汕 头 市 特 种 作 业 人 员 健 康 体 检 表
最新特种设备作业人员体检表及参照标准
特种设备作业人员体检参照标准
序号 1 2 3 4
5
作业种类 锅炉作业 压力容器
作业 压力管道
作业
电梯作业
起重机械 作业
项目
健康要求
锅炉操作
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
水处理作业
突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病 及生理缺陷。
压力容器操作（含带压密封、 罐车充装） 气瓶充装 氧舱维护
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病 及生理缺陷。
突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍
作业的疾病及生理缺陷。
机械安装维修
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、
电气安装
高血压、突发性昏厥、色盲等妨碍电
电气维修
工作业的疾病及生理缺陷。
司索
身体健康，双目裸眼视力均不低于
指挥
0.7，无色盲、听觉障碍、癫痫、高血
司机
压、心脏病、眩晕、突发性昏厥等妨 碍起重作业的其它疾病及生理缺陷。
场（厂）内 8 机动车辆
作业
9
特种设备 焊接作业
10
安全附件 维修作业
司机
维修 承压焊 结构焊 安全阀维修 锅炉安全管理 压力容器安全管理
身体健康，身高 1．50 米以上（驾驶 大型车辆的，1．60 米以上）；双目视 力均 0．7 以上（包括矫正视力）；无 色盲、色弱；左右耳距音叉 0．50 米 能辨清声音方向；心、肺、血压正常； 无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它 妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺 陷。 身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病 及生理缺陷。 身体健康，双目裸眼视力均在 0．4 以 上且矫正视力在 1.0 以上，无高血压、 心脏病、癫痫、眩晕症等妨碍本作业 的其它疾病及生理缺陷。 身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、 突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病 及生理缺陷。
特种作业人员体检证明表
本人如实申告 下列疾病或者有情况
器质性心脏病□ ； 癫痫□ ；美尼尔氏症□； 眩晕□；
癔病□； 震颤麻痹□； 精神病□； 痴呆□；
其他影响肢体运动活动的神经系统疾病或生理缺陷□；
长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除□；
（在相应项目“□”有的写有，无的写无。）
申请人签名： 年 月 日
照片
医
疗
机
构
填
写
事
项
身高（cm）
体 重（kg）
视力
左眼
视力
血压（mmHg）
心 律
（次/分）
是否矫正
躯干和项部
右眼
视力
辨色力
是否矫正
上 肢
左上肢
听 力
左耳
右上肢
右耳
下 肢
左下肢心电图右下肢胸 透医师签字： 年 月 日
医师签字; 年 月 日
医疗机构
意 见
（医疗机构盖章）
主检医师签名： 年 月 日
特种作业人员体检证明表特种作业人员体检表特种作业人员体检标准特种作业人员体检特种作业人员体检医院特种设备作业人员体检特种作业人员体检规定特种作业人员体检要求特种作业人员体检项目特种设备作业人员证明
特种作业人员体检证明表
申
请
人
填
报
事
项
申请人信息
姓 名
性别
出生日期
籍贯或出生地
身份证件号码
申报工种
证书编号
特种设备作业人员资格考核体检表
视力
左：
诊断：
签字：
右：
右：
辨色力：
眼疾：
耳
听力
左：
右：
耳疾：
胸
透
签字：
心
电
图
签字：
其
它
签字：
体
检
总
评
总评医师：年月日（公章）
□精神病 □癫痫病 □ □ □
检 查 报 告
理学
检查
身高： cm 体重： kg
内
科
心
血
管
血压： mmHg 心率 次/min
心律：
杂音：
诊断：
签字：
呼
吸
系
统
消
化
系
统
外
科
四
肢
与
关
节
握力：左 右
诊断：
签字：
注：1、体检单位必须是县级以上医疗卫生机构。
2、照片处必须加盖体检单位骑缝公章方为有效。
眼
科
视力
左：
身份证号单位名称电话考试种类考试项目高血压病心脏病哮喘病慢性支气管炎精神病癫痫病近一年内是否环游不适合本工种工作的疾病检查报告内科心诊断
特种设备作业人员资格考核体检表
原证书编号：批准日期：年月日
姓 名
性别
文化程度
照
片
身份证号
单 位
名 称
电
话考试种类考试项目源自疾 病 史□高血压病 □心脏病 □哮喘病 □慢性支气管炎
(电工)特种作业人员体检表
2、从事企业内机动车辆驾驶人员身高1.5米以上（驾驶大型车辆1.6米以上）；双目裸视力均不低于0.7（包括矫正视力）；左右耳距音叉0.5米能辨清声音方向；心、血、肺、血压正常。
3、从事登高架设作人员无高血压；
4、从事电工作业人员必须做心电图；
特种作业电工体检表
体检号：体检时间：年月日
姓名
性别
出生年
月日
照
片
籍贯
省市（县）
文化程度
申请工种
参加工作时间
工作单位
身份证号
既往病史
外
科
身长
厘米
体重
Kg
皮肤淋巴
医师意见
签字：
四肢
脊椎
关节
泌尿生殖
其它
内
科
血压
KPa（mmHg）
心率
次/分
医师意见
签字：
神经及精神
呼吸系统
心电图
腹部器官
其它
五
官
科
眼睛
视力
左：
签字：
色觉
彩色图案及编码
单色识别：红绿紫三黄
其它
眼病
耳
鼻
听力
左：米
右：米
耳疾
医师意见
签字：
嗅觉
耳及
鼻窦
口腔
医师签字：
体检结论
体检医院
（盖章）
说明：此表由特种作业人员自带身份证原件，到省、市、县安全生产监督管理部门指定的县级以上医院进行体检，体检合格者方可参加特种作业人员培训。此表存入特种作业人员个人培训档案。
5、
特种设备作业人员健康体检表
/
mmHg
□有 □无 听力
左耳： 右耳：
上肢
运动障碍 □有 □无
下肢
运动障碍 □有 □无
体 检 结 论
医生签名:
体检单位（盖章)
年 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ日
注:体检医院应为二级甲等以上，请医生核对申请人身份并在“检查结论”中明确不合格项目,体检结论
本年度内有效。
XX 市特种设备作业人员健康体检表
姓名
性别
身份证号
申请作业项目（代号）
年龄 联系电话
健康证明
相片
(体检单位 盖章)
既
□有 □无 癫痫、精神病、心脏病、眩晕、突发性晕厥及其它妨碍特种设
往 备作业的疾病和生理缺陷。
病
史
本人签字：
身高
cm
视力 左眼： (含矫正) 右眼：
躯干和 颈部
运动障碍
□有
检查结论：
血压 辨色力 （色盲）
医院体检合格证明 建筑施工特种作业人员体检表(内科、外科、五官科、视力、心电图及血压))
矫正视力
神经及精神
体重
kg
辨色力
肺及
呼吸道
四肢
耳
听力
心脏及血管
关节
耳疾
肝
脾
其它
鼻Байду номын сангаас
嗅觉
贴心电图
医师
签名
其它
医师签名
医师签名
建筑施工特种作业人员体检表
日期：年月日
姓名
性别
年龄
贴
相
片
处
（医院骑缝章）
单位
既往
病史
内科
外科
五官科
免责声明
血压
mm汞柱
心
次/分
身高
cm
眼
原来视力
心电图及血压为必须项目。
本人承诺：无妨碍从事特种作业的高血压、器质性心脏病、精神病、癫痫、震颤麻痹、癔病、影响肢体活动的神经系统疾病；眩晕症、突发性晕厥；无吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品尚未解除的情况。
特种设备作业人员体检表
特种设备作业人员体检表
姓名性别
出生日期2寸照片粘贴处
体检单位盖章
身份证号联系电话
作业种类作业项目
工作单位邮政编码
家庭住址
既往病史
□高血压□心脏病□癫痫□精神病□突发性晕厥□美尼尔氏症□癔病
□震颤麻痹
□痴呆
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍特种作业疾病□吸食、注射毒品、长期用依赖性精神药品成瘾尚未戒除□其它不能胜任特种设备作业的疾病或情况□无以上情况
本人签字
以上内容由本人填写，如具有上述疾病或情况请在□内划“√”
身高
?cm
心律血压
视力
左眼
裸视
听力
左耳
矫正
右耳
右眼
裸视
辨色力矫正
躯干
肢体
左上肢
右上肢
颈部
左下肢
右下肢
体检
结论负责医师签字：
体检单位公章
年月日。
特种作业人员体检表
特种作业人员体检表
姓名 性别 年龄 文化程度 出生日期 年 月 日 照 片 申请工种 从事专业工
龄 操作项目
住址 电话 邮编 身份证号码 ??????????????????
本人如实申告 ?具有 ?不具有 下列疾病或者情况
梅尼埃氏病? 哮喘? 高血压? 突发性昏厥症?
神经官能症? 癫痫? 眩晕症? 吸食注射毒品?
脑外伤后遗症? 精神病? 肺结核? 器质性心脏病? 申 震颤麻痹? 恐高症? 报
事 项 其他病史:
体检人签名: 年 月 日
左 视 矫正 色觉 医师意见: 力 右 红? 绿? 紫? 黄?
其它眼疾 签名:
左耳 医师意见: 听 其它 力 右耳 签名: 血压 mmHg 身高 CM 四肢
医师意见: 脉搏 次/分 脊柱 关节
呼吸 次/分 肌肉
其他 签名:
血常规化验 心扉透视 心电图检查 肝功能
特种作业人员体检表
申请特种作业类别 本 人 姓 名 工 作 单 位
泗县中医院
体 检 结 论 负责医师签字
体 检 单 位 意 见 体检单位(盖章)
备
注
化 验 单 及 检 查 报 告 粘 帖 处
特种设备体检表
特种设备管理
锅炉、压力容器、压力管道管理
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
电梯管理
起重机管理
场（厂）内专用机动车管理
注：1、以上标准根据《特种设备作业人员考核大纲》制定，是对特种设备作业人员的最低健康要求。
2、以上标准与上级规定不符的，按上级规定执行。
特种设备作业人员体检表
姓名
性别
文化程度
照片粘贴并盖体检单位公章
出生年月
联系电话
邮政编码
家庭地址
身份证号
作业种类
作业项目
以往病史
高血压□心脏病□癫痫□贫血□
脑外伤后遗症□精神病□严重神经官能症□
慢性骨髓炎□突发性晕厥□传染性疾病及其它□
近一年内是否患有不适合本工种工作的疾病□
本人签名：
年月日
机械作业
起重机司机
身体健康，双目裸眼视力均不低于0.7，无癫痫、精神病、心脏病、高血压、眩晕、突发性昏厥、色盲、听觉障碍等妨碍起重机作业的疾病及生理缺陷
起重机指挥
6
场（厂）内专用机动车辆作业
司机
身体健康，身高1.5米以上（驾驶大型车辆的1.6米以上）；双目视力均不低于0.7（包括矫正视力），无色盲、色弱；左右耳距音叉0.5米能辩清声音方向；心、肺、血压正常；无癫痫、精神病、突发性昏厥及其它妨碍驾驶机动车辆的病症或生理缺陷。
附表：
特种设备作业人员体检参照标准
序号
作业种类
作业项目
健康要求
1
锅炉作业
锅炉操作
身体健康，无癫痫、精神病、心脏病、突发性昏厥、色盲等妨碍作业的疾病及生理缺陷。
水处理作业
2
文小编收集文档之特殊工种操作人员体检表
姓名
性别
年龄
地址
照片
既往
病史
眼
科
裸眼
视力
左
矫正视力
左 矫正度数
检查者
医师意见
签名：
右
右 矫正度数
眼病
辨色力
内
科
血压
mmHg
检查者
医师意见
签名：
发育情况
心脏及血管
呼吸系统
神经系统
腹部器官
肝 厘米 性质 脾 厘米 性质
其 他
外
科
身高
厘米
体重
千克
检查者
医师意见
签名：
皮肤
面部
颈部
脊柱
四肢
关节
其他
耳鼻喉科
听力
左耳（耳语） 米
右耳（耳语） 米
检查者
医师意见
签名：
嗅觉
检查者
耳鼻咽喉
（正常、迟钝）
体
检
结论Leabharlann （医疗机构章）年 月 日
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汕头市特种作业人员健康体检表
姓 名 工 种 身份
证号
半身脱
帽照片 (医院骑缝章) 性 别 本工种工龄 工作
单位
出生日期 文化
程度
出
生
地
既往病史 家族病史 医师意
见
眼 科 视 力 左 矫 正 视 力 左 辨色力 其 他
眼 疾
右 右
五官科 耳
疾
鼻 疾 咽 喉
外 科 脊 柱 四 肢 其
他
关
节
扁
平足
内 科 血 压 毫米水银柱 肺 及
呼吸道
心
电图
检查结果 医师签章： （医院公章） 年 月 日
注：市、区、县级医院体检方为有效