第六节 ICU患者的谵妄
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ICU谵妄ppt课件
4.意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼 轻夜重，多在晚间发生。一般不会出现木 僵或昏迷。 5.睡眠—觉醒周期改变，甚至颠倒：发生率 60-70%。 6. 感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见）、内 容多具有恐怖性。 7.可伴有情感障碍。
3.谵妄的分型：
1.活动亢进型、 2.安静型型 3.混合型。 老年患者安静型较常见，该类型通常不容易注意到， 同时容易误诊为抑郁症。 最近有报道在术后谵妄患者中，安静型为66％，混 合型33％，活动亢进型2%(Ann Surg 2009:249:173178)
四、ICU谵妄的危害--2
3.延长住院时间：ICU病人发生谵妄后，平均 住院时间增加10天。 4.增加认知障碍的发生率： ICU病人发生谵妄 后，只有4%的病人在出院时神经精神症状 全部消失，约24%的病人遗留有长期认知障 碍，老年病人痴呆的发生率显著高于未发 生谵妄者。
四、ICU谵妄的危害--3
二、ICU谵妄的临床表现和分型
1.注意力损害( 标志性症状）：注意力不集 中、遵从指令困难、不能正常交流。晚间 明显，称为“日落现象” 2.记忆力、定向力损害：近期记忆受损。时 间、空间定向力下降、但人物定向力多正 常。 3.思维混乱：病理性赘述、思维散漫、或思 维奔逸
ICU谵妄的临床表现--2
六、预防
谵妄是可以预防的，临床经验显示30％－40％的病 例是可以预防的。 1.尽快恢复定向力以及认知功能。 2.减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束 3尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物 4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。 4.避免剥夺患者睡眠 5.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。
七-2 治疗：
3.谵妄的分型：
1.活动亢进型、 2.安静型型 3.混合型。 老年患者安静型较常见，该类型通常不容易注意到， 同时容易误诊为抑郁症。 最近有报道在术后谵妄患者中，安静型为66％，混 合型33％，活动亢进型2%(Ann Surg 2009:249:173178)
四、ICU谵妄的危害--2
3.延长住院时间：ICU病人发生谵妄后，平均 住院时间增加10天。 4.增加认知障碍的发生率： ICU病人发生谵妄 后，只有4%的病人在出院时神经精神症状 全部消失，约24%的病人遗留有长期认知障 碍，老年病人痴呆的发生率显著高于未发 生谵妄者。
四、ICU谵妄的危害--3
二、ICU谵妄的临床表现和分型
1.注意力损害( 标志性症状）：注意力不集 中、遵从指令困难、不能正常交流。晚间 明显，称为“日落现象” 2.记忆力、定向力损害：近期记忆受损。时 间、空间定向力下降、但人物定向力多正 常。 3.思维混乱：病理性赘述、思维散漫、或思 维奔逸
ICU谵妄的临床表现--2
六、预防
谵妄是可以预防的，临床经验显示30％－40％的病 例是可以预防的。 1.尽快恢复定向力以及认知功能。 2.减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束 3尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物 4.使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。 4.避免剥夺患者睡眠 5.多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。
七-2 治疗：
ICU谵妄的监测与护理 ppt课件
0.91,同样可使用GCS 得分判断谵妄亚型@
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RASS镇静程度评估单￥
+4 有攻击性 +3 非常躁动 +2 躁动焦虑 +1 不安焦虑
0 清醒平静 -1 昏昏欲睡
-2 轻度镇静
-3 中度镇静
-4 重度镇静
-5 昏迷
有暴力行为 试着拔出呼吸管、鼻胃管、静脉点滴等 身体激烈移动，无法配合呼吸器 焦虑紧张，但身体只有轻微移动 清醒，自然状态 没有完全清醒，但可维持清醒超过10秒
谵妄的表现者占20.18％，知晓ICU谵妄的诊断标准者占1.75％ 知晓ICU 谵妄的分型占2.63％，知晓诊断ICU 谵妄要满足的条 件者占54.39％，评估ICU 谵妄是否作为病情观察者占8.72％， 说明中国护士对谵妄的重视度和了解都不足
ppt课件
9
ICU 谵妄发生机制
根本—影响了脑的血流循环及代谢→降低 脑代谢活 动有关物质（乙酰胆碱↓ ）的供给、摄取和利用
7
漏诊 reason • 1)认知——医护人员认为 患者出现的神经精神症
状是正常的、合理的； • 2) 94%谵妄患者为活动减少型，常不被发现； • 3) 认知状态改变呈波动性； • 4）护患互动和接触时间少； • 5) 缺乏可靠的客观评估工具
ppt课件
8
ICU谵妄认知
• 24％认为谵妄是ICU中的一种正常现象
②机械通气、腹部手术和胸部手术；
③药物治疗—ICU常用的精神活性药物，可使ICU 谵
妄发生的风险增加6.86 倍
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22
ICU 谵妄危险因素
• 环境因素： ①患者的不良心理反应；
密切
②严重的睡眠剥夺问题；
关系
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RASS镇静程度评估单￥
+4 有攻击性 +3 非常躁动 +2 躁动焦虑 +1 不安焦虑
0 清醒平静 -1 昏昏欲睡
-2 轻度镇静
-3 中度镇静
-4 重度镇静
-5 昏迷
有暴力行为 试着拔出呼吸管、鼻胃管、静脉点滴等 身体激烈移动，无法配合呼吸器 焦虑紧张，但身体只有轻微移动 清醒，自然状态 没有完全清醒，但可维持清醒超过10秒
谵妄的表现者占20.18％，知晓ICU谵妄的诊断标准者占1.75％ 知晓ICU 谵妄的分型占2.63％，知晓诊断ICU 谵妄要满足的条 件者占54.39％，评估ICU 谵妄是否作为病情观察者占8.72％， 说明中国护士对谵妄的重视度和了解都不足
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ICU 谵妄发生机制
根本—影响了脑的血流循环及代谢→降低 脑代谢活 动有关物质（乙酰胆碱↓ ）的供给、摄取和利用
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漏诊 reason • 1)认知——医护人员认为 患者出现的神经精神症
状是正常的、合理的； • 2) 94%谵妄患者为活动减少型，常不被发现； • 3) 认知状态改变呈波动性； • 4）护患互动和接触时间少； • 5) 缺乏可靠的客观评估工具
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ICU谵妄认知
• 24％认为谵妄是ICU中的一种正常现象
②机械通气、腹部手术和胸部手术；
③药物治疗—ICU常用的精神活性药物，可使ICU 谵
妄发生的风险增加6.86 倍
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ICU 谵妄危险因素
• 环境因素： ①患者的不良心理反应；
密切
②严重的睡眠剥夺问题；
关系
ICU患者谵妄的评估、诊断与治疗ppt课件
国内其他表述
谵妄是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动 失调状态。 • 谵妄是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤 以意识障碍为主要特征。 • 谵妄又称急性脑综合征，表现为意识障碍、行为无章、没 有目的、注意力无法集中，通常起病急，病情波动明显。 患者的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠 倒。
非药物治疗
亲情交流
提供熟悉的物品
非药物治疗
减少环境刺激 避免打断睡眠
调试夜昼灯光
非药物治疗
帮助患者尽早活动
非药物治疗
Endless Love From Dr Lee
药物治疗
不提倡氟哌啶醇或非典型抗精神病药物预防谵妄
提倡首选右美托咪定或丙泊酚镇静，次选咪达唑 仑或劳拉西泮 现有证据不支持氟哌啶醇可作为谵妄首选药物
抗交感作用，减少心动过速与高血压发生，减少 应激反应，维持血流动力学稳定
作用机制
•镇静、催眠---蓝斑核 •抗伤害性感受---脊髓后角 •抗交感活性---中枢
药代动力学
分布半衰期(t1/2)约为6分钟
清除半衰期(t1/2)约为2小时
清除率约为39L/h 与α 2和α 1受体的亲和力比率为1620:1
谵妄的预防与治疗
宿主因素
老年（通常有痴呆和躯体共病）
儿童
CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染） 术后（心脏术后、移植术后、髋关节术后） 烧伤 酒精、药物依赖
低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化 、肾病综合征 以及肝功能不足
诱发因素（一）
Infection ：脑炎、脑膜炎、梅毒、HIV、败血症
缩短机械通气时间
• Reade 等研究 20 例谵妄、躁动需要机械通气的患者，分别给予右美托咪定 0.20.7μ g/kg/h或氟哌啶醇0.5-2 mg/h
ICU病人的谵妄(PPT课件)
0或1分
5. 精神运动性激越或者阻滞
0或1分
6. 不恰当的语言和情绪
0或1分
7. 睡眠-觉醒周期失调
8. 症状波动
ICU病人的谵妄
0或1分
0或1分 9
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• ICU意识紊乱评估方法 （CAM-ICU）
(The Confusion Assessment Method for the ICU）
1. 适用于不能说话可唤醒的ICU患者
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ICU病人的谵妄
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A组
10个图片
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4. 思维混乱 无组织性
and
or
3. 意识水平下降
= 谵妄 ICU病人的谵妄
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第二步 （病人合作）
•注意力不集中（①听觉测试 ②视觉测试）
① 听觉测试：“当我说1（或A）时握我手 ”
SAVEAHAART （懂英语）字母 8 1 7 5 1 4 1 1 3 6 （中国） 数字 计握手的错误次数（>2 阳性）
或者反复波动
and
2. 注意力不集中
4. 思维混乱 无组织性
and
or
3. 意识水平下降
= 谵妄 ICU病人的谵妄
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谵妄评估流程
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第六节 ICU患者的谵妄ppt课件
《ABCDE集束化措施》
具体包括 ： A ：唤醒，呼吸机辅助通气患者的唤醒试验； B：呼吸，自主呼吸试验 ； C：协作，在减少或停止镇静剂、患者恢复自主意 识后，注册护士和呼吸治疗师共同进行自主呼吸 试验，重新评估，是否改换镇静镇痛剂或者减少 剂量 ； D ：谵妄评估，包括治疗及预防措施； E：重症患者早期活动及步行 早期活动包括物理 锻炼和职业治疗。
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（二）谵妄的药物预防与护理 奥氮平：是一种非经典抗精神分裂药物，可能
会降低成人ICU患者谵妄持续时间。但是奥氮平可 引起患者嗜睡，一过性转氨酶升高、头晕、便秘及 椎体外系反应，
右旋美托咪啶：可减少谵妄的持续时间。但是
右旋美托咪啶可能引起低血压，心博迟缓和房颤，， 应严密监测患者生命体征。
三、危重症患者谵妄的预防与护理
1.加强监测 2.改善认知功能 3.早期活动 4.营造舒适的治疗环境 5. 减轻疼痛，合运用暗示疗法、音乐疗法， 交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法
（一）、谵妄的非药物干预与护理
1.加强监测 加强监测并纠正各种诱发谵妄的 因素，严密观察镇静药物的使用 情况及药物副作用的发生情况。
谵妄的判断
Ramsay镇静评分（RS）
意识水平
Riker镇静-躁动评分（SAS） Richmond躁动-镇静评分 （RASS）
是否存在谵妄
ICU意识模糊 评估法（CAMICU）
重症监护谵妄 筛查量表 （ICDSC）
重症监护谵妄筛查评判标准
1. 8个项目
2.每项存在与否评1分或0分
3.总分≥4分存在谵妄
No Image
（一）、谵妄的非药物干预与护理
5. 减轻疼痛，运用暗示疗法、音乐疗法 、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法 对于接受机械通气的成年ICU患者，建 议镇静治疗前优先进行镇痛
ICU患者心理障碍——谵妄
ICU患者意识紊乱的评估方法（CAM-ICU）
▪ 1.急性精神状态的变化
§ 患者是否有一个精神状态和基线相比的变化？ § 在第一个24h里有行为变化吗？
▪ 2.注意力分散
§ 患者有注意力集中障碍吗？ § 患者 Nhomakorabea否有注意力无法转移或保持集中的情况？
▪ 3.思维混乱
§ 患者是思维连贯还是思维混乱？ § 患者是否能够按照简单指令行事？
❖ 戒断综合征
❖ 酒精 ❖ 镇静催眠药 ❖ 苯丙胺
谵妄的病因
❖ ICU常用的引起谵妄的药物
❖ 抗菌/抗病毒药物：头孢菌素、两性霉素B、亚胺培南、 阿昔洛韦等。
❖ 心血管药物：硝苯地平、洋地黄、利多卡因、卡托普 利。
❖ 抗胆碱能药物 ❖ 皮质激素 ❖ 非甾体类抗炎药 ❖ 抗组胺类 ❖ 抗惊厥/麻醉药
❖ 谵妄可导致潜在的危险行为和并发症，包括
❖ 自行拔除气管插管 ❖ 自行拔除监测导线 ❖ 自行拔除导尿管 ❖ 增加心脏负荷
谵妄患者的特点
❖ 大脑认知功能损害 ❖ 意识水平下降 ❖ 注意力异常 ❖ 精神活动的增加或减少 ❖ 睡眠觉醒周期的紊乱
谵妄的诊断标准
❖ 1.保持关注外界刺激的尿量下降（如：注意力不 集中），并且将注意力转向新的外界刺激的能力 下降（如：反复回答前面的问题）。
❖ 2.思维紊乱、思维中断或语无伦次。 ❖ 3.至少包括以下两项：
❖ 意识水平下降 ❖ 误解、幻想或幻觉 ❖ 失眠或睡眠-觉醒周期的紊乱 ❖ 记忆力障碍
谵妄的病因
❖ 谵妄有多重病因：
❖ 年龄 ❖ 心理压力 ❖ 潜在疾病的严重程度 ❖ 感觉过敏或迟钝 ❖ 制动 ❖ 睡眠剥夺
谵妄的病因
❖ 代谢性脑病
❖ 低氧血症 ❖ 低血糖 ❖ 肝、胰、肺、肾功能不全 ❖ 维生素缺乏/过多症 ❖ 内分泌病 ❖ 水电解质代谢紊乱 ❖ 代谢异常
ICU患者的谵妄
社会支持不足
缺乏家庭和社会支持的患者在ICU 中更容易感到孤独和无助，从而增 加谵妄风险。
04
谵妄预防措施与策略
优化ICU环境设计
减少噪音和光线刺激
降低ICU内噪音水平，控制室内光线强度和照明时间，以减轻患者 感官负担。
保持适宜温度和湿度
根据患者需求调整室内温度和湿度，提供舒适的住院环境。
优化空间布局
。
THANKS
感谢观看
合理规划ICU空间布局，减少患者视觉和听觉上的混乱感。
合理用药管理
精简用药方案
01
根据患者病情和药物特性，制定精简、有效的用药方案，减少
不必要的药物使用。
避免使用精神活性药物
02
尽量避免使用可能导致谵妄的精神活性药物，如苯二氮卓类药
物等。
监测药物副作用
03
密切关注患者用药后的反应，及时发现并处理药物副作用。
改善ICU环境，如降低噪音、调整光线、保持适宜 的温度和湿度，以减轻患者的应激反应。
心理干预
提供心理支持和认知行为疗法，帮助患者缓解焦 虑、抑郁等情绪，改善睡眠质量。
早期活动和康复
根据患者病情，尽早进行床上活动、床边坐起、 站立等康复训练，以促进身体功能恢复。
药物治疗原则及常用药物介绍
药物治疗原则
03
ICU患者谵妄原因分析
疾病因素
急性疾病
如感染、休克、创伤、手术等，这些 急性疾病可能导致患者生理功能紊乱 ，从而引发谵妄。
中枢神经系统疾病
如脑炎、脑膜炎、脑血管意外等，这 些疾病直接影响患者的神经系统功能 ，易导致谵妄发生。
慢性疾病
如心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性 肺疾病等，这些慢性疾病可能导致患 者身体机能下降，增加谵妄风险。
缺乏家庭和社会支持的患者在ICU 中更容易感到孤独和无助，从而增 加谵妄风险。
04
谵妄预防措施与策略
优化ICU环境设计
减少噪音和光线刺激
降低ICU内噪音水平，控制室内光线强度和照明时间，以减轻患者 感官负担。
保持适宜温度和湿度
根据患者需求调整室内温度和湿度，提供舒适的住院环境。
优化空间布局
。
THANKS
感谢观看
合理规划ICU空间布局，减少患者视觉和听觉上的混乱感。
合理用药管理
精简用药方案
01
根据患者病情和药物特性，制定精简、有效的用药方案，减少
不必要的药物使用。
避免使用精神活性药物
02
尽量避免使用可能导致谵妄的精神活性药物，如苯二氮卓类药
物等。
监测药物副作用
03
密切关注患者用药后的反应，及时发现并处理药物副作用。
改善ICU环境，如降低噪音、调整光线、保持适宜 的温度和湿度，以减轻患者的应激反应。
心理干预
提供心理支持和认知行为疗法，帮助患者缓解焦 虑、抑郁等情绪，改善睡眠质量。
早期活动和康复
根据患者病情，尽早进行床上活动、床边坐起、 站立等康复训练，以促进身体功能恢复。
药物治疗原则及常用药物介绍
药物治疗原则
03
ICU患者谵妄原因分析
疾病因素
急性疾病
如感染、休克、创伤、手术等，这些 急性疾病可能导致患者生理功能紊乱 ，从而引发谵妄。
中枢神经系统疾病
如脑炎、脑膜炎、脑血管意外等，这 些疾病直接影响患者的神经系统功能 ，易导致谵妄发生。
慢性疾病
如心血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性 肺疾病等，这些慢性疾病可能导致患 者身体机能下降，增加谵妄风险。
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and 3. 意识水平下
or
降×
= 谵妄 11
第四步 （病人合作）
思维混乱
﹡ 回答问题：是（点头） 不是（摇头） ﹡ A B 两组 交替使用 每组4题 ﹡ 错误≥2题 阳性 阴性
谵妄 谵妄
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A组
① 石头会浮在水面上吗
② 海里有鱼吗 ③ 1磅比2磅重吗 ④ 你能用锤子砸烂
一个钉子吗
B组
① 树叶会浮在水面上吗 ② 海里有大象吗 ③ 2斤比1斤重吗 ④ 你能用榔头切割
8
ICDSC评判标准
项目
评分
1.意识变化水平（如为A或B 此时暂停评价）
A 无反应
0分
B 对于加强的或重复的刺激有反应
0分
C 对中轻度和中度刺激有反应
1分
D 正常清醒
0分
E 对正常刺激产生夸大反应
1分
2. 注意力不集中
0或1分
3. 定向力障碍
0或1分
4. 幻觉-幻想性精神症状态
0或1分
5. 精神运动性激越或者阻滞
4. 思维混乱 无组织性
and
or
3. 意识水平下降
= 谵妄 11
谵妄评估流程
1. 急性发作的精神状态改变
或者反复波动
and
2. 注意力不集中
4. 思维混乱 无组织性
and
or
3. 意识水平下降
= 谵妄 11
第一步 （主观评）
急性发作精神状态变化或波动症状
A 24h内精神状态发生了变化 （基线） B 24h内精神状态有波动
不清楚 几种解释 神经递质失衡 全身炎症反应 代谢异常 大分子中性氨基酸（LNAA）↑ 药理学机制
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1.意识变化水平 （如为A或B, 此时暂停评价）
2. 注意力不集中 3. 定向力 4. 幻觉-幻想性精神症状态 5. 精神运动性激越或者阻滞 6. 不恰当的语言和情绪 7. 睡眠-觉醒周期失调 8. 症状波动 总分（0-8分)
1. 8个项目
2.每项存在与否评1分或0分
3.总分≥4分存在谵妄
ICU患者意识模糊评估单（CAM-ICU）
三、危重症患者谵妄的预防与护理
首先采取措施去除诱因 治疗疾病 改善睡眠 停用致 谵药 去除医源性因素 其次应帮助患者早期活动、避免约束、增进睡眠 非药物治疗 识别危险因素 改善环境 加强沟通 加强护理 纠正诱因、治疗谵妄原因无效并采取非药物干预无效才 时，才考虑使用药物控制谵妄。
三、危重症患者谵妄的预防与护理
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（二）谵妄的药物预防与护理 奥氮平：是一种非经典抗精神分裂药物，可能
会降低成人ICU患者谵妄持续时间。但是奥氮平可 引起患者嗜睡，一过性转氨酶升高、头晕、便秘及 椎体外系反应，
右旋美托咪啶：可减少谵妄的持续时间。但是
右旋美托咪啶可能引起低血压，心博迟缓和房颤，， 应严密监测患者生命体征。
发生谵妄的患者再次插管率无谵妄病人的3倍
临床常把ICU患者发生的谵妄称为 ICU谵妄（ICU delirium ）
谵妄发生的特点： 起病急，病情发展迅速，病情反复波动。
ICU 谵妄的危害
死亡率增加 住院时间延长 认知功能发生有关
谵妄的发病机制
不清楚 ,目前几种学说： （１）神经递质学说 ：胆碱能N（-），多巴胺 N能（+）亢进 （２）炎症反应学说 （３）细胞代谢学说 （４）麻醉药物的影响
《ABCDE集束化措施》
具体包括 ： A ：唤醒，呼吸机辅助通气患者的唤醒试验； B：呼吸，自主呼吸试验 ； C：协作，在减少或停止镇静剂、患者恢复自主意 识后，注册护士和呼吸治疗师共同进行自主呼吸 试验，重新评估，是否改换镇静镇痛剂或者减少 剂量 ； D ：谵妄评估，包括治疗及预防措施； E：重症患者早期活动及步行 早期活动包括物理 锻炼和职业治疗。
（一）、谵妄的非药物干预与护理 3.早期活动 包括被动翻身，鼓励有活动能力的患者坐起 活动，坐到床边或者离开床坐到轮椅上，降 低谵妄的发生率。
（一）、谵妄的非药物干预与护理
4.营造舒适的治疗环境 温度适宜，降低噪音增加日光照射，降低夜间灯 光使用，尽量集中执行护理操作，避免剥夺睡眠 见，建立睡眠周期，减少约束。
第六节 危重症患者的谵妄
（Delirium）
吉大张家界学院附属医院
谵 妄
是一组以急性的、广泛 性认识障碍。尤以意识 障碍为主要特征的综合 征，是一种高级神经功 能活动失调。
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意识和注意障碍 认知功能改变 感知障碍 急性起病 病情反复波动
4 3
谵妄流行病学特征
外科ICU谵妄的患病率20-80% 老年和机械通气患者发生率最高
特征1：意识状态急性改变或波动 阳性标准 如阳性在这里打√ 患者的意识状态是否与其基线状况不同？ 或 任 何 问 题 答 案 为 在过去的24小时内，患者的意识状态是否有任何波动？表现为镇静量表（如RASS）、 ‚是‛ GCS或既往谵妄评估得分的波动 特征2：注意力障碍 数字法检查注意力（用图片法替代请参照培训手册） 错误数 >2 指导语: 跟患者说，‚我要给您读10个数字，任何时候当您听到数字‘8’，就捏一下 我的手表示。‛然后用正常的语调朗读下列数字，每个间隔3秒。 6 8 5 9 8 3 8 8 4 7 当读到数字‚8‛患者没有捏手或读到其它数字时患者做出捏手动作均计为错误。 特征3：意识水平改变 如果RASS的实际得分不是清醒且平静（0分）为阳性 RASS 不为‚0‛
混合型
约占46% 上述两型表现交替出 现（危重症患者最常见的谵妄类型）
5
（三）谵妄的判断
推荐对ICU成年患者常规监测谵妄。 ICU意识模糊评估法(CAM—ICU)和重症监护谵 妄筛查量表(ICDSC)，是ICU成年患者 谵妄监测 最有效和可靠的工具。 临床上对ICU成年患者常规监测谵妄是可行的 。
Balas M C ，VasilevskisE E ， Burke W J ， et al ． Critical Care Nurses’ Role in Implementing the “ABCDE Bundle”into Practice［J］ ．Crit CareNurse Q，2013，32（1），109-119
1.意识紊乱 2.认知功能变化 3.其他症状：错觉、幻觉（幻视多见）、内
容多具有恐怖性。
临床表现-----谵妄分型
活动过多型（兴奋型）约占30%
叫 情绪不稳 拔管 兴奋不安喊
活动过少型（抑郁型）约占24%
退缩 感 情贫乏 淡漠 昏睡 反应降低 软弱无力 无交 流 66%~84%未被重视（老年患者多见）
（一）、谵妄的非药物干预与护理
5. 减轻疼痛，运用暗示疗法、音乐疗法 、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法 对于接受机械通气的成年ICU患者，建 议镇静治疗前优先进行镇痛
谵妄的非药物治疗
2012年5月，就ICU患者如何实施早期活动问题，美 国重症护理协会发表了一份草案：《ABCDE集束化 措施（ABCDE bundle）》，规范了ICU早期活动的 具体实施。 ABCDE集束化措施是多学科间协调管理重症患者的 项目，旨在减少过度镇静、不能活动以及谵妄等对 患者造成伤害的并发症 。 这项集束化干预措施在ICU已广泛应用 ，且被证 实是最佳的非药理学治疗方案。
（二）谵妄的药物预防与护理
掌握药物的药理作用，根据医嘱准备用药，严密观 察药物副反应的发生。
氟哌啶醇： 奥氮平： 右旋美托咪啶
氟哌啶醇
多巴胺受体拮抗药 指南推荐药：活动过多型谵妄 负作用 ：口服< 静脉给药 ﹡椎体外系症状10%~13%，并予苯海拉明 ﹡QT延长 尖端扭转室速，应监测ECG,注 意QT间期变化
1.加强监测 2.改善认知功能 3.早期活动 4.营造舒适的治疗环境 5. 减轻疼痛，合运用暗示疗法、音乐疗法， 交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法
（一）、谵妄的非药物干预与护理
1.加强监测 加强监测并纠正各种诱发谵妄的 因素，严密观察镇静药物的使用 情况及药物副作用的发生情况。
2.改善认知功能 并发内设置钟表，日历，有条件 可提供电视机或收音机。鼓励患 者用言语、书写等方式与医护人 员及家属沟通。
ICU谵妄发生的原因
1.个体因素 性别 年龄 性格 2. 环境因素 3. 心理因素 生命的威胁 对医疗过程的惧怕
疾病情况
无家属陪护 环境封闭陌生 光线无变化
全新而可怕的环境
自我控制能力的丧 失
对未来命运的忧虑
隐匿性 疼痛
自身严重 疾病的影 响
环境因素
ICU谵妄发生的原因 疾病情况假如我是他
（二）临 床 表 现
特征4:思维混乱 是非题 （需更换另一套问题请参照培训手册） 1.石头是否能浮在水面上？ 2. 海里是否有鱼？ 3. 1斤是否比2斤重？ 4. 您是否能用榔头钉钉子？ 错误总数 >1 当患者回答错误时记录错误的个数 执行指令 跟患者说：‚伸出这几根手指‛（检查者在患者面前伸出2根手指），然后说：‚现在 用另一只手伸出同样多的手指‛（这次检查者不做示范） *如果患者只有一只手能动，第二个指令改为要求患者‚再增加一个手指‛ 如果患者不能成功执行全部指令，记录1个错误。 CAM-ICU总体评估 特征 1 加 2 和 特征 3 或 4 阳性 = CAM-ICU 阳性 符合标准 不符合标准 CAM-ICU阳性 （谵妄存在） CAM-ICU阴性（无谵妄）
谵妄的判断
Ramsay镇静评分（RS）
意识水平
Riker镇静-躁动评分（SAS） Richmond躁动-镇静评分 （RASS）
是否存在谵妄
ICU意识模糊 评估法（CAMICU）
重症监护谵妄 筛查量表 （ICDSC）
重症监护谵妄筛查评判标准
评分项目 评分内容 A 无反应 B 对于加强的或重复的刺激有反应 C 对中轻度和中度刺激有反应 D 正常清醒 E 对正常刺激产生夸大反应 0分 0分 1分 0分 1分 0或1分 0或1分 0或1分 0或1分 0或1分 0或1分 0或1分 评分结果