反流性食管炎的内镜治疗进展
胃食管反流病的内镜治疗
胃食管反流病的内镜治疗胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）是消化系统最常见的慢性疾病之一，在西方国家的发病率接近30%，在东亚地区约为10%，且发病率逐年上升[1]。
GERD以反流、烧心等食管内症状为主，同时，因为胃内容物还可反流至咽喉部，较多患者以咳嗽、喘息等食管外症状为首发表现。
GERD不仅会严重影响患者的生活质量，还有可能引起肺间质纤维化、食管腺癌等疾病，严重威胁患者的健康。
虽然目前GERD首选的治疗方法仍为质子泵抑制剂等抑酸药物治疗，但有约30%的患者对抑酸药物部分或完全无效，表明药物治疗具有一定的局限性[2]。
另外，需要长期服药的患者还可能伴有维生素B12及铁等微量元素的缺乏，并在一定程度上增加了罹患社区获得性肺炎、艰难梭菌感染等疾病的风险[3-7]。
因此，对于不宜长期应用抑酸药物治疗的GERD患者，内镜治疗是其最佳的选择。
适用于GERD 的内镜治疗方法包括射频治疗、抗反流黏膜切除术、经口内镜下贲门缩窄术、内镜下胃底折叠术等。
1. 射频治疗射频治疗是将射频的热能量作用于食管下括约肌及贲门部位的神经肌肉组织，使其周围的局部组织发生凝固性坏死，进而发生纤维化，达到增加食管下括约肌厚度及压力的目的，并提高胃食管交界处的顺应性，减少一过性食管下括约肌松弛发生的次数。
射频治疗适用于不能服用或需要长期服用抑酸药物的18岁以上GERD患者。
射频治疗的禁忌证包括：合并长度＞2cm的食管裂孔疝；严重的反流性食管炎（洛杉矶分级C、D级）；Barrett食管；合并严重的全身系统性疾病；不能耐受麻醉等。
既往研究表明，内镜射频治疗可减轻GERD患者的烧心和反流等症状，并可减少抑酸药物的应用。
TAM等对20例患者进行了射频治疗，结果表明其可减少一过性食管下括约肌松弛的发生，并能增加食管下括约肌压力，从而增强食管下括约肌的抗反流屏障功能；同时可减少酸暴露时间百分比，降低反流事件的发生率，显著改善反流等症状。
反流性食管炎如何缓解，治疗反流性食管炎的3个方法
反流性食管炎如何缓解，治疗反流性食管炎的 3个方法反流性食管炎（reflux esophagitis，RE）是由胃、十二指肠内容物反流入食管从而引起的食管疾病。
此种疾病在内镜下表现为食管黏膜的破损，即食管糜烂和（或）食管溃疡。
反流性食管炎可发生于任何年龄的人群，并且发病率随年龄增长而升高[1]。
而此种疾病在西方国家的发病率高，而亚洲地区发病率低，说明了这种地域性差异可能与遗传和环境因素有关。
虽然伴随着一些原因，反流性食管炎近二十年全球的发病率都有上升的趋势。
年龄增大、肥胖、吸烟、饮酒及精神压力大是都会导致于反流食管炎的发病概率增大。
在医学领域，反流性食管炎有通过分级来代表疾病的严重程度，以下为分级的依据：正常：黏膜正常无破损（可能伴有组织学改变）（1）A级：黏膜存在1个或以上点状或条状发红、糜烂的区域，但长径＜5mm（2）B级：黏膜存在1个或以上点状或条状发红、糜烂的区域，长径〉5mm，但没有融合性病变（3）C级：黏膜有条状发红、糜烂，并有融合现象，但未进展为全周性，融合周径＜75%(4)D级：黏膜病变广泛，发红、糜烂融合且覆盖全周，融合周径≥75%。
良好的护理可在一定程度上缓解患者的不适，并能促进疾病的恢复。
注意保持良好的心态，养成良好的生活习惯，遵医嘱用药，这些措施都是能够帮助反流性食管炎患者的康复和治疗的。
接下来为大家介绍缓解反流性食管炎的一些方法：1、家庭护理，反流性食管炎的病程较长，相关症状持续伴随患者，会对患者造成一定的心理负担。
同时，由于治疗效果个体化差异大，患者容易出现对预后及经济等方面的担忧，导致患者对治疗产生消极、不信任的心理。
因此，患者家属应正确评估患者的心理状态，积极疏导患者，让患者正确认识疾病，并保持乐观放松的心情。
2、日常生活管理（1）体重管理：肥胖会使腹内压增加，诱发胃食管反流，鼓励肥胖患者减轻体重。
（2）疾病管理：积极治疗便秘、慢性咳嗽等可诱发腹压增加的疾病。
（3）睡眠管理：睡眠时抬高床头，一般床头抬高15°～20°，以减少反流发生。
反流性食管炎还可以这样治疗
反流性食管炎还可以这样治疗如果你在日常生活中总是出现反胃、反酸、烧心等症状，那么就要警惕了，你极有可能患上了“反流性食管炎”。
很多人在确认之前从来没听说过这种疾病，不知道这种疾病要如何治疗和预防。
反流性食管炎是一种慢性胃病，很多患者会反复发作，经过多次治疗都不见好。
那么反流性食管炎到底应该如何治疗？今天，我们就来聊一聊这个话题。
一、什么是反流性食管炎？反流性食管炎是指胃内容物和十二指肠内容物向食管反流所引起的食管炎症性病变，长期反流会导致食管糜烂或食管溃疡，在食管内镜下可清楚的看到食管黏膜有破损。
反流性食管炎没有特定的发病群体，在各个年龄段都有可能发生。
成年人的发病率随年龄增长而增加。
在过去反流性食管炎在西方国家发病率比较高，但是近年来，随着人们生活习惯、饮食习惯等方面的改变，亚洲国家的发病率有所上升。
反流性食管炎的主要症状是烧心、反酸和胸部疼痛，通常在进食后1-2小时内发生。
这些症状与患者的身体姿势有比较大的关系，患者在弯腰、平躺、侧卧、咳嗽和用力排便时，症状会加重。
二、反流性食管炎为什么发生？正常情况下在人体的胃部和食管之间有一个微小的肌肉，也就是食管下括约肌，它的存在就像是胃部的阀门，能够对食物进入胃部起到良好的控制作用，并且能够阻止胃内容物向食管反流。
但是受到各种因素影响，食管下括约肌发生松弛，“阀门”无法充分发挥自身作用时，就会造成胃内容物或十二指肠内容物向食管反流，从而引发一系列症状。
三、反流性食管炎的诊断方式患者在出现长期反酸、打嗝、烧心等一系列症状后，通常需要进行内镜检查。
内镜检查不仅能够辅助诊断反流性食管炎，对疾病的严重程度进行分级，还能够排除胃癌、食管癌等上消化道肿瘤。
因此我国对于反流性食管炎的诊断，普遍采用内镜检查方式进行。
四、反流性食管炎如何治疗？（一）药物治疗反流性食管炎的药物治疗周期都是比较长的，需要患者长期遵医嘱按时、按量服药。
目前我国治疗反流性食管炎的药物主要有三类，一是促进胃肠动力的药物，包括多潘立酮、莫沙必利等，这些药物能够改善食管下括约肌的压力，促进胃排空，减少胃内容物，从而缓解反流；二是抑酸药，抑酸药包括H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂。
胃食管反流病的内镜治疗
㊃专题㊃通信作者:周丽雅,E m a i l :z h o u m e d @126.c o m胃食管反流病的内镜治疗江文俊,周丽雅(北京大学第三医院消化内科,北京100083) 摘 要:胃食管反流病是指由于胃㊁十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病㊂胃食管反流病的主要治疗方法是药物和外科手术㊂近几年出现的内镜技术是治疗胃食管反流病的微创方法,本文就主要的内镜技术(内镜下胃底折叠术㊁射频消融技术以及抗反流黏膜切除术)研究进展作一综述㊂关键词:胃食管反流;治疗;胃底折叠术;导管消融术中图分类号:R 573.9 文献标志码:A 文章编号:1004-583X (2017)01-0022-07d o i :10.3969/j.i s s n .1004-583X.2017.01.006E n d o s c o p i c t h e r a p y o f g a s t r o e s o p h a ge a l r ef l u xd i s e a s e J i a ng W e n j u n ,Zh o uLi ya D e p a r t m e n t o f G a s t r o e n t e r o l o g y ,P e k i n g U n i v e r s i t y T h i r d H o s p i t a l ,B e i j i n g 100083,C h i n a C o r r e s p o n d i n g a u t h o r :Z h o uL i ya ,E m a i l :z h o u m e d @126.c o m A B S T R A C T :G a s t r o e s o p h a g e a l r e f l u xd i s e a s e (G E R D )i sac o n d i t i o n w h i c hd e v e l o psa st h er e f l u xo fs t o m a c h c o n t e n t s c a u s e s t r o u b l e s o m e s y m p t o m s a n d /o r c o m p l i c a t i o n s .M e d i c a l a n d s u r g i c a l t h e r a p i e s a r e t h em a i n t r e a t m e n t f o r G E R D.E n d o s c o p i c t h e r a p y h a sb e c o m e am i n i m a l l y i n v a s i v e a p pr o a c ht oG E R Di nr e c e n t y e a r s .T h i s r e v i e wf o c u s e s o n t h e a d v a n c e s o f t h em a j o r e n d o s c o p i c t e c h n i q u e s s u c h a s e n d o s c o p i c f u n d o p l i c a t i o n ,r a d i o f r e q u e n c y a b l a t i o n a n d a n t i -r e f l u xm u c o s e c t o m y.K E Y W O R D S :g a s t r o e s o p h a g e a l r e f l u x ;t h e r a p y ;f u n d o pl i c a t i o n ;c a t h e t e r a b l a t i on 周丽雅,教授,博士生导师,主任医师㊂现任北京大学第三医院消化科主任,中华医学会消化病学分会副主任委员,北京医学会消化病学分会候任主任委员,中华医学会消化内镜分会常务委员㊂担任‘中华消化杂志“副主编,‘中国临床药理学杂志“㊁‘中华胰腺病杂志“等杂志编委㊂主要研究方向为胃癌荧光标志物的鉴定;早期胃癌的内镜诊断及治疗;幽门螺杆菌㊁胃食管反流病的基础与临床研究㊂尽管质子泵抑制剂(P P I s)仍是目前胃食管反流病(G E R D )治疗的主要药物,但仍有17%~32%的患者在服用P P I s 后仍有反流症状,有些患者往往需要长期甚至终生服药,停药后大约75%~90%的患者反流症状会复发[1]㊂腹腔镜胃底折叠术虽可以解决症状反复发作的问题,但由于其不良反应的问题,只有不到5%的患者接受了胃底折叠术[2]㊂因此,大约有25%~30%的G E R D 患者药物治疗效果不佳或不能耐受长期用药,但又不愿意接受外科手术治疗,内镜下治疗技术的出现,填补了这部分患者治疗的空白[3]㊂本文将重点介绍几种目前最新的内镜治疗技术及其治疗效果㊂主要包括内镜下胃底折叠术,根据所用的器材不同又包括:经口无切口胃底折叠术(t r a n s o r a l i n c i s i o n l e s sf u n d o pl i c a t i o n ,T I F ,使用E s o p h y X 装置)和MU S E (m e d i g u su l t r a s o n i c s u r g i c a l e n d o s t a p l e r )内镜下胃底折叠术;射频消融技术;抗反流黏膜切除术(a n t i -r e f l u x m u c o s e c t o m y ,A R M S)㊂1 T I F1.1 原理与操作方法 E s o p h y X 是一种可以在腔内实现胃底折叠术的装置,它由控制手柄㊁可以通过内镜的管状复位器㊁位于装置前端的可反折的铸模器㊁螺旋形牵引针以及可以由复位器的侧孔伸出的穿刺针和加固器组成(图1~2)㊂图1 E s o p h y X 装置㊃22㊃‘临床荟萃“ 2017年1月5日第32卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 5,2017,V o l 32,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.图2E s o p h y X装置前端T I F术在全身麻醉下进行㊂患者按标准内镜的检查姿势呈左侧卧位㊂首先行诊断性内镜,明确膈脚的解剖特征㊁是否存在食管裂孔疝及其大小㊁并确定没有恶性或其他异常黏膜改变㊂将E s o p h y X装置和胃镜一起在直视下经口插入胃内,充分的润滑将有助于装置通过咽部㊂反转镜身,在内镜直视下将装置前端的铸模器反转,用螺旋形牵引针固定胃食管交界,并回拉将组织拉进铸模器和管状复位器之间,收紧铸模器,使得食管下段与胃底紧贴,将穿刺针及加固器从管状复位器的侧孔穿出,穿过肌层穿透紧贴在一起的食管及胃壁,释放H型的加固器,形成E G J上方2~3c m的折叠㊂旋转镜身及E s o p h y X装置从不同的角度重复这一过程,形成200ʎ~270ʎ的胃底折叠,在操作过程中抽吸胃内的空气将有助于夹紧组织㊂在操作结束后,内镜观察确保折叠充分且没有穿孔或出血的证据(图3)㊂图3T I F术操作过程1.2适应证与禁忌证 T I F术适合于那些存在反流客观证据且E G J解剖结构没有明显异常(如>2c m的食管裂孔疝)的G E R D患者,特别是那些对P P I治疗有反应但不能耐受长期用药的患者㊂禁忌证包括:体质量指数(B M I)>35k g/m2;B a r r e t t食管;之前行食管肌切开术;食管静脉曲张;严重的结缔组织疾病;大于2c m的食管裂孔疝㊂由于食管动力疾病与T I F术后症状早期复发相关,这部分患者应考虑其他治疗方式[4-5]㊂1.3安全性 T I F术后的并发症和症状通常很轻微并有自限性㊂大约50%患者有上腹痛,一小部分(15%)患者有左肩痛㊂咽痛发生在4%~5%的患者中,极少数患者(1%)有恶心[6]㊂术后头3~4天的疼痛有时需要给予止痛药,但持续超过4天的疼痛少见[7]㊂和其他内镜操作一样,操作E s o p h y X装置通过咽部时应轻柔小心,不当的操作有时会引起下咽部穿孔㊂由于加固器要在齿状线上方穿透食管壁,因此有发生食管撕裂㊁食管瘘㊁纵膈感染和膈下脓肿的潜在风险㊂最后,在反转和开闭组织铸模器时应非常小心,以免造成脾损伤,穿刺针定位不当也有损伤肝脏㊁横隔和心脏的风险㊂1.4临床疗效评估最早的随机对照(R C T)研究㊃32㊃‘临床荟萃“2017年1月5日第32卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2017,V o l32,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.发表于2011年,S v o b o d a等[8]比较了T I F和标准的N i s s e n胃底折叠术,结果显示两者的治疗效果差异无统计学意义,而T I F的住院时间明显短于外科手术(2.9天v s6.4天)㊂R E S P E C T研究发表于2015年[9],该研究是一个随机双盲假手术对照的研究,纳入129例患者,其中87例患者接受T I F术并在随后的6个月里接受安慰剂治疗,另外42例患者接受假手术并在随后的6个月里服用奥美拉唑㊂T I F组67%患者反流症状明显减轻,而对照组仅45%的患者反流症状减轻㊂p H监测显示,T I F组术后的食管酸暴露(E A E)也有改善(术前9.3%,术后6.3%,P<0.001),而对照组则无改善㊂T E M P O研究是一项开放的R C T研究[10],纳入63例患者,随机接受T I F(n=40)或P P I(n=23)治疗,在随访6个月时,T I F组97%的患者反流症状消失,而P P I组仅50%,T I F组54%的患者E A E恢复正常,而P P I组为52%,T I F组90%的患者食管炎愈合,而P P I组为38%㊂W i t t e m a n等[11]的一项R C T 研究纳入60例G E R D患者,随机接受T I F(n=40)或P P I(n=20)治疗,随访12个月,在第6个月时, P P I组交叉至T I F术㊂在第6个月时,G E R D相关的生活质量(H R Q L)评分在55%的T I F组增加ȡ50%,而在P P I组仅5%㊂两组间E A E和食管炎愈合差异无统计学意义㊂Häk a n s s o n等[12]的R C T研究纳入了44例患者即T I F(n=22)和假手术组(n= 22)㊂随访6个月,T I F和假手术组的平均缓解期分别为197天和107天,其中T I F术后59%的患者未行P P I治疗;内镜检查显示,T I F术后患者Ⅰ~Ⅱ级(H i l l g r a d e)的比例由18%上升为80%,而假手术组并未有明显的改变;24小时p H监测显示,T I F组术后的E A E有明显改善(P=0.003),而对照组则无明显变化㊂评估T I F远期疗效的研究目前仍较少㊂B e l l 等[13]的研究前瞻性的收集了127例接受T I F术的患者的资料㊂其中100例患者完成了2年的随访,其中66%的患者G E R D相关H R Q L改善超过50%,65%的患者反流症状指数恢复正常,69%的患者完全停用了P P I㊂T e s t o n i等[14]随访了50例T I F术后的患者,平均随访52.7个月,其中14例患者随访超过了6年㊂H R Q L积分较术前显著提高,P P I用量减少ȡ50%的患者在随访24个月时占87.8%,3年时为84.4%,6年时为85.7%㊂综上所述,目前的研究显示,在没有明显解剖结构异常的患者中,T I F术与腹腔镜胃底折叠术疗效相当,可以明显减轻症状㊁减少P P I用量,有限的数据显示,其长期疗效稳定㊂2M U S E胃底折叠术MU S E系统是一种整合在内镜上的腔内胃底折叠术装置,由内镜㊁摄像头㊁超声探头和缝合装置组成(图4)㊂在操作时,通过反转镜身,用缝合装置夹住组织,在超声探头的辅助下完成缝合㊂在临床前的动物研究中[15],12只实验动物接受了这一操作,均完成了满意的部分胃底折叠术,没有操作相关的并发症㊂图4M U S E系统Z a c h e r l等[16]发表的多中心㊁前瞻性研究在69例患者中评估了这一内镜治疗方式的效果㊂随访6个月时,73%的患者G E R D相关H R Q L改善>50%,64.6%的患者停用了P P I㊂然而在研究的初期,有2例患者出现了严重不良事件(脓胸和消化道出血)㊂K i m等[17]对已行MU S E胃底折叠术的37㊃42㊃‘临床荟萃“2017年1月5日第32卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2017,V o l32,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.例患者进行了4年的多中心临床研究,期间患者并未出现相关并发症,并且H R Q L 评分显著下降;同时,术后6个月和4年服用P P I 的患者比例分别降至为83.8%和69.4%,药物治疗的剂量也从66.1m g (基线)降至10.8m g (术后6个月)和12.8m g (术后4年)㊂R o y -S h a p i r a 等[18]进行了一项5年随访的多中心前瞻性研究㊂术后对13个患者进行了G E R D 相关症状和P P I 服用剂量的监测,92%的患者G E R D 相关症状恢复正常,77%的患者停止服用P P I 或者服用P P I 剂量减半,其中54%的患者完全停用了药物㊂综上,目前此种术式的相关研究较少,缺乏安全性和远期预后的数据,仍需要进一步的R C T 研究评估,才能在临床上推广使用㊂3 射频消融技术3.1 原理与操作方法 射频是指频率在3k H z 到300G H z 的电磁波,利用射频所产生的热效应,可以对组织进行消融和切割㊂医用射频大多采用200K H z 到750k H z 的频率㊂2000年美国食品药品监督管理局(F D A )批准将射频治疗应用于胃食管反流病治疗㊂S t r e t t a 是目前用于治疗G E R D 的射频器械,所采用的频率为465k H z ,由四通道的射频发生器和导管系统组成(图5),通过热电偶自动调节输出能量,作用的靶组织是固有肌层,目标温度在65~85ħ,由于气化和高阻抗值效应使得临近组织所受到的损伤最小,在射频治疗时,黏膜层的温度一般低于35ħ㊂由于肌肉组织具有散热特性,且治疗时的温度低于射频消融所需的温度100ħ,因此射频治疗的原理并不是组织重构和纤维化,动物模型的研究提示[19],射频治疗并不改变食管下段的组织结构,但是会抑制一过性下食管括约肌松弛,从而减少反流事件和食管酸暴露㊂治疗时患者深度静脉麻醉,于两肩胛骨之间放置一电极板,电极板另一端与治疗仪相连;先内镜下测量齿状线距门齿距离,通过胃镜活检孔道引入导丝至十二指肠,撤出胃镜,沿导丝将射频导管引入食管㊂于齿状线上1c m ,以注射器注气扩张导管前端的气囊至适当压力,推动射频导管末端的激发装置,使球囊外网篮上的4个电极针插入食管壁肌层,治疗仪屏幕显示电阻迅速下降,确认电阻及温度正常后,启动60秒1次的治疗,再将导管右旋45ʎ㊂治疗1次60秒;接下来分别于齿状线上0.5c m ㊁齿状线㊁齿状线下0.5c m ,每个部位均于0ʎ㊁右旋45ʎ治疗两次;之后再推入导管气囊至胃内,分别于气囊内注气25m l 及22m l 后外拉导管至适当阻力处,每个平面均于0ʎ㊁右旋30ʎ㊁左旋30ʎ分别治疗3次㊂可于齿状线上1.5c m ㊁2c m 增加2个治疗平面,治疗共6~8个平面㊁56~72个点㊂治疗过程中组织电阻不超过1000Ω,肌层温度80~90ħ,黏膜表面温度不超过50ħ㊂黏膜表面通过预冷水冲系统进行冷却保护㊂如温度或电阻超过正常范围,则自动停止治疗㊂治疗过程中可少量黏膜出血,术后短暂胸痛㊁发热等(图6)㊂图5 S t r e t t a装置图6 S t r e t t a 术操作过程3.2 适应证与禁忌证 适应证主要适用于18岁以上,对服药不耐受或不愿服药,以及不愿手术(胃底折叠术)患者[20]㊂严重心肺功能障碍,不能耐受全麻胃镜患者禁忌㊂存在巨大食管裂孔疝(长度>3c m )㊁L E S 压力极低(L E S P<5mmH g)的患者不适宜接受射频治疗㊂同样,对于P P I 治疗无反应或㊃52㊃‘临床荟萃“ 2017年1月5日第32卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 5,2017,V o l 32,N o .1Copyright ©博看网. All Rights Reserved.p H/阻抗监测结果阴性的患者也不是射频治疗的适应证,这部分患者应考虑其他诊断的可能㊂3.3安全性目前所发表的32项临床研究均显示[21],射频治疗有很好的安全性㊂这些研究总共纳入了2774例患者,总的并发症发生率不到1%㊂大部分并发症都是轻微和一过性的,不需要特殊干预㊂常见的并发症包括:发热㊁浅表黏膜损伤㊁胸痛㊁一过性的吞咽困难㊂然而,也有严重并发症的个案报道,包括食管穿孔和误吸性肺炎㊂3.4临床疗效评估第一篇R C T研究是C o r l e y 等[22]在2003年发表的,研究纳入了64例G E R D患者,随机分为射频治疗组(n=35)和假手术组(n= 29),随访6个月后,假手术组交叉至治疗组㊂在6个月和12个月时,接受射频治疗的患者烧心症状和Q O L积分明显改善,而假手术组的症状无变化㊂2008年,C o r o n等[23]发表的R C T研究比较了P P I 与射频治疗在P P I依赖的G E R D患者中的疗效㊂在射频治疗组中,78%(18/23)的患者停用P P I或减少了P P I用量,而对照组仅40%(8/20)㊂但在第6和12个月时,两组在烧心症状积分和生活治疗(Q O L)积分上差异无统计学意义,24小时p H监测结果和内镜下食管炎分级在治疗前后也没有明显变化㊂另一项前瞻随机双盲假手术对照研究发表于2010年[24],纳入了36例患者,随机分为3组,12例接受1次射频治疗,12例接受假手术治疗,还有12例患者在接受1次手术治疗后4个月如果健康相关生活治疗评分改善不足75%则重复射频治疗㊂在12个月时,在两个射频治疗组G E R D相关症状均明显改善,而假手术组则无改善㊂二次治疗组50%的患者完全停用P P I,单次治疗组为16.6%,而假手术组则没有患者停用P P I㊂L E S压力和食管酸暴露在治疗组也有改善,而在假手术组则无明显变化㊂在近期发表的一项双盲假手术对照的R C T中[25],22例患者随机分为射频治疗组和假手术组,射频组症状明显改善,而假手术组则无改善㊂但两组24小时p H监测结果和L E S压力均无改变㊂2015年发表的一篇系统回顾[26]对上述4个研究进行了m e t a分析,结果显示在p H<4的时间㊁L E S压力等客观指标的改善上,射频组与假手术组或P P I治疗组差异无统计学意义㊂评估射频治疗远期疗效的研究目前较少㊂一项前瞻性的观察性研究随访了132例患者[27],其中122例完成了5年的随访,在第5年时,患者反酸㊁烧心㊁胸痛㊁咳嗽㊁哮喘等G E R D相关症状的积分均明显改善,56.6%的患者完全停用了P P I㊂在另一项长期随访研究中[28],86例患者中的26例完成了8年的随访,在第8年时,患者的烧心症状积分和健康相关生活质量评分(H R Q L)的改善仍能持续存在,其中20例患者完全停用了P P I㊂所有患者均没有发生反流性食管炎㊂但患者在第8年时的L E S压力并没有改善㊂在目前发表的随访时间最长的一项前瞻性研究中[29],217例难治性G E R D患者接受了射频治疗,149例患者完成了10年的随访,在第10年时, 72%的患者H R Q L正常,64%的患者P P I用量较基线减少50%以上,41%停用了P P I㊂上述研究的结果显示,在相当一部分患者中,射频治疗的疗效可维持较长时间㊂综上所述,射频治疗是一种微创的内镜下治疗G E R D的方法㊂适用于对P P I治疗有反应但不能耐受长期用药或手术治疗的患者㊂射频治疗可以有效的改善反流症状,疗效可以持续较长的时间,具有较好的安全性㊂但射频治疗对食管酸暴露时间和L E S 压力等客观指标的改善不明显,故其临床应用目前还存在一定争议㊂4A R M S近期,日本的学者报道了使用传统的E S D技术进行A R M S[30]㊂这一技术通过在齿状线上下进行长约3c m(食管侧1c m,胃侧2c m)的新月形黏膜切除,利用术后瘢痕狭窄重塑抗反流屏障(图7)㊂图7抗反流黏膜切除术㊃62㊃‘临床荟萃“2017年1月5日第32卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2017,V o l32,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.一项病例系列研究纳入了10例接受A R M S术的患者[31],结果显示患者术后G E R D症状显著改善,平均烧心积分从2.7降至0.3分(P=0.0011),反流积分从2.5降至0.3分(P=0.0022)㊂24小时食管p H监测结果显示p H<4时间从29.1%降至3.1%(P=0.1)㊂其中2例行环周切除的患者需要球囊扩张来改善远端食管狭窄所带来的症状㊂所有患者均在术后停用了P P I㊂尽管上述探索性的研究显示这是一种有前景的内镜治疗技术,但仍需大样本㊁长期随访的研究来证实这一术式的效果㊂另外,术后狭窄所致的吞咽困难也将影响这一技术的推广㊂5展望内镜治疗技术是G E R D治疗的一个有前景的方向,内镜治疗可以改善抗反流屏障功能的缺陷,直接针对G E R D发生的病生理机制,同时与外科手术相比也更加微创㊁安全㊂但在考虑内镜下治疗之前,首先应通过内镜㊁24小时阻抗-p H监测㊁食管测压㊁上消化道造影等手段明确G E R D的诊断,评估目前症状与反流的关系,找出可能与症状控制不佳相关的因素,并评估E G J的结构和功能,只有那些症状确实和反流相关的患者,P P I治疗有反应的患者,才有可能从内镜治疗中获益㊂但目前发表的内镜下技术治疗G E R D的数据仍较少,各种新技术的远期疗效和安全性仍需进一步的研究证实㊂参考文献:[1] E l-S e r a g H,B e c h e rA,J o n e sR.S y s t e m a t i c r e v i e w:p e r s i s t e n tr e f l u x s y m p t o m s o n p r o t o n p u m p i n h i b i t o r t h e r a p y i n p r i m a r yc a r ea n dc o mm u n i t y s t ud ie s[J].A l i m e n tP h a r m a c o lT h e r,2010,32(6):720-737.[2] B r o e d e r s J A,B r e d e n o o r dA J,H a z e b r o e kE J,e t a l.R e f l u x a n db e lc h i n g a f t 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n s o r a lf u n d o p l i c a t i o nv s o m e p r a z o l e f o r t r e a t m e n t o f r eg u r g i t a t i o n i n ar a n d o m i z e dc o n t r o l l e dt r i a l[J].G a s t r o e n t e r o l o g y,2015,148(2):324-333.[10] T r a dK S,B a r n e sW E,S i m o n iG,e t a l.T r a n s o r a l i n c i s i o n l e s sf u n d o p l i c a t i o n e f f e c t i v ei n e l i m i n a t i ng G E R D s y m p t o m si np a r t i a lr e s p o n d e r s t o p r o t o n p u m p i n h i b i t o r t h e r a p y a t6m o n t h s:t h eT E M P Or a n d o m i z e d c l i n i c a l t r i a l[J].S u r g I n n o v, 2015,22(1):26-40.[11] W i t t e m a nB P,C o n c h i l l oJ M,R i n s m aN F,e t a l.R a n d o m i z e dc o n t r o l l ed t r i a l o f t r a n s o r a li n c i s i o n le s sf u n d o p l i c a t i o n v s.p r o t o n p u m p i n h i b i t o r s f o r t r e a t m e n t o f g a s t r o e s o p h a g e a l r e f l u xd i s e a s e[J].A m J G a s t r o e n t e r o l,2015,110(4):531-542.[12] Håk a n 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y-S h a p i r aA,W a t s o nD,e t a l.P r e c l i n i c a l t r i a lo f a m o d i f i e d g a s t r o s c o p e t h a t p e r f o r m s a t r u e a n t e r i o rf u n d o p l i c a t i o n f o r t h e e n d o l u m i n a l t r e a t m e n t o fg a s t r o e s o p h a g e a l r e f l u x d i s e a s e[J].S u r g E n d o s c,2009,23(12):2728-2731.[16] Z a c h e r lJ,R o y-S h a p i r a A,B o n a v i n a L,e ta l.E n d o s c o p i ca n t e r i o r f u n d o p l i c a t i o n w i t ht h e M e d i g u s U l t r a s o n i cS u r g i c a lE n d o s t a p l e r(MU S E)f o r g a s t r o e s o p h a g e a l r e f l u xd i s e a s e:6-m o n t hr e s u l t s f r o m a m u l t i-c e n t e r p r o s p e c t i v et r i a l[J].S u r gE n d o s c,2015,29(1):220-229.[17] K i m H J,K w o nC I,K e s s l e r WR,e t a l.L o n g-t e r mf o l l o w-u pr e s u l t s o f e n d o s c o p i c t r e a t m e n t o f g a s t r o e s o p h a g e a lr e f l u xd i se a s ew i t ht h e MU S Ee n d o s c o p i cs t a p l i n g d e v i c e[J].S u r gE n d o s c,2016,30(8)1-7.[18] R o y-S h a p i r aA,B a p a y eA,D a t eS,e t a l.T r a n s-o r a l a n t e r i o rf u n d o p l i c a t i o n:5-y e a r f o l l o w-u p o f p i l o t s t u d y[J].S u r gE n d o s c,2015,29(12):3717-3721.(下转第32页)㊃72㊃‘临床荟萃“2017年1月5日第32卷第1期 C l i n i c a l F o c u s,J a n u a r y5,2017,V o l32,N o.1Copyright©博看网. All Rights Reserved.T e c h n i q u e s a n d o u t c o m e s [J ].W o r l d JG a s t r o i n t e s t P h a r m a c o l T h e r ,2016,7(2):179-189.[9] T e s t o n i P A ,T e s t o n i S ,M a z z o l e n i G ,e t a l .L o n g -t e r m e f f i c a c y o f t r a n s o r a l i n c i s i o n l e s sf u n d o p l i c a t i o n w i t h E s o p h yx (T i f2.0)a n df a c t o r sa f f e c t i n g o u t c o m e si n G E R D p a t i e n t s f o l l o w e d f o ru p t o6y e a r s :a p r o s p e c t i v es i n g l e -c e n t e rs t u d y [J ].S u r g En d o s c ,2015,29(9):2770-2780.[10] T o y d e m i r T ,T e k i n K ,Y e r d e l MA.L a p a r o s c o pi c N i s s e n v e r s u s T o u p e t f u n d o p l i c a t i o n :a s s e s s m e n t o f o pe r a t i v e o u t c o m e s [J ].JL a p a r o e n d o s cA d vS u r g Te c hA ,2011,21(8):669-676.[11] D uX ,H uZ ,Y a nC ,e t a l .A m e t a -a n a l y s i s o f l o n g f o l l o w -u p o u t c o m e s o f l a p a r o s c o p i cN i s s e n (t o t a l )v e r s u sT o u p e t (270d e g r e e s )f u n d o p l i c a t i o nf o r g a s t r o -e s o p h a g e a lr ef l u xd i s e a s e b a s e do n r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l si n a d u l t s [J ].B M C G a s t r o e n t e r o l ,2016,16(1):88.[12] K e l l o k u m p uI ,V o u t i l a i n e n M ,H a g l u n dC ,e t a l .Q u a l i t y of l i f ef o l l o w i ng l a p a r o s c o p i c N i s s e n f u n d o p l i c a t i o n :a s s e s s i n g sh o r t -t e r m a n d l o n g -t e r m o u t c o m e s [J ].W o r l d JG a s t r o e n t e r o l ,2013,19(24):3810-3818.[13] W r o b l e w s k i T ,K o b r y n K ,N o w o s a d M ,e t a l .S u r gi c a l t r e a t m e n t o fG E R D .C o m p e r a t i v es t u d y o f WT Pv s .T o u pe tf u n d o p l i c a t i o n -r e s u l t s o f 151c o n s e c u t i v e c a s e s [J ].W i d e o c h i r I n n eT e c h M a l o i n w a z y jn e ,2016,11(2):60-66.[14] S t e f a n i d i sD ,H o pe WW ,K o h n G P ,e ta l .G u i d e l i n e sf o 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编辑:﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏张卫国(上接第27页)[19] U t l e y D S ,K i m M ,V i e r r aMA ,e t a l .A u gm e n t a t i o no f l o w e r e s o p h a g e a l s ph i n c t e r p r e s s u r ea n d g a s t r i c y i e l d p r e s s u r ea f t e r r a d i o f r e q u e n c y e n e r g y d e l i v e r y t o t h e g a s t r o e s o p h a g e a l ju n c t i o n :a p o r c i n em o d e l [J ].G a s t r o i n t e s tE n d o s c ,2002,52(1):81-86.[20] H u mm e l K ,R i c h a r d sW.E n d o s c o pi c t r e a t m e n t o f g a s t r o e s o p h a g e a l r e f l u xd i s e a s e [J ].S u r g En d o s ,2014,28:2323-2333.[21] T r i a d a f i l o p o u l o sG.S t r e t t a :av a l u a b l ee n d o s c o pi ct r e a t m e n t m o d a l i t y f o r g a s t r o e s o p h a ge a lr ef l u x d i s e a s e [J ].W o r l d J G a s t r o e n t e r o l ,2014,20(24):7730-7738.[22] C o r l e y D A ,K a t z P ,W o J M ,e t a l .I m pr o v e m e n t o f g a s t r o e s o p h a g e a l r e f l u x 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,2014,27(4):346-351.收稿日期:2016-09-09 编辑:王秋红㊃23㊃‘临床荟萃“ 2017年1月5日第32卷第1期 C l i n i c a l F o c u s ,J a n u a r y 5,2017,V o l 32,N o .1Copyright ©博看网. 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胃食管反流病的治疗进展--《临床药物治疗杂志》--医学期刊频道--首席医学网
内镜治疗可以控制部分确诊GERD的患者症状。近几年新出现的内镜下微创治疗得到了人们的广泛关注。该方法可用于对PPI依赖或不愿长期服药的GERD患者，具有快速、安全、有效、简单等特点。内镜下微创治疗包括胃底折叠术、射频治疗、注射治疗和微球植入等方法。
2.1 内镜下胃底折叠术
2.1.1 腔内胃底折叠术(endoluminal gastroplication)
首都急诊医学高峰论坛 第一届内分泌与代谢会 全国介入心脏病学论坛 耳鼻咽喉头颈外科论坛 作者：赵洪川 作者单位：卫生部中日友好医院消化科 (北京
100029)
加入收藏夹 【摘要】 胃食管反流病(gastroesophageal reflux
disease，GERD)是指胃内容物反流入食管引起不适症状和(或)并发症的一种疾病，包括反流性食管炎(RE)和非糜烂性反流病(NERD)和Barrett食管(BE)。GERD治疗的目的是愈合食管炎，快速缓解症状、减少复发、提高生活质量。虽然目前对GERD
Stretta射频治疗对LES功能的影响与其抗反流屏障的改善有关。Corley等[17]研究结果提示，该治疗能使GERD患者症状得到短期或长期缓解。Stretta射频治疗能明显改善GERD患者的生活质量，其症状控制满意度明显优于药物疗法。
胃食管反流病的中西医治疗进展(一)
胃食管反流病的中西医治疗进展(一)【关键词】GERD抑酸Hp根治胃失和降胃食管反流性疾病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是由于胃、十二指肠内容物反流入食管引起的一组临床症状和食管的组织损害。
主要表现为烧心、反流、胸骨后疼痛三大症状。
酸(碱)反流导致的食管黏膜破损称为反流性食管炎(refluxesophagitis,RE)1]。
通过内镜观察食管黏膜是否有破损,可分为内镜阳性GERD(即RE)和内镜阴性GERD,后者又称非糜烂性反流病(nonerosiverefluxdiseaseNERD)。
内镜检查可以对RE进行确诊,并评价食管炎的程度、以及是否存在Barrett’s食管（BE）。
在新加坡举行的亚太地区消化疾病学术周讨论并通过的关于GERD的亚太共识中,认为胃镜是诊断NERD的金标准。
1/3的GERD病人有食管黏膜破损,可以通过常规内镜检出2]。
GERD的发病机制比较复杂，目前尚未完全明确。
近年来，随着医学界对胃食管反流病的研究的深入，治疗取得了较好的疗效。
1西医药治疗抑酸治疗是该病的主导措施,一般分为初始治疗和维持治疗。
在初始治疗中,抑酸剂以质子泵抑制剂（PPI）为首选药物,奥美拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑是最常用的质子泵抑制剂,既可迅速缓解症状,又可减轻反流物对食管黏膜的损伤,尤其适用于伴有糜烂性食管炎的患者,维持治疗是巩固疗效、预防复发的长期策略,也是达到长期控制症状、预防并发症及临床治愈的现实途径。
因为GERD是一种时发时愈的慢性疾病,一般初始治疗缓解,但停药半年后复发率可达80%左右，故通常均需要采取维持治疗。
可根据患者的病情,个性化的分割应用PPI 原剂量或减量进行间歇性或按需治疗3]。
如反酸、反食特别严重甚至呕吐者，应用促动力药物可迅速抑制症状，此类药物主要有甲氧氯普胺,为多巴胺受体拮抗剂,可以使下食管括约肌压力升高,促进胃排空,但其可进入血脑屏障引起椎体外系反应。
胃镜检查,贲门炎,反流性食管炎
胃镜检查，贲门炎，反流性食管炎胃镜检查是一种常见的内窥镜检查方法，可以直接观察胃黏膜和食管黏膜的病变情况。
胃黏膜和食管黏膜的病变包括贲门炎和反流性食管炎等，这些病变的治疗方法和注意事项也各有不同。
本文将详细介绍贲门炎和反流性食管炎的治疗方法和注意事项。
一、贲门炎的治疗方法和注意事项1. 治疗方法贲门炎是由于胃酸反流所致的黏膜炎症，引起上腹部不适、疼痛、胃灼热感、嗳气等症状。
治疗贲门炎应遵循以下原则：（1）禁食刺激性食物：避免酒、咖啡、橙汁、刺激性调料等，以减轻症状。
（2）用药治疗：抗酸药物可有效减少胃酸分泌，如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等，有助于缓解症状。
同时应规范使用抗生素治疗，如需要可对幽门螺杆菌进行根除治疗。
（3）胃镜治疗：对于严重的贲门炎患者，可以选择微创胃镜治疗。
胃镜治疗可以直接作用于病灶部位，减轻症状。
2. 注意事项（1）饮食宜清淡：贲门炎患者应少食多餐，避免暴饮暴食和长时间空腹。
应选择消化易、营养高的清淡饮食，如米粥、面条、蔬菜等。
（2）忌烟忌酒：烟酒对于贲门炎的治疗不利，应坚决戒烟戒酒。
（3）避免剧烈运动：运动会促进胃肠动力，导致胃酸反流，应避免大量运动或剧烈活动。
（4）保持心情舒畅：情绪紧张、焦虑易诱发胃酸分泌增多，应尽量保持心情舒畅。
二、反流性食管炎的治疗方法和注意事项1. 治疗方法反流性食管炎是由于胃酸和胆汁反流所致的食管的黏膜炎症，引起胸骨后灼热感、疼痛、吞咽困难等症状，治疗反流性食管炎需要遵循以下原则：（1）改变饮食习惯：饮食习惯是治疗反流性食管炎的关键之一，应少食多餐，避免暴饮暴食、长时间空腹；同时应注意饮食质量，多食用清淡、消化易、营养高的食物。
（2）合理用药：抗酸药物可以减轻症状，如质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂等；消炎、止痛药也是治疗反流性食管炎的重要药物；还可以使用粘膜保护剂、胃肠动力药等协助治疗。
（3）手术治疗：对于严重的反流性食管炎，无法通过药物治疗控制的患者，可选择手术治疗。
反流性食管炎的最新诊断与治疗进展
反流性食管炎的最新诊断与治疗进展本文从临床表现、诊断、治疗等方面对近年来有关反流性食管炎的最新诊断与治疗研究进行回顾性总结，探讨与反流性食管炎相关的各种因素以及治疗方法，为反流性食管炎的诊断及治疗提供良好的理论依据。
标签：反流性食管炎；诊断；治疗反流性食管炎（RE）是指胃十二指肠内容物反流入食管，引起食管组织的黏膜炎性病变，严重者可合并食管溃疡或狭窄甚至癌变。
临床上多表现为胸骨后灼热、疼痛、反酸、恶心呕吐等症状[1]。
RE 在西方国家较常见。
在我国，随着人民生活水平的不断提高，RE 的发生率日渐增高。
近年来已成为国内外学者研究的热点，现就RE近年来的最新诊断和治疗进展作一综述。
1 临床表现反酸、烧心，是反流性食管炎常见的症状且有诊断意义。
反流性食管炎的临床症状及并发症有：①疼痛：胸背短暂刺痛是食管炎的重要症状，胸部刺痛是食管炎的特征。
②出血：出血量不多血色鲜红，多在夜间或餐后过程中，病变有较深的溃疡时可发生较大量的出血。
③食管狭窄：10％严重食管炎可引起食管纤维化，形成食管狭窄。
④反复肺部感染：由胃内容物上反至咽喉部在吸入肺内引起的炎症，经常有咳嗽、咳痰等症状。
⑤Barrett食管：为长期慢性胃食管反流病的并发症，其中部分患者可发展成食管癌[2]。
2 诊断方法诊断时要注意有无反流、反流的严重程度，反流物的性质有无食道炎及其严重程度和反流的病理生理。
胸骨后烧灼感或烧灼痛可通过食管腔内pH测定。
对于食管腔内测压以及食管闪烁显像以确定有无GER，可作为诊断该病的参考指标[3]。
食管滴酸试验则可确定反流行食管炎症状是否由GER所致，如果需要可作食管内镜及活组织检查以明确诊断。
有关反流的动力检查能显示明显的异常，有助于判断反流的严重程度和治疗的疗效。
2.1 钡餐检查X线钡餐造影对食管运动、排空、解剖学异常及GER均可作初步诊断。
可发现下段食管黏膜不光滑、可见龛影、狭窄、蠕动减弱[4]。
当头低位时可显示胃内钡剂向食管反流。
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·专题论坛·反流性食管炎的内镜治疗进展范志宁 文 卫(南京医科大学第二附属医院消化内镜中心 南京医科大学消化内镜研究所,南京 210011) 中图分类号:R 655.4 文献标识:C 文章编号:1009-6604(2007)09-0828-03 反流性食管炎(r e f l u x e s o p h a g i t i s ,R E )是指胃内容物(包括十二指肠液)反流入食管,其内酸物质导致的食管黏膜破损而引起的慢性炎症,可导致食管溃疡、狭窄甚至癌变。
R E 在西方国家较常见,约25%的成年人有烧心症状,其发生率约15%。
在我国,随着人民生活水平的提高,饮食结构发生变化,脂肪类食物增多,R E 的发生率逐渐增高。
李兆申等[1]调查显示,1990～1999年R E 占内镜检查总数的2.02%,而2000～2004年上升至5.11%。
自1999年8月烟台会议制定了反流性食管病(炎)诊断及治疗试行方案[2]以来,R E 受到消化界的广泛关注,近年来已成为国内外学者研究的热点。
目前,R E 的治疗手段主要是三方面:一是传统的内科药物治疗;二是传统的外科手术治疗;三是近年来兴起的内镜下治疗。
现就R E 的内镜下治疗进展作一简单论述。
1 内镜下对B a r r e t t 食管的治疗B a r r e t t 食管(B a r r e t t e s o p h a g u s ,B E )是反流性食管炎后期的一种形态学改变,其本质是食管黏膜的胃化生或肠化生性变化,且进一步可发展为食管腺癌,为慢性胃食管反流病(g a s t r o e s o p h a g e a l r e f l u xd i se a s e ,G E R D )的严重并发症。
S h a h e e n 等[3]提出B E 腺癌发生原理和演变过程,即慢性胃-食管反流※鳞状上皮增生※消化性食管炎和消化性溃疡※胃或肠上皮化生(即B E )※柱状上皮不典型增生※腺癌。
1.1 热力学治疗(h e a t t h e r a p y )系通过热能效应来消融食管黏膜表面的病变组织。
常用方法为氩离子凝固术(a r g o n p l a s m a c o a g u l a t i o n ,A P C ),电消融,热探针,N d :Y A G 激光等,其中以A P C 的应用报道最为多见。
A P C 是新型的非接触性凝固方法,可将高频电能通过电离的氩气传送至靶细胞表面,使其发生凝固变性。
由于氩气流是散发的,因而可发生轴向和侧向传导,每次治疗的范围较电凝广泛,组织表面热凝固深度达2～3m m ,与组织接触处的电极配有绝缘装置,克服了治疗中粘连组织的弊端,操作简便,临床疗效肯定,已被许多国家应用于B E 的内镜治疗。
M o r i n o 等[4]报道,病变黏膜平均长度多为3～5.8c m ,且在A P C 治疗的同时都加用了抑酸剂治疗,59.2%～100%的患者实现了内镜肉眼下病灶清除,50%～100%的患者在术后病理活检中未发现B E 上皮组织残留。
常见的并发症是胸痛和吞咽痛,发生率为6.5%～53%。
S p e c h l e r [5]报道应用高能的A P C (90W )对48例B E 食管柱状上皮根治性治疗,有效率为77%。
并发症的发生率为10%,主要为出血、食管狭窄及穿孔。
认为高能A P C 虽然能降低B E 的癌变的风险,但由于有较高的风险,对于未出现明显异常B E 进行柱状上皮根治性治疗时应慎重。
1.2 光动力学治疗(p h o t o d y n a m i c t h e r a p y ,P D T )P D T 是近年应用较多的内镜治疗新方法,通过食管黏膜吸收光剂后运用特定波长的光线照射靶区域,使细胞内产生单态氧,从而破坏食管黏膜。
初期用血卟啉衍生物(h e m a t o p o r p h y r i nd e r i v a t i v e ,H p D )和P h o t o f r i n 作为光敏剂,因存在较严重的光敏反应等并发症,使其应用受到限制。
目前常用5-氨基乙酰丙酸(5-a m i n o l e v u l i n i c ,5-A L A )作为光致敏剂。
5-A L A 是良好的上皮源性肿瘤的光敏剂,可使P D T 的作用局限在上皮源性细胞中,皮肤光敏反应仅持续24h ,这使P D T 的应用更为安全、方便。
P D T 可用于治疗高度不典型增生的B E 上皮和表浅癌灶。
F o r o u l i s 等[6]对31例重度不典型增生和黏膜内腺癌进行P D T 治疗,平均随访14个月,有效率为80.95%。
此外,一项随访超过2年的多中心、随机单盲研究[7]显示,P D T 能显著降低重度不典型增生的发生率(治疗组39%,对照组77%),并能将癌变的发生率降低50%。
1.3 内镜黏膜切除术(e n d o s c o p i c m u c o s a l r e s e c t i o n ,E M R )E M R 是利用电流通过人体时产生的热效应,使组织凝固、坏死,达到凝固切割的目的。
因E M R 可·828·中国微创外科杂志2007年9月第7卷第9期 C h i nJ M i n I n v S u r g ,S e p t e m b e r 2007,V o l .7.N o .9获得较大面积组织,有利于病理学检查,能准确分期并估计边缘切除情况,故近年来经常被用于治疗B E 合并重度异型增生和(或)黏膜内腺癌。
常见并发症为出血、穿孔、狭窄等。
M a y等[8]报道115例接受E M R术的B E患者,其中70例伴有重度不典型增生或早期食管癌,术后平均随访34个月,98%病灶完全切除,并发症发生率为9.5%,术后复发率为30%。
目前,E M R的局限性为:①切除后B E病灶仍然存在;②存在内镜下肉眼无法观察到的病灶;③多发性病灶不能用局部E M R治疗。
2 内镜下G E R D的防反流治疗2.1 腹腔镜下胃底折叠术(l a p a r o s c o p i cf u n d o p l i c a t i o n)此系通过腹腔镜进行的抗反流胃底折叠术。
1991年首次用于临床时采用的是360°全胃底折叠术(N i s s e n胃底折叠术),而后又有改良的N i s s e n手术,部分胃底折叠术(包括T o u p e t手术、D o r手术、B e l s e y手术、C o l l i s手术)和贲门固定术,其中以改良的N i s s e n手术最常用。
目前,在西方国家,腹腔镜食管裂孔疝修补术和腹腔镜胃底成形术大有取代传统的剖胸或剖腹进行食管裂孔修补术或N i s s e n手术之势。
近10年的临床实践证明,腹腔镜胃底成形术治疗G E R D是一种安全有效的治疗方法。
李旭等[9]报道了52例胃食管反流病行腹腔镜胃底成形术的治疗结果:烧心感指数和反流指数分别从72.2±7.3和1.80±0.45下降至14.5±4.8和0.26±0.15(P<0.05),食管下段反流时间百分比从11.2%±6.2%下降至2.5%±0.4%(P< 0.05),手术并发症9.6%(5/52),术后完全缓解率93.9%(46/49)。
V i c t o r z o n等[10]报道对135例胃食管反流病行腹腔镜胃底成形术的治疗结果:平均手术时间65m i n(33～185m i n),手术后并发症发生率3.0%(4/135)。
平均随访25个月(16～82个月), 99%症状有改善,其中87%反流症状消失。
但是31%自述有吞咽困难,76%有气胀。
作者认为腹腔镜胃底成形术操作简单、快捷,并发症少,住院时间短,消除反流症状明显。
但是这种手术多少总要留有一些后遗症,包括食管旁食管裂孔疝、吞咽困难、肺栓塞、气胸、纵隔积气、血管损伤、胃肠道穿孔、迟发的胀气综合征(g a s b l o a t s y n d r o m e)等。
其中吞咽困难成为术后比较突出的并发症。
L u o s t a r i n e n 等[11]认为如何能够最大限度地减少吞咽和食管排空障碍是腹腔镜胃底成形术今后应当努力的方向。
2.2 经口内镜下治疗技术2.2.1 内镜下全层折叠技术(f u l l-t h i c k n e s s p l i c a t i o n) 是经食管放置一种胃腔内折叠器,胃镜经折叠器中央的套管孔道进入胃内,于直视下操作折叠器的钳夹,钳钉贲门附近松弛的胃壁全层,形成皱褶。
一项用该方法治疗G E R D的多中心研究[12]表明:64例接受该治疗的患者,术后6个月74%的术前依赖药物的患者停用质子泵抑制剂(P P I), G E R D健康相关生活质量评分、消化道症状等级量表、S F-36生活质量评分显著改善,食管酸暴露时间中位数显著提高(有30%患者的p H恢复正常),食管压力测定无显著改变;仅1例发生胃穿孔,经保守治疗后痊愈。
该法应用于临床的例数较少,但也不失为一种治疗G E R D的方法。
2.2.2 内镜下射频消融术 是将S t r e t t a射频治疗针经活检孔道送达齿状线附近,刺入食管下端的肌层,利用射频电流造成胃食管连接处及贲门肌层局部的热损伤而达到肌层“纤维化”目的,从而增加食管下端张力,起到抗反流作用。
其防反流机制主要是两方面:一是通过肌层损伤导致的纤维化使组织绷紧,对餐后胃部扩张的抵抗力增加;二是通过射频破坏某种神经组织(引起暂时性括约肌松弛和/或增加食管的敏感性的神经纤维)减少括约肌的松弛。
T r i a d a f i l o p o u l o s等[13]对112例随访12个月,虽然约30%由于存在食管下段异常酸暴露而需要P P I 治疗,但症状有所好转,特别是胃食管反流症状。
利用S t r e t t a治疗反流症状,安全与耐受性好,能够减少一过性下食管括约肌松弛(t r a n s i e n t l o w e r e s o p h a g e a l s p h i n c t e r r e l a x a t i o n s,t L E S R s),明显改善症状,提高患者生活质量,多数患者可停用抑酸药。
2.2.3 内镜注射治疗术 该法在胃镜直视下通过注射针在食管下段-贲门局部黏膜下注射生物相容性物质,增加下食管括约肌的张力,达到抗反流的作用。
目前报道的材料有聚四氟乙烯(T e f l o n),聚甲基丙烯酸甲酯(p o l y m e t h y l m e t h a c r y l a t e,P M M A),乙炔基乙烯基乙醇(e t h y l e n e-v i n y l a l c o h o l c o p o l y m e r,E V A L,E n t e r y x)以及可膨胀的水凝胶假体(e x p a n d a b l eh y d r o g e l p r o s t h e s e s,G a t e k e e p e r R e f l u x R e p a i r S y s t e m),分别在下食管括约肌(或贲门)黏膜下注射以减少胃食管酸反流和G E R D的症状。