高血压随访服务流程图
高血压随访服务流程图高血压随访服务流程图
1. 患者信息录入
- 姓名
- 身份证号码
- 联系方式
- 其他个人基本信息
2. 测量生理指标
- 血压测量
- 心率测量
- 体重测量
- 身高测量
- 腰围测量
3. 评估患者状况
- 根据测量结果判断患者的血压控制情况 - 根据评估结果确定下一步治疗计划
4. 药物管理
- 根据患者情况和治疗目标调整药物剂量 - 监测患者服药情况
- 解答患者药物相关问题
5. 定期体检
- 按照医生安排进行定期体检
- 包括血脂、肾功能等相关检查
6. 生活方式指导
- 提供合理的饮食建议
- 推荐适量的运动锻炼
- 建议戒烟限酒等不良生活习惯
7. 心理疏导
- 定期与患者交流，了解其心理状态
- 提供心理支持和鼓励
- 如有需要，引导患者就医心理专家
8. 随访记录
- 记录每次随访的详细情况
- 包括患者体征、药物管理、生活方式指导等内容 - 根据随访结果调整治疗计划
9. 术后随访
- 如果患者进行了手术治疗，进行术后随访
- 检查创伤愈合情况
- 监测术后生理指标变化
10. 教育和宣传
- 患者教育，提高其对高血压的认识
- 社区宣传，提高公众对高血压的认识
- 健康讲座，提供相关知识和技能
附件：
1. 高血压患者信息表
2. 随访记录表
3. 药物管理表格
4. 饮食指导手册
5. 运动锻炼指导手册
法律名词及注释：
1. 高血压：又称为高血压症，是一种常见的心血管疾病，指静
脉压和（或）动脉压增高的一种疾病。通常以血压增高为主要特征。
2. 药物管理：指医护人员根据患者的具体情况，合理选择和使
用降压药物，并进行监测和调整药物剂量，以达到控制血压的目标。
3. 定期体检：指定期进行身体检查以了解患者的身体状况和评
估治疗效果，包括血脂、肾功能等相关检查。
4. 生活方式指导：指向患者提供合理的饮食建议、推荐适量的
运动锻炼、建议戒烟限酒等不良生活习惯以维持血压稳定的指导。
5. 心理疏导：指向患者提供心理支持和鼓励，帮助其缓解压力，调整情绪，增强对疾病的应对能力。
高血压、糖尿病分级诊疗 试点工作方案(含流程图)
高血压、糖尿病分级诊疗试点工作方案 目录 一、工作目标 (2) 二、实施范围 (2) 三、基本流程 (2) （一）基层医疗卫生机构服务流程。 (2) （二）二级及以上医院服务流程。 (3) 四、重点任务 (3) （一）明确不同级别医疗机构功能定位 (4) （二）建立团队签约服务模式 (4) （三）建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案 (5) 五、技术规范 (5) 六、组织保障 (6) 高血压、糖尿病分级诊疗试点服务流程图 (8)
按照《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》，为指导各地做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作，特制定本方案。 一、工作目标 通过试点先行，探索建立以高血压、糖尿病为主的慢性病分级诊疗服务网络、运行机制和激励机制，以医疗机构有序服务引导患者有序就医，为建设符合省情的分级诊疗制度夯实基础。 到2017年，形成较为完善的高血压、糖尿病分级诊疗和患者综合管理服务模式，医疗卫生机构分工协作机制基本建立，医疗资源利用效率和整体效益进一步提高，就医秩序更加合理规范。到2020年，在全省所有县（市、区）推开。 二、实施范围 2016年，太原市、运城市作为我省的公立医院改革试点城市，在全市所有县（市、区）开展高血压、糖尿病分级诊疗试点工作；其余9个市自行选择至少1个县（市）和1个市辖区开展试点工作。随着公立医院改革城市范围的扩增，各市应及时将试点范围扩展到全市所有县（市、区）。 三、基本流程 （一）基层医疗卫生机构服务流程。 1.签约服务流程：通过基本公共卫生服务筛查发现患者，或接诊患者→进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性
高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→对可以纳入分级诊疗服务的，经患者知情同意后签约→建立专病档案→按签约内容开展日常治疗、体检、健康管理。 2.上转患者流程：全科医生判断患者符合转诊标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系参与建立签约团队的二级及以上医院→二级及以上医院专科医师确定患者确需上转→全科医生开具转诊单，已建分级诊疗信息平台的，要与上转医院共享患者相关信息→将患者上转至二级及以上医院。 （二）二级及以上医院服务流程。 1.初诊患者流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→可以纳入分级诊疗服务的患者转至基层就诊→定期派专科医师到基层医疗卫生机构巡诊、出诊，对分级诊疗服务质量进行评估。 2.接诊上转患者及下转流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→患者经治疗稳定、符合下转标准→转诊前与患者和/或家属充分沟通→联系共建签约团队的基层医疗卫生机构→专科医生开具转诊单，已建分级诊疗信息平台的，要与下转医院共享患者相关信息→将患者下转至基层医疗卫生机构。 四、重点任务
社区卫生中心高血压、糖尿病规范管理
高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。 （2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 （3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新
高血压随访服务流程图
高血压随访服务流程图 高血压随访服务流程图 一、随访服务流程概述 随访服务是为了监测高血压患者的病情变化、评估治疗效果、提供健康教育和指导，以及及时发现并处理并发症而进行的定期检查和咨询服务。本流程图旨在为医务人员提供高血压随访服务的具体操作流程，以便更好地管理和照顾高血压患者。 二、随访服务流程详解 1.确定随访时间和频率 a) 初诊后的第一次随访应在诊断后1周内进行，以便及时评估病情。 b) 随访频率根据患者的疾病状态和治疗效果进行调整，通常为每3-6个月一次。 2.定期测量血压 a) 用专用的血压计进行血压测量，保证准确性。 b) 记录每次测量的血压值，并对比前次随访时的结果。 3.评估病情和治疗效果
a) 根据血压测量值，判断病情是否稳定或有变化。 b) 针对治疗效果进行评估，包括血压控制情况和药物副作用。 4.危险因素评估 a) 对患者的相关危险因素进行评估，包括家族史、饮食习 惯等。 b) 提供相关的卫生教育和指导，帮助患者改变不健康的生 活方式。 5.合理调整治疗方案 a) 根据病情评估和危险因素评估的结果，制定个性化的治 疗方案。 b) 遵循临床指南和相关的法律法规对药物进行调整和优化。 6.健康教育和指导 a) 为患者提供关于高血压病情和管理的相关知识。 b) 指导患者进行健康饮食、适度运动和压力管理等。 7.监测并发症 a) 定期进行并发症的筛查，如心脏病变、肾功能异常等。 b) 及时处理并发症，减少其对患者健康的影响。
附件： 本文档无附件。 法律名词及注释： 1.高血压：指血压持续升高的疾病，也称为动脉性高血压。 2.随访服务：为患者提供定期检查和咨询服务，以监测其病情变化、评估治疗效果等。 3.血压控制：指通过药物治疗和生活方式干预等方式，将患者的血压维持在正常范围内。 4.药物副作用：服用药物后可能出现的不良反应，如头晕、乏力等。
国家基本公共卫生服务规范(第三版)——高血压患者健康管
国家基本公共卫生服务规范（第三版）——高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）； （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2；肥胖： BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹 型肥胖 （3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期膳食高盐；
（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； （6）年龄≥55岁。 （二）随访评估 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 （三）分类干预 （1）对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。
高血压患者筛查流程图
高血压患者筛查流程图 高血压患者筛查流程图 本文档详细介绍了高血压患者筛查的流程，包括各个步骤和相应的操作。下面将详细介绍每个章节。 1、患者登记 1.1 登记患者个人信息，包括姓名、年龄、性别、联系方式等。 1.2 验证患者身份。 1.3 确认患者是否有高血压病史。 2、家族病史调查 2.1 询问患者是否有家族中有高血压病史的成员。 2.2 记录家族中高血压病史的情况。 3、症状评估 3.1 询问患者是否有高血压相关症状，如头痛、眩晕、心悸等。 3.2 记录患者的症状描述和出现频率。 4、测量血压
4.1 让患者坐下，并确保患者身体放松。 4.2 使用合适的血压计测量患者的血压值。 4.3 记录患者的收缩压和舒张压数值。 5、心率测量 5.1 测量患者的心率。 5.2 记录患者的心率数值。 6、身高、体重测量 6.1 测量患者的身高。 6.2 测量患者的体重。 6.3 计算患者的 BMI 值。 7、腰围测量 7.1 测量患者的腰围。 7.2 记录患者的腰围数值。 8、筛查结果评估 8.1 根据患者的个人信息和各项测量结果，评估患者的高血压风险。 8.2 判断患者是否需要进一步的检查和治疗。
9、结果通知和建议 9.1 将筛查结果告知患者。 9.2 根据患者的情况，提供相应的建议，如改变生活方式、药物治疗等。 附件： 本文档涉及的附件包括高血压筛查登记表、血压测量记录表、身高体重测量记录表等。 法律名词及注释： 1、高血压：指静脉压强增高，使得心脏负荷加重，引起病理性改变的一种疾病。血压长期持续超过正常范围即为高血压。 2、收缩压：血液从心脏被泵出时，动脉压力的最高值。 3、舒张压：心脏舒张时动脉的压力值。 4、BMI（Body Mass Index）：身体质量指数，用于反映人体肥胖程度的指标。 5、筛查：对人群中的个体进行快速识别的过程，以确定是否存在某种疾病或风险因素。 6、患者隐私保护：在搜集和使用患者个人信息时，必须确保患者的隐私权得到保护，符合相关法律法规的规定。
高血压管理服务规范和流程
高血压管理服务规范和流程附件1 高血压管理服务规范和流程 一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 一）筛查。 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导：1）血压高值（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg）。
2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24kg/m2；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）。 3）长期膳食高盐。 4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）。 5）年龄≥55岁。 二）随访评估。 对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急情况，如呈现收缩压≥ 180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力恍惚、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处置惩罚的其他疾病时，须在处置惩罚后紧要转诊。对于紧要转诊者，乡镇卫生院、村卫生站应在2周内自动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
卫生院高血压患者健康服务流程.doc
XX卫生院高血压患者健康服务流程 一、服务对象 辖区内35岁及以上原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）高血压筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 （二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。 6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。 （1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
高血压管理服务规范和流程
附件1 高血压管理服务规范和流程 一、服务对象 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查。 1.对辖区内35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1）血压高值（收缩压130～139mmHg 和/或舒张压85～89mmHg）。 （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm （2.6 尺）为腹型肥胖高血压家族史（一、二级亲属）。 （3）长期膳食高盐。 （4）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）。
（5）年龄≥55 岁。 （二）随访评估。 对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥ 180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生站应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 4.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 5.了解患者服药情况。 （三）分类干预。 1.对血压控制满意（一般高血压患者血压降至140/90 mmHg 以下；≥65 岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg 以下，如果能耐受，可进一步降至140/90 mmHg 以下；一般糖尿病或慢性肾脏病患者的血压目标可以在140/90 mmHg 基础上再适当降低）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一次随访时间。 2.对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以
慢病管理流程及随访图-模板
慢病流程及随访模板高血压患者管理流程图 高血压患者随访记录表
附表2 2型糖尿病患者随访服务记录表
填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。 日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。 日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。 运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。 主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。 心理调整：根据医生印象选择对应的选项。 遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。 9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。 10．转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。 11．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。 据绩效考核中出现的问题，将慢病病例规范更加细化。 1、要求每人的慢病病历必须真实，病人是确实存在的也能用电话联系上。 2、对于血压、血糖达标的患者，可以每3个月写一次SOAP，每个月填写随访表。（每年4次SOAP+1次年度终结） 高血压患者：普通高血压患者血压降至140/90mmHg以下，年轻人或糖尿病患者及肾病
高血压诊疗流程图
高血压诊疗流程图 高血压诊疗流程图 1、患者就诊 - 就诊目的：确诊和治疗高血压 - 症状描述：患者自述的身体不适或相关症状，如头痛、头晕、心悸等 - 病史记录：患者个人病史、家族病史及其他相关疾病史 - 身体检查：血压测量、体重、身高、腰围等 - 实验室检查：血液常规、肾功能、心电图、尿液分析、血脂检测等 2、高血压病因评估 - 基础疾病检查：肾脏疾病、内分泌疾病等 - 风险评估：判断患者是否存在其他心血管疾病的风险 - 并发症评估：鉴定患者是否有并发症，如心脏病、脑血管病等 3、高血压分级和分层
- 根据血压水平将患者分为不同的分级：正常血压、正常高值、高血压1级、高血压2级、高血压3级 - 根据患者风险和并发症将患者分层：低危、中危、高危 4、目标器官损害评估 - 心血管系统评估：器官损害的检查，如心脏超声、颈动脉超声、脑部CT等 - 肾脏系统评估：肾功能、肾脏超声等检查 5、非药物治疗 - 生活方式干预：饮食控制、体育锻炼、戒烟限酒等 - 心理干预：减轻患者心理负担，提高治疗依从性 6、药物治疗 - 选择适当的抗高血压药物：针对分层和分级进行药物选择 - 药物剂量调整：根据患者血压水平和耐受情况进行剂量调整 - 药物联合治疗：如果单药治疗无效，可考虑联合用药 7、定期复查和随访 - 血压监测：监测和评估治疗效果
- 实验室检查：定期检查肾功能、心电图、血脂等指标 - 患者教育：定期进行健康教育，提高患者对高血压的认识 和自我管理能力 本文档涉及附件： - 相关研究、报告和指南 - 高血压药物说明书和服用指南 - 高血压患者健康管理手册 本文所涉及的法律名词及注释： - 高血压：指静息状态下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥ 90mmHg的状态 - 分级：根据血压水平将高血压患者分为不同的阶段 - 分层：根据患者风险和并发症将高血压患者划分为不同层次，以指导治疗策略 - 非性药物治疗：通过改善生活方式和心理干预来治疗高血压，不包括药物治疗
高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程
高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及服务流程(总4页) --本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-- --内页可以根据需求调整合适字体及大小--
附件1 高血压、糖尿病分级诊疗重点任务 及服务流程图 一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案 根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。 二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二
级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训
。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。 三、建立团队签约服务模式 签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。 四、明确高血压、糖尿病分级诊疗服务流程 （一）基层医疗卫生机构服务流程。 签约服务流程：接诊患者并进行诊断→制定治疗方案→对诊断为原发性高血压、2型糖尿病的患者，判断是否能够纳入分级诊疗服务→
高血压、糖尿病分级诊疗重点任务及流程图
附件1 高血压、糖尿病分级诊疗重点任务 及服务流程图 一、建立高血压、糖尿病患者分级诊疗健康档案 根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案（含高血压、糖尿病专病信息）。 二、明确不同级别医疗机构的功能定位 基层医疗卫生机构负责疾病临床初步诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；建立健康档案和专病档案，做好信息报告工作；实施患者年度常规体检，有条件的可以开展并发症筛查；开展患者随访、基本治疗及康复治疗；开展健康教育，指导患者自我健康管理；实施双向转诊。 二级及以上医院负责疾病临床诊断，按照疾病诊疗指南、规范制定个体化、规范化的治疗方案；实施患者年度专科体检，并发症筛查；指导、实施双向转诊；定期对基层医
疗卫生机构医疗质量和医疗效果进行评估。其中，二级医院负责急症和重症患者的救治，对基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。三级医院负责疑难复杂和急危重症患者的救治，对二级医院、基层医疗卫生机构进行技术指导和业务培训。 三、建立团队签约服务模式 签约团队至少包括二级及以上医院专科医师（含相关专业中医类医师，下同）、基层医疗卫生机构全科医生（含中医类医师，下同）和社区护士等。签约服务以患者医疗需求为导向，将二级及以上医院与基层医疗卫生机构、专科与全科、健康管理与疾病诊疗服务紧密结合，充分发挥中医药在慢性病预防、诊疗、健康管理等方面的作用。有条件的试点地区，可以在签约团队中增加临床营养师、心理咨询师等人员。结合全科医生制度建设，推广以专科医师、全科医生为核心的团队签约服务。全科医生代表服务团队与患者签约，将公共卫生服务与日常医疗服务相结合，以患者为中心，按照签约服务内容，与专科医师、其他相关人员共同提供综合、连续、动态的健康管理、疾病诊疗等服务。 四、明确高血压、糖尿病分级诊疗服务流程 （一）基层医疗卫生机构服务流程。
高血压患者健康管理服务规范(第三版)
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 高血压患者健康管理服务规范 一、服务对象 辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。 二、服务内容 （一）筛查 1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1）血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）； （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 >BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）； （4）长期膳食高盐； （5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； （6）年龄≥55 岁。 （二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。
高血压患者筛查流程图
高血压患者筛查流程图 高血压是一种常见的慢性疾病，对于高血压患者的筛查和诊断，有助于预防和治疗心血管疾病。下面是一份高血压患者筛查流程图，供大家参考。 根据病史、体格检查和实验室检查结果，判断是否有高血压 根据血压水平和其他危险因素，评估患者的心血管风险等级 坚持健康的生活方式，包括规律的运动、合理的饮食、戒烟限酒等以上是高血压患者筛查的基本流程，对于高危人群和高危因素较多的患者，建议在专业医生的指导下进行进一步的检查和治疗。预防和控制高血压需要每个人的共同努力和坚持。 高血压和糖尿病是两种常见的慢性疾病，对人们的身体健康和生命安全具有潜在的威胁。早期筛查和诊断对于控制病情的发展和预防并发症的发生至关重要。本文将介绍高血压糖尿病筛查的基本流程图，以帮助读者更好地了解和掌握相关的知识和技能。 在开始筛查之前，需要收集受检者的基本信息，包括年龄、性别、身高、体重、家族史、生活习惯（如饮食、运动等）、既往病史等。这
些信息有助于评估受检者的高血压和糖尿病风险。 血压测量是高血压筛查的重要环节。在测量血压前，受检者需要静坐休息5-10分钟，以避免因运动或情绪波动导致的血压波动。测量时，应使用经过校准的血压计，并遵循标准化的测量方法。至少需要测量两次，取平均值作为最终的血压值。 血糖检测是糖尿病筛查的关键步骤。受检者需要在空腹状态下进行血糖检测，即在餐后8-12小时进行。血糖检测可以通过指尖采血或静脉采血进行，检测结果应包括空腹血糖和糖化血红蛋白。 根据收集的基本信息和检测结果，对受检者的高血压和糖尿病风险进行评估。评估标准可以参考相关的指南和专家建议，例如美国心脏协会和美国糖尿病协会发布的相关指南。 根据风险评估结果，对受检者进行高血压和糖尿病的诊断，并制定相应的治疗建议。治疗建议应包括饮食调整、运动锻炼、药物治疗等方面的指导。 在确诊后，对受检者进行定期随访和监测，以评估治疗效果和控制情况。随访频率可以根据病情的严重程度和治疗方案进行调整。应鼓励受检者积极参与自我管理，提高治疗依从性和生活质量。