消化系统4肠道疾病Crohn病溃疡性结肠炎肠易激综合征慢性腹泻上消化道出血

第二十五单元肠道疾病
一、病理改变
Crohn病的病理特征有淋巴管闭塞、淋巴液外漏、粘膜下水肿、肠壁肉芽肿性炎症等。

病变同时累及回肠末段与邻近右侧结肠者为最多见，略超过半数；仅涉及小肠者次之，主要在回肠，少见于空肠；局限于结肠者约占10%，以右半结肠为多见，但可涉及阑尾、直肠和肛门。

病变在胃肠道其余部分的少见。

受累肠管的病变分布呈节段性，和正常肠曲的分界清楚。

1.在病变早期，受累肠段有粘膜充血、水肿，浆膜有纤维素性渗出物，相应的肠系膜充血、水肿，肠系膜淋巴结肿大，组织学所见为全壁性炎性，肠壁各层水肿，粘膜下层为最明显，有充血、炎性细胞浸润、淋巴管内皮细胞增生与淋巴管扩张。

2.随着病变的发展，本病表现为全壁性肠炎。

肠粘膜面多数匐行沟槽样或裂隙状纵行溃疡，深达肌层，并融合成窦道。

有时见散在的炎性息肉。

粘膜隆起呈铺路卵石状。

受累肠段因浆膜有纤维性渗出，常和邻近肠段、其他器官或腹壁粘连。

肠壁的肉芽肿性病变及纤维组织增生使肠壁皮革样增厚、肠腔狭窄，其近段肠腔有明显扩张。

肠系膜也增厚，淋巴结肿大变硬，腹膜粘连并有不规则肿块。

溃疡可穿孔引起局部脓肿，或穿透至其他肠段、器官、腹壁而形成内瘘或外瘘。

组织学改变肠壁各层细胞浸润，以淋巴细胞、浆细胞为主；肠壁或肠系膜淋巴结可见有诊断意义的非干酪性肉芽肿，其中心是类上皮细胞、多核巨细胞及纤维结构，但无干酪样坏死，与结核结节不同。

真题.最有助于诊断克罗恩病的病理改变是（E）
A.黏膜弥漫性炎症
B.黏膜下层有淋巴细胞浸润
C.隐窝脓肿
D.干酪性肉芽肿
E.非干酪性肉芽肿
诊断Crohn病的最有意义的病理改变（C）
A.全壁性炎症
B.匐行性沟槽样溃疡
C.非干酪性肉芽肿
D.干酪性肉芽肿
E.多发性炎性息肉
二、临床表现
本病起病缓慢，病程较长。

急性起病，表现为急腹症，类似阑尾炎或肠梗阻。

多数患者因病理改变、病变部位、病程不同，而致临床表现、病情轻重、病程发展在个例差别较大。

1.腹痛
常位于右下腹或脐周，餐后发生，多为痉挛性阵痛，肠鸣音增加，排便后暂时缓解。

可呈持续性腹痛，压痛明显，提示炎症波及腹膜或有腹腔内脓肿形成。

有时为全腹剧痛，伴腹肌紧张，系病变肠段急性穿孔所致。

腹痛也常由部分或完全性肠梗阻引起。

2.腹泻
病变肠段的炎症、蠕动增加及继发性吸收不良是腹泻的主要原因。

腹泻先是间歇性发作，病程后期转为持续性。

粪便糊状，多无脓血或粘液；病变涉及结肠下段或肛门直肠者，有粘液血便，伴里急后重。

Crohn病最常见的临床表现是（A）
A.腹痛腹泻
B.高热
C.肠梗阻
D.腹部肿块
E.肛门直肠周围病变
3.发热
肠道炎症或继发性感染引起。

多呈间歇性低热或中等度热，少数为弛张高热。

4.瘘管形成
溃疡穿孔至肠外组织或器官，形成瘘管。

内瘘可通向其他肠段、肠系膜、膀胱、输尿管、阴道、腹膜后等处，外瘘通向腹壁或肛周皮肤。

肠段间内瘘加重腹泻、营养不良，使全身情况恶化。

肠瘘通向的组织与器官因粪便污染而致继发性感染。

5.腹块
因肠粘连、肠壁与肠系膜增厚、肠系膜淋巴结肿大、内瘘或局部脓肿形成，常可扪及腹块，以右下腹与脐周为多见。

肿块边缘一般不很清楚，质地中等，有压痛，因粘连而多固定。

6.肛门直肠周围病变
部分患者有肛门直肠周围瘘管、脓肿形成及肛裂等。

7.全身性与肠外表现
严重患者有明显消瘦，贫血，低蛋白血症，骨质疏松。

急性发作与重症者有水、电解质平衡紊乱。

未成年患者有生长发育障碍。

部分病人有肠外表现，如杵状指、关节炎、虹膜睫状体炎、葡萄膜炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、口腔粘膜溃疡、小胆管周围炎、硬化性胆管炎、血管炎、慢性活动性肝炎或脾肿大等。

三、实验室和其他检查
1.实验室检查
贫血常见，活动期外周血白细胞升高，血沉增快；血清白蛋白常降低，自身抗体检查阳性。

2.X线检查
小肠病变作胃肠钡餐检查，结肠病变作钡剂灌肠检查。

可见粘膜皱襞粗乱，纵行性溃疡或裂沟、鹅卵石征、假息肉、多发狭窄、瘘管形成等。

病变呈阶段性分布。

3.结肠镜检查
病变呈阶段性分布，见纵行溃疡，溃疡周围粘膜正常或增生呈鹅卵石样，肠腔狭窄，炎性息肉。

病理活检可在粘膜固有层发现非干酪坏死性肉芽肿。

四、诊断
（1）青壮年患者有慢性反复发作性右下腹痛与腹泻、腹块或压痛、间歇或持续性发热等表现，X线钡餐检查发现病变主要在回肠末段与邻近结肠，伴有节段性分布者，应考虑本病的诊断。

活组织检查发现有非干酪性肉芽肿，且能排除有关疾病者，可确诊。

（2）世界卫生组织制定的诊断标准：①非连续性或区域性肠道病变；②肠粘膜呈铺路卵石样表现或有纵行溃疡；③全层性炎性肠道病变，伴有肿块或狭窄；④结节病样非干酪性肉芽肿；⑤裂沟或瘘管；⑥肛门病变，有
难治性溃疡、肛瘘或肛裂。

凡具备上述①②③者为疑诊；再加上④⑤⑥之一者可确诊；如具有④，再加上①②③中的二项者，也可确诊。

确诊的病人均须排除有关疾病。

五、鉴别诊断
本病须与下列疾病鉴别：（1）肠结核；（2）小肠恶性淋巴瘤；（3）急性阑尾炎；（4）溃疡性结肠炎；（5）盲肠癌；（6）其他，如血吸虫病、慢性细菌性痢疾、肠阿米巴病、其他感染性肠炎、缺血性结肠炎、急性出血坏死性肠炎、放射性肠炎及各种原因引起的肠梗阻等。

六、治疗
目前尚无特殊治疗。

处理原则是给予全身支持治疗与缓解症状的有关治疗。

1.主要药物治疗
（1）糖皮质激素：适用于本病活动期，对控制症状有效。

一般为泼尼松口服，严重者用氢化可的松或地塞米松静脉滴注，病变以左半结肠为主者可用作保留灌肠。

（2）氨基水杨酸制剂：柳氮磺胺吡啶对结肠Crohn病轻、中型活动期有一定疗效（首选治疗药物）。

近年报道美沙拉嗪对该病也有较好疗效。

（3）免疫抑制剂：如硫唑嘌呤，巯嘌呤等。

适用于慢性持续性或反复发作的病人，通常与肾上腺糖皮质激素合用。

结肠Crohn病的首选治疗药物（B）
A.灭滴灵
B.柳氮磺胺吡啶
C.羟氨苄青霉素
D.强地松
E.硫唑嘌呤
2.手术治疗适应证
（1）完全性肠梗阻；
（2）瘘管与脓肿形成；
（3）急性肠穿孔；
（4）不能控制的大量出血
第二节溃疡性结肠炎
【考点纵览】
1.溃疡性结肠炎的临床表现较多，注意消化系统表现。

根据临床表现，但结肠镜及X线钡剂灌肠为主要依据。

2.治疗用药的种类、适应证。

一、病理改变
溃疡性结肠炎是一种病因不明的直肠和结肠炎性疾病。

病变主要限于大肠粘膜和粘膜下层。

病因尚未完全明确。

主要由于免疫机制异常，涉及体液与细胞免疫反应，并和遗传因素有关。

在病变过程中，大量氧自由基形成，加重肠粘膜损伤。

病理改变：病变位于大肠，呈连续性非节段性分布。

多数在直肠，乙状结肠，可扩展至降结肠和横结肠。

粘膜弥漫性炎症，水肿、充血和灶性出血，有广泛的浅小不规则溃疡及大片溃疡。

病变一般限于粘膜和粘膜下层，穿孔、肠瘘少见。

暴发型或重症患者，可发生中肠扩张，溃疡累及肠壁全层，易发生急性穿孔。

结肠炎症反复发作后，肉芽组织增生瘢痕形成，有时肠腔变窄。

少数有结肠癌变。

【真题库】1.目前认为，溃疡性结肠炎发病的因素主要是（E）。