溃疡性结肠炎病例报告(后)熊岳2012

2012-8-27
近2天患者无明显诱因出现便次增多，约每日7-8 次，多为粘液便，偶有少量脓血。 • 查体：体温37.9℃，脉搏76次/分，呼吸16次/分 ，血压92/63mmHg，心肺查体未见异常，腹软，下 腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。 • 血白细胞8.23*10^9/L，血红蛋白104g/L。便白细 胞12/HP，便红细胞160/HP。血钾3.56mmol/L,血 钠正常，白蛋白29.6g/L。
治疗前后的比较
• 症状、体征
粘液脓血便 便次 治疗前 7-8余次 血量 少量 有 有 骨痛 37.9℃ 100 腹痛 发热 肠外表现 体温 脉搏
治疗后
3-6次
少量
无
无
无
36.7℃
80
治疗前后的比较
WBC 10^9/L 治疗前 8.23
RBC 10^9/L 3.42
Hb g/L
ALB g/L
K mmol/L 3.56
治疗前后的比较
• 症状、体征
粘液脓血便 便次 治疗前 20次 血量 大量 有 有 骨痛 38.9℃ 腹痛 发热 肠外表现 体温 脉搏 （次/分） 110
治疗后
5-6次
少量
有
无
骨痛
36.5℃
80
治疗前后的比较
WBC 10^9/L 治疗前 15.17
RBC 10^9/L 4.25
Hb g/L 131
• 该患于初次入院时为全结肠炎，应以静脉或口服 药物全身治疗为主，但患者里急后重症状明显， 以夜间为主，故结合了局部治疗，而且在8月13 日复查肠镜时可见直肠粘膜已愈合。证明局部治 疗在广泛结肠炎或全结肠炎的治疗过程中可以减 轻直肠刺激症状，减轻患者痛苦，起到辅助治疗 作用。
经验体会
• 另外该患存在较严重的精神心理因素，也对疾病 恢复有所影响，如果早期对该患进行心理问题干 预可能对疾病的缓解有好处。
溃疡性结肠炎病例报告
中国医科大学附属第一医院 王佳妮
病例简介
• 关某，男，36岁 • 主诉：腹泻、腹痛20余天，发热10天 • 患者20余天前无明显诱因出现腹泻，起初每日排 便3-4次，为粘液便，混有鲜血，量约10毫升，后 腹泻逐渐加重，最多每日排便20余次，伴腹痛， 以下腹为主，呈痉挛样疼痛，间歇发作，排便后 可略缓解。10天前出现发热，体温最高39℃，多 发生于午后及傍晚，自服退热药后体温可降至正 常。病来近1周未进食，乏力，双髋关节疼痛，无 口腔溃疡，
• 临床严重程度：轻型、中型、重型 • 轻型：腹泻<4次/天，便血轻或无，无发热，无脉 速，贫血无轻，血沉正常。 • 中型：介于轻型和重型之间。 • 重型：腹泻>6次/天，有明显粘液脓血便，体温 >37.5℃，脉搏>90次/分，Hb<100g/L，血沉 >30mm/h。
2012-7-9肠镜
镜下见直肠粘膜、糜烂、充血，中度慢性炎细胞浸润 诊断：符合溃疡性结（直）肠炎
2012-7-9
• 诊断：溃疡性结肠炎（初发型，重度，全结肠炎， 活动期）。 • 治疗经过：入院时给予甲强龙80毫克日一次静点， 同时予艾迪莎1.0日四次口服，及康复新联合地塞 米松2.5毫克日一次灌肠治疗，连用6天，病情逐 渐好转，将甲强龙改为醋酸泼尼松40mg日一次口 服出院。
CRP ESR 便WBC mg/L mm/h /HP 64.1 47 12
便RBC /HP 160
便细菌涂 片 1：10
104 29.6
治疗后 10-23
11.61
3.99
116 43.4
3.48
11.8
25
4
16
1:10
• • • •
出院医嘱（2012-10-10）： 醋酸泼尼松30毫克日一次口服， 柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服， 美常安、亿活、云南白药。
10.8 9.66 11.1 9.75
IgM g/L
0.67 0.62 0.62 0.92
α1球蛋白 %
6.2 6.4 5.9 7.9
α2球蛋白 %
14.3 17.2 16.3 12
γ球蛋白 %
25、0 21.7 24.5 19.6 + -
经验体会
• 该患者起病初便次20余次，大量脓血便，高热， 乏力，进食差，消瘦，脉速，诊断为溃疡性结肠 炎（初发型，重度，全结肠炎，活动期）。给予 激素静点治疗，用药后第4天后患者便次为8-10次 /天，脓血较入院明显减少，约10-20毫升/次，证 明激素治疗有效。
大量 38.9 中等 37量 37.4 少量 36.537.9
③
104 47
重
中度活动
④
4-6
少量 36.337.4
7090
112 25
中
中度活动
强的松口服 维柳芬口服
比较分析
• 免疫指标
免疫球蛋白 血清蛋白电泳 pANCA
IgA g/L
① ② ③ ④ 2.36 1.79 2.02 1.95
IgG g/L
2012-10-29
• 患者出院后口服醋酸泼尼松30毫克/日，柳氮磺胺 吡啶1.0日四次口服，每日排便3-5次，偶为脓血 便。10月23日来我院复查后回家时因受惊吓后出 现便次增多，每日4-9次，为粘液脓血便，量约510毫升，无发热，体重较前次出院时明显增加。 • 入院查体：体温36.8℃，脉搏91次/分。血白细胞 9.24×10^9/L，血红蛋白112g/L，白蛋白37.1g/L ，血钾3.71mmol/L，便红细胞4/HP，白细胞4/HP ，便球杆比1:10。予强的松30毫克日一次口服， 柳氮磺胺吡啶1.0日四次口服，止血、修复肠粘膜 治疗。
经验体会
• 在治疗溃疡性结肠炎的过程中，应严格掌握分期 分级治疗的原则。参考病程和过去治疗情况确定 治疗药物、方法及疗程，尽早控制发作，防止复 发。
2012-8-6
• 患者出院后第2天开始无明显诱因出现便次逐渐增 加，现每日排便10余次，为粘液脓血便，血量约 10-20毫升，伴下腹痛，仍觉乏力，进食差，双侧 髋关节疼痛，无发热，睡眠差，体重减轻5公斤。 • 查体：体温37.4℃，脉搏100次/分，呼吸16次/分 ，血压95/55mmHg，平车推入病房，消瘦，心肺查 体未见异常，腹软，下腹压痛阳性，无反跳痛及 肌紧张，肠鸣音正常。 • 血白细胞7.87*10^9/L，血红蛋白109g/L。便白细 胞20/HP，便红细胞40/HP。血钾3.07mmol/L,血钠 正常，白蛋白29.5g/L。
• 查体：T38.9℃，P110次/分，R18次/分， Bp107/65mmHg，平车推入病房，睑结膜无苍白， 心肺查体未见异常，腹软，下腹、剑突下压痛阳 性，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音正常。 • 血常规：白细胞15.17*10^9/L，红细胞 4.25*10^9/L，血红蛋白131g/L。 • 便常规：白细胞未见，红细胞128/HP。 • 便培养：阴性。 • 血生化：血钾、血钠正常，总蛋白53.5g/L，白蛋 白26.2g/L。
ALB g/L 26.2
K mmol/L 3.56
CRP mg/L 82.8
ESR mm/h 61
便WBC /HP 未见
便RBC /HP 128
便细 菌涂 片 5:1
治疗后
6.03
3.69
114
32.5
4.18
12.5
33
40
16
1:5
• • • •
出院医嘱（2012-7-31）： 醋酸泼尼松40毫克日一次口服， 艾迪莎1.0日三次口服， 金双歧、亿活、舒丽启能。
肠镜比较
2012-7-9肠镜
2012-8-13肠镜
比较分析
于我院4次住院治疗UC轻重程度比较
腹泻 次数 次/天 ① ② 20余 次 10余 次 7-8 便血 量 体温 ℃ 脉搏 Hb 血沉 临床 次/分 g/L mm/L 严重 程度 90110 85100 80100 131 61 109 64 重 重 疾病活动 指数 重度活动 重度活动 应用 药物 甲强龙冲击 艾迪莎口服 类克静点 强的松口服 莎尔福口服 类克静点 强的松口服 莎尔福口服
• 患者在口服激素一个月后症状不能进一步得到充 分缓解，仍反复在便次10左右，脓血10-20毫升/ 次，考虑患者为顽固性UC（激素抵抗型），故给 予新型生物制剂治疗，可以迅速控制症状，缩短 病程。对顽固性UC患者, 早期积极应用生物治疗 有望可更快诱导缓解, 长期应用可维持更长时间 缓解及维持内镜下黏膜愈合并撤离激素, 从而减 少住院率和手术率,为难治性UC患者治疗提供新的 治疗手段。
2012-8-13结肠镜
• 诊断：溃疡性结肠炎（慢性持续型，重度，全结 肠炎，活动期） • 治疗经过：将艾迪莎改为莎尔福1.0日四次口服， 醋酸泼尼松40毫克日一次口服，美莎拉嗪栓1枚日 三次肛门给药，于8月14日考虑患者应用激素4周 余症状缓解不明显，考虑患者为难治性UC，予英 夫利昔单抗200毫克静点，将激素减量至35毫克日 一次口服，莎尔福4.0睡前一次灌肠，莎尔福1.0 日三次口服。患者症状逐渐好转，将激素减量至 30毫克日一次口服出院。
溃疡性结肠炎疾病活动指数评分
Sourtherland 疾病活动指数评分
项目 腹泻 便血 粘膜表现 医师评估病情 计分 0 正常 无 正常 正常 1 超过正常1-2次/天 少许 轻度易脆 轻 2 超过正常3-4次/天 明显 中度易脆 中 3 超过正常5次/天以上 以血为主 重度易脆 重
注：总分为各项之和，≤2分为症状缓解；3-5分为轻度活动； 6-10分为中度活动；11-12分为重度活动
K mmol/L 3.07
CRP ESR mg/L mm/h 36.2 64
便WBC /HP 20
便RBC /HP 40
便细菌 涂片 1:10
109 29.5
9.2