出科考(急腹症)

急性阑尾炎概念是指阑尾由于多种因素而形成的炎性改变，腹部外科疾病。

临床类型急性单纯性阑尾炎：化脓性阑尾炎坏疽或穿孔性阑尾炎：阑尾周围脓肿症状及体征（1）腹痛：典型的急性阑尾炎初期有中上腹或脐周疼痛，数小时后腹痛转移并固定于右下腹。

（2）胃肠道症状：恶心、呕吐。

（3）发热：一般只有低热，无寒战，化脓性阑尾炎一般亦不超过38℃。

（4）压痛和反跳痛：阑尾压痛点通常位于麦氏点，即右髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处。

辅助检查血常规：急性阑尾炎病人白细胞计数增多，约占病人的90%，是临床诊断中重要依据。

尿常规：偶有阑尾远端炎症并与输尿管或膀胱相粘连，尿中也可出现少量红、白细胞。

超声检查：可显示盲肠后阑尾炎，因为痉挛的盲肠作为透声窗而使阑尾显示。

用以排除最易与慢性阑尾炎相混淆的慢性胆囊炎、慢性肠系膜淋巴结炎、女性的慢性附件炎及慢性泌尿系感染等。

腹腔镜检查：该项检查是急性阑尾炎诊断手段中能得到最肯定结果的一种方法。

因为通过下腹部插入腹腔镜可以直接观察阑尾有无炎症，也能分辨与阑尾炎有相似症状的邻近其他疾病，可同时进行治疗。

X线钡剂灌肠：钡剂灌肠检查不仅可明确压痛点是否位于阑尾处，还在于排除可与慢性阑尾炎相混淆的其他疾病，如溃疡病、慢性结肠炎、盲肠结核或癌肿等。

尿常规：为排除类似阑尾炎症状的泌尿系统疾病。

鉴别疾病胃十二指肠溃疡穿孔：穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹容易误认为急性阑尾炎的转移性右下腹痛。

右侧输尿管结石：右下腹无明显压痛，或仅有右侧输尿管经路的轻度深压痛。

尿中可查到红细胞。

B超或X线检查可见结石阴影。

异位妊娠破裂：表现为突发下腹痛，常伴有急性失血和腹腔内出血的体征，问病史可有停经史及引导不规则出血史；检查时宫颈有举痛，附件肿块，阴道后穹隆穿刺有不凝血。

卵巢滤泡或黄体破裂：临床表现与异位妊娠相似，但病情较轻，多发于排卵期或中期以后。

急性输卵管炎和急性盆腔炎：下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛。

腹部压痛点较低，直肠指诊盆腔有对称性压痛，伴发热及白细胞计数升高，常带有脓性白带，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查细菌阳性。

卵巢囊肿蒂扭转：有明显剧烈腹痛，腹部或盆腔检查中扪及有压痛性的肿块。

B 超检查均有助于诊断和鉴别诊断。

急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童。

往往先有上呼吸道感染史，腹痛压痛部位偏内侧。

范围不太固定且较广泛。

并可随体位改变。

急性胃肠炎：恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重，无右下腹固定压痛和腹膜刺激征。

胆道系统感染性疾病：易与高位阑尾炎相混淆，但有明显绞痛、高热、甚至黄疸，常有反复右上腹痛史。

右侧肺炎、胸膜炎：可出现反射性右下腹痛，但有呼吸系统的症状和体征。

此外回盲部肿瘤梅克尔息室炎或穿孔、小儿肠套叠，亦需进行临床鉴别。

治疗行阑尾切除术。

胰腺炎概念：胰腺炎是胰腺因胰蛋白酶的自身消化作用而引起的疾病。

原因：胆道系统疾病胆管炎症、结石、寄生虫、水肿、痉挛等病变使壶腹部发生梗阻，胆汁通过共同通道反流入胰管，激活胰酶原，从而引起胰腺炎。

酗酒和暴饮暴食酗酒和暴饮暴食使得胰液分泌旺盛，而胰管引流不畅，造成胰液在胰胆管系统的压力增高，致使高浓度的蛋白酶排泄障碍，最后导致胰腺泡破裂而发病。

手术与损伤胃、胆道等腹腔手术挤压到胰腺，或造成胰胆管压力过高。

感染很多传染病可并发急性胰腺炎，症状多不明显。

如蛔虫进入胆管或胰管，可带入细菌，能使胰酶激活引起胰腺炎症。

高脂血症及高钙血症高脂血症，脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血，毛细血管扩张，损害血管壁，导致胰液排泄困难；结石可阻塞胰管，引起胰腺炎。

慢性胰腺炎由于急性胰腺炎反复发作造成的一种胰腺慢性进行性破坏的疾病。

临床表现(1)上腹剧痛：急性胰腺炎大多为突发性阵痛，而慢性胰腺炎一般是持续性疼痛。

(2)恶心、呕吐(3)上腹部胀痛及触痛(4)脱水(5)血压降低，这可能导致晕厥(6)慢性胰腺炎患者的粪便可能会变为黄色并加带恶臭实验室检查(1)胰酶测定：血清淀粉酶测定是被最广泛应用的诊断方法。

血清淀粉酶增高在发病后24小时内可被测得，血清淀粉酶值明显升高>500U/dl(正常值40～180U/dl)，其后7天内逐渐降至正常。

尿淀粉酶升高稍迟但持续时间比血清淀粉酶长。

尿淀粉酶明显升高(正常值80-300U/dl)具有诊断意义。

(2)放射影像学诊断：X线检查腹部可见局限或广泛性肠麻痹。

小网膜囊内积液积气。

胰腺周围有钙化影。

还可见膈肌抬高，胸腔积液，偶见盘状肺不张，出现ARDS时肺野呈“毛玻璃状”。

B超与CT均能显示胰腺肿大轮廓，渗液的多少与分布。

增强CT扫描：是近年来被广泛接受的敏感的确诊急性胰腺炎的方法。

鉴别.消化性溃疡急性穿孔：有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音消失，X线透视见膈下有游离气体等，可资鉴别。

胆石症和急性胆囊炎：常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy 征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高，B超及X线胆道造影可明确诊断。

急性肠梗阻：腹痛为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型，腹部X线可见液气平面。

心肌梗死：有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部，心电图显示心肌梗死图像，血清心肌酶升高，血尿淀粉酶正常。

治疗方法非手术治疗急性胰腺炎的初期，轻型胰腺炎及尚无感染者均应采用非手术治疗。

禁食和胃肠减压。

抗休克。

营养支持。

解痉止痛：杜冷丁、阿托品肌注。

剧痛不缓解者，可用0.1%奴夫卡因300～500ml，静脉滴注。

抑制胰腺分泌：生长抑素8肽(善宁)和生长抑素14肽(思他宁)：善宁的用法为0.1mg,3次/d，皮下注射；也可以0.3~0.6mg加入生理盐水中，24小时持续静脉滴注。

思他宁的用法为6mg 加入生理盐水1000mL中24小时持续静脉滴注。

5-氟尿嘧啶：用法为250 mg加入500 mL生理盐水中，1次/d，静脉滴注，连用5~7天：乌司他丁：使用方法为10万~20万u溶于5%葡萄糖溶液或生理盐水250 ml中，静脉滴注1~2 h/次，1~3次/d，随症状的消退而减量。

手术治疗：胰腺脓肿，胰腺假囊肿和胰腺坏死合并感染，剖腹清除坏死组织上消化道穿孔临床表现1.）腹痛：突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状。

疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位，常呈刀割或烧灼样痛，一般为持续性，但也有阵发生性加重。

疼痛很快扩散至全腹部，可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。

2.）休克症状：穿孔初期，患者常有一定程度休克症状，病情发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可再次出现中毒性休克现象。

3.）恶心、呕吐：约有半数病人有恶心、呕吐，并不剧烈，肠麻痹时呕吐加重，同时有腹胀，便秘等症状。

4.）其他症状：发烧、脉快、白细胞增加等现象，但一般都在穿孔后数小时出现。

检查体格检查：腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失。

腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断结果较为明确。

诊断性腹腔穿刺可抽出含胆汁或食物残渣的脓性液体，诊断结果较为明确。

X线可见上腹部有游离气体。

此外还有B超，CT检查也可以帮助疾病。

上消化道急性穿孔期禁忌胃镜检查。

鉴别消化道狭窄：由炎症等引发的，主要有吞咽困难的症状，严重者不能进食。

消化道激惹：指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征。

上消化道出血：它以呕血和黑粪为主，常伴有血容量不足的临床表现。

治疗保守治疗：（1）一般情况良好，症状及体征较轻的空腹状态下溃疡穿孔（2）穿孔已超过24小时（3）胃十二指肠造影证实穿孔已封闭（4）无出血及恶变等并发症 1.给予禁食，胃肠减压。

2.输液应用抗生素，抗炎治疗，应用奥美啦唑40mg/次静脉注射等抑制胃酸保护胃粘膜的药物，补充水电解质等支持治疗。

如果治疗6--8小时候，症状体征不见好转反而加重，需要立即手术治疗。

手术：一旦确诊，大多须立即手术，特别像饱餐后的穿孔，常合并有弥漫性腹膜炎，需在6－12小时内进行急诊手术。

消化道出血分类根据解剖部位可将消化道出血以屈氏韧带为界分为上消化道出血和下消化道出血。

病因病因很多，最常见的是消化性溃疡，食管静脉曲张破裂出血，,急性胃粘膜病和胃肿瘤。

临床表现一）消化道局部症状：恶心→呕血→黑便二）全身症状：1 贫血和血象变化2 周围循环衰竭3 发热24小时后出现，3～5天降致正常4 氮质血症鉴别⑪排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。

⑫排除口、鼻、咽喉部出血⑬排除进食引起黑便5、辅助检查血常规、尿常规、肠镜、胃镜、X线检查。

治疗一）一般措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食。

二）维持有效循环血容量三）止血措施1、静脉曲张性上消化道出血：1）药物：①垂体后叶素：0.2～0.4U/Min。

②生长抑素：施他宁：首剂250μg静脉注射，然后250μg/小时维小持。

善宁：首剂100μg静脉注射，然后25～50μg/小时维持。

③止血敏立止血等。

④口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云南白药。

2）三腔二囊管压迫止血。

3）内镜止血：①注射硬化剂；②套扎。

4）外科手术。

2、非静脉曲张性上消化道出血1）药物：①抑酸药物：奥美啦唑40mg/次静脉注射使胃内Ph值大于6 为目的。

②口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云南白药2）内镜治疗：微波、激光、电凝、止血铗等。

3）外科手术。

4）介入治疗。

3、下消化道出血1）血酶或云南白药保留灌肠。

2）血管活性药物3）动脉栓肠梗阻概念：任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道。

症状和体征症状：腹痛：呕吐：腹胀：停止肛门排气排便体征: 1)全身：单纯性肠梗阻早期多无全身症状，晚期引起脱水和代谢性酸中毒症状。

严重脱水和感染中毒则引起严重休克和多器官功能障碍综合征。

2)腹部：单纯性肠梗阻可见肠型和蠕动波:麻痹性肠梗阻时全腹澎隆，肠扭转时腹胀不对称,肠鸣音减弱或消失;绞窄性肠梗阻腹部有固定性压痛和腹膜刺激征,腹腔内有渗液，可有移动性浊音。

机械性肠梗阻时，可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音.辅助检查粘连性肠梗阻：实验室检查梗阻早期一般无异常发现。

应常规检查白细胞计数，血红蛋白，血细胞比容，二氧化碳结合力，血清钾、钠、氯及尿便常规。

辅助检查X线立位腹平片检查：梗阻发生后的4～6小时，腹平片上即可见胀气的肠袢及多数气液平面。

如立位腹平片表现为一位置固定的咖啡豆样积气影，应警惕有肠绞窄的存在。

绞窄性肠梗阻：实验室检查①白细胞计数增多，中性粒细胞核左移，血液浓缩。

②代谢性酸中毒及水电解质平衡紊乱。

③血清肌酸激酶升高。

辅助检查X线立位腹平片表现为固定孤立的肠襻，呈咖啡豆状，假肿瘤状及花瓣状，且肠间隙增宽。

治疗非手术治疗1.胃肠减压是治疗肠梗阻的一项重要措施。

通过胃肠减压可以减轻肠腔膨胀，降低肠腔内压力，减少肠腔内细菌和毒素，有利恢复肠壁血运和功能；腹胀减轻还有助于改善呼吸和循环功能。