血液透析患者的心脏并发症
血透急性并发症及处理
低血压是最常见的血透急性并发症（20%-40%），可能 的原因有（容量、血管、心、其它）
体液移除太快或太多或不准、干体重过低
低钠血症、低钠透析、血液渗透压快速下降、进食（腹腔内血液 蓄积）
自主神经功能紊乱-血管顺应性下降（糖尿病） 心脏收缩或舒张功能异常、心律失常、缺血、心梗 抗高血压药物使用
梯度差，水分进入脑组织，导致脑水肿，脑脊液压力升高。 ②脑细胞内酸中毒，血透时血中HCO3-升高快，随PH纠正，血
PaCO2趋于正常，而 CO2较HCO3-易通过血脑屏障，可出 现脑细胞内酸中毒。 ③特发性渗透物质：透析时中枢神经系统可产生一种特发性渗 透物质，引起脑组织与血液间显著的渗透压梯度差而发生脑 水肿。此物质性质未明，其产生可能与脑细胞内Na+、K+、 NH4+及氨基酸代谢异常有关。
3.由于透析中纳浓度高,透析时通过弥散使血 销升高,血浆晶体渗透压升高,组织间隙水分 进入血管内,血压升高 。
4. 肾源性血管减压物质 前列腺素（PG）、缓激肽、一氧化氮。
透析患者高血压常见原因
①透析液Na浓度过高 ②失衡综合征脑水肿发生 ③超滤过度引起肾素分泌过高 ④患者精神紧张、焦虑，交感神经兴奋 ⑤透析水处理故障造成硬水综合征 ⑥红细胞生成素（EPO）应用,贫血
小时，20-40分钟出现。 处理和预防：必须排除心绞痛。吸氧对症治
疗。复用透析器。更换透析器。预冲。
痛性痉挛（抽筋，5-20%）
最重要的诱发因素
1.不恰当的除水,除水速度过快,除水量过大,以及低于基础 体重的除水
2.电解质异常,如低纳透析液,此外,血透时代谢性酸中毒及 时得到纠正,游离钙减少 , 肌肉兴奋性增强。
发生率：3.4 %~20%。 甲旁亢、低血糖、低钠血症、严重代酸、老年、儿童、既
血液透析患者心血管并发症的预防和治疗
血液透析患者心血管并发症的预防和治疗血液透析是一种帮助肾脏疾病患者排泄体内多余水分和废物的治疗方法。
然而，长期进行血液透析会增加患者出现心血管并发症的风险。
对于患者来说，减轻、预防心血管并发症是非常重要的。
心血管并发症是指在血液透析患者中发生的疾病，这些疾病包括高血压、心肌病、冠心病、心力衰竭、热休克、心律失常等。
这些疾病的发生不仅会影响患者的生活质量，还可能导致生命危险。
因此，患者及其家人需要特别关注和预防心血管并发症。
首先，患者应该定期复查。
血液透析患者每三个月需要进行一次完整的身体检查，如果需要，还需要进行其他专科的检查，如心脏、眼科等。
患者还需要通过饮食、运动、舒适的睡眠和避免吸烟等方式来维护自己的身体健康。
其次，患者需要定期监测血压。
高血压是血液透析患者常见的问题之一，高血压会增加患者患上心血管并发症的危险性。
因此，患者需要在每次透析前定期监测血压，并记录下来，以便及时处理。
接下来，患者需要注重饮食。
透析病人的饮食控制至关重要。
饮食应根据患者的身体状况和治疗需要定制，如限制食盐摄入，避免过多的蛋白质和磷酸盐等进食。
此外，患者可以适当地增加新鲜蔬菜和水果的摄入，来保障身体的健康。
最后，患者应该坚持适量的运动。
适当的运动可以帮助患者增强心、肺系统的功能，减少心血管并发症的发生。
运动可以选择自行散步等低强度的活动，但要注意运动时间和强度，防止过度疲劳。
总之，血液透析患者预防和治疗心血管并发症非常重要。
定期身体超级、监测血压、合理饮食、适量运动可以帮助患者降低心血管并发症的风险，提高身体健康。
此外，患者还要保持心情愉悦，避免焦虑、抑郁等负面情绪，以保证身体的健康和健康的心态。
血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择
血液透析患者常见心律失常处理原则和药物选择心律失常是血液透析患者常见并发症，可以在透析间期或透析过程中发生，是导致心源性猝死的主要原因之一。
透析患者常见心律失常类型包括心房颤动(简称房颤)、室性心律失常及房室传导阻滞等。
需要紧急处理的心律失常包括：①快速型心律失常：室上性心动过速、快速房颤、室性心动过速、心室颤动(简称室颤)等；②缓慢型心律失常：二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞、严重窦性心动过缓或频发窦性停搏导致血流动力学不稳定或阿-斯综合征的患者。
一、处理原则(一)透析间期心律失常1.明确心脏基础疾病：缺血性心脏病、高血压性心脏病、心肌病、心肌淀粉样变及心脏瓣膜病等。
2.查找病因与诱发因素(1)电解质紊乱：高钾血症、低钾血症、低镁血症、低钙血症。
(2)新发冠脉事件：尤其是心肌梗死。
(3)其他原因：包括颈内静脉导管置入右心房过深；服用引起Q-T间期延长的药物，如大环内酯类抗生素、喹诺酮类抗生素、抗真菌药物(伊曲康唑、氟康唑)、西那卡塞、他克莫司、苯二氮䓬类药物、米多君及抗抑郁药物等。
3.药物治疗：对导致血流动力学不稳定的心律失常，应立即处理病因与诱因，尽快给予相应药物治疗。
4.特殊治疗(1)电解质紊乱导致的心律失常，应积极纠正电解质紊乱，血流动力学稳定的患者，应紧急血液透析治疗。
(2)快速心律失常可能导致血流动力学不稳定的患者，应尽快电复律，并在心脏专科医师协助下开展其他治疗。
房室传导阻滞二度Ⅱ型以上、严重窦性心动过缓以及窦性停搏大于3s的患者可考虑安置心脏起搏器；频发室性期前收缩药物治疗无效者可行射频消融；多发短阵室性心动过速、心室颤动在药物治疗基础上安置埋藏式心脏除颤仪等。
(二)透析中心律失常1.尽快明确心律失常类型及原因(1)立即进行心电图检查明确心律失常类型，给予心电血压监护。
(2)急检血电解质，血气分析；疑似心肌梗死的患者，应急检肌钙蛋白等心肌损伤标志物。
2.常见诱因及紧急处理(1)高钾血症或伴有酸中毒患者，应避免纠正酸中毒、降钾过快，引发或加重心律失常。
血液透析过程中的急性并发症
03
B型：主要表现为透析开始几分钟内，甚至一小时或更长时间内出现胸痛，伴或不伴背痛。 B型一般较A型轻，通常可以持续透析。
04
透析器反应
病因：
3
B型：病因不明，可能与补体激活有关
A型：环氧乙烷残留、AN69透析器及服用ACEI药物、透析液污染、复用、肝素、补体片段释放等
透析器反应
B型：支持治疗如吸氧，并排除其他原因引起的胸痛。使用复用程序可能是一个预防方法。
透析过快，见于初次血透或者间隔过长的慢性肾衰者。
02
采用高效透析器。
03
失衡综合症
临床表现
轻度：头痛、不安、恶心、呕吐、嗜睡、肌肉抽搐。
重度：血压升高、震颤、定向障碍。
03
严重：癫痛样发作，精神异常、昏迷、死亡
04
失衡综合症
癫痛样发作可用安定iv5-10min可重复一次。
症状轻者可静推高渗糖，高张钠，重者停
原因
01
透析机温度过高
02
透析液渗透压过低
03
血泵性能差造成细胞破坏
04
透析液残留的甲醛溶液
05
误输异型血
06
透析管路狭窄
07
溶血
02
03
04
05
06
01
胸痛、腰痛、呼吸困难、黄疸、血红蛋白尿、高钾。
临床
理
对症治疗
立即停用HD，夹住管路，不回血
处理高钾
急性溶血
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5
原因
1
容量依赖型
2
肾素水平升高
3
高血压
采用适当的透析液钠浓度
1.60-80%通过HD及降压药可控制血压
血液透析的并发症及预防措施
血液透析的并发症及预防措施欧传厢一、血管通路并发症及预防措施血管通路是血液透析的重要通路，如动静脉瘘或血管内置管。
通路问题是血液透析中最常见的并发症之一，如血栓形成、感染、狭窄等，这些问题会影响透析的效果。
预防措施包括：定期检查通路，避免使用受损的通路，注意通路的保养和清洁，避免感染。
血管通路是患者进行血液透析治疗的必要手段，但是血管通路的建立和使用也会伴随一些并发症，包括：（1）感染：血管通路周围皮肤感染、血行感染等。
感染可导致局部红肿、疼痛，甚至发热、寒战等全身症状。
（2）血管狭窄：长期使用血管通路可能会导致血管狭窄，影响血液流动，从而影响透析效果。
（3）血管瘤：血管通路过度使用后，血管可能会扩张形成血管瘤，从而影响透析治疗。
（4）凝血：血管通路周围的血液凝固会在一定程度上影响透析治疗。
为预防这些并发症，需要采取以下措施：（1）保持血管通路清洁：每次透析前，保持血管通路周围干净卫生，避免感染的发生。
（2）定期检查血管通路：定期检查血管通路的通畅性和血流速度，及时发现血管狭窄等异常情况，保证透析效果。
（3）避免过度使用血管通路：减少血管通路的使用频率和时间，避免血管瘤和凝血的发生。
（4）注意饮食和药物：透析患者需要注意饮食和药物的控制，避免不必要的药物和不良食品对血管通路的影响。
（5）定期进行血液检查：及时发现血液问题，避免血液凝固的发生。
二、低血压并发症及预防措施低血压是血液透析的常见并发症之一，可能会导致头晕、恶心、呕吐等不适症状。
预防措施包括：透析前及透析过程中注意监测血压，调整透析液的温度和浓度，避免过多的液体和钠离子的丢失，保持水电解质平衡。
多喝水：保持身体水分充足可以避免低血压的发生。
（1）避免长时间站立：长时间站立会促使血液往下流，导致低血压，所以要经常活动，休息一下。
（2）避免突然站起来：如果从坐位或躺位突然站起来，会导致血压骤降，引起眩晕和晕厥，因此应该缓慢起身。
（3）衣服不要过紧：过紧的衣服会阻碍血液循环，引起低血压。
透析患者的心力衰竭
透析患者的心力衰竭接受透析治疗的析友常常有活动后气促、出汗、心率增快。
有的病友甚至有夜间喘憋、不能平卧、心率增快、血压升高等。
这是怎么了呢？出现这些症状的原因之一就是心力衰竭。
心力衰竭最早的症状是夜间憋气。
患者白天自如活动没有症状，当夜间平卧入睡后，出现呼吸困难而憋醒，坐起来后憋气慢慢缓解。
也有的病人平卧位出现干咳，坐起后缓解。
这是因为平卧位时从静脉系统流到右心的血液量增加，但由于心力衰竭，左心不能把血液有效泵出，因此导致肺部淤血，影响呼吸而出现呼吸困难、憋气和干咳或咯粉红色泡沫痰。
心力衰竭严重时即使坐位也有呼吸困难。
透析病人出现心力衰竭最主要有两个原因，即心肌损害和容量问题，而这两个原因是可以预防的。
控制不良的糖尿病、高血压、贫血、钙磷代谢紊乱、炎症、营养不良、继发性甲状旁腺素功能亢进等可导致心肌细胞损害，导致心肌收缩无力和心力衰竭。
而心肌细胞是不可再生的，一旦损害不能修复，因此积极控制这些不良因素是预防心力衰竭的有力措施。
透析病人出现心力衰竭的另外一个重要原因是容量负荷过重。
患者因残余肾功能极少甚至没有而表现为无尿或少尿，摄入的水分以及固体食物代谢产生的水分除了部分经皮肤和呼吸排出体外，剩余部分则直瑾潴留在体内，导致体重逐步升高。
潴留在体内的水分导致血容量扩张，回心血量增加导致的肺淤血，严重时出现憋气症状。
这种状况在血泸透析患者透析前夕达到高峰，出现夜间不能平卧就是这个道理。
因此控制透析间期的水分摄入对预防心力衰竭十分重要。
心血管疾病是慢性维持性透析患者的主要并发症。
当患者开始透析时，有相当多的患者已经出现心血管疾病。
其中最常见的是心力衰竭，约占35%。
随着透析时间延长，每年新发生的心力衰竭约占全部血液透析病人的7.6%。
心力衰竭严重影响了患者的生活质量甚至生命，必须积极预防和治疗。
透析析友面对心力衰竭，还是有很多行之有效的防治措施的，比如：1. 限制血容量波动：限制水钠摄入量，行血液透析的患者每天体重增长不大手1公斤，可减少发生心力衰竭的危险。
血液透析的心血管并发症
心血管病 肺炎 消化道出血 高钾血症 腹膜炎 恶液质 肠梗阻 恶性肿瘤 脑出血 猝死 原因不明
6（30.0） 3（15.0） 2（10.0） 2（10.0） 1（5.0） 1（5.0） 1（5.0） 1（5.0） 1（5.0） 1（5.0） 1（5.0）
赵久阳等。75岁以上尿毒症患者血液透析 的临床研究。肾脏病与透析肾移植杂志， 1995；（4）4：325--328
缺血性心脏病
急性心梗死亡
120
100
80
31.5
24.8
60
40
68.5
20
75.2
0 PD患者
HD患者
Bloembergen WE, Port FK, Mauger EA. A comparison of cause of death between patients treate with hemodialysis and peritoneal dialysis J Am Soc Nephrol,1995,6:184-191
3 2 1 1
自动终止HD
1
肝功能衰竭
1
外伤性硬膜外出血
1
原因不明
4
合计
127
%
32.28 14.17 7.09 7.09 5.51 4.72 3.94 3.94 3.15 2.36 2.36 1.57 0.79 0.79 0.79 0.79 0.79 3.15
100
赵久阳等。 肾脏病与透析肾移植杂志，1995；（4）4：325--328
缺血性心脏病
在美国对3
100% 90%
万名多长期 80%
透析病人作 70%
统计，患急 60%
性心肌梗塞 50%
血液透析病人心血管并发症及对策课件
心血管并发症的发生率与影响
心血管并发症在血液透析病人中 较为常见，发生率较高，对病人 的生命安全和生活质量造成严重
影响。
心血管并发症可能导致病人死亡 或需要紧急医疗干预，增加医疗
费用和家庭负担。
心血管并发症还可能影响病人的 心理状态，导致焦虑、抑郁等心
理问题。
03
血液透析病人心血管并发症发 生的原因
个体化治疗方案
根据患者的具体情况，制定个体化的治疗方 案，以提高治疗效果。
医患沟通
加强医患沟通，提高患者对治疗的依从性和 满意度。
06 展望与未来研究方向
目前研究的局限性与不足
样本量不足
目前关于血液透析病人心血管并发症的研究样本量较小，可能无 法全面反映整体情况。
缺乏长期追踪研究
现有的研究大多为短期观察，缺乏对血液透析病人心血管并发症的 长期追踪研究。
节约医疗资源
通过优化治疗方案，减少不必要的医疗资源浪费，为医疗系统节约成 本。
THANKS
血液透析的过程
血管通路建立
建立血液通路，通常使 用动静脉内瘘或中心静
脉置管。
血液引出
血液从体内引出，通过 透析器进行物质交换。
物质交换
血液回输
在透析器中，血液与透 析液进行物质交换，排
出废物和多余水分。
处理后的血液回输到体内。
02 血液透析病人心血管并发症
心血管并发症的定义
01
心血管并发症是指在进行血液透 析过程中或之后，病人出现的心 血管系统异常情况，包括心脏骤 停、心律失常、心肌梗死等。
适量运动
根据身体状况进行适量运动， 增强心肺功能。
心理支持
提供心理支持，帮助患者缓解 焦虑和抑郁情绪。
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心瓣膜疾病
治疗
控制高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进 瓣膜置换术
40
心律失常和心源性猝死
降脂药物：
HMG-CoA还原酶抑制剂 （他汀类），可同时降
低甘油三酯和胆固醇水平
16
危险因素——慢性炎症
尿毒症本身就是一种低度的持续炎症 状态
氧化应激增强，炎症因子水平升高，激发动脉 粥样硬化进程
抗氧化系统受抑制
17
危险因素——慢性炎症
炎症标志物：CRP（C反应蛋白）
炎症与营养不良高度相关 CRP既是炎症产物，又是致炎因子
33
缺血性心脏病
冠状动脉疾病
动脉粥样硬化性
非动脉粥样硬化性
急性心肌梗死
34
缺血性心脏病
诊断
临床表现不典型，易被漏诊或误诊
胸痛的鉴别诊断
辅助检查：
电子束计算机断层扫描（EBCT）——冠脉钙 化
心电图 、超声心动图
冠状动脉造影 ——金指标
生化检查——肌钙蛋白 （TnT）
35
缺血性心脏病
4
心脏并发症的危险因素
传统危险因素
高血压
糖尿病
血脂异常
吸烟
老年
肥胖
体力活动减少
精神压力
5
心脏并发症的危险因素
非传统危险因素
贫血
钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进
慢性炎症和氧化应激
容量负荷
高同型半胱氨酸血症
高凝状态
低蛋白血症
血ADMA升高
感染
6
危险因素——高血压
80%以上的ESRD患者透析前就有高血压 血压升高可导致左心室压力负荷及容量负荷过重，诱发
心肌重构 高血压与左心室肥厚、左心室扩大、心力衰竭和缺血性
心脏病等有独立相关性
7
危险因素——高血压
血压的异常表现
血压昼夜节律消失（夜间血压下降<10%，夜晚血压/ 日间血压>0.9）
收缩压升高、舒张压降低，脉压差增大
8
110mmHg
180mmHg
9
危险因素——高血压
降压目标：
✓动态血压作为评价的参考指标 ✓透后收缩压控制在100~150mmHg，透前收缩压
30
病理与病理生理学
心肌血运系统变化
心肌毛细血管分布密度降低，心脏对缺
血的耐受性下降 ，极易诱发急性冠脉综合征
细胞外容量超负荷
引起高血压、LVH、左室扩张、血管床
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ淤血
31
病理与病理生理学
心脏自主神经功能异常
心脏压力感受反射的敏感性下降
超滤时的低血压
交感神经过度放电
难治性高血压
32
临床表现
注意事项：
透析前暂停降压药 采用长时透析以降低超滤率 控制血糖
14
危险因素——血脂异常
血透患者的高脂血症以甘油三酯升高，高密度 脂蛋白（HDL）胆固醇降低为主，血清总胆固 醇水平受营养状况、炎症状态等影响可能升高、 正常或降低
腹透患者常表现为甘油三酯和胆固醇均升高
15
危险因素——血脂异常
18
危险因素——贫血
心输出量增加进一步导致左心室肥厚和扩张 使用促红细胞生成素纠正贫血 ，可能改善心脏收缩功
能
19
危险因素——贫血
特别注意：
EPO使用时可能发生高血压或使血压变得难以 控制
可能增加血液粘滞度，诱发血栓性疾病 指南建议EPO治疗的目标值为血红蛋白
11~12g/dl，不应超过13g/dl。
22
调控钙磷代谢
调控措施：
限制饮食中磷的摄入 充分的透析 磷结合剂 （我国仅有含钙制剂） 活性维生素D或其类似物 甲状旁腺切除术
23
危险因素——血透本身
透析膜的生物相容性 透析液纯度 血管通路
24
病理与病理生理学
宏观：心脏增大、增重
微观：心肌细胞肥大、非心肌成分增
生
25
26
常合并高脂血症、高血压、慢性炎症等CVD危险因素。 糖尿病透析病人有更高的心脏疾病发病率和死亡率，冠心病
发病率增加65%，心肌梗塞死亡率增加34%
12
危险因素——糖尿病
低血压常见：
多发性神经病导致心脏自身功能下降 左心室顺应性下降更明显 透析间期更易发生水潴留，超滤量较大
13
危险因素——糖尿病
心室重构
左心室肥厚（LVH)和扩张
向心性肥厚
离心性肥厚
心肌病、心力衰竭
心肌间质纤维化
27
28
心功能障碍
舒张功能障碍
左室充盈减少，透析中易发生低血压
收缩功能障碍
射血分数下降，诱发缺血性心脏病
29
心功能障碍
心肌顿抑
心肌缺血再灌注后局部心肌舒缩功能暂时障碍，
时限从10分钟至数日不等 ，血透过程中常见
20
危险因素——钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁 腺功能亢进（SHPT）
高血磷和SHPT增加CVD死亡率 长期SPTH将导致血压升高 ，左心室肥厚 高钙血症促进血管损伤
21
调控钙磷代谢
目标值：
血清矫正钙2.1~2.54mmol/L,
血清磷1.13~1.78mmol/L,
PTH16.5~33pmol/L
建议控制在150mmHg左右；舒张压不应 <70mmHg。
10
危险因素——高血压
控制血压措施
严格的容量控制，减轻水潴留 适当延长透析时间，维持较低的干体重 降压药物：首选RAS系统阻断剂、β受体阻断剂和钙通
道阻滞剂
11
危险因素——糖尿病
由糖尿病自身引起的大血管病变、微血管病变和心肌损害促 进了CVD的发生。
2
流行病学
透析患者CVD病死率为普通人群的10~20倍 ；我国南 方医院的调查结果表明，CVD死亡占透析病人总死亡 率的44.2%~51% 。
3
心脏并发症的表现形式
心肌疾病，导致左心室结构和功能的改变，包括左心室 肥厚和左心室扩张 。
心脏自身血管的疾病，主要指冠状动脉粥样硬化 心包炎和心内膜炎
血液透析患者的心脏并发症
1
流行病学
心血管疾病（CVD）是维持性血液透析患者的主要并发症， 也是影响预后的重要因素。
血透病人中 ，心血管系统的解剖和功能均正常的患者仅占 16% 。
在需要接受透析治疗的ESRD患者中有40%存在冠状动脉疾病， 75%有左心室肥厚（LVH），40%存在慢性心力衰竭的临床 症状，CVD导致的死亡率高达50%以上。
治疗
钙离子拮抗剂 经皮介入法治疗 冠脉搭桥术
36
充血性心力衰竭
诱发因素
透析间期的高容量负荷
贫血
高血压
心瓣膜功能受损
血管通路
37
充血性心力衰竭
诊断与治疗
✓ 超声心动过图检查宜在透析后1-2小时进行 ✓ 治疗以控制理想的血压和血容量为主
38
心瓣膜疾病
多继发于瓣膜钙化 主动脉瓣最常受累，其次为二尖瓣 表现为瓣膜处的返流或狭窄 诱发或加重心力衰竭 可能引起感染性心内膜炎