(完整版)YAG激光周边虹膜切开手术同意书
结膜手术知情同意书
□_清除病灶________________________□_改善视力__________________□_改善外观_
结膜手术知情同意书
____________医院
结膜手术知情同意书
姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的_____眼患有疾病：_______________________________________________________
需要在___□_表面麻醉_□_球后/球周阻滞_□_神经安定镇痛_□_全身麻醉___下进行：
□_结膜肿物切除____________□_羊膜移植/覆盖_____________□_结膜松弛矫治_
□_结膜瓣覆盖______________□_部分结膜切除______________□_结膜裂伤缝合_______
□_睑球粘连分离____________□_结膜病变冷凝
□_其他：_______________________________________________________________
患者签名_________________________签名日Байду номын сангаас_________年_________月_________日
身份证号___________________________联系电话_____________________________________
通讯地址_____________________________________________________________________
激光科各类治疗知情同意书
强脉冲光治疗知情同意书这是一份关于强脉冲光治疗的知情同意书，医师会向您告知诊疗相关事宜。
强脉冲光治疗为美容皮肤科常见治疗，可改善皮肤色斑、痘印、皮肤纹理、光老化、红血丝、肤色不均匀等问题，需多次治疗。
也可作为日常皮肤保养的一种治疗手段长期治疗。
医生需要综合分析患者的皮肤情况，以决定是否进行强脉冲光治疗及治疗需要的疗程。
请务必认真阅读以下事项。
如就诊者及就诊者家属隐瞒就诊者状况，造成不良后果，由就诊者及就诊者家属自行负全责。
禁忌症：近期接受过阳光暴晒及将要在阳光下曝晒的人群、光敏性皮肤或正在使用维甲酸类等光敏性药物者、瘢痕体质者、活动性病毒感染者、近期治疗部位有手术或外伤史（皮肤上有正在愈合的伤口）者、糖尿病患者、自身免疫性疾病患者、妊娠妇女、对强脉冲光疗效期望过高者等。
治疗风险及可能并发症告知：治疗期间局部皮肤出现红斑和灼热感，可进行冰敷或冷喷缓解症状，通常在数小时后潮红和灼热感可自行消退。
少数病人治疗后可出现局部红斑、瘙痒、风团等症状，通常3-7天左右可自行消退，也可遵医嘱配合服用抗过敏药物缓解症状。
少数患者治疗后可出现局部红肿、水疱等症状，一旦出现水疱，需及时联系医生或客服人员，并及时来院处理。
应严格避免水疱破损和沾水，保持治疗后的清洁，不能自行涂抹药水或药膏。
治疗后面部色斑加深为正常反应，通常7-10天左右恢复。
少数患者会出现色素沉着或色素减退，通常3-12个月自行恢复，也可配合医师做适当处理，以缩短疗程。
术后必须防晒。
少数人可能出现单纯疱疹发作。
敬请遵守医嘱（包括口头医嘱），如若出现异常情况及不适，请及时与医院联系。
由于目前诊疗手段的限制，某些疾病不能做到完全消退，某些疾病治疗后有复发可能。
可替代方案： 有 无谈话医师签名：签名时间：年月日时分我的医师已仔细告知强脉冲光治疗的适应症、禁忌症、医疗风险、注意事项等。
我经慎重考虑，已经全面了解本知情同意书的各项内容，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术限制而致的医疗意外和并发症，并选择本方案治疗。
青白手术同意书
患者病室：床号：床住院号：患者姓名：性别：年龄：岁术前诊断：_____________________________________________ __________拟行手术：眼白内障超声乳化吸除+人工晶状体植入+小梁切除+虹膜周边切除术。
术中及术后可能发生的问题：青光眼为终生眼部疾病，目前尚不能完全根治，手术的目的是为了降低眼压，避免高眼压对视神经的进一步损害，挽救视功能。
术后恢复及眼压能否控制很大程度与自身条件有关，需长期随诊，调整用药，甚至多次手术。
患者及家属对青光眼的手术成功率应该有一个正确的认识和理解。
由于病员有知情同意权，所以必须了解以下问题。
1．麻醉意外:如麻醉药物过敏或中毒，从轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，手术可能终止或改期，甚至危及生命，需进行抢救。
对年纪较大或小，或有心、脑、血管疾病患者，易发生麻醉意外，心、脑、血管及全身意外。
2．术后眼压不一定控制，特别是中晚期青光眼（如:瘢痕增生、滤过口阻塞、恶性青光眼、出血等），有相当部分病人还要进行二次或多次手术。
3．青光眼的一些病理损害是不可逆的，故术后视力不提高，甚至可能下降（炎症反应、角膜失代偿、前房形成迟缓、低眼压、散光的形成等）或丧失（视野严重缺损、血管阻塞、暴发性出血等）。
一般术后视力三个月趋于稳定。
对于视野已经有丢失者，即使手术成功，视野也不会扩大。
术前瞳孔已有散大者，术后瞳孔仍不能恢复。
4．术后前房仍不能形成，或者浅前房，需药物或再次手术、多次手术治疗。
5．术前畏光，术后仍不能改善的可能。
6．出血（前房出血、玻璃体视网膜出血），极少数有暴发性出血的可能（绝对期青光眼、多次手术手术史及玻璃体视网膜手术史、新生血管性青光眼、高血压、全身出血倾向等），严重者需手术当时摘除眼球或导致以后眼球萎缩变形。
7．感染、眼内炎的可能，虽然大部分经治疗能够好转，但仍有0.2%的病人由于严重感染而导致失明、眼球萎缩，甚至丧失眼球的可能。
YAG激光临床应用(1)
具有超高斯激光模式的VISULAS YAG激光能够有效降低闭角型青光眼患者 其他激光虹膜周切术治疗失败后的眼压：两例病例报道
DANL. EISENBERG, MD The Shepherd Eye Center,Las Vegas,Nevada
“The VISULAS laser, with its reported “Super-Gaussian” beam, appears todeliver more useful energy to the target with lessdiffusion to surrounding tissue
影响。
• 避免治疗的眼球的转动。
29.01.2019
6
VISULAS YAG III 治疗参数
能量设置 后囊切开 虹膜周切 玻璃体条索和增殖 0.5 to 3.0 mJ 2.0 to 7.0 mJ 大约2 mJ 接触镜 Abraham Capsulotomy Abraham Iridotomy Peynman lenses for various depths
• • • • • • • • • • 问诊 专科检查 确诊 激光前谈话 患者签订知情同意书 散瞳 观察（对照检查） 激光治疗 消炎抗菌 患者医嘱随访
8
Visulas YAG III 特点
四点瞄准，保证瞄得准，打得准 超高斯激光光斑分布模式，最高效 顶级蔡司激光裂隙灯，物有所值
9
专利的4点瞄准光, 更精确聚焦
前囊切开
小梁切开 虹膜粘连 晶体表面清除
大约0.8 mJ
高至2.5 mJ 大约2 mJ 0.3 to 0.5 mJ
Abraham Capsulotomy or Iridotomy Trokel
喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书
13)气管内燃烧；
14)颈前软组织感染、破溃、脓肿；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
手术目的：根治性切除肿瘤，尽量保留或再造喉的发音功能，提高生活质量。
不采取手术治疗的可能后果：1、肿瘤增长侵犯周围重要器官并影响功能，降低生活质量并危及生命。2、远处转移侵犯重要脏器危及生命。
手术潜在风险和对策：
医生告知我手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)呼吸并发症：气胸、支气管肺炎、肺不张、肺感染、、肺脓肿、胸腔积液等；
玻璃体视网膜手术知情同意书
玻璃体视网膜手术知情同意书姓名：性别：年龄：岁床号：住院号：术前诊断：手术眼别：手术名称：[ ]视网膜脱离复位术 [ ]玻璃体切除术 [ ] 硅油填充术[ ]硅油取出术 [ ]联合白内障超声乳化术[ ] 黄斑前膜术[ ]联合抗青光眼手术 [ ]球内异物取出术 [ ]眼内光凝[ ]玻璃体腔注气术 [ ]巩膜外冷冻+垫压+环扎[ ]巩膜外冷冻+加压 [ ]巩膜外垫压+环扎 [ ]联合人工晶体取出[ ]联合白内障摘除+人工晶体植入麻醉方式：[ ]全麻 [ ]局麻 [ ]局麻+强化术中及术后可能出现的并发症及处理措施：（）麻醉意外、心脑血管意外抢救、对症治疗（）术后炎症不能控制继续治疗或再次手术（）交感性眼炎对症治疗（）视网膜脱离复发再次手术（）视网膜裂孔产生、视网膜脱离眼内激光、眼外冷冻（）术后白内障必要时手术（）术后人工晶体偏位必要时手术调整位置或取出晶体（）术后再发前房玻璃体出血止血、对症处理（）脉络膜暴发性出血止血、必要时终止手术（）术后伤口渗漏修补伤口（）术后高眼压、低眼压、脉络膜脱离对症治疗（）术后散光、屈光不正对症治疗（）术后视力不增，下降或视物变形对因治疗（）术后斜视或复视必要时手术（）联合抗青光眼手术后眼压控制不满意药物治疗、必要时手术（）硅油填充致角膜变性必要时角膜移植（）术后重水残留，硅油引起的毒副作用及硅油乳化需手术取出（）术中异物取不出再次手术可能（）术后俯卧位眼脸水肿或皮下出血对症治疗（）眼球萎缩对症治疗（）患者术中术后可能出现全身或眼部意料外的风险对症治疗虽有以上风险，但我仍同意手术治疗。
患者及家属意见：患者及家属签名：主管医师：年月日第页。
眼外伤缝合术知情同意书
眼外伤缝合术知情同意书
XX三甲人民医院
眼外伤缝合术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患有开放性眼外伤（眼球裂伤、穿通伤、破裂伤、爆炸伤）、眼睑裂伤、泪小管断裂，需要在麻醉下进行手术。
1.1.我理解任何手术麻醉都存在风险。（详见麻醉知情同意书）
2.2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.3.我理解此手术可能发生的风险：
1)当发生角膜/巩膜裂伤时需要进行裂伤缝合以眼球重建，裂伤重者可能出现术后伤口对合不齐、角膜瘢痕、虹膜嵌顿或前粘及玻璃体视网膜嵌顿、视网膜脱离和术后眼肌运动障碍或复视等问题；
我理解我的操作需要多位医生共同进行。
我并未得到操作百分之百成功的许诺。
我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
8)术中可能根据病情变化改变术式；
9)除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如___________________________________________
4.4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
准分子激光角膜屈光手术知情同意书
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在术中医生可以根据我的病情对预订的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期
如果患者无法签署同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期
术后角膜瓣下异物或上皮植入，需要依不同情况对症处理，必要时再次手术治疗。
极少数患者可能出现矫正不足、过矫或回退，术后仍可以佩戴低度数眼镜矫正；或者眼部条件许可情况下，经慎重评估，半年后再次手术。
术后用药过程中出现激素性青光眼，大多数情况下停用激素性药物，眼压即可恢复正常，不遗留永久损害，必要时需加用降眼压药物控制病情。为尽量避免出现上述问题，患者术后需要按医嘱定期复查、监测眼压。
准分子激光角膜屈光手术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的眼患有屈光不正（近视/散光/远视/屈光参差/老视），需要在麻醉下进行手术。
屈光不正是指人眼在调节放松状态下，远处物体发出的平行光线不能良好聚焦在视网膜上，从而使得外界物体无法在视网膜上清晰成像，进而影响患眼视力的一种病理状态。通常包括近视、远视、散光、屈光参差。
极少数情况下术后会出现角膜瓣脱落、融解或继发圆锥角膜，需积极寻找病因控制病情进展，对症治疗，必要时行角膜移植手术。
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YAG激光周边虹膜切开手术同意书
患者： 性别： 年龄：
住院号：
诊断：
1、 本手术只为预防急性闭角型青光眼大发作，成功率为
95%，本手术与视力无关，即不增加视力。
2、 手术中及术后可能出现以下并发症：
1） 前房出血
2） 一过性眼压升高
3） 并发性白内障
4） 一过性视力下降
5） （人工）晶体损伤
6） 角膜损伤
患者（家属）签字：
医生签字：
日期：