8.以护理结局为导向的护理个案管理(讲义2013-10)
护理实践中的病例研究和个案管理培训ppt课件
可行性原则
病例资料应易于获取，且符合 伦理和法律规定。
多样性原则
选择不同性别、年龄、文化背 景和疾病类型的病例，以增加 研究的广度和深度。
针对性原则
根据培训目标和学员需求，选 择具有教学意义的病例。
病例资料的收集与整理
80%
收集内容
包括患者的基本信息、病史、诊 断、治疗、护理过程及结果等。
100%
个案管理定义：个案管 理是一种系统性的、跨 学科的方法，旨在为患 者提供全面、连续、协 调的护理服务，以满足 患者的健康需求。
促进理论与实践的结合 ：病例研究和个案管理 能够将理论知识与临床 实践相结合，帮助护理 人员更好地理解和应用 所学知识。
提高护理服务质量：通 过对个体患者的深入研 究和管理，护理人员能 够更准确地评估患者的 需求，制定个性化的护 理计划，提高护理服务 质量。
协调者
与医疗团队、患者属提供健康教育 和指导，帮助他们更好地管理 自己的健康。
个案管理中护士的角色和职责
02
01
03
职责：护士在个案管理中应承担以下职责
确保患者获得全面、连续性的护理服务。
关注患者的病情变化和需求变化，及时调整护理计划 。
建立完善的数据收集和整理流程
01
制定统一的数据收集和整理标准，建立数据共享平台，提高数
据的质量和可用性。
利用先进的数据分析技术
02
应用统计学、机器学习等数据分析技术，对数据进行深入挖掘
和解读，提高研究的准确性和效率。
加强跨学科合作与交流
03
促进医学、护理学、心理学等相关学科的交流与合作，共同推
进病例研究和个案管理的深入开展。
05
评价
定期对护理效果进行评价，及时调整护理计划，确保 患者获得持续的改善。
如何撰写相关护理个案和相关护理专案报告课件
护理个案与专案报告的未来发展趋势和展望
数字化管理：随着互联网和 大数据技术的发展，个案和 专案报告的数字化管理将成 为趋势，提高数据的存储、 查询和分析效率。
跨学科合作：未来，护理个 案和专案报告的研究将更加 注重与其他医学领域的跨学 科合作，共同推动个性化医 疗和精准护理的发展。
国际化交流：随着全球化的 深入发展，护理个案和专案 报告的国际化交流将日益频 繁，促进不同国家和地区之 间的护理经验和技术的共享 。
常见问题总结
汇总在课程中出现的常见问题，并给出解决方案 ，以帮助学员避免在实际撰写过程中出错。
学员自我反思及提问环节
自我反思
学员需要思考自己在课程学习中的得与失，是否掌握了撰写护理 个案和专案报告的关键点和技巧。
提问环节
鼓励学员提出自己在学习过程中遇到的问题或困惑，以便老师和同 学共同讨论，找出解决方案。
实例二：某某护理专案报告分析
专案背景
介绍该护理专案的发起原因、 目标、计划、资源等，阐述其
重要性和意义。
专案实施
详细描述专案的具体实施过程 ，包括人员组织、工作流程、 时间进度、遇到的挑战及解决 方案等。
专案成果
总结专案实施后的主要成果， 包括达成的目标、取得的效益 、对护理工作的改进和提升等 。
专案经验
分享专案实施中获得的有益经 验和教训，以及对未来类似工
作的建议和展望。
实例三
数据来源
数据处理
说明评估报告所依据的数据来源，包括数 据类型、收集方法、样本量等。
描述数据的清洗、整理、分析过程，以及 采用的统计方法和工具。
数据结果
数据解读
展示数据分析的主要结果，包括护理效果 的整体情况、不同患者群体的效果差异、 与基准数据的对比等。
护理个案论文-护理论文-临床医学论文-医学论文
护理个案论文-护理论文-临床医学论文-医学论文——文章均为WORD文档，下载后可直接编辑使用亦可打印——护理个案管理是一种可以降低成本,管理患者治疗和控制医疗花费的多学科团队照护模式.个案管理师是个案管理团队的核心成员;对个案管理的质量乃至成败起关键作用。
文中是护理个案论文6篇，供大家阅读指正。
护理个案论文第一篇：个案管理的延伸护理服务在青少年假性近视患者中的应用观察摘要：目的：探讨个案管理的延伸护理服务在青少年假性近视患者中的应用价值。
方法：选取郑州大学第一附属医院2019年10月-2020年9月间青少年假性近视患者150例，根据建档顺序不同分为对照组和研究组，每组各75例。
对照组实施常规护理，研究组在对照组基础上实施个案管理的延伸护理服务，比较两组遵医行为、家属护理满意度评分及干预前、干预1个月后患者自护能力（ESCA）、照顾者压力量表（CBI）评分。
结果：研究组总遵医率为94.67%高于对照组的82.67%(P0.05)；干预1个月后，研究组ESCA评分较对照组高，CBI评分较对照组低（P0.05）；研究组家属对服务质量量表（SERVQUAL）各维度评分较对照组高（P0.05）。
结论：个案管理的延伸护理服务应用于青少年假性近视患者，可提高其遵医行为及自我护理能力，减轻家属照护压力，提高家属护理满意度。
关键词:青少年假性近视;个案管理;延伸护理服务;遵医行为;自护能力;照顾者压励;Abstract：Objective:To explore the application value of extended nursing service of case management in juvenile patients with pseudomyopia.Methods:From October 2019 to September 2020, 150 juvenile patients with pseudomyopia in the hospital were selected and pided into control group(n=75) and study group(n=75) according to the order of filing. The control group implemented routine nursing care, and the study group implemented case management extended nursing services on the basis of the control group. The compliance behaviors, the satisfaction degree of family care scores and the Exercise of Self-care Agency Scale(ESCA) and Caregiver Burden Inventory(CBI) scores before and 1 month after intervention were statistically compared between thetwo groups.Results:The total compliance rate of the study group was 94.67% higher than that of the control group 82.67%(P0.05). After 1 month of intervention, the ESCA score of the study group was higher than that of the control group, and the CBI score was lower than that of the control group(P0.05). The reliability, empathy,tangibility, responsiveness and assurance scores of family members in the study group were higher than those in the control group(P0.05).Conclusion:The application of extended nursing service of case management to juvenile patients with pseudomyopia can improve their compliance behavior and self-care ability, reduce the pressure of family care, and improve the satisfaction degree of family care.青少年眼球尚处于生长发育阶段，长期看电脑、电视等，眼睛处于紧张状态，可引起一时性视力减退，即青少年假性近视。
picc个案护理ppt课件
范例分享
◆ 一例PICC置管堵管溶栓再通的护理 ◆ 外周中心静脉导管（PICC)是指经外周静脉（肘
正中静脉、贵要静脉、头静脉）穿刺置入的中心 静脉导管，其尖端位于上腔静脉或锁骨下静脉， 主要用于化疗、胃肠外营养、中长期输液及输注 刺激性药物等,被认为是一种方便、有效、安全的 置管技术.。导管留置时间可长达1年。 ◆ 2012年4月24日我科室发生一例PICC置管全管 道堵管，经持续溶栓22小时后成功再通。现将溶 栓护理报告如下:
到在临床日益广泛的应用，并取得显著效果。但在置管及维护等各环 节和过程中，护理上稍有不足就会造成PICC堵管而增加病人的痛苦。 所以通过本病例的护理，目的是为了减少PICC堵管的发生率以及导管 内血栓形成后要处理及时、护理得当的重要性，减轻病人的痛苦，提 高患者的生活质量。
15
个案护理报告
特殊病例
12
范例分享
◆ 2.通管方法：
◆ 2.1配制尿激酶溶液：尿激酶溶液应新鲜配置，配置浓度为5000U/ml的尿激 酶盐水。
◆ 2.2物品准备：无菌治疗巾一块、无菌手套一副、20ml注射器数副、100ml 生理盐水一袋、 三通开关一个、未开启的安尔碘一瓶、无菌棉签。
◆ 2.3操作步骤：1）铺无菌治疗巾于置管侧肢体下；2）打开三通开关、空 20ml注射器（放入治疗巾内）；3）戴无菌手套抽取5ml生理盐水；4）取下 肝素帽，消毒PICC螺旋接口；5）接三通开关（先用生理盐水预冲三通）， 三通开关侧壁接20ml空注射器，直臂接尿激酶盐水并关上，打开空注射器回 抽，使导管内形成负压后关上，再打开尿激酶端利用负压使尿激酶盐水吸入 导管腔内后关闭；于2小时后打开空注射器端进行回抽，严禁强行用力（于 13:00第一次冲管，如此反复持续至次日上午11:00通管成功回抽到回血）；6 ）抽取出5—8ml血液弃去，取下三通开关，20ml生理盐水脉冲式冲管，更 换新的肝素帽，并再次于20ml生理盐水脉冲冲管并正压封管。
个案管理【精选文档】
个案管理『全美社会工作协会（NASW，1987)对个案管理的定义：「个案管理(Case management)指的是由社会工作专业人员为一群或某一案主统整协助活动的一个过程。
过程中各个不同机构之工作人员相互沟通协调，以团队合作方式为案主提供所需之服务，并以扩大服务之成效为主要目的。
当提供案主所需之服务必须经由许多不同专业人员、福利机构、卫生保健单位或人力资源来达成时,个案管理即可发挥其协调与监督之功能」.』(林茂生着，民94，P。
8-3)『虽然个案管理的过程依照不同的福利领域来区分的话便有不同样貌的过程，依照克柏林（Kaplan,1990)提出管理过程基本五个的要素(1)界定个案；(2）预估和计划；（3）协调和转介（referral)；(4）服务的实施；（5)监督、评估和在预估。
而鲍流和米克(Ballew&Mink,1996）将管理过程分为以下六个阶段：』(谢秀芬着，民91，P.264；潘淑满着，民89;J。
R。
Ballew＆G.Mink着，1998）建立关系阶段 (Engagement)建立关系是只建立一个对工作有效关系的过程。
其实,建立关系最主要是基于案主对于你愿意去协助他，而你也有能力去协助他,和很清楚你们彼此了解、相互期待的信心上。
建立关系的方法有很多种，包括介绍你自己及你在此个案里的工作角色，收集有关案主所需要的问题资料和处理对于案主所需接受及任何可能帮助所产生的负向感觉等晤谈方法。
同时也包含建立一种相互信赖的关系和澄清彼此之间角色期待的一些服务.预估 (Assessment)『个案管理评估阶段最初的联络与申请人需要收集和估计信息。
这两项活动集中于评估需要或请求服务和确定合格服务。
直到合格建立，个体被认为申请人。
当合格标准符合了并且个案被接受了为服务，他或她就成为客户。
』（Marianne Woodside＆Tricia McClam ，民87，P。
9）个案管理在预估过程须确认三件事，以这方面去进行：1. 对于案主所需要解决的问题原因以及为何会造成此问题。
个案管理中大版
个案管理概述
• • • • • 个案管理定义 个案管理发展史 个案管理功能与目标 个案管理的适用性 个案管理的模式
个案管理的优势
• 作用优势可以归纳为三个方面： • 第一，整合社会资源。我国服务资源的短缺，个案管理服务以整合社 会资源和发展服务对象使用资源的能力为特点，使服务质量和效率明 显增强，将分散的服务资源发挥应有作用。 • 第二，解决复杂问题，在传统社会服务方式中，一般无力解决多重问 题，或者只能逐一解决，这使服务效果受到影响。个案管理服务以“ 一揽子”综合服务方式对服务对象的问题进行统筹解决，使服务立体 化。 • 第三，抑制社会服务成本。
在有效的医疗成本及资源应用下确保个案接受疾病治疗与健康照护的完整45使癌症病人在复杂的治疗中得到连续性及整体性的医疗照个案管理是临床医疗管理系统之一它是一种以患者为中心包括多学科参与的照护方法对于高花费及高变异性的病患群体提供整体性持续性协调的照护包括标准化的应用资源提供一个持续性的医疗照护计划持续不断的监测以达成事先预定的结果目标全美社会工作协会nasw将个案管理定义为一种提供服务的方法是指由专业工作者评估案主及其家庭的需求并安排协调监督评估及倡导一整套包含多种项目的务以满足特定案主的复杂需求沈庆盈1999全美社会工作人员协会出版的社会工作辞典定义个案管理是社会工作专业人员为一群或某一个案主整合协调服务活动的一种过程藉着各个来自不同的福利及相关机构中的工作人员互相沟通与协调与团队合作的方式为案主提供多种服务并扩大服务的效果孙乐栋等2009护理学会将个案管理定义为一种灵活的系统的合作性的方法提供给特定的人群并协调其医疗护理的服务
个案管理定义
• 美国个案管理协会(Case Management Society of merica,CMSA)— ——最大的专业性个案管理组织 定义：个案管理是一个协作性程序，该程序包括评估、计 划、实施、协调、监督和评价所选择的治疗和服务。这些 治疗和服务是通过交流和可利用的资源来满足个人的健康 需求，从而促进高质量的、具有成本效益的健康照顾结局 。这是一个涉及多学科的程序[1]。最后一句可删！ • 美国护士认证中心(ANCC)定义: • 北美护士协会（ANA）定义: • 其他组织定义:[2-4] • 本质:都是一种以为病人协调，整合和提供服务为重点的工作方法。它能够控
个案管理——精选推荐
个案管理导读管理者说把管理的⾓⾊深⼊患者护理全程随着医学模式从专科管理、疾病管理，发展到病⼈管理，由关注“医病”发展到关注“医⼈”，对患者的医疗护理服务不再仅仅局限于住院期间，出院后的康复问题⽇益凸显。
为持续深化、拓展优质护理服务内涵，充分满⾜患者的健康需要，为其提供整体性、持续性的服务，⼤连医科⼤学附属第⼆医院致⼒于“把管理的⾓⾊深⼊患者护理全程”，以泌尿外科为试点，在护理服务中引⼊“个案管理”理念，探索现代医院健康照顾新模式。
◆定义◆美国个案管理学会指出，个案管理是⼀个合作的过程，通过沟通交流，合理选择可⽤资源，以满⾜患者全⾯的健康需求，改善医疗服务质量，提⾼成本效益。
美国护⼠资格认证中⼼认为，个案管理是⼀种灵活的、系统的、合作性的⽅法，为特定⼈群提供医疗护理服务并对其进⾏协调。
它是⼀种共同参与的过程，识别并促进个体对医疗护理服务的选择，以满⾜个体的健康需求，减少服务的分割与重复，提⾼护理质量，改善临床的成本效益结果。
⼤连医科⼤学附属第⼆医院外科科护⼠长、副主任护师李敏告诉记者：“个案管理在不同学科领域都存在⼀个共同的宗旨，那就是在整个医疗过程中，通过沟通、协调与团队合作，共同解决问题，不断满⾜患者的健康需求。
”李敏表⽰，个案管理是⼀种以患者为中⼼的整合性的护理服务模式。
患者不但在院期间接受个体化的优质护理服务，出院后还接受复诊、随访等延伸护理。
该模式对患者的护理服务从⼊院⼀直持续到回归社会。
◆发展历史与分期⽬标◆个案管理的概念最早在1970年由某保险公司提出，其⽬的是为了控制通常由灾难性的事故或疾病引发的⾼额保险要求。
20世纪80年代，美国注册护⼠凯琳·桑得建⽴了“护理个案全程管理模式”，由临床注册专家或⾼级从业护⼠担任管理者，负责和其他医务⼯作者、患者⼀起合作。
经过⼗余年蓬勃发展，20世纪90年代，个案管理在整个医疗卫⽣、保险等相关⾏业迅速发展起来。
个案管理可分为临床个案管理、社区个案管理、长期照护个案管理、灾难性照护个案管理四类。
脑出血个案护理分析PPT(2024版)
个案情形
床号： 姓名：
8床 某某某
性 别： 女
年龄： 60岁
主 诉： 突发意识障碍5小时。
入院时间： 20XX-X-XX 08:40 由急诊收入我科
个案情形
现病史
患者于4小时前，无明显诱因突发意识障碍， 呼之不应伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，后 症状进行性加重，无肢体抽搐、口角抽搐,大小便失禁。急诊送往我院，查头颅CT提示
1. 患者能配合吞咽功 能训练
3.请康复科会诊
指导家属购买凝固粉：逐日用凝固粉训练患者的吞咽 功能
床边吞咽功能训练（腹式呼吸、有效咳嗽、推撑运动 、唇舌练习、咽部电刺激）
NRS2002评 分为3分
营养失调的 风险
1.予力全平连续胃管泵入，现滴速65ml/h 2.每天胃管注入瘦肉汤150-200ML； 3.指导患者买益力佳，每天加6勺
皮肤黏膜 无破旧，压疮风险评分23分
ADL评分 0分,重度依靠
DVT风险评估 Autar深静脉血栓风险评分：15分 精神状态 昏迷
医治经过
XX月X日9:10分 XX月X日12:10分
XX月X日
病人情形：GCS为3分，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。左上肢I级，左下肢II级， 右侧I级。入院后呕吐两次Bp：176/104mmHg,血钾：3.1mmol/L 处理：予止血、脱水、补钾等对症医治，予ＮＧ静脉滴注,滴速3ml/h。禁食。
个案基本资料
既往史：
高血压
过敏史：
无
吸烟、饮酒：
无
家族史：
无遗传病史，无类似患者
社会支持：
广州市本地居民，已婚，退休，育有1女，生病前在家带9个 月大的孙子。住院期间主要由女儿、先生及护工阿姨照管。
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妇儿中心
护理计划及措施
日 护 期 理 问 题 5- 有 28 发
育 迟 缓 的 危 险
护 理 结 局
儿 1. 童 2. 发 3. 育 ： 4. 6 月 5. 龄 6.
7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.
护 理 措施
经常怀抱宝宝。
训练感官刺激：给予各种颜色鲜艳的玩具 训练手抓物品：给予玩具 训练宝宝翻身：护士协助，并指导家属探视时参与训练宝宝 训练宝宝爬行：护士协助，并指导家属探视时参与训练宝宝 停留胃管，鼻饲喂养 每周监测体重1次。 生命体征监测及病情观察 锻炼吸吮能力 进食时保持90度的坐姿或遵情况调整 喂食后保持床头摇高30-45分钟 请语言治疗师会诊，进行吞咽功能评估和进行吞咽功能训练 喂食前检查鼻胃管或胃管食物残余量 鼓励父母探视时进行喂食，锻炼育儿技巧。
4月14日 5月 3日
5月 4日 6月10日
妇儿中心
住院经过—第三阶段：生长发育照顾以及家庭沟通
7月份 9月份 能独坐 学会爬行，借助学步车行走。会简单发音。
2013-12 学会走路 2013-1 持续 学会自己经口进食。 给予亲人般的照顾，并与家属保持沟通。
妇儿中心
第一、二阶段：
治疗护理重点： 生命支持 原发病治疗 伤口护理
妇儿中心
护理结局
2012-5-28（6月龄）
经常显示 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 始终显示 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
儿童发育：6月龄 定义：6月龄儿童达到生理、认知和心理社会发展的标志性行为 结局的目标得分：维持在 44 分，提高到 70 分 儿童发育：6月龄 从未显示 极少显示 有时显示 指标： 010201 坐时能抬头 1 2 3 010202 翻身 1 2 3 010203 在帮助下能坐 1 2 3 010204 放下时能站立并支称体重 1 2 3 010205 抓、咬物体 1 2 3 010206 姿态和手势 1 2 3 010207 开始自己进食 1 2 3 010208 对玩具感兴趣 1 2 3 010209 两手之间来回传递小物件 1 2 3 010210 发出声音和哼唱音节（dada\baba) 1 2 3 010211 微笑、大笑、尖叫、模仿声音 1 2 3 010212 转向声音方向 1 2 3 010213 开始对陌生人感到焦虑 1 2 3 010214 自我安慰 1 2 3
3月17日 3月19日 3月23日
3月26-27 日 3月29-31 日
妇儿中心
住院经过—第二阶段：伤口治疗及护理
4月6-10日 患儿创面大部分黑痂已脱落，清除坏死组织和分泌物，涂水解胶，并覆以银 离子敷料、泡沫敷料或水胶体敷料。9、10日骨科、皮肤科、耳鼻喉科会诊， 全身植皮效果不佳，建议转诊红会医院，面颊部继续换药，不需植皮，鼻部 待年龄较大再行整容。 颊面部皮损处见有肉芽组织生长。停用美平。 双下肢皮损处有肉芽组织生长，有疤痕形成，伤口基本愈合（皮肤破损程度 为深Ⅱ度，面积约29%，其中头面部3%、双上肢6%、双下肢20%）。局部 疤痕 有渗液，予水胶体敷料保护。 患儿转神经内科，患儿家长拒绝床旁照顾患儿，经劝阻无效，家长擅自离科， 经请示后予转我PICU继续监护。 全身皮损，形成疤痕，干燥；疤痕无渗液。
护理评估
评估项目 生命体征 皮肤 意识/头 部 病人表现 (第2天)
妇儿中心
T:36.8℃，P:128次/分，R:30次/分，BP 95/62mmHg，SPO2 100%。
全身见散在大小不一的瘀斑，高出皮肤表面，头面部及双大腿瘀斑融合成片， 表面伴有的水疱. 神志清，持续镇静下安睡。前囟大小约1.5×1.5cm，双侧瞳孔等大等圆，直 径约2.5mm，对光反射灵敏。双眼见较多脓性分泌物。 四肢肌张力稍增高，腹壁反射存在，双膝腱反射正常，双侧巴氏征阳性，克 氏征未引出。 心音有力。多巴胺、东莨菪碱改善循环。双足背动脉搏动有力，CRT2秒。 尿量多。 呼吸机辅助通气，参数正常。气道内吸出少量黄粘痰 停留胃管，引出白色少量胃液 留置右锁骨下静脉，输液用；留置左肱动脉监测ABP；留置尿管。 正常。禁食不禁药。 广州人，家庭经济困难。
妇儿中心
病人结局指标 作为结局测量线索的一种更为具体的个体 、家庭或社区的状态、行为或感知。
妇儿中心
度量尺度
一个5分量Likert型度量尺度，用来在一个 从最不期望状态到最期望状态的连续体上 量化一种病人结局或指标状态，并提供在 某个时间点的得分。
妇儿中心
得分的变化
结局的基线得分与实施措施后的结局得分 之间的差异。这种得分的改变代表健康服 务措施实施后获得的结局
妇儿中心
NOC
由名称、定义、评价病人 状态的指标列表 测量状态的5分量Likert型 度量尺度 参考文献列表
妇儿中心
护理个案管理
妇儿中心
护理流程
护理评估 护理诊断（护理问题） 护理计划：护理结局、护理措施 护理评价
妇儿中心
暴发性流行性脑脊髓膜炎的护理
急性期 康复期 寄养期
感染科会诊考虑“流行性脑膜脑炎？感染性休克”，予气 管插管接呼吸机辅助通气。考虑患儿病情危重，遂于15/3 转入PICU。 脑脊液涂片：球菌感染
妇儿中心
个人史
出生：第一胎，第一产，孕期39周，剖宫产，出 生于医院，体重3.0Kg，无窒息史。
营养：人工喂养，无偏食、异食。
精神身体发育正常。
妇儿中心
护理计划及措施
日 期 护 理 诊 断 3-16 有 感 染 的 危 险 护 理 结 局 感 染 严 重 程 度 护理措施
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
严格手卫生，严格无菌护理有创置管部位 免疫力低下病人做好保护性隔离，必要时按医嘱使用层流床， 控制访客人数 加强口腔护理，会阴护理，皮肤护理 遵医嘱给予抗生素使 用。 检查伤口的状况 监测完全的颗粒性白血球数、白血球计数(WBC)及分别计数 的结果 监测全身性及局部性的感染征象与症状 促进足够的营养摄取 健康教育：告知患儿及家属有关感染的征象及症状， 健康教育：教导家属如何避免感染的发生
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护理结局
伤口治愈：二期愈合 定义：细胞和组织在开放性创伤后再生的程度 结局的目标得分：维持在 49 分，提高到 90 分 伤口治愈：二期 无 指标： 110301 肉芽组织 1 110320 疤痕形成 1 110321 伤口缩小 1 广泛 110303 脓性渗液 1 110304 血浆性渗夜 1 110305 血性渗液 1 110306 血浆血性渗液 1 110307 周围皮肤发红 1 110322 伤口炎症 1 110308 伤口周围水肿 1 110310 皮肤水泡 1 110311 皮肤被浸软 1 110312 坏疽 1 110313 蜕皮 1 110314 隧道形成 1 110315 伤口下侵蚀 1 110316 窦道形成 1 110317 伤口有腐臭味 1 伤口部位：头面部、四肢
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既往史
体质一般，否认麻疹、水痘、肝炎、结核等传染 病史，否认有药物、食物过敏史，无外伤史。 1月前起出现皮疹，以头顶、面部为主，为红色皮 疹，伴有脱屑，搔痒明显，在外院就诊考虑湿疹 予外用药治疗，皮疹有消退。
患儿于6/3在防疫站予HIB预防针接种，当天有发 热，38℃，自行予七厘散，小柴胡口服，患儿仍 有发热，3天后热退。
妇儿中心
护理计划及措施
日 期 护 理 诊 断 3-16 皮 肤 完 整 性 受 损 护 理 结 局 伤 1. 口 2. 治 3. 4. 愈： 二 5. 期 6. 愈 7. 合 8.
护 理 措施
严格执行手卫生。 每班注意检查受损皮肤情况。记录伤口的颜色、性质、大小。 注意观察有焦痂或溃疡的部位、大小，是否继发感染。 监测伤口愈合的情况。 皮肤受损处遵医嘱用药治疗，做好局部清创换药处理。 及时伤口换药，根据伤口的情况选择适当的敷料。 避免局部受损皮肤刺激，保持床铺平整、清洁，干燥、无皱褶、 无渣屑。 避免受损皮肤长期受压。每2小时翻身一次，必要时增加翻身 次数。 9. 翻身避免托、拉、拽等动作，防止受损皮肤创面增大。 10. 遵医嘱予患儿摄取足够营养 11. 向家属讲解伤口的情况及处理。
妇儿中心
护理结局
2012-3-16
中度 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 轻度 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 无 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5
感染严重程度 定义：感染和相关症状的严重程度 结局的目标得分：维持在 65 分，提高到 130 分 感染严重程度 极重度 重度 指标： 070301 皮痂 1 2 070302 无痂水泡 1 2 070303 腐臭味的分泌物 1 2 070304 浓痰 1 2 070305 脓性引流液 1 2 070306 脓尿 1 2 070307 发热 1 2 070308 体温不稳定 1 2 070309 痛/触痛 1 2 070310 胃肠症状 1 2 070311 淋巴结肿大 1 2 070312 寒颤 1 2 070313 不能解释的认知受损 1 2 070331 嗜睡 1 2 070332 食欲不振 1 2 070319 胸部X线有浸润 1 2 070320 血培养有微生物生长 1 2 070321 痰培养有微生物生长 1 2 070322 脑脊液培养有微生物生长 1 2 还有五项
2012-3-16
有限 2 2 2 大量 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 中度 3 3 3 中量 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 大量 4 4 4 有限 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 广泛 5 5 5 无 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5