方法ꎬ还需要进一步验证探索ꎮ２㊀ＩＣＵ谵妄的预防研究２.１㊀早期运动㊀运动疗法是以改善躯体㊁生理㊁心理和精神功能障碍为主要目标ꎬ以作用力和反作用力为主要因子的治疗方法ꎬ包括主动躯体活动及被动性躯体活动[２０]ꎮ目前早期运动的时间尚无具体定论ꎬ但笔者认为待患者病情稳定后越早开始越有利于疾病康复ꎮＩＣＵ机械通气患者因长期卧床及机械通气会导致肌肉萎缩和呼吸肌肌力下降ꎬ且镇静镇痛药物蓄积导致机体代谢活动减慢ꎬ可致机械通气时间延长㊁脱机困难ꎬ并发症发生率增高ꎬ更易诱发谵妄ꎮ早期运动可增强呼吸肌肌力ꎬ提高活动耐受能力ꎬ帮助患者恢复认知力与定向力ꎬ促进血液循环ꎬ加快代谢产物排出ꎬ减少镇静剂在体内蓄积ꎬ可有效预防谵妄发生ꎮ王懿宁等[２１]的研究显示ꎬ在常规护理基础上早期活动的患者ꎬ其谵妄发生率与持续时间均少于单纯常规护理的患者ꎻ张园园等[２０]也得到相似的结论ꎮＡｄｌｅｒ等[２２]认为早期运动治疗方案安全可行ꎬ且能改善患者预后ꎮＦｒａｓｅｒ等[２３]对６６例ＩＣＵ患者行早期运动治疗方案ꎬ结果显示患者跌倒率及谵妄发生率降低ꎬ且镇静剂用量与住院费用均减少ꎮ综合国内外文献笔者将早期运动疗法分为四步:(１)成立早期运动小组ꎬ成员均接受理论授课及床边实践培训ꎬ直至能独立运用每项运动方式ꎻ(２)制订早期运动方案ꎬ其中包括活动的纳入标准及终止指标ꎻ(３)确认符合条件患者ꎬ在医务人员指导及监测下进行早期运动ꎬ从被动运动逐渐过渡至主动运动ꎬ运动量由小至大直至达到最佳疗效ꎻ(４)实时记录患者运动情况ꎬ及时评价运动效果ꎬ与组内成员讨论运动方案是否合适ꎬ运动期间如患者出现不耐受需及时终止并调整方案ꎮ虽然诸多研究支持ＩＣＵ机械通气患者进行早期活动及肢体锻炼以促进康复ꎬ但因其原发病较重㊁病情多变ꎬ且涉及医疗㊁护理㊁康复㊁心理等多个学科ꎬ切忌盲目锻炼而加重患者病情ꎮ因此ꎬ机械通气患者的早期运动疗法应多学科配合ꎬ科学评估并遵照循证医学制定个体化的㊁安全可行的运动实施方案«机械通气患者早期活动作业指导书»ꎬ运动期间严密观察患者生命体征ꎬ准确评价效果并及时调整方案ꎬ必要时增加休息时间或停止运动ꎬ但目前停止运动的具体指征尚无统一标准ꎬ有待进一步研究探讨ꎮ２.２㊀睡眠管理㊀大量文献报道ＩＣＵ谵妄发生亦与特殊治疗环境有关ꎬ因ＩＣＵ内精密仪器设备较多㊁噪音大ꎬ导致患者对医疗设备产生恐惧ꎬ加之缺乏阳光照射㊁无亲人陪伴等因素ꎬ极易导致患者精神紧张㊁情绪不稳㊁睡眠障碍等[２４－２５]ꎮ盛孝敏等[２６]对１３６例ＩＣＵ患者采取睡眠视听隔离措施ꎬ如夜间使用眼罩及耳塞等ꎬ结果显示其谵妄持续时间短于不采取睡眠视听隔离措施患者ꎮＭｉｓｔｒａｌｅｔｔｉ等[２７]发现使用眼罩㊁耳塞㊁减少睡眠干扰㊁保证患者有较好睡眠质量可预防谵妄ꎮ因此针对ＩＣＵ特殊环境ꎬ加强患者睡眠管理㊁噪音处理㊁人文关怀ꎬ对预防谵妄有积极作用ꎮ２.３㊀心理干预㊀ＩＣＵ收治的患者疾病复杂㊁病情重且变化快ꎬ处于ＩＣＵ的特殊治疗环境患者常伴有对疾病的紧张恐惧ꎬ容易产生心理压力ꎬ而医护人员的大部分精力均集中在治疗抢救上ꎬ常忽视患者的心理状况ꎮ此外ꎬ行人工气道通气的患者无法说话ꎬ与医务人员及家属的沟通不畅ꎬ也易出现情绪低落㊁焦虑烦躁ꎮ林兰等[２８]对１００例ＩＣＵ患者在基础护理基础上增加综合心理护理干预ꎬ如音乐疗法㊁视觉刺激ꎬ结果发现心理护理干预可有效预防或减少谵妄的发生ꎻ姜萌[２９]对４０例腹部手术后入住ＩＣＵ患者采取心理护理ꎬ并介绍室内环境及工作模式㊁加强护患沟通㊁增加家属定时探视时间ꎬ结果显示谵妄发生率明显降低ꎮ由此可见ꎬ医务人员在治疗护理过程中ꎬ应注重对患者的心理疏导ꎬ用通俗易懂的语言向患者及家属介绍工作环境与疾病相关知识ꎬ消除其恐惧不安心理ꎬ加强家属与患者沟通交流ꎬ可有效减少ＩＣＵ患者谵妄发生率ꎬ降低焦虑程度ꎬ提高治疗的积极性ꎬ利于疾病的治疗与康复ꎮ２.４㊀集束化策略㊀一旦发生ＩＣＵ谵妄ꎬ其并发症发生率增加ꎬ治疗难度加大ꎬ疾病预后差ꎬ因此采取有效措施预防其发生有着重要临床意义ꎮ集束化策略是指在遵照循证医学基础上ꎬ结合临床实践ꎬ将已经临床实践证实有效的一系列治疗㊁护理措施进行整合ꎬ对患者实施干预ꎬ使治疗效果达到最大优化[３０]ꎮ２０１１年美国重症医学会提出ꎬ以ＡＢＣＤＥ集束化策略为核心的护理模式结合临床循证实践纳入到ＩＣＵ患者日常治疗中ꎬ其中ＡＢＣＤＥ分别代表:Ａ每日唤醒试验㊁Ｂ自主呼吸试验㊁Ｃ镇静镇痛药物选择㊁Ｄ谵妄评估及预防㊁Ｅ早期活动[３１]ꎮ２０１３年美国范德堡医学中心ＩＣＵ谵妄和认知障碍研究团队基于循证原则制定核心干预措施ꎬ将Ａ每日唤醒试验更改为疼痛评估及预防管理ꎬ将Ｂ自主呼吸试验整合为每日唤醒及自主呼吸试验ꎬ并增添Ｆ家庭成员参与ꎬ每项核心措施均有循证医学证据支持其临床实施的有效性和安全性ꎬ其共同实施比单一执行能更有效地降低或预防谵妄发生[３２]ꎮ２０１５年美国重症医学会提出ＡＢＣＤＥＦ集束化策略是最新的谵妄预防实践[３１]ꎮ２０１７年中华全国重症医学年会提出了预防谵妄的集束化策略的应用ꎬＡＢＣＤＥＦ集束化策略实施内容包括ꎬＡ疼痛评估及预防管理:采用重症监护疼痛观察工具评估并记录ꎻＢ每日唤醒及自主呼吸试验:(１)每日唤醒试验安全性评估ꎻ(２)执行每日唤醒试验ꎻ(３)自主呼吸试验安全性评估ꎻ(４)执行自主呼吸试验ꎻＣ镇痛镇静药物选择:选用非苯二氮卓类药物ꎻＤ谵妄评估及预防:采用ＣＡＭ￣ＩＣＵ及Ｒｉｃｈｍｏｎｄ躁动与镇静量表进行评估ꎬ判断是否发生谵妄ꎻＥ早期活动:按«机械通气患者早期作业指导书»步骤实施ꎻＦ家庭成员参与[３２]ꎮ张红梅等[３２]将集束化策略应用于ＩＣＵ机械通气患者ꎬ结果显示能有效缩短机械通气时间ꎬ减少谵妄发生率ꎻ吕丹[３３]㊁冯洁惠[２]㊁诸国萍[３４]亦得到相似的结果ꎮ以上研究均表明集束化策略对预防ＩＣＵ谵妄有着积极的临床意义ꎮ然而有关ＡＢＣＤＥＦ集束化策略应用的前瞻性实验性研究报道甚少ꎬ而Ｆ家庭成员参与在国内的研究尚处于探索实践阶段ꎬ尚无具体实施方案ꎬ操作流程亦未标准化ꎬ而家庭成员参与协作在患者预后中尤为重要ꎮ因此ꎬ临床工作中可借鉴国外集束化策略研究ꎬ结合国情并通过实践而进一步优化流程ꎬ以制定出符合国情的集束化策略ꎮ２.５㊀镇静镇痛管理㊀镇静镇痛治疗是指采用药物性措施减轻患者疼痛㊁降低焦虑程度ꎮ由于ＩＣＵ患者疾病及环境的特殊性ꎬ镇静镇痛药物是ＩＣＵ常用的药物而药物的相关并发症也伴随发生ꎮ研究表明ꎬ镇静过度可导致血压下降㊁抑制咳嗽反射等[３０]ꎻ镇静镇痛不足ꎬ患者因疼痛焦虑致血压升高甚至非计划性拔管ꎬ从而导致一系列不良后果以及谵妄的发生[３５]ꎬ且苯二氮卓类药物亦是诱发谵妄的因素之一[３６]ꎮ冯洁惠[２]研究结果发现将镇静镇痛管理应用于ＩＣＵ患者ꎬ可有效减少谵妄发生ꎮ还有研究显示ꎬ将集束化镇静镇痛治疗运用于机械通气患者ꎬ可有效降低谵妄发生率并改善患者预后[３７－３８]ꎮ因此ꎬ临床治疗中切忌随意调整镇静镇痛药物用量ꎬ应评估患者并确定疼痛等级后选择合适的药物及用量ꎮ周丹[３０]通过问卷调查分析了青岛３００名三甲医院ＩＣＵ医务人员对镇静镇痛的认知水平ꎬ结果显示其认知度㊁依从性不高ꎮ因此ꎬ医务人员不仅要了解患者病情ꎬ还要掌握镇静镇痛管理的相关知识ꎬ科学㊁合理㊁有效地使用镇静镇痛药物ꎬ以提高治疗质量ꎬ有效预防谵妄发生ꎮ３㊀启㊀示３.１㊀提高医护人员对ＩＣＵ患者谵妄的认知㊀贾平等[３９]对北京６所三甲医院１２０名ＩＣＵ护士的谵妄表现及相关知识知晓程度进行调查分析ꎬ结果显示:知晓谵妄表现者占２０.１８％ꎬ知晓谵妄诊断标准者占１.７５％ꎬ知晓谵妄分型者占２.６３％ꎬ知晓诊断谵妄满足条件者占５４.３９％ꎬ将谵妄作为病情观察项目者占８.７２％ꎮ周丹[３０]对青岛某医院３００名ＩＣＵ医务人员进行谵妄知晓问卷调查ꎬ结果表明:日常工作中未使用谵妄筛查量表者占４０％ꎬ知晓谵妄发生的危险因素者占２２.３％ꎬ知晓如何预防谵妄者占３２.６％ꎮ以上研究表明国内ＩＣＵ医务人员对谵妄的认知度不高㊁相关知识掌握不够ꎻ但由于该两项调查范围仅局限在北京㊁青岛ꎬ研究对象较少ꎬ不能反映国内护士的整体情况ꎮ由此可见ꎬ医院应定期组织业务培训ꎬＩＣＵ医务人员应掌握谵妄评估㊁诊断标准及相关量表使用方法ꎬ提高认知度及依从性ꎬ以此提高工作的主动性和专业技术水平ꎮ３.２㊀优化ＩＣＵ患者的谵妄评估流程㊀有效的谵妄评估可以指引医务人员快速㊁准确诊断谵妄并及早干预ꎮ近几年ＩＣＵ患者的谵妄评估虽备受医护人员关注ꎬ但规范的评估流程还有待进一步完善ꎮ笔者认为可从以下几方面着手:首先评估有无谵妄发生的危险因素ꎬ如既往史㊁基础疾病ꎬ有无感染㊁缺氧㊁电解质紊乱㊁镇静剂使用是否合理等ꎻ其次选择适合的谵妄评估量表㊁制定相关制度及步骤图ꎬ同时加强医务人员相关知识培训以提高谵妄认知度ꎬ增加执行力和依从性ꎮ虽然我国学者已将ＣＡＭ￣ＩＣＵ及ＩＣＤＳＣ量表译为中文版并应用于临床ꎬ但其条目是否适合国内ＩＣＵ情况还有待验证ꎮ需进一步研发㊁制定适合我国ＩＣＵ的谵妄评估工具ꎬ同时也应鉴别已有量表的使用范围与对象ꎬ为评估谵妄提供可靠依据ꎮ３.３㊀规范集束化策略实施㊀目前ꎬ国内预防ＩＣＵ谵妄发生的主要措施有环境与睡眠管理㊁基础护理㊁心理支持等ꎬ较为单一局限ꎬ有关集束化策略的研究报道甚少ꎮ笔者认为阻碍集束化策略应用的因素如下: (１)集束化理念及理论基础近几年才被引入国内ꎬ临床医务人员对相关知识掌握不全㊁知识更新滞缓ꎻ(２)缺乏系统化㊁规范化㊁标准化的谵妄评估流程ꎻ(３)缺乏相关专业人士指导实施㊁评估效果㊁反馈追踪ꎻ(４)医院级别差异致集束化策略实施效果参差不齐ꎮ针对上述因素ꎬ我们可参阅国外文献ꎬ借鉴经验及理论基础ꎬ结合国情ꎬ制定具有循证依据的集束化操作流程ꎬ培训专业人士ꎬ并结合临床验证其有效性ꎮ因此ꎬ如何建立有效的集束化策略是当前临床研究的重点和热点ꎬ亦是医务人员今后努力的方向ꎮ综上所述ꎬ国内外学者虽已重视ＩＣＵ患者谵妄的预防并做了大量研究ꎬ但仍有部分难题尚未解决ꎬ如谵妄发生机制尚未明确㊁评估量表及评价体系有待完善ꎮ国内对ＩＣＵ患者谵妄预防措施单一ꎬ尚未形成统一规范的标准程序ꎬ医务人员对谵妄的认知度不高ꎬ尤其国内未有系统规范的ＡＢＣＤＥＦ集束化策略应用于临床ꎬ亦缺乏大样本㊁中心性的前瞻性研究验证其预防谵妄的临床效果ꎮ因此ꎬ提高医护人员对谵妄的认知度需借鉴国外理论基础及研究成果ꎬ结合临床实际制定预防谵妄的评估量表㊁干预措施㊁标准化流程及相关作业指导书ꎬ从而改善ＩＣＵ患者的预后ꎬ优化患者的转归ꎮ参㊀考㊀文㊀献[１]㊀潘亚丽.急诊重症监护病房ＩＣＵ综合征的现状及影响因素分析[Ｄ].大连:大连医科大学ꎬ２０１６. [２]㊀冯洁惠.集束化镇痛镇静策略应用于机械通气患者的效果评价[Ｄ].杭州:浙江大学ꎬ２０１２.[３]㊀董㊀亮.重症监护病房患者ＩＣＵ综合征发生状况及影响因素的研究[Ｄ].北京:北京协和医学院ꎬ２０１１. [４]㊀邢焕民ꎬ于思淼ꎬ吕冬梅ꎬ等.重症监护病房患者术后发生谵妄危险因素的Ｍｅｔａ分析[Ｊ].现代临床护理ꎬ２０１８ꎬ１７(１):１－９.[５]㊀薛㊀珲ꎬ胡友斌ꎬ李书清ꎬ等.重症监护病房谵妄危险因素分析[Ｊ].中国全科医学ꎬ２０１１ꎬ１４(２７):３０９４－３０９７. [６]㊀薛晓艳ꎬ朱继红.ＩＣＵ谵妄患者病因分析以及处理[Ｊ].医学与哲学ꎬ２０１１ꎬ３２(１２):３８－３９.[７]㊀ＭｉｌｂｒａｎｄｔＥＢꎬＤｅｐｐｅｎＳꎬＨａｒｒｉｓｏｎＰＬꎬｅｔａｌ.Ｃｏｓｔｓａｓｓｏｃｉａｔｅｄｗｉｔｈｄｅｌｉｒｉｕｍｉｎｍｅｃｈａｎｉｃａｌｌｙｖｅｎｔｉｌａｔｅｄｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄꎬ２００４ꎬ３２(４):９５５－９６２.[８]㊀ＯｕｉｍｅｔＳꎬＫａｖａｎａｇｈＢＰꎬＧｏｔｔｆｒｉｅｄＳＢꎬｅｔａｌ.ＩｎｃｉｄｅｎｃｅꎬｒｉｓｋｆａｃｔｏｒｓａｎｄｃｏｎｓｅｑｕｅｎｃｅｓｏｆＩＣＵｄｅｌｉｒｉｕｍ[Ｊ].ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄꎬ２００７ꎬ３３(１):６６－７３.[９]㊀ＢａｌａｓＭＣꎬＶａｓｉｌｅｖｓｋｉｓＥＥꎬＢｕｒｋｅＷＪꎬｅｔａｌ.Ｃｒｉｔｉｃａｌｃａｒｅｎｕｒｓｅｓᶄｒｏｌｅｉｎｉｍｐｌｅｍｅｎｔｉｎｇｔｈｅ"ＡＢＣＤＥｂｕｎｄｌｅ"ｉｎｔｏｐｒａｃｔｉｃｅ[Ｊ].ＣｒｉｔＣａｒｅＮｕｒｓｅꎬ２０１２ꎬ３２(２):３５－４７.[１０]聂㊀娟.早期运动疗法在ＩＣＵ机械通气患者中的应用[Ｊ].齐鲁护理杂志ꎬ２０１７ꎬ２３(１):９５－９６.[１１]高春华ꎬ冯洁惠ꎬ尹慧芳ꎬ等.ＩＣＵ机械通气患者早期运动方案的制订及安全管理[Ｊ].中华护理杂志ꎬ２０１２ꎬ４７(９):８１０－８１２.[１２]ＰｅｔｅｒｓｏｎＪＦꎬＰｕｎＢＴꎬＤｉｔｔｕｓＲＳꎬｅｔａｌ.Ｄｅｌｉｒｉｕｍａｎｄｉｔｓｍｏ￣ｔｏｒｉｃｓｕｂｔｙｐｅｓ:ａｓｔｕｄｙｏｆ６１４ｃｒｉｔｉｃａｌｌｙｉ１１ｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪＡｍＧｅｒｉａｔｒＳｏｃꎬ２００６ꎬ５４(３):４７９－４８４.[１３]何㊀易ꎬ张桂萍.集束化护理干预对ＩＣＵ谵妄患者预后的效果改善作用[Ｊ].中国农村卫生事业管理ꎬ２０１７ꎬ３７(５):５８７－５９０.[１４]邹姮婧.中文版ＣＡＭ￣ＩＣＵ的信度效度检验及与其他量表的比较[Ｄ].武汉:华中科技大学ꎬ２０１２.[１５]梅㊀伟ꎬ刘尚昆ꎬ张治国ꎬ等.中文版护理谵妄筛查量表的信度和效度研究[Ｊ].中华护理杂志ꎬ２０１０ꎬ４５(２):１０１－１０４.[１６]ＢｅｒｇｅｒｏｎＮꎬＤｕｂｏｉｓＭＪꎬＤｕｍｏｎｔＭꎬｅｔａｌ.ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＤｅｌｉｒｉｕｍＳｃｒｅｅｎｉｎｇＣｈｅｃｋｌｉｓｔ:ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆａｎｅｗｓｃｒｅｅｎｉｎｇｔｏｏｌ[Ｊ].ＩｎｔｅｎｓｉｖｅＣａｒｅＭｅｄꎬ２００１ꎬ２７(５):８５９－８６４. [１７]王儒林.应用简体中文版Ｎｕ￣ＤＥＳＣ及简体中文版ＩＣＤ￣ＳＣ评估ＩＣＵ谵妄的临床研究[Ｄ].银川:宁夏医科大学ꎬ２０１２.[１８]王春立ꎬ吴㊀瑛ꎬ黄㊀洁ꎬ等.ＩＣＵ意识模糊评估法中注意缺损检查方法的一致性研究[Ｊ].护理研究ꎬ２０１０ꎬ２４(７):５８５－５８７.[１９]吁㊀英ꎬ方禹佳ꎬ汤㊀洁ꎬ等.中文版ＣＡＭ￣ＩＣＵ量表评估ＩＣＵ谵妄的效果探讨[Ｊ].现代医院ꎬ２０１６ꎬ１６(８):１１９５－１１９７.[２０]张园园ꎬ冯洁惠ꎬ韩㊀英ꎬ等.早期运动疗法在ＩＣＵ机械通气患者中的应用[Ｊ].护理实践与研究ꎬ２０１３ꎬ１０(８):３４－３６.[２１]王懿宁ꎬ高晓盟ꎬ陈㊀贝ꎬ等.早期运动预防ＩＣＵ机械通气患者谵妄的临床研究[Ｊ].实用临床护理学杂志ꎬ２０１６ꎬ１(８):１６２－１６３ꎬ１６８.[２２]ＡｄｌｅｒＪꎬＭａｌｏｎｅＤ.Ｅａｒｌｙｍｏｂｉｌｉｚａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ:ａｓｙｓｔｅｍａｔｉｃｒｅｖｉｅｗ[Ｊ].ＣａｒｄｉｏｐｕｌｍＰｈｙｓＴｈｅｒＪꎬ２０１２ꎬ２３(１):５－１３.[２３]ＦｒａｓｅｒＤꎬＳｐｉｖａＬꎬＦｏｒｍａｎＷꎬｅｔａｌ.Ｏｒｉｇｉｎａｌｒｅｓｅａｒｃｈ:ｉｍ￣ｐｌｅｍｅｎｔａｔｉｏｎｏｆａｎｅａｒｌｙｍｏｂｉｌｉｔｙｐｒｏｇｒａｍｉｎａｎＩＣＵ[Ｊ].ＡｍＪＮｕｒｓꎬ２０１５ꎬ１１５(１２):４９－５８.[２４]薛红菊.ＩＣＵ老年患者术后出现精神障碍的原因分析和护理来源[Ｊ].中华现代护理学杂志ꎬ２００８ꎬ１１(９):２９. [２５]张重阳.ＩＣＵ患者谵妄的原因分析与护理对策[Ｊ].现代护理ꎬ２０１３ꎬ９(１４):６０.[２６]盛孝敏ꎬ甘秀妮ꎬ张传来ꎬ等.夜间使用眼罩耳塞对ＩＣＵ患者谵妄及睡眠障碍的疗效观察[Ｊ].中国医科大学学报ꎬ２０１３ꎬ４２(５):４６３－４６５ꎬ４７１.[２７]ＭｉｓｔｒａｌｅｔｔｉＧꎬＣａｒｌｏｎｉＥꎬＣｉｇａｄａＭꎬｅｔａｌ.Ｓｌｅｅｐａｎｄｄｅｌｉｒｉｕｍｉｎｔｈｅｉｎｔｅｎｓｉｖｅｃａｒｅｕｎｉｔ[Ｊ].ＭｉｎｅｒｖａＡｎｅｓｔｅｓｉｏｌꎬ２００８ꎬ７４(６):３２９－３３３.[２８]林㊀兰ꎬ连小勤ꎬ郑㊀娟.综合心理护理在预防ＩＣＵ谵妄中的应用[Ｊ].当代护士(中旬刊)ꎬ２０１５(７):１１４－１１６. [２９]姜㊀萌.心理干预对腹部术后患者监护期发生ＩＣＵ谵妄的影响[Ｊ].护理实践与研究ꎬ２０１３ꎬ１０(７):１１７－１１８. [３０]周㊀丹.ＩＣＵ医护人员镇静镇痛集束化策略认知ꎬ临床实践现状调查和对策研究[Ｄ].青岛:青岛大学ꎬ２０１５. [３１]ＢａｌａｓＭＣꎬＤｅｖｌｉｎＪＷꎬＶｅｒｃｅｌｅｓＡＣꎬｅｔａｌ.ＡｄａｐｔｉｎｇｔｈｅＡＢＣＤＥＦｂｕｎｄｌｅｔｏｍｅｅｔｔｈｅｎｅｅｄｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｓｒｅｑｕｉｒｉｎｇｐｒｏｌｏｎｇｅｄｍｅｃｈａｎｉｃａｌｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｉｎｔｈｅｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍａｃｕｔｅｃａｒｅｈｏｓｐｉｔａｌｓｅｔｔｉｎｇ:ｈｉｓｔｏｒｉｃａｌｐｅｒｓｐｅｃｔｉｖｅｓａｎｄｐｒａｃｔｉｃａｌｉｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ[Ｊ].ＳｅｍｉｎＲｅｓｐｉｒＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄꎬ２０１６ꎬ３７(１):１１９－１３５. [３２]张红梅ꎬ任卫红ꎬ蔡立华.ＡＢＣＤＥ集束化管理在ＩＣＵ机械通气患者撤机中的应用[Ｊ].中国农村卫生ꎬ２０１７(１０):７０－７１.[３３]吕㊀丹.ＰＡＤ集束干预策略在预防机械通气患者谵妄中的应用研究[Ｄ].天津:天津医科大学ꎬ２０１５. [３４]诸国萍.ＡＢＣＤＥ集束化管理方法在预防ＩＣＵ获得性谵妄病人中的应用与护理[Ｊ].全科护理ꎬ２０１７ꎬ１５(３):３１０－３１２.[３５]潘爱红.ＲＡＳＳ镇静评分在机械通气患者镇静治疗中的应用[Ｊ].齐鲁护理杂志ꎬ２０１６ꎬ２２(１５):１０６－１０８. [３６]何㊀萌ꎬ李雪梅ꎬ孙君辉ꎬ等.５６例心脏手术后并发术后谵妄的原因分析及护理体会[Ｊ].河南外科学杂志ꎬ２０１５ꎬ２１(５):１２８－１３０.[３７]任小莉ꎬ程青虹ꎬ张小玉ꎬ等.集束化镇静镇痛干预策略的临床应用研究[Ｊ].全科护理ꎬ２０１７ꎬ１５(１５):１８５６－１８５８. [３８]文英花.集束化镇静护理干预在ＩＣＵ机械通气患者中应用研究[Ｊ].中国继续医学教育ꎬ２０１５ꎬ７(２９):２５２－２５３. [３９]贾㊀平ꎬ闵丽华.重症监护室护士对谵妄的认知状况分析[Ｊ].实用医院临床杂志ꎬ２０１１ꎬ８(６):１５４－１５５.(收稿日期:２０１８－１２－２５㊀修回日期:２０１９－０２－２０)。
危重病人谵妄的防治
No vs. Sedation Related; p=0.92 No vs. Persistent; p=0.02 No vs. Mixed; p=0.10 Sedation Related vs. Persistent p=0.01 Sedation Related vs. Mixed; p=0.06 Persistent vs. Mixed; p=0.26
• • • • No delirium Sedation related delirium Mixed delirium Persistent delirium
Patel S, et al. AJRCCM 2014
30
25
20 ND RRD MD PD
15
10
5
0 MV Days ICU LOS Hospital LOS
Van Rompaey B, et al. Crit Care. 2009;13:R77. Inouye SK, et al. JAMA.1996;275:852-857. Skrobik Y. Crit Care Clin. 2009;25:585-591.
住院时间 发热 Medicine service 营养不足 低血压 脓毒症 代谢性疾病 各种导管
No Delirium Persistent Delirium
Rapidly Reversible Delirium Mixture
100 200 300 Time from enrollment (days)
8 12 24 13 7 10 22 11 7 10 18 11
400
0 0 0 0
• • • • • •
Percent Subjects
Home Other Institution Died/Hospice
ICU谵妄患者的管理
1
ICU谵妄的定义、发病机制及临床表现
2
ICU谵妄的危险因素及危害性
3 ICU谵妄的评估及监测
4 ICU谵妄的预防及治疗护理
5 总结
谵妄的定义
谵妄（delirium）一词由Hood于1870年首 先命名，是由多种因素引起的急性可逆的广泛 性认知障碍，以意识障碍为主要特征的综合征。 其特征是急性或波动性意识障碍，注意力不集 中，思维混乱或者意识水平下降。
推荐成人在可行时实行早期活动以减少谵妄的发生与缩 短谵妄的持续时间。
Barr J，Fraser GL，Pulitlllo K，et al.Clinical practice guldelllies for the management of pain，agitation,and delirium in adult patients in the intensive care unit［J］Crit Care Med，2013，41(1):263-306
谵妄明显增加住院费用。在美国，ICU机械通气合并谵妄的患者，平均 每年花费增加４亿～１６亿元 。
［1］ Cavallazzi R ，Saad M ，Marik P E ．Delirium in the ICU ：an overview ［J］ ．Ann Intensive Care ，2012,2(1):49. ［2］ Robinson T N ，Raeburn C D ，T ran Z V ，et al ．Motor subtypes of postoperative delirium in older adults ［J ］ ．Arch Surg ，2011,46(3):295-300.
改变患者对应激源的理解 增加患者应对—适应能力： （1）问题的应对方式针对。 （2）针对情绪的应对方式。 消除应激源或者降低应激源 的强度 （1）保证睡眠 ，改善环境， 控制灯光及噪声。 （2）集中医护治疗活动，晚 上减少刺激，维持正常睡眠周 期
ICU患者发生谵妄的原因及护理
ICU患者发生谵妄的原因及护理发布时间：2021-07-07T15:35:59.250Z 来源：《医师在线》2021年1月2期作者：盛静[导读]盛静（彭山区人民医院（眉山市第三人民医院）；四川眉山620860）谵妄是一种精神障碍性疾病，主要是由于ICU患者手术、疼痛等多种刺激性反应而引起的中枢神经系统障碍。
在临床上，ICU患者发生谵妄后，可能会出现病情波动明显的反应，好发于老年患者。
谵妄的典型症状表现为意识障碍、焦虑、注意力难以计中等，严重时会增加并发症出现的风险，威胁患者的健康安全。
因此，为了降低临床ICU谵妄患者的病死率，我们应了解谵妄发生的原因，并予以针对性的护理干预。
一、ICU患者发生谵妄的原因1.环境因素。
ICU与其他的普通病房不同，其病房环境中具有一定的封闭性，患者在治疗期间可能难以通过环境来辨别昼夜；ICU病房中肉眼可见许多治疗仪器和监测仪器，如呼吸机、监护仪等，会进一步给患者带来压迫感，使其长时间处于紧张、焦虑、烦躁的心理状态中；当ICU中患者病情危急时，会出现医护警报声、设备运行声，同时在医护人员快速走路声的影响下，患者可能会出现心率加快的问题，严重时还会导致其疼痛感加剧，出现眩晕、幻觉等不良体征表现；ICU患者在环境影响下，睡眠质量也会下降，而睡眠不足会对患者的免疫系统、呼吸功能造成一定的不良影响，同时照明、疼痛等因素的干扰，大多数患者会表现出定向力障碍、烦躁不安以及多疑等症状。
2.疾病因素。
ICU患者在入院治疗是，病情较为危急，特别是重症创伤进入ICU的患者，疼痛会导致此类患者出现意识障碍，从而产生谵妄。
对于存在精神病史、痴呆史，或者在入院前就出现一定程度意识障碍的患者，在肝肾功能异常的情况下，就很容易出现ICU谵妄。
在手术治疗的过程中，低氧血症的影响，以及二氧化碳分压不足、输血等因素，也会增加谵妄出现的风险。
在手术后，由于机体血压较低，加之营养不良，也是谵妄的高发因素之一。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
危重病患者谵妄的诊治表现为急性、可逆性、广泛性的认知障碍综合征, 尤以意识障碍为主要特征; 常由脑部弥漫、短暂的中毒、感染或代谢紊乱等因素引起。
内、外科患者谵妄的发生率为5%～15%, 综合性医院老年住院患者谵妄的发生率为38.5%-60%[1]。
ICU是危重症患者集中的地方, 谵妄的发生率高, 常习惯称之为ICU谵妄。
外科ICU患者谵妄的发生率为30%[2] , 股骨手术后的ICU谵妄的发生率为40%- 50%[3]。
ICU患者发生谵妄后, 并发症的发生率大大增加, 最终可导致住院时间延长[4] ,死亡的危险性增加, 医疗费用增加[5] , 患者的生活质量降低,家属的照顾者负担加重[6]等严重后果。
谵妄的定义谵妄是一种急性精神混乱状态, 特点是突然发作, 可持续数小时至数天, 表现为反应迟钝, 不能集中注意力, 其知觉、思维、记忆都受到影响。
目前被公认的诊断标准是〔6〕:111意识混乱失常, 对周围环境认识减少。
注意力、集中能力减弱, 维持和转移注意力能力减弱。
112认知能力失常, 如记忆缺如、定位感障碍或丧失、语言混乱等。
113发作是短期的, 持续几小时至数天, 也可能一天中间歇性发生, 通常少于1w。
114从病史、体检、实验室检查或服药情况中可查找诱因, 其诱因可以是多因素的, 且发作有隐蔽性。
老年人的谵妄主要也依据此标准诊断, 只是老年人的诱发因素和表现更复杂一些。
由谵妄引起的焦虑应首先治疗原发病,如果必要的话,可以用高效抗精神病药(如氟哌啶醇) 对症处理。
神经阻滞剂也可以用在焦虑病人的治疗,但一定要注意防止呼吸抑制。
1999 年美国精神病学协会公布了治疗谵妄的实践指南[ 2 ] 。
氟哌啶醇是最常用的镇静药物,因为它几乎没有抗胆碱的副作用,不影响代谢,但小剂量可引起镇静和低血压,同时需要心电监护,因其可导致QT 间期的延长。
新的抗精神病药物利司培酮和奥兰氮平比氟哌啶醇更安全[ 3 ] 。
安定类药物可作为因酒精中毒引起谵妄的单药治疗和作为镇静催眠药物。
因安定主要影响葡萄糖醛酸化,如病人肝功能异常或服用过影响细胞色素P450 系统的药物,则可选用劳拉西泮或奥沙西泮[ 4 ] 。
只有出现特殊症状和行为改变如狂暴、盛怒,尤其那些活动增强、狂暴易怒的谵妄病人经常有对自己或他人的暴力倾向,这时才用药物控制,一般情况下应采用非药物治疗。
若病人出现自伤或是伤人等严重的攻击行为时应采取监禁等紧急医疗措施应对。
关于谵妄《, 内经》早有阐述,如《素问·气交变大论》“: 民病身热烦心, ⋯⋯,谵妄心痛。
”王冰云:“谵,乱语也;妄,妄见也。
”多由气血不足,痰火郁于中焦,扰乱神明所致。
治疗宜清热化痰、泻火辟秽。
药如胆星、菖蒲、郁金、贝母、半夏、竹叶、陈皮,或栀子、大黄、连翘、薄荷,或藿香、佩兰、苏子、佛手、白芷等。
方如黄连温胆汤、凉膈散、藿朴夏苓汤等。
总之,对重症监护病房发生的焦虑和谵妄的治疗,我们要遵循“急则治标,缓则治本”的原则,采取中西医并重的治疗措施,同时施以心理暗示等方法,以人性化的手段来进行临床治疗,促进病人早日康复。
精神科管理的具体任务包含以下内容:111与其他的临床医师协作精神科医师和其他的临床医师对谵妄患者的协作处理, 有助于保证恰当的评定和治疗。
112识别谵妄的原因躯体状况和精神状况的评估, 基础和附加的实验室检查对于潜在病因的确定很有必要。
113113提供最初的紧急干预处置危及生命的疾病:严密监控生命体征, 液体的出入量和氧气的应用; 患者的药物治疗应详加探讨; 不是必不可少的药物疗法不应继续使用, 药物的剂量应尽可能的低。
114提供其它疾病的特异性治疗对诸如高血糖、缺氧或低氧血症、高热、高血压、维他命B1 缺乏、戒断状态以及抗胆碱能药物诱导(或其它物质诱导) 的谵妄的诊断和治疗应优先考虑。
115监控和保障安全行为障碍、认知缺损和其它表现可以危害患者和他人。
精神科医生必须评估病人自杀和暴力的可能性, 并把这些危险因素减到最低(例如清除危险物品, 加强监护, 并予以药物治疗)。
约束本身能够增加躁动或伤害的危险, 只有当其它的控制方式无效或无法实施时才考虑。
对约束的患者应经常监控躯体状况。
116评估和监控精神状态谵妄的症状和临床表现可能快速地波动, 监控有助于治疗方案的调整。
117对个体及家庭的心理及社会特征进行评估118建立并保持协作保持与患者、家庭、及其他临床医师互相协作。
119对患者及家庭进行有关疾病的教育, 护士应把患者安放在合适的位置加以观察。
1110谵妄后的管理在谵妄的恢复中, 一些患者逐渐或突然失去对谵妄的回忆。
支持性干预是对那些有痛苦体验的谵妄患者标准化治疗的一部分。
2环境和支持性干预211环境的干预谵妄的管理包括护理、心理和内科的一系列具体的干预。
环境本身虽不会引起谵妄,但特殊的环境状况可使谵妄恶化。
环境干预的措施包括: 在重症监护( ICU ) 病房开放窗口, 而其它病房以变化灯光来暗示昼夜的转换; 尽力减少ICU 病房的嘈杂声; 提供规律适度的刺激; 患者恢复使用眼镜或助听器; 确保有钟表和日历, 以易于定向; 提供更多熟悉的环境及减少环境的陌生感。
212患者的支持系统护理、心理、普通内科、精神科医护人员和家庭成员也能为患者提供认知—情感的支持。
应该告诉患者症状是短暂和可逆的, 并不意味着持久的精神障碍。
所有与患者接触的人应使他放心, 这些损害是常见的, 可逆的, 并且是与特定的疾病、手术或其它治疗有关。
213对家庭的支持和教育对患者的朋友及家属应进行有关谵妄的教育, 鼓励家属和朋友在患者的房间里, 从家中带来熟悉的物品, 有助于病人重新定向并获得安全感。
3躯体干预最经常应用的是高效的抗精神病药物氟哌啶醇, 最近, 利培酮的应用已经增加[ 1 ]。
治疗谵妄最适宜的剂量还没确定。
当需要时, 氟哌啶醇的初期剂量为1～2m gö 2～4h, 老年患者的起始剂量甚至更低(即0125～015m gö 2～4h)。
持续激越的患者需要给予高剂量的静滴。
在接受抗精神病药物的谵妄患者中, 应监控ECG, Q T 间期大于450m s 或大于基线25% 以上,可作为心脏病诊断的依据并考虑中止抗精神病药物[ 2 ]。
具有不同副反应的新型的抗精神病药物(利培酮、奥兰扎平、奎的平) 为精神科医生治疗谵妄提供了新的选择。
苯二氮艹卓类药物能使谵妄恶化, 单独用于治疗普通的谵妄无效, 可用于特定的谵妄类型。
例如最常用于治疗由于酒精或苯二氮艹卓类药物戒断引起谵妄的患者。
当使用苯二氮艹卓类药物时, 选择作用时间较短、没有活性代谢产生的药物, 例如罗拉。
对只能耐受抗精神病药物的较低剂量或焦虑、激越突出的谵妄患者, 可考虑合用抗精神病药物与苯二氮艹卓类药物。
联合治疗可以3m g 的氟哌啶醇静滴开始, 紧接着以015～110m g 的罗拉静滴, 然后根据患者的状况调整治疗。
苯二氮艹卓类药物与镇静、行为脱抑制、遗忘、共济失调、呼吸抑制、精神依赖、失眠、戒断反应和谵妄有关, 老年人群更易出现这些合并症[ 3 ]。
儿童和青少年风险也可增大。
胆碱能药物(例如毒扁豆碱和他克林) 治疗抗胆碱能药物引起的谵妄可能有效。
伴有谵妄、分解代谢过旺(即高动力性心力衰竭、成年人呼吸窘迫、甲亢症状骤增) 的激越患者需要麻醉剂和机械性换气。
若疼痛是谵妄的恶化因素, 推荐用阿片制剂(例如吗啡) 的姑息治疗。
由于维生素B 缺乏伴有谵妄的患者(酒瘾或营养不良) 应该给予复合维生素替代。
谵妄原因分析2. 1 年龄因素老年患者脑组织呈退行性改变,导致中枢神经递质含量改变,乙酰胆碱含量降低,去甲肾上腺素、r - 氨基丁酸升高,可诱发谵妄[3 ] 。
年龄越大,特别是> 75 岁,术后谵妄发生率越高,2. 2手术应激反应手术使机体处于应激状态,交感神经兴奋,血浆儿茶酚胺、肾上腺素、去甲肾上腺素和多巴胺浓度升高,刺激越强烈,增高水平越高。
老年人调节系统可靠性减少,对应激源敏感性增加,应激反应强,异常兴奋传导导致术后老年患者容易发生谵妄[4 ]2. 3 低氧血症低氧血症是导致老年患者术后谵妄又一重要原因,使脑细胞功能减退、代谢紊乱,引起定向力障碍、幻觉及烦躁等症状[5 ] 。
2. 4 疼痛术后疼痛是谵妄的危险因素之一。
疼痛是机体对伤害性刺激的反应,手术中组织及血管损伤、神经受压或断裂组织液的渗出和水肿机械性压迫神经而产生疼痛。
2. 5 药物因素有文献报道老年患者麻醉期应用巴比妥类和东莨菪碱药物后能抑制中枢胆碱能活动,促使谵妄的发生[6 ] ;某些药物可间接引起谵妄,如胃肠道术后常用的甲硝唑可引起运动失调和中枢神经症状[5 ]对策3. 1 提高机体应激耐受力老年患者大部分合并其他疾病,术前全面评估,积极改善全身状况,纠正水、电解质失调以及营养不良,以提高对手术的耐受力。
3. 2 心理护理老年患者对手术存在着不同程度的恐惧、焦虑,担心手术的危险性及预后。
对择期手术患者,认真做好术前宣教,让患者了解与手术有关的知识,减轻恐惧、焦虑心理,提高对手术的心理承受力。
3. 3 密切观察病情术后密切监测生命体征、尿量,了解血生化、血气分析检查结果,观察精神症状,若出现谵妄,立即报告医生及时处理。
3. 4 预防低氧低氧血症与术后谵妄有显著相关性,并且是术后早期大脑功能失调的一种促发因子,给氧后症状即有所改变[7 ] 。
老年患者术后将预防性氧疗列为常规,鼻导管吸氧2～4 L/ min ,吸氧期间随时清除呼吸道分泌物,密切监测血氧饱和度,使血氧饱和度维持在95 %以上谵妄是神经精神科常见的症状, 是意识障碍的一种特殊表现, 是在一个相对短的时间内发生意识紊乱和认知障碍的综合征, 并非是一种独立的疾病。
谵妄典型的精神症状是情绪、感知、行为异常或伴共济失调、震颤、尿失禁等神经症状, 不同病因产生的症状基本是相同的。
老年谵妄患者具有合并多种躯体疾病, 多种危险因素参与, 诱发因素隐匿, 发生突然, 为老年谵妄的临床特点。
老年谵妄的治疗: 老年谵妄患者的治疗需对症和对因同时进行。
对症治疗即给予抗精神病药, 除氟哌啶醇外, 奥氮平也有很好的效果。
氟哌啶醇作为传统的抗精神药物治疗谵妄曾经作为首选一线药物, 临床广泛应用。
近年来, 由于奥氮平作为新型非典型抗精神病药, 疗效与氟哌啶醇相当, 但起效更快且不良反应较小而逐渐取代之。
奥氮平对大脑黑质纹状体部多巴胺受体阻断作用较轻, 有较高的临床效能, 椎体外系不良反应小,特别适合老年人。
文献报道[4], 谵妄患者用奥氮平治疗不良反应明显较氟哌啶醇少, 小剂量奥氮平治疗各种原因引起的谵妄都有较好的疗效和安全性。
同时不能忽略治疗原发病及危险因素。
由于老年谵妄多数是由中枢神经系统以外的疾病所引起,故临床各科应密切观察老年人的意识精神情况, 早期发现, 早期诊断, 积极控制谵妄, 降低死亡率。