441-药物相关性肾损害
老年药物相关性急性肾衰竭66例临床分析
[ 中图分类号] R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673一 9701(2( 7) 10一 02 ) X 92一
急性肾功能衰竭(AR )在老年性疾病中比 F 较常见， 且一旦发 生病情严重， 病死率高。因其发病诱因有一定的特殊性， 故早期 诊断、 早期治疗对减少老年AFR 的发生具有重要临床意义。 现就 我院 1994 一 ( 6 年间老年药物相关性AFR 患者作一回顾性分 20 )
1 材料与方法 1. 1 一般资料 6 例中 6 例， 0 例， 男3 女3 平均年龄6 . 岁， 0 一 85 年龄6 8 4
岁。临床表现为少尿 ( 尿量< 4( mUd)2 例，无尿 ( 尿量< ) X 2
100nlU )9 例， d 非少尿型3 例。高血压者 1 例， 5 9 中重度发热 8
例， 显 肿 2 例， 合 充 性 衰 明 水 者1 其中 并 血 心 者8例。 吐 者 呕 腹泻 3 2 例， 各种 症状者巧例。 有 精神
药物性肾损害诊断中肾损害标志物的研究进展
性粒 细胞 Ｂ颗 粒 中 。其 是 一 种 小 分 子量 的 分 泌 性 蛋 白， 分子 量 大约 为 ２ ５ ｋ Ｄ， 含有 １ ７ ８个 氨 基 酸 残 基 。 Ｎ Ｇ Ａ Ｌ存 在 于许 多 组 织 中 ， 主要 由 肾小 管 上 皮 细 胞 分
泌， 具有 高准 确性 、 高灵 敏性 、 高 特 异性 的特 点 ， 是迄 今 通过损伤细胞膜 ， 改变膜的通透性及离子传输功能或 为 止研 究最 多 的早期 肾损 害标志 物 之一 。 Ｎ Ｇ Ａ Ｌ是 诊 断 Ａ Ｋ Ｉ 早期 损 伤 的标 志物 之 一 。对 于 破坏胞浆线粒体、 抑制酶活性及蛋 白的合成 、 损害溶酶 Ｎ Ｇ Ａ Ｌ呈低水平表达 ， 而 当肾脏 发生缺血性 体等产生 肾毒性 ， 毒性 大小 与用药剂量 和疗程 相关。 健康人群 ， Ｎ Ｇ Ａ Ｌ由 肾脏 大 量 表 达 。有 文 献 ② 免疫 反应 ： 此类机制与用药剂量 、 疗程无 关 ， 药 物 本 或 肾毒 性 肾损 伤 时 ， 报 道 Ｊ ， 肾损 伤 发 生 ３ ｈ后 即 可 在 尿 中检 测 到 。 手术 身 可 以作 为一 种半 抗原 ， 在 机体 内发 生超 敏 反 应 ， 从 而 Ｋ Ｉ 患者 的血液 与尿 液 中 ， Ｎ Ｇ Ａ Ｌ的浓 度在 ２～ 激 活 相应 的补 体或 产生 自身抗体 引起 损 伤 。③ 梗 阻性 后 发 现 Ａ ｈ内升 高 ｌ ｏ ］ 。Ｎ Ｇ Ａ Ｌ除 在 急 性 肾损 伤 后 产 生 高 表 达 病变 ： 药物 或其 代 谢产 物 可能 导致 肾代 谢 改 变 ， 产 生结 ６ 晶， 造 成输 尿 管 堵 塞 ， 产 生 梗 阻 。④ 缺 血 性 损 伤 ： 药 物 外 ， 有 研究 表 明 ， Ｎ Ｇ Ａ Ｌ对 糖 尿 病 肾 病 （ Ｄ Ｎ） 的早 期 诊
强直性脊柱炎相关性肾损害_屈姗
［作者简介］屈姗（1983—），女，医师，E －mail ：heyiran66@163．com 强直性脊柱炎相关性肾损害屈姗，梁兰青，列才华，黄海，冯维(兰州军区乌鲁木齐总医院肾内科，新疆乌鲁木齐830000)［关键词］强直性脊柱炎；肾损害；诊治［中图分类号］R 593．23［文献标识码］B［文章编号］1007－8622（2013）01－0070－01强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis ，AS ）相关性肾损害临床上不多见。
我科收治2例，现报告如下。
例1，男，39岁。
因“反复腰痛24年，尿检异常3d ”于2009－07入院。
查体：T 36．8ħ，P 78/min ，BP 120/70mmHg ，无浮肿，心肺腹（－），四肢关节无红、肿、畸形。
腰椎3 5压痛，右下肢直腿抬高试验及“4”字试验（+）。
实验室检查：血常规正常；尿检：比重1．020、蛋白+、尿RBC 4874万/ml （多形型70%、均一型30%），尿蛋白定量0．92g /d ，尿NAG 酶26U /（g ·cr ）；Scr 76μmol /L 、BUN 3．38mmol /L ，肝功、血脂、离子正常；抗“O ”396IU /ml 、C －RP 6．93mg /L 、RF 2IU /ml ，血沉92mm /h ；抗核抗体：ANA +（1ʒ100）、余（－）；HLA －B27（－）。
X 线显示：双侧骶髂关节间隙模糊不清，关节面见小囊性变；腰椎生理曲度变直，各椎间小关节变狭窄，关节突模糊，符合AS 改变。
肾活检病理：肾小球系膜增殖病变伴肾小管间质病变，免疫病理IgM （+）、IgA 和IgG 、C3均（－）。
临床诊断：AS 、AS 相关性肾炎。
给予强的松片15mg 、3/d ，依那普利片及阿魏酸哌嗪片等治疗，2个月后症状消失、尿检转阴。
强的松逐渐减量至10mg /d ，随访3年患者尿检正常、肾功正常。
例2，男，39岁。
警惕中药引起的肾损害
朱砂 的 浸 出 汞 量大 于 牛黄 清 心 丸。其 组 方 中 的 人 参 、麦冬 、当归 、甘草 、苦杏 仁 、 白术几 种单睬 中
药 对朱砂 在 人工 胃液 中汞 的溶 出均 有不 同程 度 的抑
制作 用 ，其 中白术对朱砂 的汞 溶 出量未检 出 ，这一 作用 也许 可降低 朱砂 的毒性 。说 明含有 肾损 害 中 Ｊ 药 的复方 制剂很 少发生 肾损害 可能 与药物 间的相互
作用 有关 。
安官 牛 黄 丸 、云 南 白药 、金 牡 蛎 、十 枣 汤 、 三黄 片 、穿心 莲片 、脉 络宁 针 、清开灵针 、丹参 针 、农 吉利 针 、猪 苓 多 糖针 、板 兰 根 针 、双 黄 连 粉 针 。 （ ＊有肾损 害致死 的报道 ）
２ 分 析 讨 论
２３ 中药所致 肾 损 害 ，除 以 汞 、铅 、砷 等化 合 物 ． 为主 要成分 的矿 物类药材其 机理 明确 外 ，绝大 多数 具 肾损 害 的中药 导致 肾损 害 的相 关成 分 确 证不 多 。
１ ，才得 痊愈 。 ９天
中药 是祖 国 医药 学的宝贵 财 富 ，对许 多疾病 可 取得较好 的疗效 ，但某 些 中药 引起 肾损 害的报Байду номын сангаас逐
渐增 多 ，如 雷公 藤 中毒 ２４例 中， 肾损 害 病 例 占 １
５ ． ％，４ 例 因 急 性 肾 损 害 致 死 ， 死 亡 率 ４２ ４ ３ ． ％Ｌ 。我们查 阅 了这 方 面 的有关 文献 ，进 行综 ７６ ） Ｊ 台 浅析 ，以引起 同道重 视。
中图分类 号 ：Ｂ ７ ・ ９２ ２ 文献标识 码 ：Ｂ 文章 编 号 ：１０ —７７ （Ｏ２ １— ０９— ２ ０２ ７７ ２０ ）０ ０５ ０ ６ｇ ｏ ，造成 无机 汞经皮 吸 收慢 性 中毒 。 尿 中 出现 蛋 白、颗粒管 型 、红 细胞 等肾损害表 现 ，经 用金属 解 毒剂 等治疗基本 痊愈 Ｊ 。有人认 为斑蝥 治肿 瘤是 以 毒攻 毒 ， 自配 斑 蝥 酒 ，每 １０ ］ 斑 蝥 ５～６只 ， ０ｍ． 含 外 搽 患处。酒 能增加斑 蝥 索的溶解 ，加快 人体对其 吸收 ，致 ２例 急性 肾功 能 衰 竭 （ｃｔ ｒ ａ ｉｒ￣ ａｕｅ ｅ ｌａｕｅ ｎ ｆｌ Ａ Ｖ 。一 例 ２ Ｒ ）Ｊ ４岁 女 性 ，用 雷 公 藤 根 ５ｇ煎 水 ０ ３０ ｌ 留灌肠 ，治疗 痔疮 。 由于 用 量过 大 ．直 肠 ０ｍ 保 给药 吸收 快 ，无 首过效 应 ，导致 Ａ Ｆ Ｒ ，经 住院治 疗
药物致肾损害合并急性肾衰竭的诊断与治疗
抢救无效病故 。结论 ： 时恰 当地给予透析 、 及 药物等综合治疗 ， 药物所致 。 肾损害合并急性 肾衰竭 ， 能取得满意 的疗效 。
［ 关键词］ 利福平 ； 甘露醇 ； 药物相关性 肾损害 ； 透析 ； 药物 ； 综合治疗 间断服用利福平或应用甘露醇后所致药物 相关性肾损害 的患者 ， 可并发急性 肾衰竭 ， 因起病急骤 、 临床表 现复 杂、 故需 穿刺 ， 应用股静脉穿刺 留置 导管行血液透 析 ， 时给予充 ２例 及 分的个体化血液透析 ， 并给予纠正水 、 电解质、 酸碱平衡失 调 ，
维普资讯
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１ ５６ ・ ４
吉林 医学 ２ ０ ０ ８年 ９月 第 ２ ９卷 第 ｌ ７期
（ ） ２ ５ ５ ：８ ．
［ ］ 王筠默． ６ 中药药理学 ［ ． 海 ： 科学技 术 出版社 ， Ｍ］上 上海
栩， 王小超 ， 科素亚延缓 慢性 肾衰竭进 等．
药所致 肾损害合并急性 肾衰竭的资料。 １ 资料与方法
血、 尿常 规正 常 ， Ｓｒ 高 １３ ． 血 ｅ最 ９ ４ ８￣ ｏ Ｌ和 Ｂ Ｎ最 高 ４ ｌ ／ Ｕ ９ ｍ ｌＬ显著降低 。 ｍｏ ／
１ １ 一般资料 ： 组患者来源于作者所在 医院治疗 的因间断 。 本
服用利福平所致 ／ Ｎ患者共 ２ ， 露醇 肾损害 ｌ ， ｋ ｉ ９例 甘 ７例 散利
的患者合并急性 肾衰竭进行 了研究。结果 ： 经透析 和药 物治疗后 ４ 例患者病情明显好转 ， Ｊ ４ 症状逐渐消失 ， 尿量增多 ， 恢复正 常 ， 血
肌酐 （ ｃ） Ｓｒ 和尿素氮 （ Ｕ 分别由最高 ２ ９ ． ｍｏ Ｂ Ｎ） ０ １３ Ｌ和最高 ５ ｏ ５ｍｍ ＶＬ降至正常 。１ 出院后失访 ， 例 １例老年 合并多脏器 衰竭
头孢引起急性肾衰竭八种药物最伤肾
头孢引起急性肾衰竭八种药物最伤肾引言急性肾衰竭是一种由多种因素引起的肾脏功能急剧恶化的疾病，严重威胁患者的生命健康。
头孢类药物是一类广泛应用于临床的抗生素药物，但是有些头孢类药物对肾脏有一定的损害作用。
本文将介绍头孢类药物中八种对肾脏最有害的药物，并分析其对肾脏的损害机制。
1. 头孢曲松（ceftriaxone）头孢曲松是一种广谱的第三代头孢菌素，可用于治疗多种感染疾病。
然而，长期大剂量应用头孢曲松可能导致结晶性肾病，进而引发急性肾衰竭。
头孢曲松结晶在肾小管中沉积，导致肾小管损伤，最终导致肾功能衰竭。
2. 头孢他啶（ceftazidime）头孢他啶是一种第三代头孢菌素，广泛应用于临床。
然而，头孢他啶可导致肾小球肾炎和溶血性尿毒症综合征，进而引发急性肾衰竭。
肾小球肾炎是由于免疫反应导致的肾小球炎症，溶血性尿毒症综合征则是由于头孢他啶引起的溶血反应和肾小管损害共同作用所致。
3. 头孢美唑（cefoperazone）头孢美唑是一种第三代头孢菌素，常用于治疗重度感染。
然而，头孢美唑可导致药物相关性间质性肾炎，进而引发急性肾衰竭。
药物相关性间质性肾炎是由于药物的直接毒性作用引起的肾间质炎症，最终导致肾功能衰竭。
4. 头孢哌酮舒巴坦（cefepime-sulbactam）头孢哌酮舒巴坦是一种第四代头孢菌素，常用于治疗严重感染。
然而，头孢哌酮舒巴坦可导致急性肾小管坏死，进而引发急性肾衰竭。
头孢哌酮舒巴坦可以通过多种机制引起肾小管损伤，包括氧自由基介导的氧化应激、胞内钙离子增加以及细胞凋亡等。
5. 头孢克肟（cefoperazone）头孢克肟是一种用于治疗严重感染的头孢菌素。
然而，长期应用头孢克肟可能导致肾功能不全，进而引发急性肾衰竭。
头孢克肟主要通过增加肾小管上皮细胞内钙离子浓度，干扰肾小管的正常功能，导致肾小管损伤和肾功能受损。
6. 头孢噻肟（cefoxitin）头孢噻肟是一种广泛用于临床的头孢菌素，常用于治疗手术后感染等疾病。
肾叶间动脉阻力指数与原发性高血压早期肾损害的相关性
第25卷第4期安徽中医学院学报 V o i.25 N o.4 2006年8月 J O U R N A LO FA N H U I T C M C O L L E G E A ug.2006!yz医学!肾叶间动脉阻力指数与原发性高血压早期肾损害的相关性许红强:王金萍:常丽娜(安徽中医学院第一附属医院超声科,安徽合肥 230031>摘要"目的I探讨肾叶间动脉血流阻力指数的测定在评价原发性高血压早期肾损害中的价值O 方法I以尿a1-微球蛋白(a1-M G)及(或)尿p2-微球蛋白(p2-M G)为早期肾损害指标:将35例存在早期肾损害的原发性高血压患者与20例正常人行超声多普勒肾血流检查:均测定肾叶间动脉血流阻力指数O结果I原发性高血压合并肾脏早期损害的患者肾叶间动脉阻力指数明显增高:与正常组比较:差异有统计学意义(P<0.05)O结论I超声多普勒肾血流检查测定肾叶间动脉血流阻力指数:预测和诊断原发性高血压早期肾损害具有重要的价值:可作为简便易行较可靠的诊断方法O 关键词"原发性高血压超声多普勒叶间动脉阻力指数肾功能中图分类号"R544.1 文献标识码"A文章编号"1000-2219#2006$04-0051-02原发性高血压肾损害是原发性高血压的严重并发症之一,早期诊断原发性高血压肾损害,对制定防作者简介"许红强(1972->,男,主治医师O 治措施~延缓病情发展有十分重要的临床意义O以往对原发性高血压肾损害的诊断多局限在实验室检查上,很难发现早期肾损害,多普勒超声肾血流测定是评价肾内动脉血流动力学的一项无创检测手段O表2 回收率实验结果#n:5$序号样品中V B2含量(m g/L>标准品中V B2含量(m g/L>平均测定量(m g/L>平均回收率(>10.052580.050000.0975595.0920.105200.100000.20690101.003d,观察其线形及浓度的变化O结果表明,避光保存下药物具有一定的稳定性O2.6 精密度实验重复5次测定V B2的含量,结果R SD为0.39 (n:5>,符合定量分析的要求O3 讨论本实验在入EX :464nm~入E M:520nm下测定V B2片剂的含量,此方法具有灵敏度高~操作简便~试样量少等优点OV B2对光极为敏感,所以在测定此类药物含量时可以适当缩小激发光狭缝,这也有助于对其他见光不稳定药物的含量测定O参考文献"[1]郭尧君.荧光实验技术[M].北京:科学出版社,1979.11,180~182.[2]张俊清.维生素B2片中维生素B2的荧光测定法[J].海南大学学报,1997,15(4>:324~326.#收稿日期"2006-06-01$D e t e r m i n at i onof r i b of l avi nc on t e n t i nv i t am i nB2T ab l e t s b y F l u or op h ot om e t e rZ H A N GO un-y i ng:W UP i-y un:Y U A Nx i ao-y o u(T h Sc ho o l o f P har m ac y,A nhui C o l l g o f T r adi t i o nal C hi n s m di c i n ,A nhui H f i 230031,C hi na>A b s t r ac t:O bj e c t i v e:T o e s t a bi i s h a m e t ho d f o r t he de t e r m i na t i o n o f r i bo f i a v i n i n V i t a m i n B2t a bi e t s w i t h f i uo r o-pho t o m e t e r s pe c t r o m e t e r.M e t ho d:T he e x c i t a t i o n a nd e m i s s i o n w a v e i e ng t hs a r e入E X :464nma nd入E M:520nmr e-s pe c t i v e i y.R e s ui t:F r o m0.2t o1.0m g/Lo f v i t a m i n B2t a bi e t s,t he i nt e ns i o n o f f i uo r e s c e nc e i s s a t i s a f a c t o r y.C o n-i us i o n:T he m e t ho d w a s s i m pi e,a c c ur a t e,i t c a n be us e d f o r gua i i t y c o nt r o i o f v i t a m i n B2t a bi e t s.K e y w or d:V i t a m i n B2t a bi e t s;R i bo f i a v i n;F i uo r o pho t o m e t e r15本研究旨在探讨该技术评价原发性高血压早期肾损害的价值1 资料与方法1.1 研究对象对照组正常人20例男10例女10例年龄22~65岁平均52.114.5岁观察组早期肾损害的原发性高血压患者35例男24例女11例年龄28~67岁平均51.310.5岁原发性高血压早期肾损害实验室检测标准尿a1-微球蛋白a1-M G>12m g/L和或尿p2-微球蛋白p2-M G>0.2m g/L24h尿蛋白定量正常常规肾功能包括肌酥SC r尿素氮B U N等正常排除合并糖尿病患者嘱患者均于检查前1周停用各种影响血流动力的药物1.2 研究方法1.2.1 超声多普勒肾血流测定采用V i V i d-7彩色多普勒超声诊断仪探头频率2.4M H Z取样容积2.2m m滤波100H Z血流声束夹角<30 受检查分别取左右侧卧位显示肾脏长轴及肾内血管床的红色血流信号脉冲多普勒取样肾脏中部肾维体两侧的叶间动脉中段嘱患者吸气后屏气获取脉冲多普勒频谱计算机自动勾划频谱的包络线自动显示阻力指数R I分别取3支血管的平均值1.2.2 统计学方法数据以X s表示组间比较用t检验2 结果观察组超声多普勒肾叶间动脉R I为0.720.03对照组超声多普勒肾叶间动脉R I为0.580.06两组比较差异有统计学意义P <0.053 讨论传统的肾功能指标SC r B U N等不能代表肾脏早期受损害的情况尿a1-M G p2-M G等尿微量蛋白测定是D前比较公认的早期检测肾损害的实验室检查方法本研究入选的原发性高血压早期肾损害患者均为常规肾功能实验室检查SC r B U N等均正常24h尿蛋白定量正常尿a1-M G p2-M G等微量蛋白定量异常升高原发性高血压对肾脏的损害最早期是肾内各级血管形态的改变这可能与肾小动脉硬化1或压力作用下肾血管重塑有关血管顺应性下降管壁肌层增厚管腔狭窄血管阻力增加以及肾血管对活性物质的反应增强肾血管收缩2导致肾小球及肾小管有效血流量减少肾小球滤过膜的通透性增加肾小管对蛋白质的重吸收功能受损因此a1-M G p2-M G等微量蛋白在尿中浓度增高3a1-M G p2-M G等微量蛋白大部分都在近端肾小管重吸收及分解代谢而叶间动脉靠近肾实质容易反映血流灌注变化阻力指数能很好地反映动脉血管弹性血流动力学状态的变化当实验室检查发现肾脏早期损害时肾叶间动脉阻力指数明显增高两者有明显的相关性再者肾叶间动脉位置相对固定彩色多普勒血流频谱取样角度好可重复性强便于实际操作由于原发性高血压对肾脏的损害引起的肾内各级血管形态的改变在实验室检查发现异常前都已存在1故联合实验室检查超声多普勒肾血流的测定有助于更早期发现原发性高血压的肾损害综上所述实验室检查发现尿a1-M G p2-M G 阳性等原发性高血压早期肾损害时肾叶间动脉R I 增高两者有很好的相关性叶间动脉R I是反映原发性高血压早期肾损害的灵敏指标能较好的预测原发性高血压早期肾损害参考文献"1刘力生龚兰生孔华宇.临床高血压病学M.天津天津科学技术出版社1990.112~119.2徐瑞周聊生娄兹漠等.多普勒超声肾血流测定对高血压病早期肾损害的预测性研究J.中华超声影像学杂志2000910607~609.3曹阳.中药穴位注射治疗高血压性肾损害临床观察J.中国针灸200525123.#收稿日期"2006-04-11$25。
ANCA相关性血管炎肾损害临床诊断治疗路径
ANCA相关性血管炎肾损害临床诊断治疗路径一、定义ANCA相关性血管炎是成人原发性小血管血管炎的最常见类型，与抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）有关。
它包括显微镜下多血管炎（MPA）、Wegener肉芽肿(WG)、变应性肉芽肿血管炎，某些药物也可诱导ANCA相关性血管炎的发生。
血管炎相关性肾损害是指小血管炎和毛细血管炎所致的肾损害，ANCA相关性血管炎肾损害病理表现主要为局灶节段坏死性肾小球肾炎，临床可出现血尿、蛋白尿及急、慢性肾功能不全等肾脏受累表现。
二、诊断依据血管炎临床表现变化多端，可累及各器官，易被误诊，需要临床医生提高警惕性。
对于年龄比较大，临床表现为肾炎综合征（血尿、蛋白尿）的患者，特别是有肾外病变和肾功能急剧恶化的患者，应注意本病的可能。
临床上表现有系统性血管炎、呼吸道肉芽肿性炎症及肾小球肾炎三联征，实验室检查cANCA阳性，考虑诊断为Wegener肉芽肿。
病变组织活检无肉芽组织形成，实验室检查pANCA阳性，考虑诊断为MPA。
患者出现系统性血管炎表现的同时出现哮喘者应高度怀疑变应性肉芽肿血管炎，外周血嗜酸性粒细胞增多，病变组织活检示肉芽肿性血管炎伴嗜酸性粒细胞浸润则可以确诊。
三、鉴别诊断注意与一些临床表现或肾脏病理表现相似的疾病鉴别，包括：1．急性肾小球肾炎2．抗GBM抗体引起的急进性肾炎3．狼疮肾炎4．过敏性紫癜肾炎5．药物诱发的血管炎6．类风湿性关节炎、Goodpasture综合征，冷球蛋白血症等7．肺部受累有时需要与结核、肺部肿瘤相鉴别。
四、一般检查（一）常规必查项目：尿液分析血液分析大便常规＋潜血尿红细胞位相生化八项肝功八项血尿酸血肌酐血清光抑素C视黄醇结合蛋白血脂八项凝血四项血管炎四项乙肝两对半肝炎五项血抗HIV梅毒确证实验血型鉴定肾穿刺活检：无肾穿刺活检术禁忌症患者应行活检病理检查以明确诊断以指导治疗及评估预后。
（二）选查项目：血沉CRPRFC3抗核抗体抗双链DNA 抗体抗肾小球基底膜抗体（暂无项目：血冷球蛋白测定）五、辅助检查（一）常规必查项目1.泌尿系超声检查2.胸部X线检查3.心电图检查（二）选查项目1.胸部CT检查2.血气分析3.鼻或喉部活检五、治疗（一）治疗原则积极诱导缓解；防治并发症；维持治疗、防止复发；注意药物治疗的副反应。
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药物相关性肾损害中山大学附属第一医院余学清概述●始于对磺胺药和早期抗生素的认识●以肾间质炎症及肾小管损害为主●无原发性肾小球和肾血管损害●典型表现为肾功能不全或肾小管功能损害●药物相关AIN是最常见的AIN类型药物相关间质性肾炎的共同特征●间质水肿伴有散在的肾小管损害●淋巴细胞等在小管的浸润—小管炎●局灶的小管间质炎症细胞浸润间质性肾炎的发病情况2/174持续性蛋白尿或血尿（0.7/10万）25，000例尸检报告中，AIN为1%随机肾活检，AIN的发病率为1～2% ARF患者肾活检，AIN占11～15%药物引起的ARF患者，AIN占16.8%肾脏对药物的易感性其肾脏的生理及解剖特点有关●肾脏血流大，约占心搏出量的1/4●肾脏毛细血管网丰富，与药物的接触面积大●近端小管有分泌和重吸收药物的作用●肾脏逆流倍增机制导致髓质和乳头部浓度↑●尿液pH的改变，影响药物的溶解度●肾小管上皮细胞酶的活性可被硫氢基等抑制引起间质性肾炎的主要药物β-内酰胺类抗生素新型青霉素Ⅰ* 氨苄青霉素* 青霉素G*其他抗生素磺胺药* 甲氧苄胺嘧啶-磺胺甲恶唑* 利福平*抗病毒药阿昔洛韦更昔洛韦α-干扰素膦甲酸钠非甾体类抗炎药酮洛芬* 苯氧布洛芬* 消炎痛布洛芬安替匹林利尿药氯噻酮噻嗪类* 速尿利尿酸氨苯蝶啶中草药木通木兰马兜铃酸紫杉其他药物苯妥英钠* 西米替丁* 环孢霉素A FK506药物肾损害的发生机制●肾毒性药物的细胞毒作用1.肾毒性药物直接损害肾小管的细胞膜而造成肾脏损害2.细胞内钙负荷的增高，导致细胞器的损伤3.诱导细胞内的多种酶，产生不稳定的过氧化物、氢离子自由基和线态氧等，造成肾脏损害。
●免疫反应造成肾损害1.药物作为半抗原进入机体发生过敏反应2.药物作为半抗原，形成抗原抗体复合物3.无过敏反应，只有肾损害●其他机制1.药物可在尿内形成结晶，导致肾内阻塞2.肾脏血液动力学改变病理改变局灶至弥漫的间质炎症细胞浸润伴水肿和局灶小管损害肾小球和血管间质不受影响特征性损害是淋巴细胞等在小管的浸润引起所谓的小管炎大多数病例肾间质既没有补体成分也没有免疫球蛋白的沉积近20%的病例报道沿肾小管基底膜有线形荧光偶尔有报道沿肾小管基底膜有IgG颗粒状荧光。
电镜检查，绝大多数病变为小管损伤和间质炎症细胞的浸润部分病例的特殊临床表现●NSAIDs引起的AIN以浆细胞为浸润主，嗜酸性粒细胞较少；最突出的临床表现是肾病综合征，病理是微小病变型肾病光镜和免疫荧光镜检查肾小球正常，电镜检查发现脏层上皮细胞的足突消失，极少病例为FSGS●中药引起的损害突出表现为肾间质广泛纤维化伴外皮层小管萎缩。
肾小球正常或缺血性改变伴毛细血管基底膜皱缩。
内皮质也可见间质纤维化，但肾小球和小管结构未受损。
鉴别诊断要点●要确立AIN的诊断必须行肾活检●皮疹、发热和嗜酸性白细胞增加有助于AIN的诊断●镜下血尿或肉眼血尿在AIN中较典型●ATN的尿沉渣常有颗粒管型和小管上皮细胞管型●尿中出现嗜酸性白细胞是AIN的诊断依据●尿嗜酸性白细胞/白细胞总数＞5%是AIN的最好依据●尿嗜酸性白细胞与外周血嗜酸性白细胞水平无关各种药物引起的间质性肾炎的临床特点一、抗生素引起的肾脏损害㈠氨基甙类抗生素常用的有链霉素、新霉素、卡那霉素、庆大霉素、丁胺卡那此类药物均有不同程度的肾毒性，一般于用药后5-7天起病，7-10天毒性最强。
易致氨基糖甙类抗生素引起肾毒性的因素有：●药物剂量较大●疗程过长●合并使用其它肾毒性药物●病人处于脱水状态没有得到纠正●年龄较大㈡青霉素族抗生素●青霉素族抗生素无直接肾毒性●可发生过敏反应引起间质性肾炎●临床症状多出现于用药后7-14天，与药物剂量无关●大剂量青霉素钠盐导致低钾血症●青霉素族抗生素引起的肾损害常为可逆性下列情况可考虑青霉素引起AIN的诊断①有青霉素用药史；②伴有全身过敏反应表现；③有肾损害改变的证据。
㈢头孢类抗生素头孢类抗生素均有不同程度肾毒性，尤其是在已有肾功能损害、脱水、低血压或与速尿、氨基糖甙类抗生素合用时更易发生。
临床多表现为血尿、蛋白尿、管型尿和肾功能损害，严重者可发生急性肾衰。
一般停药后可逆转。
此外，头孢类抗生素与青霉素可产生交叉过敏反应，故对青霉素过敏者应慎用。
㈣四环素族抗生素四环素族本身无肾毒性，但可增加蛋白质的分解代谢，引起氮质血症。
对于肾功能不全的病者，四环素可在体内蓄积，引起肾脏损害。
过期或变质四环素的代谢产物有直接肾毒性，可引起范可尼综合征。
去甲金霉素可引起肾性尿崩症和急性肾衰。
强力霉素对蛋白分解代谢影响较小，不会引起氮质血症。
㈤磺胺类药物可通过多种途径导致肾脏损害●过敏反应：作为半抗原引起过敏反应导致急性间质性肾炎或肾病综合征●梗阻性肾病：可导致肾内或肾外阻塞●溶血：可引起溶血性贫血甚至肾衰竭㈥利福平•主要是由变态反应引起AIN•一般于间歇治疗或中断服药时发生•可有发热、腰痛、肌痛、关节痛等症状•尿常规有蛋白尿、镜下血尿等改变•血中可找到抗利福平抗体•伴溶血者Coomb试验阳性•一般停药后2周左右恢复二、非类固醇抗炎药临床和流行病学调查表明，长期滥服镇痛药可引起肾脏损害，其发病机理可能是●抑制前列腺素合成，肾血管收缩，肾血流量↓●抑制肾小管细胞酶的活性，产生直接毒性作用●过敏反应引起急性间质性肾炎●髓质小血管硬化，导致肾乳头坏死临床主要表现●尿液浓缩和酸化功能缺陷及失盐性肾病●少数病人表现为少尿或无尿性急性肾衰●75%的病人有高血压●部分病人发生急性肾乳头坏死●80%以上停药后可望病情停止发展或恢复N S A I D S使用注意事项●年龄≥55岁者慎用●使用时应从小剂量开始●密切观察肾功能等变化●注意保持充分水合状态●避免与利尿剂等合用●有药物过敏史者慎用三、造影剂的肾损害●碘是造影剂的主要成分，可引起过敏反应（1.7%）●碘是直接肾毒性物质●高浓度的造影剂做主动脉造影肾损害发生率3%●肾损害主要与肾小管上皮毒性和肾缺血有关●轻者表现为暂时性肾功能↓，重者表现为少尿性ARF ●有肾功能损害者尽量选用非离子造影剂造影剂肾损害的防治措施●肾功能欠佳者尽量避免作造影检查●必须造影时，应尽量选用非离子型造影剂●造影前充分补液，降低造影剂的浓度●尽可能减少造影剂的用量●造影结束时，充分补液和利尿，保持足够尿量●调节尿液pH，使尿液碱化四、环孢素引起的肾损害长期或剂量使用可导致肾脏损害，发病机理●直接肾毒性●前列腺素抑制，肾血管收缩●尿浓缩和稀释功能受损●肾小球滤过功能下降⒌中草药肾损害中药（包括中草药及其中成药制剂）分为“小毒、中毒、大毒和极毒（剧毒）”等数种，即认为凡药一般均有不同程度的毒性，故民间有“是药三分毒”之说。
“Herbs for health，but how safe are they？”The International Journal of Public Health 2001.342;1686-1692针对目前中药引起的不良反应增多的现状，尖锐地提出了关于中草药安全性评价和规范化管理等一系列问题，值得反思。
“中草药肾病”的发现及相关事件•1993年，比利时学者Vanherweghem报告了2例因服含“防己”的减肥药引起慢性间质性肾炎甚至肾功能衰竭病例，并称其为“中草药肾病”（Chinese-herb nephropathy，CHN）。
•至1998年已有100余人因服该减肥药导致慢性肾损害，其中1/3已接受肾移植。
含马兜铃酸的植物主要有中国关木通（龙胆泻肝丸）、广防己马兜铃、天仙藤、青木香、寻骨风德国线状马兜铃美洲蛇根马兜铃印度印度马兜铃非洲Callilepsis Laureola(Impila)确认含有马兜铃酸的植物•马蔸铃：•朱砂莲•天仙藤•防己：广防己，汉中防己•加拿大细辛•关木通，广木通•青木香可能混杂有（或误用）马蔸铃酸的药物•木通，五叶木通，白木通，小木通，柴木通，川木通•杜蘅（福氏细辛），北细辛，东北细辛，细辛，华细辛，汉城细辛，朝鲜细辛，•铁线莲，棉团铁线莲（山蓼），山铁线莲（绣球藤）皱皮铁线莲•威灵仙，铁脚威灵仙•青藤：美国青藤，毛青藤•硬毛木防己，印度防己，樟叶木防己（衡洲乌药，桂叶防己），毛木防己，日本木防己，粉防己，汉防己•称钩风，中华称钩风•北山豆根•云木香（木香），川木香含有木通、防己和马兜铃酸的成药•八正丸纯阳正气丸•大黄清胃丸当归四逆丸•导赤丸跌打丸•妇科分清丸冠心苏合丸•辛夷丸十香返生丸•济生桔核丸Kat Kit Wan 和Quell fire关于病名的争议“中草药肾病”（Chinese herbs nephropathy）”是指临床使用中草药治疗疾病过程中出现的意料不到的肾功能和结构的损害。
中草药肾毒性产生的原因There are thousands of people who take herbal medication each year. Therefore，why did only a few people develop renal disease？（Am J Nephrol2001：21：441-446）药物的误用•木防己和汉防己、相思豆和赤小豆等混淆使用•药用防己来源较多，名称亦较混乱，其中主要有①粉防己（汉防己）为防己科植物粉防己的干燥根②广防己（木防己）为广防己的干燥根③马兜铃科植物异叶马兜铃的根入药称“汉中防己”④广防己（木防己）、汉中防己为马兜铃科植物含有马兜铃酸成分，有可能造成肾间质损害。
剂量不合理•任何一种药物，都有其规定的安全剂量范围，在过量使用的情况下均会表现出其特定的器官毒性。
•长期以来人们有一种错误认识，认为中药是来源于天然的植物，是无毒的且是绝对安全的。
•事实上，传统医学对中药的毒性早有论述。
•本草书籍中，常在每一味药物的性味之下，标明“有毒”或“无毒”等字样。
对于药物肾损害的危险因素缺少了解•在传统中药书籍中，使用木通时应注意禁忌症：凡精滑气弱，小便频数，内无湿热，温病伤津及孕妇均忌用。
•在存在肾损害的危险因素的时候使用药物，可增加药物肾损害的可能。
如高龄、腹泻、减肥、原发性肾脏疾病和糖尿病等•有作者报道1例70岁女性患者，因口腔溃疡在外院用汤剂导赤散方加减，木通用6克，连续服用3剂即出现急性肾衰竭。
药物制作工艺粗糙•如雷公藤多甙广泛用于肾脏病及风湿性疾病的治疗，但是不同厂家的产品毒副作用不同，事实上国内生产此药的厂家鲜有达到GMP标准者。
•进一步改进生产工艺、提高产品质量对于减少药物的毒副作用有十分重要的现实意义。
临床表现急性马兜铃酸肾病●非少尿性和少尿性急性肾衰竭●肾小管功能损害：肾性糖尿、低渗尿、RTA●轻度蛋白尿，多为小分子蛋白●常有上消化道症状，如恶心、呕吐、上腹部不适●可有轻度贫血，高血压不常见慢性马兜铃酸肾病的临床表现●急性AA肾病发展而来或持续小剂量服用逐渐发生●轻中度高血压和出现较早的贫血●尿常规和肾小管功能改变与急性AA肾病相似●影象学检查双侧肾脏缩小，两侧大小不对称●停用药物仍持续进行性发展●长期服用可发生尿路移行上皮细胞癌维也纳博物馆发现的6世纪绘画—治疗头痛的草药不同类型间质性肾炎的影象学改变中草药肾损害的影象学及组织学改变中草药引起的尿路上皮的不同程度改变中草药引起的尿路原位上皮细胞癌治疗及转归目前尚无成熟的治疗方案•Vanherweghem等对12例Scr为247.53±17.68μmol/L的CHN患者，给予泼尼松龙1mg/kg/d治疗，1个月后每2周减0.1mg/kg·d，以0.15mg/kg·d作为维持量，观察1年，结果治疗组6个月及12个月后Scr明显低于未行治疗的对照组。