儿童视网膜母细胞瘤诊疗规范(2019年版)
儿童神经母细胞瘤诊疗规范(2019年版)
附件 6儿童神经母细胞瘤诊疗规范（2019 年版）一、概述神经母细胞瘤（neuroblastoma，NB）是婴幼儿最常见的颅外实体肿瘤，占儿童恶性肿瘤的8～10 。
NB 是一组临床表现及预后差异很大的疾病，从肿瘤播散、转移、患儿死亡，到肿瘤发展成熟为良性的节细胞神经瘤或自发消退等不同临床转归。
NB 来源于未分化的交感神经节细胞，故凡有胚胎性交感神经节细胞的部位，都可发生肿瘤。
肾上腺是最常见的原发部位，其次是腹部交感神经节、胸部交感神经节、颈部交感神经节和盆腔交感神经节，约 1的病人未能发现原发肿瘤。
NB 可转移至淋巴结、骨髓、骨骼、硬脑膜、眼眶、肝脏和皮肤，少数情况下也会转移至肺部和颅内。
儿童 NB 治疗难度大、单一的治疗预后差，临床需要包括外科、内科、放疗科、移植科以及影像科、病理科、营养科、心理科、疼痛科等多学科的联合诊疗模式，才能规范 NB 的诊治。
二、适用范围经肿瘤组织病理学确诊，或经影像、骨髓、尿儿茶酚胺代谢产物等检查确诊的儿童NB。
三、NB诊断（一）临床表现根据原发肿瘤和转移瘤灶的部位及范围，临床表现有所不同。
局限性肿瘤患者可无症状，肿瘤晚期的儿童在就诊时一般状况差，通常有全身症状。
1.一般症状：不规则发热、乏力、消瘦、纳差、贫血、骨痛、头痛、恶心、呕吐、腹泻等；2.肿瘤压迫的症状：腹部肿瘤可表现为腹部疼痛或胀满感，腹部肿块，甚至肠梗阻、便秘、排尿困难等；胸部肿瘤可表现咳嗽、喘憋、呼吸困难等；颈部肿瘤可出现 Horner 综合征（病灶同侧上睑下垂、瞳孔缩小和无汗症）、一侧上肢疼痛、活动及感觉异常等；椎旁肿瘤经神经孔侵犯椎管，引起硬膜外脊髓压迫从而出现疼痛、运动或感觉障碍、大便失禁和（或）尿潴留；3.肿瘤浸润、转移瘤的症状：N B常见的转移部位为骨髓、骨骼、肝、皮肤和淋巴结。
肿瘤转移至骨和骨髓可表现肢体疼痛、跛行。
肿瘤浸润眶周骨可引起特征性的眶周瘀斑(浣熊眼)、眼球突出。
肿瘤扩散至皮肤表现为可触及的无痛性皮下结节，可遍及全身；4.儿茶酚胺代谢率增高的症状：包括发作性多汗、兴奋、心悸、面部潮红、苍白、头痛、高血压及心动过速等；5.其他原因不能解释的分泌性腹泻：是一种副肿瘤综合征，肿瘤分泌血管活性肠肽（vasoactive intestinal polypeptide, VIP）而表现顽固腹泻；6.有些病例合并眼阵挛-肌阵挛综合征：是一种副肿瘤综合征，发生于1～3 的NB 儿童。
儿童髓母细胞瘤诊疗规范(2021年版)
附件2儿童髓母细胞瘤诊疗规范（2021年版）一、概述髓母细胞瘤（medulloblastoma, MB）是儿童常见的颅内恶性肿瘤，其细胞形态类似胚胎期髓母细胞，故以此命名。
MB约占儿童期中枢神经系统肿瘤的20%，发生率为0.2～0.58/10万人,男性略多于女性。
髓母细胞瘤存在两个发病高峰，分别为3～4岁和8～10岁。
绝大多数髓母细胞瘤为散发病例，不到5%的髓母细胞瘤患儿与家族性遗传性疾病相关，包括家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis, FAP）,痣样基底细胞癌综合征（nevoid basal cell carcinoma syndrome, NBCCS）。
髓母细胞瘤起源于小脑或者脑干，容易发生经脑脊液播散转移。
二、适用范围经肿瘤组织病理学确诊的0～18岁髓母细胞瘤初诊患儿。
三、诊断（一）临床表现1.颅高压表现：约80%髓母细胞瘤发生于第四脑室区域，肿瘤生长可引起第四脑室和中脑导水管受压，导致梗阻性脑积水形成引起颅内压增高，表现为头痛、呕吐、视物模糊，甚至意识改变等。
2.共济失调：表现为步态异常，走路不稳。
3.其他：颅神经受压可引起复视，小脑或者脑干受压可引起眩晕，肿瘤压迫延髓可表现为吞咽发呛和锥体束征，脊髓转移病灶可引起截瘫。
（二）脑脊液检查约1/3髓母细胞瘤患儿在诊断时存在脑脊液播散。
肿瘤细胞学检查阳性脑脊液可伴随着非特异性的蛋白升高及细胞数增多。
但是脑脊液检查阴性并不意味着不存在肿瘤播散。
绝大多数患儿手术前存在颅高压，腰穿可诱发枕骨大孔疝，无法进行腰穿脑脊液检查。
可以采取术中切除肿瘤前，穿刺抽取脑脊液进行肿瘤细胞学检查。
若在术后行腰穿检查，应该在术后2周后，以避免由于手术后操作造成的假阳性结果。
（三）影像学检查1.头部CT检查：平扫为略高密度影，内部密度不均匀，部分可有肿瘤内部坏死或者囊变，呈现低密度影。
肿瘤边界较为清楚。
增强后肿瘤呈现中等或者明显强化，内部囊性区域无强化。
视网膜母细胞瘤诊疗指南(2019年版)
视网膜母细胞瘤诊疗指南（2019年版）视网膜母细胞瘤概述视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，RB)是儿童最常见的原发性眼内恶性肿瘤，起源于原始视网膜干细胞或视锥细胞前体细胞。
分遗传型和非遗传性型。
遗传型大约占45%，其中主要是双眼患者或有家族史者（大约10%的RB有家族史），还有部分单眼患者以及三侧性RB患者（双眼RB合并松果体瘤）；大多数单眼患者属非遗传型。
遗传型RB临床上呈常染色体显性遗传，子代有大约50%遗传该肿瘤的风险。
病因和流行病学视网膜母细胞瘤由RB1基因纯合或复杂合突变所致。
遗传型RB的RB1基因首次突变发生于生殖细胞，所有体细胞均携带突变，RB1基因第二次突变发生于视网膜细胞并导致肿瘤的发生；非遗传型RB的RB1基因两次突变均发生于视网膜细胞。
RB1基因定位于13q14，全长180kb，含27个外显子，其编码的RB蛋白参与细胞周期调控，抑制细胞异常增殖。
如果在胚胎期RB1突变导致视网膜细胞缺少RB蛋白，便会出现细胞增生而最终发生视网膜母细胞瘤。
新生儿RB的发生率为1/20 000~1/15 000。
75%的病例发生于3岁以前。
全世界每年大约有9 000例新增患者。
我国每年新增患者约为1 100人，且84%为晚期高风险患者。
临床表现RB最常见的临床表现是白瞳症，俗称“猫眼”，即瞳孔可见黄白色反光。
患眼可因肿瘤位于后极部，视力低下，而发生失用性斜视。
临床上依据RB是否局限在眼内可分为眼内期、青光眼期、眼外期以及全身转移期四期。
也可从发病部位分为单侧性、双侧性及三侧性RB。
早期表现为灰白色，圆形或椭圆形拱状肿物（图103-1），可向玻璃体隆起，或沿脉络膜扁平生长。
肿瘤表面的视网膜血管可出现扩张、出血，甚至发生渗出性视网膜脱离。
瘤组织也可穿破视网膜进入玻璃体，如雪球状漂浮，甚至沉积于前房形成假性前房积脓。
双侧性RB患儿发病较早，通常一岁以内发病，若合并颅内肿瘤（如松果体母细胞瘤、异位性颅内视网膜母细胞瘤、PNET等），则称为“三侧性RB”。
视网膜母细胞瘤-2019罕见病诊疗指南
➢ 对 RB1 基因进行一代测序，可以确定 70%~75%的 RB 患者，此外 还有 8%~16% 的 RB 患者为 RB1 基因中、大片段插入或缺失导致， 利用 qPCR、MLPA 及 FISH等技术可以确定。
3.早产儿视网膜病变 患儿低体重，早产史和高浓度吸氧史。双眼不同程度的增生性病变，严重者可发生 牵拉性视网膜脱离，增生病变收缩至晶状体后，可呈白瞳症表现。
4.原始玻璃体持续增生症 单侧小眼球、白瞳症，B 超和 CT 无占位病变。
5.增殖性玻璃体视网膜病变、Norrie 氏病或相关疾病 这类疾病有时表现与不典型 RB 相似，但睫状突牵 引、小角膜、合并全身异常（如小头）等特征之一应考虑鉴别诊断。B 超、CT 检查以及其它疾病相关基 因突变检测也有鉴别诊断价值。
RB分期
RB 的分期对个体化治疗及预后判断有重要意义。常用的分期标准包括： 眼内期 RB 的国际分期（Intraocular International Retinoblastoma classify，IIRC）、RB 的 TNMH 分期。
03
临床诊断
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辅助检查
1 B超
显示玻璃体内弱回声或中强回声光团，与眼底光带 相连，多见强回声钙化斑。也可见眼底光带不均匀 增厚，呈波浪或“V”型。少数患者可伴有视网膜 脱离。彩色多普勒超声成像检查可见瘤体内与视网 膜血管相延续的红蓝伴行的血流信号
4 病理检查
RB 的生长方式分为内生型、外生型和混合型。RB 肉眼观为单个或多个视网膜内白色小球。镜下可见 肿瘤细胞体积小，胞浆比高，HE 染色呈蓝色。肿 瘤细胞轮辐状排列，成为视网膜母细胞瘤菊花团。 病理检查多为术中冰冻切片或术后肿块病检，通常 不主张眼内穿刺检查，避免造成肿瘤细胞的播散转 移
超药品说明书用药目录
iu/10
2~4 岁小于胎儿
重组人生长激 注射
8
mg/3 mL 龄未实现追赶生
素
剂
②15 iu/5 长的患儿
mg/3 mL
低分子肝素
（如依诺肝 注射 9
素、达肝素、 剂
那屈肝素）
产科抗磷脂综合 征
1.美国 FDA 已批准重组人生长激素注射液用
剂量因人而异，推荐 于 2~4 岁小于胎儿龄未实现追赶生长的患儿
儿童及成人的非感染性中、后和全葡萄膜炎
儿童：10 kg 至<15 2.澳大利亚和新西兰皇家眼科学院
kg：每两周皮下注射 (RANZCO)建议：儿童时期幼年特发性关节炎
10 mg；15 kg 至<30 型慢性前葡萄膜炎的管理 （2021） kg：每两周皮下注射 3.美国风湿病学会(ACR)/关节炎基金会(AF) 20 mg；≥30 kg：每两 指南：幼年特发性关节炎相关性葡萄膜炎的 周皮下注射 40 mg 筛查，监测和治疗（2018） 成人：80 mg 皮下注 4.台湾应用全身性抗肿瘤坏死因子 α 治疗非 射 1 次，在首次剂量 感染性葡萄膜炎建议（2018）
药品信息
超说明书内容
排
序
通用名
剂型 规格 适应证
1 阿达木单抗
注射 40 mg/0.8 葡萄膜炎(大于 2
剂 mL
岁儿童)
超药品说明书用药目录
剂量
人群
大于 2岁 儿童
广东省药学会
径途
micromedex 分级
其 具体用法
他
依据以及参考文献
有效性
推荐等 级
证据强度
1.FDA 已批准阿达木单抗用于治疗大于 2 岁
磷脂综合 Class
视网膜母细胞瘤化疗患儿的护理措施
于对 照 组 ；化 疗 时 间 和 症 状 控 制 时 间明 显 短 于 对 照 组 。 结 论 对 视 网膜 母 细胞 瘤 患 儿 在 化 疗 期 间 实施 全 面 护 理 的 临床 效 果
患儿在化疗期间实施全面护理的效果 明显优 于常规化疗护理 ，
（ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） ； 患儿接受化疗时 间和视 网膜母 细胞瘤症状控制时 间 也明显短 于对 照组 （ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） 。这 一结果表明 ， 全面护理服务模
次数 ， 对污浊空气的排除具有积极 的帮助作用 。 ⑤饮食 ： 少食多
配要保证合理。鼓励 年龄相对 较大的患儿 多吃一些新鲜水果 ， 婴儿可 以根据情 况适量给予果汁 ， 使机体 的免 疫力增强［ ２ １ 。对 ２组患 儿视 网膜母 细胞瘤 治疗 效果 、 化疗时 间、 症 状控制 时间
作者简介 ： 孙卢燕 ， 女， 本科， 主管 护师。 ｌ ５ ３ ０
■ 汐四日嘧 露
视 网膜母 细胞 瘤 化疗 患 儿 的护 理措 施
孙卢燕 袁 琴芳
（ 澄城县医院 ， 陕西 澄城 ７ １ ５ ２ ０ ０）
【 摘要 】目的
探讨视 网膜母 细胞 瘤患儿在化疗期 间的护
抽取 ８ ２例 视 网膜母 细胞 瘤 患儿 ， 将 其 分
进行对 比研究。 １ － ３ 疗效评定标准 临床控制 ： 症状表 现基 本消失 ， 相关
２ ． ２ 化 疗 时 间和症 状控 制 时 间
见表 ２ 。
２组患 儿 视 网膜母 细
治的视 网膜母细胞瘤 患儿 ８ ２ 例， 将 其分为对 照组和试验组各 ４ １ 例。 对 照组男 １ ８例 ， 女２ ３例 ， 年 龄 ４个月 ～ ９岁 ， 平均年龄
选择性眼动脉化疗术治疗视网膜母细胞瘤中国专家共识(最全版)
选择性眼动脉化疗术治疗视网膜母细胞瘤中国专家共识（最全版）视网膜母细胞瘤（retinoblastoma）是来源于视网膜胚基的恶性肿瘤，此肿瘤是一种常染色体显性遗传性疾病，并有家族史。
绝大多数发生在3岁以内的婴幼儿，6岁以上罕见。
中国抗癌协会肿瘤介入分会儿童肿瘤专家委员会组织全国专家，对视网膜母细胞瘤的病因、诊断要点及病理学特征进行归纳总结，并制定了选择性眼动脉化疗术治疗视网膜母细胞瘤的手术规范要领。
一、病因约40%的病例属于遗传型，为常染色体显性遗传；少数遗传型病例有体细胞染色体畸变约60%的病例属于非遗传型。
其发病系患者视网膜母细胞发生突变所致。
二、诊断要点1．临床表现：临床上最常见的是白瞳症（"猫眼症"），其他的症状还有外斜视、眼红眼痛、视力下降、眼球突出等。
2．辅助检查：主要是眼底检查，还有B超、CT及MRI。
三、鉴别诊断1．Coat’s病：Coat’s病是一种以毛细血管扩张为特征的原发性视网膜血管畸形，相对于视网膜母细胞瘤而言：（1）其发病年龄较晚，高峰期为6～8岁；（2）极少钙化；（3）增强CT扫描表现为视网膜下渗出物与玻璃体分界处的视网膜线状强化，渗出物无强化，不同于视网膜母细胞瘤；（5）视网膜积液由于富含脂蛋白故MRI上T1WI和T2WI均呈高信号。
2．永存原发玻璃体增殖症（PHPV）：PHPV是胚胎期原始玻璃体未消失，且继续增生的一种玻璃体先天异常。
CT显示晶状体后与视盘之间有管状、三角形的高密度影提示Cloquet’s管存在，增强扫描因明显强化而更容易发现，是本病的特征性表现，可伴有眼球缩小，眼球内无钙化。
四、分期采用国际分类眼内视网膜母细胞瘤分期标准（Intraocular International Retinoblastoma classify，IIRC分期）。
1．Group A（风险非常低）：小的独立的远离关键结构的肿瘤（直径≤3 mm，局限于视网膜内，距黄斑>3 mm，距视盘>1.5 mm，无玻璃体、视网膜下播散）。
《儿童及青少年横纹肌肉瘤诊疗规范(2019版)》要点
《儿童及青少年横纹肌肉瘤诊疗规范（2019版）》要点一、概述横纹肌肉瘤（RMS）是儿童期最常见的软组织肿瘤，占儿童肿瘤的6.5%左右。
其临床表现多样，异质性强，预后与肿瘤原发部位、大小、压迫及侵犯周围组织、器官程度以及病理类型有关。
原发部位以头颈部及泌尿生殖系统最常见，其次为四肢、躯干等其余部位。
RMS对化疗、放疗敏感，但单一治疗效果差，需要肿瘤内、外科、放疗等多学科联合的综合治疗。
二、适用范围病理诊断明确为RMS，未经治疗的、<18岁的所有患儿，无严重脏器功能不全，符合儿童肿瘤诊治的伦理要求并签署知情同意书。
三、诊断（一）临床表现RMS可发生于全身任何部位，临床表现取决于肿瘤的原发部位。
RMS最好发的部位为头颈部（占40%），泌尿生殖道（占25%），以及四肢（占20%）。
头颈部的RMS可分为三个区域，分别为脑膜旁，眼眶及非眼眶、非脑膜旁区域。
RMS诊断时约25%发生远处转移，其中肺是最常见的转移部位，约占40%～45%；其次是骨髓转移，约占20%～30%，骨转移占10%。
（二）病理分型1. 胚胎型(ERMS)：2. 腺泡型（ARMS）：3. 多形型或间变型：（三）辅助检查1. 血常规、尿常规、血生化、凝血检查（1）血常规检查：患儿可表现为贫血；有骨髓浸润者可出现全血细胞减少。
（2）尿常规检查：泌尿生殖道肿瘤可有血尿表现。
（3）血生化检查：肝肾功能、LDH、电解质是必查项目。
肿瘤负荷大的患者可出现血尿酸及乳酸脱氢酶增高。
（4）凝血功能：包括PT、APTT、TT、FIB、D-二聚体、FDP。
有骨髓浸润、高肿瘤负荷、巨大瘤灶合并肿瘤破裂出血者可出现FIB下降，D-二聚体升高等。
2. 影像学检查（1）X线平片检查：原发部位的X线检查可以发现肿瘤钙化、骨侵犯等。
可以辅助诊断肿瘤肺部转移。
（2）CT扫描：肿瘤原发部位通常行增强CT扫描来辅助诊断瘤灶大小及局部软组织、骨骼侵犯情况，以及用来评估治疗反应。
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附件 10儿童视网膜母细胞瘤诊疗规范(2019 年版)一、概述视网膜母细胞瘤(retinoblastoma，Rb)是小儿眼部最常见的恶性肿瘤，其发病率在所有年龄段眼部恶性肿瘤中排第三位，起源于原始视网膜干细胞或视锥细胞前体细胞。
视网膜母细胞瘤是一种婴幼儿疾病，95％的病例发生在5岁之前。
2/3 的视网膜母细胞瘤患者会出现单侧疾病，中位年龄峰值为2～3岁。
主要包含为两种不同临床表型：（1）双侧或多灶遗传型（约占所有病例的40），其特征在于存在R B1基因种系突变，多灶视网膜母细胞瘤的基因突变可以来源于父辈先证者，也可来源于新的种系突变；（2）单侧或单灶型（约占所有病例的60），其中90％为非遗传性，约15的单侧型病例携带种系突变。
视网膜母细胞瘤是一种独特的肿瘤，基因型可影响疾病的易感性，倾向于常染色体显性遗传，外显率极高（85 ～95）。
新生儿RB 的发生率为1/20000～1/15000。
全世界每年大约有 9000 例新增患者。
我国每年新增患者约为1100 例，且84为眼内期晚期高风险患者。
二、本规范适用范围本规范适用于经眼底检查、眼眶 CT、眼眶 MR、头颅 MR、胸部 X 线片、腹部超声临床诊断为眼内期视网膜母细胞瘤患者及眼摘后存在高危病理因素的患者。
除外眼外期患者及难治复发眼内期患者。
三、诊断（一）临床表现由于绝大多数是婴幼儿患者，早期不易被家长注意。
1.白瞳症：俗称“猫眼”，即瞳孔可见黄白色反光。
肿瘤发展到眼底后极部，经瞳孔可见黄白色反光，如猫眼样的标志性白瞳症。
2.斜视：患眼可因肿瘤位于后极部，视力低下，而发生知觉性斜视。
3.继发青光眼：患者因高眼压疼痛，患儿哭闹才被发现就医。
4.“三侧”视网膜母细胞瘤：是指同时存在双眼视网膜母细胞瘤和不同期颅内肿瘤的联合疾病，占所有双眼视网膜母细胞瘤的10以下。
大多数颅内肿瘤为松果体区PNET（松果体母细胞瘤），其中，有20～25的肿瘤位于蝶鞍上或蝶鞍旁。
三侧视网膜母细胞瘤的诊断中位年龄为 23～48 个月，而双侧视网膜母细胞瘤诊断和脑瘤诊断之间的间隔时间一般为 20 个月以上。
5.13q综合征：一小部分双侧患者（5～6％）存在13q14片段缺失，患者表现典型面部畸形特征、细微骨骼异常及不同程度的智力迟钝和运动障碍的表现；还可表现其他畸形特征，如：耳垂前倾且较厚、前额高宽阔、人中突出和鼻子较短等。
另有部分患者出现叠指/趾、小头畸形和骨骼成熟延迟。
（二）实验室检查1.眼底检查：一旦怀疑视网膜母细胞瘤，要尽快进行眼底检查（全麻或局麻）。
检查方法：检查前半小时用扩瞳眼水充分散大瞳孔，麻醉满意后用开睑器将眼睑分开，在Retcam 下进行眼底检查，并顶压检查周边视网膜。
可进行130°视网膜检查和数字记录，有利于对疾病进行诊断和监测。
初次眼底检查后对视网膜母细胞瘤进行分期。
2.超声：B 超显示玻璃体内弱回声或中强回声光团，与眼底光带相连，多见强回声钙化斑。
也可见眼底光带不均匀增厚，呈波浪或“V”型。
少数患者可伴有视网膜脱离。
彩色多普勒超声成像检查可见瘤体内与视网膜血管相延续的红蓝伴行的血流信号。
3.CT：CT 检查多用于初诊时，可发现眼内高密度肿块、肿块内钙化灶、视神经增粗、视神经孔扩大等。
CT 检查对于眶骨受侵更敏感。
当视网膜脱离时，CT 有助于鉴别 Rb 或其它非肿瘤病变如 Coats 病。
4.MRI：多于后极部见类圆形结节样病灶， T1WI 为等信号或稍低信号，T2WI 为中信号或稍低及稍高混杂，增强扫描为轻度或中度强化。
DWI 显示病灶为显着高信号。
头部和眼眶的MRI 可以评估是否有视神经和眼外受累，以及“三侧性RB”，同时可排除异位性颅内Rb、排除颅内肿瘤（如松果体母细胞瘤和异位性颅内视网膜母细胞瘤）。
5.脑脊液及骨髓：用于判断患者是否出现中枢及全身转移。
6.病理：对于手术标本开展的规范化病理诊断工作需引起病理医师的高度关注。
首先，对于眼球摘除标本规范化取材、制片，要求取材时选取经瞳孔和视神经的眼球环状组织标本，包括有视乳头、筛板、筛板后视神经及全部眼球组织，同时应切取视神经断端进行切片制作；其次，完整的病理诊断信息需包括肿瘤性质、大小、周围侵犯及切缘情况（视乳头、筛板、筛板后视神经有无肿瘤侵犯及侵犯范围、视神经切端及鞘间隙受累情况、脉络膜侵犯及侵犯范围、巩膜导管受累情况、眼前节受累情况、虹膜表面新生血管的有无等）。
（1）组织学特点：根据肿瘤分化程度可分为未分化型与分化型。
未分化型占绝大多数，镜下形态由大片紧密排列的核深染、胞质稀少的小圆细胞构成，细胞异型性明显，核质比高，染色质细腻，核仁不明显，核分裂像多见，肿瘤细胞常呈现出围绕血管的生长方式以及梁状、巢状结构，瘤体内血管虽丰富，仍不能满足肿瘤生长需要，因此常出现大片坏死，瘤体内有细砂样或不规则斑块状钙质沉着；分化型视网膜母细胞瘤特征性形态是出现 F-W 菊形团（Flexner-Wintersteiner rosette），由核位于周边、细胞质向腔内伸出的数个及十数个突起的肿瘤细胞围成，中心有空腔，此外还可见H-W菊形团（Homer-Wright rosette）。
（2）超微结构：电镜下菊形团的中心腔内可见刷状突起，酷似视神经花状饰（fleuret）的扇状突出的超微结构，提示视网膜母细胞瘤与视细胞同源。
（3）免疫组织化学：肿瘤细胞可表达 NSE、SYN、CD56 等，具有视网膜视感细胞分化的肿瘤细胞还可表达视网膜结合蛋白、锥体视蛋白、视网膜视杆蛋白、MLGAPC 等特异性标记物，此外，Ki-67 往往呈现高表达。
（4）分子检测：R B1基因突变，1q、2p、6p 和13q 获得，16q 丢失，NMYC，MDMX，MDM2 基因扩增等。
7.基因检测：遗传型Rb 患者中占45，为常染色体显性遗传，外显率约为90。
有条件的地方建议同时进行外周血和肿瘤中R B1基因突变检测，目前首选二代测序（外显子组或基因组测序）。
随着突变分析方法和技术的显著改善，目前检出率已提高至90以上。
（三）诊断标准通常，无需病理确认即可临床诊断眼内视网膜母细胞瘤。
在全身麻醉，巩膜压迫器下的散瞳眼底检查可以检查全部视网膜，B 型超声波检查对于临床诊断有重要意义，CT 可见肿瘤内钙化，MRI 均可显示肿瘤的位置、形状、大小及眼外蔓延情况。
约 10～15 的患者可以发生肿瘤转移，其眼内常出现典型组织学特征，如侵入深脉络膜和巩膜或虹膜受累或睫状体受累或视神经受累越过筛板。
须对这类患者行检查和再分级，检查手段包括骨扫描、骨髓穿刺活检及腰穿。
（四）鉴别诊断1.转移性眼内炎：患儿通常于高热后发病，病原体经血液循环进入眼内。
患眼前房、玻璃体内大量渗出，前房积脓或积血，可表现为白瞳症。
眼压一般低于正常。
2.Coats 病：患者多为健康男性青少年，单眼眼底显示视网膜血管异常扩张，常见微血管瘤，视网膜下大量黄白色渗出，可呈白瞳症。
检眼镜眼底检查无实性隆起块。
3.早产儿视网膜病变：患儿低体重，具有早产史和高浓度吸氧史。
双眼不同程度的增生性病变，严重者可发生牵拉性视网膜脱离，增生病变收缩至晶状体后，可呈白瞳症表现。
4.原始玻璃体持续增生症：单侧小眼球、白瞳症，B 超和CT 无占位病变。
5.增殖性玻璃体视网膜病变、Norrie 病或相关疾病：这类疾病有时表现与不典型 Rb 相似，但睫状突牵引、小角膜、合并全身异常（如：小头）等特征之一应考虑鉴别诊断。
B 超、CT 检查以及其它疾病相关基因突变检测也有鉴别诊断价值。
四、肿瘤分期RB 的分期对个体化治疗及预后判断有重要意义。
常用分期：眼内期视网膜母细胞瘤国际分期（InternationalIntraocular Retinoblastoma Classification，IIRC），用于预测化学治疗联合局部治疗的效果和评估疾病预后。
2016 年美国癌症联合委员会(American Joint Committee on Cancer, AJCC)发布了第 8 版TNM 分期，提出了临床分期和病理分期。
最新版 TNM 分期结合 IIRC 对眼内期肿瘤原发病灶和播散情况进行的分类，包括肿瘤的眼眶浸润、淋巴结转移、视神经转移和血液转移等眼外期进展情况，还根据肿瘤的发病特点和基因检测结果，引入 H 分期，即遗传特性分期，用以记录R B1基因的体细胞突变情况和 Rb 家族史等因素。
本规范着重眼内期患者的诊治，目前国内通用的为 IIRC 分期，故继续根据 IIRC 分期进行方案的选择，有条件的医院可应用新版AJCC分期（表2）。
眼内期视网膜母细胞瘤国际分期（International Intraocular Retinoblastoma Classification）：1.Group A：远离黄斑中心凹和视盘的小视网膜内肿瘤∙所有肿瘤的最长径小于等于 3mm，限制于视网膜内∙所有肿瘤距黄斑中心凹的距离大于等于3mm，距视盘的距离大于等于1.5mm。
2.Group B：所有限制于视网膜内的残留的孤立的肿瘤。
∙限制于视网膜内的非A 组的其它肿瘤；∙小于 3mm 的肿瘤伴随的视网膜下积液不伴有视网膜下种植。
3.Group C：伴有局限的视网膜下液或玻璃体种植。
∙孤立的肿瘤；∙有或既往曾有视网膜下积液，种植小于 1/4 视网膜；∙局部微小的晶状体种植可接近孤立肿瘤；∙来自肿瘤的局部视网膜下种植小于3mm（2DD）。
4.Group D：肿瘤位于眼内，伴有广泛的的玻璃体及视网膜下种植。
∙巨大或弥漫的肿瘤；∙有或既往曾有视网膜下积液不伴有种植，可致全视网膜脱离；∙弥漫或巨大玻璃体内种植，可包括细小“脂样”玻璃体内种植或无血管的巨大瘤块；∙弥漫的视网膜下种植可包括结节样瘤体种植。
5.Group E：存在至少 1 个预后不良因素。
∙肿瘤触及角膜；∙肿瘤前端至晶状体前表面可累及睫状体或前段；∙弥漫浸润的视网膜母细胞瘤；∙新生血管性青光眼；∙出血机化；∙伴有无菌性眼眶蜂窝织炎的肿瘤坏死；∙眼球痨。
五、治疗(一)治疗原则目前，国际上儿童眼内期 Rb 的治疗原则相似，本规范提供的治疗方案重点参考加拿大多伦多 Rb 方案和中国单侧眼内期 Rb 专家共识。
各医院根据各自情况选择应用，部分病人可结合所在医院实际情况适当改良。
在应用一些特殊或有争议的治疗时，首先考虑参考《中国单侧眼内期视网膜母细胞瘤专家共识》【中华眼科杂志 2019 年第55 卷第4 期】。
治疗视网膜母细胞瘤的目的是挽救生命和保存视力，依据病人的具体情况，医院的设备，医生的技术经验等，实行个体化治疗方法。
原则上有转移风险的，选择眼摘。
因此需要个体化对症治疗。
需考虑的因素包括单侧或双侧疾病、保留视力的可能性及眼内和眼外分期情况。