神经内科大病历模版
神经内科病历模板
神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历1．现病史（1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
（5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6.神经系统专科检查（1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格（）征]、不自主运动。
（4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
（5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射），病理反射[霍夫曼（）征、奥本汉姆（）征、巴彬斯基（）征、戈登（）征、卡达克（）征]。
（6）括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
（8）脑膜刺激征：颈项强直、克尼格（）征、布鲁辛斯基（）征。
神经内科病历书写范文
神经内科病历书写范文尊敬的神经内科医生：2019年8月10日病历号: XXXXX患者信息：姓名: 张三性别: 男年龄: 45岁职业: 教师主要症状：患者主诉头痛、恶心及呕吐已持续3天，头痛部位为枕部，程度中等，伴随颅内压增高的表现。
现病史：患者3天前出现头痛及恶心症状，无发热、视力模糊或颜面麻木等其他不适症状。
就医前曾自行用乙酰氨基酚缓解头痛症状，但效果不佳。
近期无外伤史，无头晕或视力减退等症状。
既往史：患者无既往手术史，无慢性疾病史。
无药物过敏史，无家族遗传病史。
个人史：患者不吸烟，不饮酒，平时饮食规律，作息正常。
体格检查：一般情况：患者精神正常，体温37.1℃，呼吸规整，脉搏88次/分，血压130/80mmHg。
神经系统检查：患者生命体征正常，无颜面麻木、肢体无力或瘫痪，瞳孔对光反射灵敏，双上肢肌力及感觉正常。
脑神经功能正常，无语言障碍，无共济失调。
实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血小板计数140×10^9/L，其他指标正常。
尿常规：尿常规指标均正常。
头颅CT检查：头颅CT显示脑实质正常，脑室系统形态正常，蛛网膜下腔未见异常增宽、未见颅内出血灶、未见卒中表现。
初步诊断：根据患者头痛、呕吐症状及颅内压增高的表现，初步诊断为偏头痛。
治疗计划：1. 继续观察: 对患者行头颅CT检查，进一步明确病因，排除其他病因导致的颅内压增高。
2. 疼痛缓解: 建议患者口服布洛芬100mg，每日三次，缓解头痛症状。
3. 饮食护理: 建议患者饮食清淡，避免食用辛辣刺激性食物，保持良好的作息规律。
4. 复诊: 患者约定一个星期后复诊，观察症状是否减轻，头痛是否缓解。
此为患者张三的神经内科首诊病历，以上内容仅供参考，具体治疗方案需进一步根据实际情况进行调整。
神经内科脑梗塞死亡病历模板
神经内科脑梗塞死亡病历模板
主诉病史
主诉：突发左侧肢体乏力8天。
现病史：入院前8天无明显诱因出现左侧肢体乏力，表现为无法行走。
左手无法持物，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无二便失禁，无意识障碍等不适，症状持续10余个小时后，左侧肢体乏力稍有好转，搀扶可行走，左手可持轻物，初未重视未诊治，上述症状仍持续存在，遂就诊我院。
查体辅查
查体：生命征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音；心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。
神经系统查体：神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏；双眼睑无肿胀、下垂，眼球活动自如，无眼球震颤，双侧鼻唇沟等浅，伸舌尚居中，悬雍垂居中，双侧咽反射正常；左上肢体肌力5-，左下肢体肌力4，右侧肢体肌力5级，双侧肢体肌张力正常，双侧腱反射对称等扣++，左侧指鼻试验不稳，右侧指鼻试验稳准，rombers睁、闭眼试验欠配合，直线行走欠配合，左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性，颈无抵抗，布氏征阴性，吞咽饮水试验阴性。
辅助检查：头颅+胸部ct：
1、右侧丘脑略低密度影，梗塞灶建议行MRI检查；
2、右侧颞叶可疑低密度灶，脑沟部分容积效应？梗塞灶？
3、脑萎缩
4、双肺叶炎性病变可能，建议抗炎治疗后复查。
诊断处理
诊断：脑梗塞，肺部感染治疗：急诊已予抗感染，目前暂予抗血小板、调脂、改善脑代谢等处理。
随访讨论
入院后完善相关检查，如头颅MRI提示右侧基底节区及右侧枕叶异常信号，考虑脑梗死。
治疗上予抗血小板、调脂、营养神经、抗感染、化痰、改善循环等处理后症状明显改善后出院。
神经内科入院大病历模板-短暂性脑缺血发作(TIA)
XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX入院记录姓名：XXX 工作单位：性别：男性住址：年龄：61岁入院日期：2013年1月12日14时30分职业：职工病历采集日期：2013年1月12日14时35分籍贯：病历供诉者：患者本人及家属民族：汉族病史可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：突发言语不清、右侧肢体活动不灵2次。
现病史：患者1天前早晨9:00左右无明显诱因突发性言语不清、右侧肢体活动不灵，伴头昏，无肢体麻木、视物旋转、剧烈头痛、意识障碍、抽搐、耳鸣、听力下降；无口角歪斜、饮水呛咳；心悸、胸闷、恶心、呕吐等不适，症状持续约10分钟，缓解后一切活动如常；今晨04：00时患者上述症状再次发作，症状持续4-5分钟，遂来我院就诊，头颅MRI提示有少许许缺血灶；头颅CT：C2/3、C3/4、C4/5、C5/6椎间盘突出，颈椎退变；现为进一步诊治，我科会诊后以“短暂性脑缺血发作”收住院，病程中患者精神、饮食、睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。
既往史：有“高血压”病史3余年，最高测血压为190/100mmHg，服用欣络平、贝他乐克、尼群地平治疗，血压控制不平稳。
有胃出血病史，否认“心脏病、糖尿病”病史。
否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。
2007年“车祸”至三根肋骨骨折，行脾脏功除手术，有输血史；否认食物、药物过敏史。
预防接种史不详。
个人史：出生于XX，工作于XXX并居住至今。
否认近期疫区疫水接触史，否认工业毒物及放射性物质接触史。
吸烟30余年，每日约20支，否认饮酒史，否XXX省XXX医院神经内科病历姓名XXX床号20床住院号XXXXXX认冶游史。
婚姻生育史：1977年结婚，育有1子，配偶及儿子均体建。
家族史：父母已逝，身体健康。
否认家族性遗传性疾病史及传染病史。
病史提供者：体格检查体温36.7℃，脉搏76bpm，呼吸19bpm，血压140/80mmHg。
一般情况：发育正常，营养中等，神清清楚，查体合作，对答切题，步入病房。
神经内科门诊病历书写范文模板大全
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一、病例基本信息：
姓名：张某某
性别：男
年龄：20岁
民族：汉族
职业：学生
身份：本市居民
二、主诉：
患者7天前就出现头痛、头晕、恶心等不适，就至本院就诊。
三、现病史：
患者7天前就出现头痛，发作时加重，持续时间2-3小时，有时感觉侧头发热，且头痛伴随头晕（有晕厥经历）、恶心、拒绝进食、眼前昏花等症状，患者有时病情加重伴随恶心呕吐，并在头痛的时候可以出现视物模糊、耳鸣等症状，但没有明显发热，没有出现发热症状，患者在中医治疗后未得到改善。
四、既往史：
患者既往未患有同类病症，其他病史无。
五、体格检查：
体温：36.5℃；脉搏：90次/分，弦弱；血压：130/80mmHg；呼吸：18次/分；精神：正常，瞳孔：等大、等视；直立位：正常；颈痛：无；胸廓：畅；肝脾肋下未触及；肢体活动：正常。
六、诊断：
根据患者主诉及体格检查，结合相关化验结果，初步诊断为非出血性脑病。
七、治疗：
患者给予抗血小板治疗，在抗血小板的治疗过程中注意饮食及休息，同时采用中药治疗及一定的理疗治疗，以及持续的药物调节和观察。
神经内科病历书写范文
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今天，我就来给您详细讲讲一份神经内科病历的书写门道。
先来说说患者的基本信息。
这部分就像是影片的开场介绍，要把患者的姓名、年龄、性别、联系方式等写清楚。
比如有位患者叫老王，今年 55 岁，是个乐呵呵的大叔。
接下来是主诉。
这可是病历的核心线索，得让医生一下子就明白患者为啥来看病。
就拿老王来说吧，他的主诉是“右侧肢体麻木无力 3 天”。
这简单的几个字，背后可藏着大问题呢。
然后是现病史。
这部分就像是电影的详细情节，要把患者症状出现的时间、诱因、发展过程、伴随症状等等都描述得清清楚楚。
老王 3天前早上起床时，突然感觉右边身子不对劲，胳膊腿儿都使不上劲儿，还有点儿麻麻的。
一开始他没当回事儿，以为是睡觉压着了。
可过了几个小时，症状不但没减轻，反而越来越严重，连走路都有点儿困难了。
这可把老王吓坏了，赶紧来医院了。
在描述现病史的时候，还得注意患者的症状变化。
比如说老王的麻木无力感是逐渐加重的，还是有过短暂的缓解。
他有没有头痛、头晕、恶心、呕吐这些伴随症状。
还有他这几天的饮食、睡眠、大小便情况，都得一一记录。
再说说既往史。
这就像是回顾患者的过去，看看有没有什么旧病会影响这次的病情。
老王有高血压病史 10 年了，一直吃着降压药，血压控制得还算稳定。
但他爱抽烟，一天得抽一包，这可不好，医生在病历里都得重点标注出来。
个人史和家族史也不能忽略。
老王是个工人，平时工作挺辛苦的。
他不喝酒，但抽烟的习惯得改改。
家族里，他父亲有过脑卒中，这可是个重要的遗传因素。
体格检查就像是给患者做一次全面的“体检”。
从生命体征到神经系统的详细检查，都要仔仔细细地记录下来。
老王的血压有点高，150/95mmHg。
右侧肢体的肌力明显下降，肌张力也有点高。
神经内科门诊病历范文模板示例
神经内科门诊病历范文模板示例神经内科门诊病历范文模板示例简介：神经内科门诊病历是医生与患者交流的重要文档，它记录了患者的病史、体格检查、辅助检查结果以及医生的诊断和治疗计划。
本文将提供一份神经内科门诊病历范文模板示例，以帮助医生或病历书写人员更好地记录和整理门诊病历。
病患者信息：- 姓名：[患者姓名]- 年龄：[患者年龄]- 性别：[患者性别]- 区域信息：[患者区域信息]- 通信设备：[患者联系通信设备]主诉：[患者的主要症状和不适描述]既往病史：[列出患者的既往疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等]家族史：[列出患者的家族中是否有神经系统相关疾病的患者]个人史：[列出患者的个人生活史和工作环境，如吸烟、饮酒、职业暴露等]体格检查：[详细描述患者的体格检查结果，包括神经系统相关检查，如神经系统形态、肌力、感觉、腱反射等]辅助检查：[列出患者进行的辅助检查项目及结果，如脑电图、磁共振成像、脊髓液检查等]初始诊断：[初步根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步的诊断]治疗计划：[根据患者的病情和初步诊断，制定合理的治疗计划，包括药物治疗、康复训练等]随访计划：[根据患者的病情和治疗计划，制定合理的随访计划，包括复诊时间和需要注意的问题]预防措施：[给出一些预防疾病复发或发展的措施和建议]医生的观点和理解：[医生对患者病情的分析和个人观点，以及对治疗效果的预期和建议]总结：神经内科门诊病历范文模板示例提供了一个标准的书写格式和内容安排，可以帮助医生或病历书写人员更好地记录和整理门诊病历。
通过详细的叙述患者病史、体格检查和辅助检查结果，医生可以准确地了解患者的病情并做出合理的诊断和治疗计划。
此外，医生的观点和理解部分可以提供专业意见和建议，有助于促进患者的康复和治疗效果的提高。
通过这份范文模板示例，希望能够帮助医生或病历书写人员更好地撰写神经内科门诊病历，为患者提供高质量的医疗服务。
神经内科soap病历模板
神经内科soap病历模板1．现病史(1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
(2）头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
(3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
(4）麻木：性质、分布、传播、发展过程。
(5）抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
(6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
(7）视力障碍：有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史：要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（题动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音。
6．神经系统专科检查(1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
(2）颅神经检查。
(3）运动：步态、肌力（0~5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格( Romberg ）征、不自主运动。
(4）感觉：浅（痛、触、温）、深（震动觉、位置觉）、复合感觉（皮层感觉）（定位、辨质、体形觉）。
(5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射（角膜反射、腹壁反射、提舉反射、足反射、肛门反射）,病理反射［霍夫曼（ Hoffmann ）征、奥本汉姆（ Oppenheim )征、巴彬斯基（ Babinski ）征、戈登（ Gordon ）征、卡达克(6）括约肌功能。
(7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
神经内科的大病历范文
神经内科的大病历范文1．现病史(1）首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
（2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状，头痛加剧或减轻的因素等。
（3）疼痛：部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
(4)麻木：性质、分布、传播、发展过程.（5)抽搐：初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况，间歇期有无其他症状。
（6）瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。
（7）视力障碍:有无复视、视力减退等。
2．过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。
3．个人史嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况，儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
4．家族史要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5．体格检查应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管（如颈部血管）杂音.6。
神经系统专科检查（1)一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
（2）颅神经检查。
（3）运动：步态、肌力（0～5级）、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg）征］、不自主运动。
（4)感觉:浅（痛、触、温）、深(震动觉、位置觉）、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉）.(5）反射：深反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛），浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射)，病理反射[霍夫曼（Hoffmann)征、奥本汉姆（Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski）征、戈登(Gordon）征、卡达克（Chaddock)征]。
(6）括约肌功能。
（7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
神经内科病历模板
神经内科病历模板神经内科病历模板神经内科病历ﻫ1．现病史(１)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。
(2)头痛：可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。
(3)疼痛:部位、性质、规律、扩散，引起发作加剧的原因，对各种治疗的结果。
（４）麻木:性质、分布、传播、发展过程。
ﻫ(5)抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。
(6)瘫痪：起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状. (7）视力障碍:有无复视、视力减退等。
2.过去史有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等.3．个人史ﻫﻫ嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。
ﻫ４.家族史:要突出遗传史，对各种遗传性疾病均应详细记录。
5.体格检查ﻫ应注意有无动脉异常搏动（颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉）及血管(如颈部血管)杂音。
ﻫ6.神经系统专科检查ﻫ(1）一般情况：意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。
(２)颅神经检查.ﻫ（3）运动:步态、肌力(0～５级)、肌营养状态、肌张力、共济运动［指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Rｏmberg)征]、不自主运动．（4)感觉：浅(痛、触、温）、深(震动觉、位置觉)、复合感觉(皮层感觉）(定位、辨质、体形觉)。
ﻫ(5）反射：深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛)，浅反射（角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足蹠反射、肛门反射)，病理反射[霍夫曼(Hｏffmann）征、奥本汉姆(Oｐpenｈeｉm）征、巴彬斯基(Babｉnskｉ）征、戈登（Ｇoｒdon）征、卡达克（Cｈaddock)征].(6)括约肌功能。
（7）植物神经检查：皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。
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精心整理住院病历姓名籍贯性别现住址年龄工作单位民族入院日期婚否病史采集日期职业陈述者主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好一般较差曾患疾病和传染病史预防接种史过敏史无有过敏原：临床表现：外伤史手术史系统回顾：呼吸系统：反复咽痛慢性咳嗽咯痰咯血呼吸困难胸痛盗汗循环系统：心悸胸闷活动后气促下肢水肿血压增高心前区痛晕厥消化系统：食欲减退恶心呕吐返酸嗳气腹胀腹痛腹泻便秘呕血黑便便血黄疸尿系统：腰痛尿频尿急尿痛排尿困难血尿尿量异常夜尿增多水肿造血系统：乏力头晕眼花牙龈出血鼻出血皮下出血骨痛代谢及内分泌系统：食欲亢进怕热多汗畏寒多饮多尿双手震颤性格改变显着显着肥胖明显消瘦毛发增多毛发脱落色素沉着性功能改变闭经肌肉骨骼系统：游走性关节痛关节痛关节红肿关节变形肌肉痛肌肉萎缩神经系统：头痛眩晕晕厥记忆力减退视力障碍失眠意识障碍颤动抽搐瘫痪感觉异常个人史出生地：从事工作：地方病地区居住情况：性生活史：嗜烟(无有)约_____年，平均_____支／日。
戒烟(未已)约_____年嗜酒(无偶有经常)约_____年，平均_____两／日其他：婚姻史：结婚年龄配偶情况行经期（天）末次月经时间（LMP）或绝经年龄月经史：初潮年龄月经周期（天）初潮___岁每次持续____天末次月经日期________绝经年龄___岁周期_____天经量(少一般多)痛经(无有)经期(规则不规则)生育史：(有／无)子个女个妊娠_____次顺产____胎流产____胎早产____胎死产____胎难产及病情：家族史(注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病)父：健在患病已故死因母：健在患病已故死因兄弟姐妹：子女及其他：体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg一般情况：发育：正常不良超常营养：良好中等不良恶病质体型：消瘦肥胖面容：无病容急性慢性病容其他：表情：自如痛苦忧虑恐惧淡漠兴奋体位：自主被动强迫()步态：正常不正常()神志：清楚嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄配合检查：合作不合作皮肤黏膜：色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着皮疹：无有(类型及分布)皮下出血：无有(类型及分布)毛发分布：正常多毛稀疏脱落(部位)温度与湿度：正常冷干湿弹性：正常减退水肿：无有(部位及程度)肝掌：无有蜘蛛痣：无有(部位数目)其他：全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大肿大(部位及特征)头部：头颅：大小：正常大小畸形：无有(尖颅方颅变形颅)其他异常：压痛包块凹陷(部位)眼：眉毛：稀疏(无有)脱落(无有)倒睫(无有)眼睑：正常水肿下垂挛缩结膜：正常充血水肿出血角膜：正常异常(左右)眼球：正常凸出凹陷震颤运动障碍(左右)巩膜：无黄染有黄染角膜：正常异常(左右)瞳孔：等圆等大不等左_____mm，右_____mm对光反射:正常迟钝(左右)消失(左右)耳：耳廓：正常畸形耳前瘘管其他：(左右)外耳道分泌物：无有(左右性质)乳突压痛：无有(左右)听力粗试障碍：无有(左右)鼻：外形：正常异常()其他异常：无有(鼻翼扇动分泌物)鼻窦压痛：无有(部位：)口：口唇：红润发绀苍白疱疹皲裂黏膜：正常异常(苍白出血点) 腮腺导管开口：正常异常(肿胀脓性分泌物)舌：正常异常(舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜右偏斜)齿龈：正常肿胀溢脓出血色素沉着铅线齿列：齐缺齿—|—龋齿—|—义齿—|—扁桃体：无肿大肿大(左I°Ⅱ°Ⅲ°右I°Ⅱ°Ⅲ°脓性分泌物) 咽：(无充血充血淋巴滤泡增生)声音：正常嘶哑颈部：抵抗感：无有气管：正中偏移(向左向右)颈静脉：正常充盈怒张肝颈静脉回流征：(阴性阳性)颈动脉搏动：正常增强一侧减弱(左右)甲状腺：正常肿大(左度右度)|弥漫性结节性|质软质硬其他异常：压痛震颤血管杂音胸部：胸廓：正常桶状胸扁平胸鸡胸漏斗胸膨隆或凹陷(左右)心前区膨隆胸骨叩痛乳房：正常对称异常：左右(男乳女化包块压痛乳头分泌物)肺脏：视诊：呼吸运动正常异常：左右(增强减弱)肋间隙:正常增宽变窄(部位：)触诊：语颤正常异常：左右(增强减弱)胸膜摩擦感:无有(部位：)皮下捻发感:无有(部位：)叩诊：正常清音异常叩诊音浊音实音(部位见图)过清音鼓音肺下界肩胛线：右_____肋间，左_____肋闻锁骨中线:右______肋间，左_____肋间腋中线:右______肋间，左_______肋间移动度：右______cm，左_____cm听诊：呼吸规整不规整呼吸音正常异常(性质、部位描写：)啰音无有干性：鼾音哨笛音湿性：粗中细湿啰音捻发音语音传导正常异常：减弱增强(部位：)胸膜摩擦音无有(部位：)心脏：心前区隆起无有心尖搏动位置正常移位(距左锁骨中线内外cm)心尖搏动正常未见增强弥散心前区异常搏动无有(部位：)触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清震颤无有(部位时期)心包摩擦感无有叩诊:相对浊音界：正常缩小扩大(右左)(实测数据填于表内)心相对浊音界右（CM）肋间左（CM）IIIIIIVV锁骨中线距前正中线_____cm。
听诊：心率：次／分心律(齐不齐绝对不齐)心音：S1正常增强减弱分裂S2正常增强减弱分裂S3无有S4无有A2P2额外心音：无奔马律(舒张期收缩期前重叠)开瓣音其他杂音：无有描述(部位时期强度性质传导)心包摩擦音：(无有)周围血管：无异常血管征枪击音Duroziez双重音水冲脉毛细血管搏动脉搏短绌奇脉交替脉其他:腹部：视诊：外形正常膨隆蛙腹(腹围____cm)舟状尖腹胃型肠型蠕动波腹式呼吸(存在消失)脐(正常凸出分泌物)其他异常：无有（腹壁静脉曲张血流方向腹纹手术瘢痕疝）触诊：柔软腹肌紧张：无有(部位：)压痛：无有(部位：)反跳痛：无有(部位：) 液波震颤(无有)振水声(无有)腹部包块无有(部位大小见图示)特征描述：肝：未触及可触及：大小肋下_____cm剑突下____cm特征描述：胆囊：未触及可触及：大小_____cm压痛无有Murplay征脾：未触及可触及：肋下_____cm特征描述：肾：未触及可触及:大小硬度压痛移动度输尿管压痛点无有(部位：)叩诊：肝浊音界(存在缩小消失)肝上界:位于右锁骨中线______肋间移动性浊音：阴性阳性肾区叩痛:无有(左右).听诊：肠呜音(正常亢进减弱消失)气过水声(无有)血管杂音：无有（部位）肛门外生殖器：未查。
脊柱四肢：脊柱：正常畸形(侧前后凸)棘突：压痛叩痛(部位：)活动度：正常受限四肢：正常异常畸形关节红肿关节强直肌肉压痛肌肉萎缩Lasegue试验(左右)下肢静脉曲张杵状指/趾:无有(部位及特征：)神经系统检查意识状态：（清楚一般模糊）精神状态：一般（清楚模糊）语言：（正常不清）语言理解：记忆：近记忆远记忆正常/异常智能：粗测正常定向力：时间正常/异常；地点正常/异常；人物正常/异常；（一）脑神经：嗅神经：左右（正常一般差）视神经：视敏度：近视力：左右；远视力：左右；视野：床旁手试粗测正常眼底：未窥入动眼神经、滑车神经、外展神经：睑下垂：左，右侧，无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，无同向偏斜：向左，右侧，无；瞳孔：大小：左mm（＝≠）右mm，位置形状光反射：直接：左右；间接：左右；调节反射：左右；辐辏反射：正常消失；眼球震颤：眼球运动：三叉神经：感觉：左右；角膜反射：直接：左右；间接：左右；运动：下颌偏向左，右，无；嚼肌：左右；颞肌：左右；下颌反射：面神经：眼裂：左mm（＝）右mm，鼻唇沟：左，右侧，相等，浅口角：左右侧，相等、低；闭目：左右；皱额：佳、左、右鼓气、露齿、吹口哨：左右位听神经：耳语：左右；Rinne氏试验：左骨导（>=<）气导，右骨导（>=<）气导Weber氏试验：居中、偏向左、右、不清；前庭功能：舌咽神经、迷走神经：发音、吞咽、咽反射：左右软腭动度：左右；悬雍垂：居中、偏向：左、右侧副神经：胸锁乳突肌：左右；斜方肌：左右；舌下神经：伸舌偏向：左、右、居中；萎缩：左右；舌肌纤颤：左右；（二）运动功能：肌肉萎缩：无部位：肌束颤动：无部位：肌力：左：肩关节；肘关节；腕关节；指关节；右：肩关节；肘关节；腕关节；指关节；左：髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；右：髋关节；膝关节；踝关节；趾关节；（５级：正常肌力；４级：能作抗阻力运动，力量较差；３级：肢体能抬离床面；２级：肢体能在床上移动，但不能抬起；１级：有肌肉收缩但无肢体运动；０级：完全瘫痪）肌张力：不自主运动：共济运动：左右指鼻试验：快复动作：快速轮替动作：肌反击现象：跟膝胫试验：闭目难立征步态：（三）神经反射：（－消失、＋降低、＋＋正常、＋＋＋活跃、＋＋＋＋亢进）浅深反射：左右左右腹壁反射：上（Ｔ7~8）肱三头肌反射（C6~7）中（Ｔ9~10）桡骨膜反射（Ｃ5~8）下（Ｔ9~10）膝反射（L2~4）肱二头肌反射（Ｃ5~6）跟腱反射（S1~2）锥体束征：Babinski征Gordon征Oppenheim征Hoffmann征掌下颌反射：Chaddock征Brudzinski征脑膜刺激征Kernig征颈强直其他：(四）感觉功能：浅感觉障碍图：有无深感觉：位置觉：音叉震动觉：节运动觉：皮层感觉：皮肤定位觉：两点辨别觉：实体觉：体表图形觉：其他：辅助检查检查日期项目结果(检查号)检查医院血常规粪常规CSFCT或MR其他初步诊断：定性：定位：医师签名：。