CVVH治疗剂量计算及选择
CRRT-计算公式的运用说明
CRRT 计算公式的运用一、基本透析概念Q B = 血流量 (ml/min)Q D = 透析率 (ml/hr)Q UF =超滤率 (ml/hr)Q R = 更换液率(ml/hr)Q E = 废水率 (ml/hr)二、CRRT 剂量:建议的最小污水剂量是 20-25 ml/kg/hr (目标 25-30 ml/kg/hr ——考虑停机时间)剂量 = 废水率 (ml/hr) / 患者体重 (kg)每种 CRRT 模式的出水率 (ml/hr) 定义:CVVH: 超滤率（UF）总率 (ml/hr) = 过滤前更换流体速率 (ml/hr) + 过滤后更换流体速率 (ml/hr) + 流体去除率 (ml/hr) + Pre-Blood Pump (PBP) 流体速率 (ml/hr)*CVVHD: 透析率 (ml/hr) + 流体去除率 (ml/hr)CVVHDF: 总 UF 率 (ml/hr) + 透析率 (ml/hr) = 过滤前更换流体速率 (ml/hr) + 过滤后更换流体速率 (ml/hr) + 流体去除率 (ml/hr)+ Pre-Blood 泵 (PBP) 流体速率 (ml/hr)* + 透析率 (ml/hr)CRRT 剂量稀释因子:当使用预过滤替代流体和/或预血泵（PBP）流体时，CRRT 剂量被稀释，因此会减少。
CRRT 流出率乘以稀释因子，然后按患者体重除以以ml/kg/hr反映实际 CRRT 剂量：这考虑到了稀释效应.稀释因子 = 等离子流速 (ml/hr) / [等离子流速 (ml/hr) + 预过滤更换流体速率 (ml/hr) + PBP 流体速率(ml/hr)*]等离子流速 (ml/hr) = 血流量 (ml/min) X 60 (min/hr) X (1-HCT)CRRT 过滤分数 (FF):过滤凝固发生在 FF > 20-25%时.过滤分数 (FF) = 超滤率总 / (等离子流速 + 预过滤更换流体速率 + Pre-Blood 泵 (PBP) 流体速率*)总超滤率(ml/hr) = 预过滤更换流体速率 (ml/hr) + 过滤后更换流体速率 (ml/hr) + 流体去除率 (ml/hr) + Pre-Blood 泵 (PBP) 流体速率 (ml/hr)*等离子流速 (ml/hr) = 血流量 (ml/min) X 60 (min/hr) X (1-HCT)注意: 透析速率不计入 FF 公式。
CRRT治疗剂量的计算
FF的计算
FF = 28×75×100/[150×(1-30%)×60]=33%
T)×60]
CVVH后稀释时 UFR一定,FF30%时的血流速
FF=(UFR体重)/[QB(1-HCT) 60] 体重 (kg) 60 80 100 120 QB =(UFR体重)/[60FF(1-HCT)] QB (Hct=0.35) 180 240 299 359
无稀释 高 易发生 高 低
“前”和“后”稀释的混合会起到较好的效果
CVVH前稀+后稀UFR的计算
基本条件： 体重75kg，HCT=30% BFR＝150ml/min， RFR=3000ml/h, 其中前稀1000ml，后稀2000ml 每小时平衡－100ml/h
•计算： •血浆流量Qp=150×70%=105ml/min •前稀释对BFR稀释比例=105/(105+1000/60)=0.863 •置换液总量3000ml，每小时平衡－100ml •UFR=[0.863×(3000+100)]/75 ml/kg/h=35.67 ml/kg/h •UFR=[BFR稀释比例×(置换液总量+每小时平衡)]/体重ml/kg/h
滤过分数
基本概念
CVVH 溶质清除--对流作用 溶质随水流移动,“溶剂拖移”
液体清除--超滤作用
跨膜压(TMP)：
TMP的作用下溶剂从压力高的一侧向压力低的一侧移动 TMP越高，超滤越多—溶质清除增加
BFRin
超滤率(UFR):
单位时间通过超滤清除的溶剂量（ml/kg/h）
UFR=(溶剂in - 溶剂out)*BFR
重要作用已经得到公认，CVVH似乎成为了此类疾病首
华西医院CRRT治疗的基本信息和标准处方
华西医院CRRT治疗的基本信息和标准处方张凌更新时间2014-4-12基本信息： (1)置换液 (2)抗凝方式的选择： (2)普通置换液透析： (2)标准处方：低分子肝素抗凝 (3)枸橼酸置换液 (3)标准处方：枸橼酸钠抗凝 (3)血浆置换 (4)血液灌流 (4)血浆分离吸附 (5)调整置换量 (6)低钠血症 (7)基本信息：治疗模式：CVVH，CVVHDF，CVVHD，SLED(f)，HP，PE，CPFA，DFPP滤器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝）置换量：2-4L/h，对于脓毒血症或重症胰腺炎应加大置换量稀释方式：前稀释或前后稀释（只能使用金宝或Aquarius：前70%-90%，后10%-30%）注：如使用CVVHDF模式只能使用金宝或Aquarius机型，采用前稀释方式。
超滤量：根据患者的需要及对方医师的要求设定。
一般在1000~4000ml/d。
治疗时间：CVVH/CVVHDF/CVVHD建议采用24h持续治疗，也可采用日间治疗，一般为10-14h/d。
SLED 治疗时间为8-12h。
血流量：120~250ml/min注：枸橼酸抗凝血流量120-180ml/min，低分子肝素或无肝素血流量200-300ml/min CRRT机：金宝（7台）, Diapact（6台）, Aquarius（2台），BM25（3台）, 费森ARRT Plus (2台)机型：金宝ARRT Plus置换液南京军区总院的配方：A液：0.9%NaCl 3000ml + 5%GS 170ml + 注射用水820ml + 10%CaCl 6.4ml + 50%MgSO41.6mlB液：5%NaCO3 250ml终浓度：Na 143mmol/L，Cl 116mmol/L，Ca 2.07mmol/L，Mg 1.56mmol/L，葡萄糖11.8mmol/L，HCO334.9mmol/L。
我院的商品化置换液：1号液：4L/袋，离子浓度（含NaHCO3）：Na 113mmol/L，Cl 118mmol/L，Ca 1.60mmol/L，Mg 0.979mmol/L，葡萄糖10.6mmol/L。
连续性血液净化
血滤的溶质清除原理
超滤率(Quf):单位时间内通过滤器的液体量. Quf=Lp A △P=Kuf △P Lp:单位面积膜超虑系数ml/h.mmHg.m2. <10:低通量,>20高通量 △P:膜内外压力差,跨膜压TMP Kuf:滤器超虑系数,等于膜超虑系数乘膜面积
血滤的溶质清除原理
△P=[(pbin+pbout)/2+p胶体]- [(pdin+pdout)/2] Pb:滤器入口,出口血液侧压力 Pd:滤器入口,出口透析液侧压力 p胶体;血浆胶体渗透压25~30mmHg
血滤的溶质清除原理
筛选系数:物质通过半透膜的能力. S=2[UF]/([A]+[V] 分别为超虑液,滤器前后血液中物质浓度 与膜的特点，溶质大小有关，小分子溶质S 为1
血滤的溶质清除原理
C前＝SQuf Qbart Qbart+Qinf
血滤的溶质清除原理
增加血滤中某特定溶质对流清除率的两条 途径:增加超虑率;增加筛选系数
低分子肝素法
抗凝剂的应用
无肝素抗凝法 在高危患者及合并有凝血机制障碍的患
者可采用无肝素抗凝法行CRRT。 首先用含肝素5000 U／L的等渗盐水预充滤器和体外循 环通路，浸泡10～15min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器 及血液管路。血流量保持在200～300 ml／min，每15～ 30min用100～200ml等渗盐水冲洗滤器，同时关闭血液通 路，适当增加超滤去除额外冲洗液。 前稀释补充置换液。
CPB适应症－肾脏疾病
急性肾衰:合并高钾,酸中毒,肺水肿,脑水肿, 心衰,等 慢性肾衰维持性血液透析 酸碱电解质紊乱
CPB适应症－非肾脏疾病
全身炎症反应综合征、 全身炎症反应综合征、脓毒症 多器官功能障碍综合征 急性呼吸窘迫综合征 CRRT + 胸腔、腹腔灌洗 胸腔、 急性坏死性胰腺炎 急性／ 急性／慢性心力衰竭 肝性脑病、人工肝-血液灌流 肝性脑病、人工肝 血液灌流 人工肝支持系统（CRRT技术、血浆置换、吸附装置） 人工肝支持系统（ 技术、血浆置换、吸附装置） 技术 药物或毒物中毒 治疗和预防液体超载（心脏手术、创伤、烧伤） 治疗和预防液体超载（心脏手术、创伤、烧伤） 其他：电解质紊乱、乳酸性酸中毒、急性溶血、高热、 其他：电解质紊乱、乳酸性酸中毒、急性溶血、高热、 中暑
血滤抗凝方案
持续床旁血滤（CVVH）抗凝方案（初稿）北京朝阳医院呼吸与危重症科张黎在进行CVVH治疗的过程中，适宜的抗凝技术是保证血滤顺利进行的先决条件，根据病情地不同，采用的抗凝方法也因人而异。
在ICU中，对于无明显出血的患者，我们通常采用的检测方法简单迅速、药物配制方便的普通肝素抗凝法。
然而，肝素使用的剂量国内外目前尚无统一标准，在2009年出版的《ICU监测与治疗技术》一书中提到肝素常用剂量为负荷量20 IU/kg，维持量5~15 IU/kg。
而在《2010年ICU中血液净化的应用指南》中提到对于无出血风险的患者，一般首次负荷剂量2000~5000 IU静注，维持剂量500~2000 IU/h 的速度持续静脉泵入；或负荷剂量25~30 IU/kg静注，然后以5~10 IU/（kg·h）的速度持续静脉泵入，每4~6 h监测APTT，据此调整肝素用量，以保证APTT维持在正常值的1~1.4倍。
在我院治疗肺栓塞时肝素抗凝有标准使用剂量，即负荷量为80IU/kg，维持量为18IU/kg，维持APTT在46~70s（1.5~2.3倍正常值）。
因此，在进行CVVH治疗时肝素负荷量和维持量的使用目前尚无统一的标准，而根据上述资料，肝素的负荷量范围为20~80 IU/kg；维持量的范围为5~18 IU/kg。
在实际的临床工作中，我们往往根据不同患者之间凝血功能的差异、医生的经验、血滤过程中对血滤机各参数的观察分析来灵活调整肝素的用量。
原则是一方面要保证血滤顺利进行，另一方面要尽量避免由于肝素抗凝引起的出血。
下面介绍我院RICU中常用的两种抗凝方法：肝素抗凝和枸橼酸钠体外抗凝。
由于床旁的全血凝血系统检测仪APTT值与检验科凝血四项中的APTT值存在一定差异，以下提到的均为床旁凝血系统检测仪检测的结果。
其用量是上述资料和临床经验的结合，无标准的临床试验研究证据，仅作为ICU中使用肝素抗凝进行CVVH治疗时的参考。
CRRT治疗的基本信息和标准处方-张凌 (2)
CRRT治疗的基本信息和标准处方基本信息： (1)置换液 (2)抗凝方式的选择： (2)普通置换液透析： (2)标准处方：低分子肝素抗凝 (3)枸橼酸置换液 (3)标准处方：枸橼酸钠抗凝 (3)血浆置换 (4)血液灌流 (4)血浆分离吸附 (5)调整置换量 (5)低钠血症 (5)基本信息：治疗模式：CVVH，CVVHDF，CVVHD，SLED(f)，HP，PE，CPFA 滤器：L及M型滤器（贝朗）或AN69滤器（金宝）置换量：2-4L/h，对于脓毒血症或重症胰腺炎应加大置换量稀释方式：前稀释或前后稀释（只能使用金宝或Accura：前70%-90%，后10%-30%）注：如使用HDF模式只能使用金宝或Accura机型，采用前稀释方式。
超滤量：根据患者的需要及对方医师的要求设定。
一般在1000~4000ml/d。
治疗时间：CVVH/CVVHDF/CVVHD建议采用24h持续治疗，也可采用日间治疗，一般为10-14h/d。
SLED治疗时间为8-12h。
血流量：120~250ml/min注：枸橼酸抗凝血流量120-180ml/min，低分子肝素或无肝素血流量200-300ml/min CRRT机：金宝（7台）, Diapact（6台）, Accuras（2台），BM25（3台）机型：金宝置换液南京军区总院的配方：A液：0.9%NaCl 3000ml + 5%GS 170ml+ 注射用水820ml+10%CaCl 6.4ml + 50%MgSO41.6mlB液：5%NaCO3 250ml终浓度：Na 143mmol/L，Cl 116mmol/L，Ca 2.07mmol/L，Mg 1.56mmol/L，葡萄糖11.8mmol/L，HCO334.9mmol/L。
我院的配方：1号液：4L/袋，离子浓度（含NaHCO3）：Na 141mmol/L，Cl 118mmol/L，Ca 1.60mmol/L，Mg 0.979mmol/L，葡萄糖10.6mmol/L。
CRRT治疗剂量的计算-医学课件
CRRT治疗适应症
清除体内代谢产物和多余水分，减轻肾脏负担。
纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，维持内环境稳定。
补充营养物质，促进机体恢复。
CRRT治疗原则
CRRT治疗剂量的计算
02
清除率定义
清除率是指单位时间内从体内清除某种物质的数量。它反映了肾脏或CRRT设备的清除能力。
清除率计算
清除率等于血液流量与浓度差的乘积，即C=Vf(C代表清除率，V代表血液流量，f代表浓度差)。
Hale Waihona Puke 适应症根据患者体重、病情、滤器型号及置换液量等参数进行计算。
剂量计算
剂量计算
根据患者体重、病情、透析器型号及透析液流量等参数进行计算。
CVVHD（Continuous Venovenous Hemodialysis）的剂量计算
总结词
连续性静脉-静脉血液透析
定义
通过体外循环，使用弥散原理清除体内过多水分、代谢废物及有毒物质，同时补充机体所需的电解质和葡萄糖等营养物质。
它与传统血液透析相比，具有更缓慢、连续、稳定地清除体内代谢产物和水分的特点。
CRRT治疗定义
急性肾损伤是指由多种病因引起的肾功能快速下降而出现的一系列临床综合症，CRRT治疗可以有效清除体内代谢产物，维持水、电解质和酸碱平衡，改善患者预后。
急性肾损伤
慢性肾衰竭是指各种原因导致的慢性肾脏病进展，CRRT治疗可以协助患者控制水、电解质和酸碱平衡，缓解症状，提高生活质量。
清除率（Clearance）的计算
剂量定义
剂量是指单位时间内进入体内的药物量。
剂量计算
剂量等于给药速度与时间的乘积，即Dose=Rate×Time。
剂量（Dose）的计算
CRRT基本原理和治疗剂量
CVVH是ICU常用的CBP模式
CRRT的技术总结
三、CVVH定量治疗评价指标
超滤率(UFR) 单位时间内通过超滤作用清除 的血浆中的溶剂量 单位：ml/kg.h UFR = Lp.A.TMP =Kuf.TMP Lp：滤器膜超滤系数 A：滤器面积 TMP：跨膜压
三、CVVH定量治疗评价指标
68000
凝血酶原
Prothrombin
68000
转铁蛋白
Transferrin
76500
免疫球蛋白G
IgG
160000
纤维蛋白原
Fibrinnogen
341000
纤维连接蛋白 Fibronectin (dimer)
450000
CRRT主要模式
● 缓慢连续超滤（SCUF） ● 连续性静－静脉血液滤过（CVVH） ● 连续性静－静脉血液透析（CVVHD） ● 连续性静－静脉血液透析滤过（CVVHDF）
效率，而不会因高容量血滤过程中血液浓缩而导致滤器凝结风险。
CRRT对中分子溶质清除作用
➢ 弥散系数＜滤过系数＜1 ➢ 相同剂量下CVVHD清除率＜后稀释CVVH，CVVHDF介于两者之间。 ➢ 中分子溶质的分子量接近高通量滤器的截留分子量（30KD），在血液有形成分
的影响下，CVVH的清除效率并不如期望的那么高。 ➢ 随着时间延长，滤器对中分子溶质的筛过系数也会下降。 ➢ 实验研究表明，滤器使用不到24小时，对肌红蛋白的筛过系数降到0.1以下，对
●腹膜透析PD：peritoneal dialysis ● 血液透析HD：hemodialysis ● 连续肾脏替代治疗CRRT：continuous renal replacement therapy ●连续血液净化治疗CBP：Continuous Blood Purification ●血浆置换TPE：therapeutic plasmatic exchange ● 血液灌流HP：hemoperfusion ● 血浆滤过吸附CPFA：coupled plasma filtration adsorption ● 免疫吸附：immunadsorption ●人工肝MARS：molecular adsorbent circulation system