高血压患者随访制度

⒈掌握辖区高血压病、危险因素分布的基本情况，制订和落实本辖区高血压防治的实施计划；

⒉开展辖区人群健康教育，为辖区人群提供控制高血压危险因素的知识和技能，促进辖区人群普遍掌握高血压防治知识，转变对高血压防治的态度和形成良好的行为习惯；

⒊通过对35岁以上首诊患者测量血压、建立居民健康档

案和组织辖区居民健康检查等方式检出辖区高血压患者；

⒋建立高血压患者管理信息库，对高血压患者进行分级和危险因素分层，同时对病情和管理效果进行评估；

⒌对高血压患者实施分级分层随访管理，并为患者开具健康处方；

⒍督促高血压患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施，密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用，发现异常情况及时向患者预警，督促患者到医院进一步治疗；

⒎早期发现高血压患者的危急和疑难情况，并及时转到上级医院进行救治；

⒏对辖区高血压防治工作进行质量控制和效果评价。

某某医院 2021年1月20日

高血压随访制度

高血压随访制度简介高血压是一种常见的慢性疾病，对患者的健康带来严重影响。为了有效管理高血压患者并控制其血压，建立一个科学的高血压随访制度至关重要。本文档旨在介绍一种高血压随访制度，以帮助医疗机构和医生更好地管理和治疗高血压患者。随访内容和频率 1. 随访内容： - 根据患者情况，收集基本信息，包括个人病史、家族病史、生活惯等。 - 测量血压，记录血压数值。 - 检查心脏、肾脏和其他相关器官功能。 - 检测相关生化指标，如血液中的尿酸、血脂等。 - 进行相关问卷调查，了解患者的心理和生活状况。 - 提供健康教育，包括合理的饮食惯、锻炼等。 2. 随访频率： - 初诊后第1周内进行首次随访。

- 随后的随访根据患者情况进行确定，一般为每月1次或每3 个月1次。随访方式和记录 1. 随访方式： - 可以通过线上或线下方式进行随访。线上方式可以利用互联网技术，如手机应用、远程监测等。线下方式可以在医院或诊所进行面对面的随访。 - 根据患者的个人情况和医疗资源的条件确定具体方式。 2. 随访记录： - 随访过程中，医生应详细记录患者的基本信息、随访内容和结果等。 - 随访记录应保存在医疗机构的电子病历系统或随访档案中，以便后续参考和评估。随访评估和调整 1. 随访评估： - 根据随访记录和患者的血压数值等指标，医生应定期对患者的病情进行评估。 - 评估内容包括血压控制情况、治疗效果、患者的生活质量等。

2. 随访调整： - 针对评估结果，医生应根据患者情况进行必要的治疗调整，如药物剂量调整、生活方式改变等。 - 应及时与患者沟通并进行必要的健康教育，以提高患者的治疗依从性和血压控制率。总结高血压随访制度的建立对于患者的长期治疗和管理具有重要意义。医疗机构和医生应根据患者的具体情况，制定科学合理的随访计划，并通过适当的随访方式和记录来跟踪患者的治疗效果。及时评估和调整，提高患者的生活质量和血压控制率，有效预防和控制高血压相关并发症的发生。

高血压患者健康管理服务规范

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）筛查 1、对辖区内35岁及以上常住居民。每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2、对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查。非同日3次血压高于正常，可诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊。2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3、建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受义务人员的生活方式指导。（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况。如出现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥110mmHg：意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，需在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、

社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血压控（收缩压＜140mmHg且舒张压＜90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，及收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必须时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。（四）健康体检

高血压患者社区随访制度的探究

高血压患者社区随访制度的探究本文旨在探讨高血压患者社区随访制度建立的目的、意义等，剖析了高血压患者社区随访制度的目的，高血压患者对社区随访制度的需求、高血压患者社区随访的形式、步骤以及临床效果，结果显示实施并坚持高血压随访制度能够提升患者的高血压相关知识治疗率，提升患者的医嘱遵从性，改善患者的生活习性以及生活质量，对高血压患者具有重要的临床意义。标签：高血压患者；社区随访制度；作用；探究随着社会发展和经济水平的提高，我国居民的饮食结构在近几年发生了巨大变化，高盐、高胆固醇类食物所占比重逐年上升，加之人们生活压力增加，生活节奏加快，各种不良生活习惯都导致患者高血压发生风险增加。2002年全国营养与健康调查显示，我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数多于1.16 亿，并有继续增加的趋势[1]。高血压作为一种在我国人群中高发病率的慢性病，会对患者机体造成极大的危害，如造成患者脑动脉硬化、心血管狭窄、肾小球动脉硬化等，都会造成脑梗、心梗及肾衰竭的并发症，危及患者生命。随着我国基层卫生系统的发展和建设，社区卫生服务也在不断完善，经验证明，个体化的卫生服务更有利于患者的健康。 1实施高血压患者社区随访制度的目的通过健康教育为主要手段，在改变患者不良生活习惯的基础上，及时调整用药方案，从而提高高血压患者的有效控制率，减少并发症和心脑血管终点事件的发生[3-4]。同时减少其他并发症的发生，提高高血压患者的生存质量，提高患者的满意度。 2高血压患者对社区随访制度的需求分析高血压是一种慢性心血管疾病，该病发展周期长，对患者日常生活工作等影响较小，不能引起患者的重视。一项研究显示，在伴随有吸烟史的高血压患者中，仅有不到30%的患者戒烟，此外，该研究还显示，约有9.1%高血压患者经常饮酒，1.7%的高血压患者有时饮酒（经常饮酒指患者至少饮酒4次/w，且每次白酒量≥80ml或者葡萄酒≥120ml，或者啤酒≥330ml；有时饮酒指患者每周饮酒不超过4次，不少于1次。），仅22.5%的高血压患者可坚持经常锻炼，48.9%的患者偶尔坚持锻炼[6]。同时该研究同时指出，在社区中高血压患者高血压相关知识知晓率仅为47.7%，治疗率也仅为88.9%，此外仅有41.5%的患者能够规律服药（规律服药指患者虽偶有漏服即一种少于3次，但基本能够按时服药）[6]。上述研究表明：①患者对于高血压的认识不足，对高血压的远期危害没有充分的认识，这对于患者的治疗以及预后都会产生负性影响；②患者并没有意识到接受治疗以及按医嘱服药的重要性，上述做法一方面不利于患者的恢复，另一方面可能导致抗高血压药物临床效果降低；③患者没有认识到饮食、运动对高血压的治疗效果，低盐、少脂饮食，戒烟戒酒，坚持锻炼等良好的生活方式可以作为非药物治疗方

高血压的随访与管理

高血压患者的随访管理工作方案 1、目的及意义 △监测血压、其它心血管疾病危险因素及并存的相关疾病的变化。 △评估治疗效果，及时纠正或维持治疗方案，使血压长期稳定地维持目标水平。临床称达标。 △促进患者坚持降压治疗，延缓高血压并发症的发生和发展，提高患者生活质量，延长寿命。 2、随访步骤和内容对于所有已确诊的高血压患者，都应根据高血压患者潜在危险的大小将患者分类，进行有效管理和定期随访。在随访管理过程中，随着患者心血管病危险因素的增减、靶器官损害的改善和加重、并发疾病的变化等，适时调整治疗管理方案。落实一年四次随访，并做好个人信息随访纪录。要求病人做好每年体检一次。 3、分析疗效不佳的原因：（1）与药物有关的原因：剂量大小；合并用药合理性；使用了有升压作用或干扰抗压疗效的药物（如非类固醇抗炎药、口服避孕药、拟交感药、肾上腺类固醇药物、鼻血管收缩剂等）；利尿剂引起低钾血症；停用可乐定引起血压反跳。（2）未坚持治疗：发生副作用；药价高；用药方案不方便或不规律；对患者教育不够。（3）其他伴随情况：吸烟；肥胖加重；高盐摄入；睡眠呼吸暂停综合症；饮酒过量。 4、继发性高血压（1）、治疗方案中未包括利尿剂（2）、假性顽固性高血压；老年假性高血压。（3）、促进患者坚持降压治疗的常用措施： △尽量减少患者药费，简化就医内容。 △大力提倡推广非药物治疗。 △如无特殊需要，不必经常复查实验室检查。 △应用药物时从小剂量开始，逐步降压，降压速度不宜过快。 △及时调整治疗方案，加药时每次只加一种药。 △教育患者，使其了解疾病与治疗的有关知识。 △指导患者进行家庭血压监测。

随访内容（1）项目血压水平为1级且无其它心血管疾病危险因素患者的随访内容血压水平为1级，合并1-2 个其它心血管疾病危险因素患者的随访内容检测血压每3个月至少一次每3个月至少一次非药物治疗和健康教育落实干预措施落实干预措施药物治疗6-12个月后血压≥ 150/95mmHg时开始使用 3-6月后血压≥150/95mmHg 时开始使用了解患者自觉症状测量BMI 每6个月一次每3个月一次检测血脂每年一次每年一次检测空腹血糖每年一次每年一次检测血尿常规每年一次每年一次心电图检查每年一次每年一次检测肾功能每年一次每年一次眼底检查每年一次每年一次超声心动图检查每年一次每年一次建立健康档案录入随访内容录入随访内容随访内容（2）项目血压水平为2级以上或合并3个以上其它心血管疾病危险因素或合并靶器官损害、并存相关疾病患者的随访内容由上级医院转入患者的随访内容检测血压每一个月至少一次每3个月一次非药物治疗和健康教育落实干预措施落实干预措施药物治疗立即开始，作为主要手段，根据情况调整强度与力度执行上级医院的治疗方案建立健康档案录入治疗内容录入随访内容

高血压和糖尿病患者随访管理工作制度流程

高血压和糖尿病患者随访管理工作制度第一条为了保证基本公共卫生服务项目中慢性病预防控制项目中高血压、 2 型糖尿病患者健康管理服务项目的落实，加强高血压、 2 型糖尿病疾病管理、预防、控制工作，以强化健康教育和合理治疗为主导措施，提高高血压、 2 型糖尿病患者健康管理的知晓率、管理率和控制率，保障人民群众的身体健康，结合我院实际情况，特制定本制度。第二条工作流程 1.辖区内高血压、 2 型糖尿病患者健康管理工作宣传。告知辖区内居民，高血压、2 型糖尿病患者健康管理服务的内容和意义，使更多的患者和居民愿意按受服务 2.展开辖区内居民原发性高血压、2 型糖尿病的筛查。对辖区内35 岁及以上常住居民，每年在其第一次到门诊就诊时指导其进行血糖筛查，做好记录，并为其测量血压，做好记录，如确诊病人予以建立健康档案，并纳入高血压或 2 型糖尿病患者健康管理，为患者提供系统、规范的个体化生活方式干预和药物治疗指导。 3.辖区内高血压、 2 型糖尿病患者随访。对辖区内 35 岁及以上确诊的原发性高血压患者、2 型糖尿病患者按照管理级别进行面对面的随访。询问上次随访到此次随访期间的症状、用药情况、生活方式等，根据患者血压、血糖控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。并记录在《高血压患者随访服务记录表》或《 2 型糖尿病患者随访服务记录表》上。 4.辖区内原发性高血压、 2 型糖尿病患者健康检查。对辖区内 35 岁及以上确诊的原发性高血压、2 型糖尿病患者应每年至少进行 1 次较全面健康检查，可与随访相结合。健康检查内容包括血压、体重、空腹血糖、血脂、尿常规、心电图、B 超和透视以

高血压患者管理制度

高血压患者管理制度高血压患者管理制度按照《国家基本公共卫生服务规范（2017版）》要求，为做好高血压病人健康管理服务项目，做到早发现、早诊断和早治疗，并尽早通过规范管理和行为干预有效地预防和控制高血压，最大限度地减少或延缓高血压并发症的发生，降低压的危害，现结合我村实际情况，特制定本制度。 1.发现途径（1）机会性筛查：在门诊诊疗过程中，通过血压测量发现或确诊高血压患者。（2）重点人群筛查：35岁及以上居民通过第一次到村卫生室就诊时首诊测血压,以及高危人群筛查，如超重、肥胖等。（3）人群健康档案建立，在建立人群健康档案时通过测血压和询问，发现患者。（4）健康体检，在居民健康体检或上级组织的健康体检时查出的高血压患者。（5）通过健康教育或健康咨询，发现高血压患者。 2. 高血压患者管理：建立高血压患者年检表及随访表。对纳入管理的高血压患者进行系统的管理，包括饮食、运动等生活方式及符合患者病因和临床分型制定个体化治疗方案，以便有效地控制患者的血压。 3. 高血压患者随访：基层医疗卫生机构每年要提供至少四次面对面随访，每次随访要询问病情、进行血压、心率测量等检查和评估，并给予降压药物的使用指导和中医中药保健指导做好随访记录；认真填写居民健康档案各类表单，如高血压患者随访服务登记表、双向转诊单等，不缺项漏项，做好备案，建议高血压患者每年至少进行一次健康检查，可与随访相结合。 4.高血压患者的干预

（1）健康教育：广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健意识，引导社会对高血压防治的关注；（2）饮食干预：控制钠盐、脂肪、烟草、酒精等摄入量，倡导使用健康小工具，如限盐勺等。（3）体力活动：重视运动形式和运动量，适量运动，在社区内结合全民健康生活方式行动开展多种形式的活动; （4）精神因素：精神压力及紧张等，心里平衡。车站村卫生室 2018.1

2021年社区慢病随访制度

2021年社区慢病随访制度一、随访原则：（一）个体化：根据患者病情，确定分类管理水平｡同时考虑患者个人需求､心理及家庭因素，制定个体化的随访计划｡（二）综合性：干预和管理应包括：非药物治疗，药物治疗，相关指标和并发症监测，健康教育，患者自我管理及其支持等综合性措施｡（三）参与性：开发患者主动参与的意愿，提高患者主动参与的能力，为患者提供咨询等健康指导｡（四）及时性：定期为患者进行病情､并发症和相关危险因素的评估，及时发现问题，并采取适当的干预措施｡（五）连续性：以社区卫生服务中心常规随访､综合医院阶段性诊疗，结合患者日常自我管理，组成对慢病患者的连续､动态（范本）管理｡二、随访管理（1）对各类慢病患者，每年要提供至少2次面对面的随访，每半年至少随访一次。（2）已经开展慢病规范管理的单位和有条件的社区卫生服务中心（站），应按照国家相关要求确定随访时间和随访次数。（3）随访内容参照《国家基本公共卫生服务规范（___年版）》执行。（4）随访方式。预约患者到门诊就诊、电话追踪或家庭访视。 ___社区卫生服务中心___年___月___日

第二篇：基本公共卫生慢病随访规范测试题基本公共卫生服务测试题张某，男，现年66岁，___年___月___日接乡村医生李某通知到村卫生室进行健康体检，经医生检査和张某自述情况如下：身高 172cm，体重83.5腰围96cm，体温36.7℃，脉率62次/分钟，呼吸18次/分，血压148/82mmhg，有高血压和2型糖尿病史，目前有视力模糊、左右眼视力都只有4.4，体重下降情况，足背动脉搏动正常。张___时吃饭以青菜、清淡为主，每___食400g，没有参加任何体育活动，23岁开始抽烟，目前每天大约抽5支烟，从不喝酒，无职业病接触史，其他各项体格检查均未出现异常。此次体检空腹血糖 17.2mmo1/l，自述___年___月___日至___日因高血压在东港区人民医院住院治疗，病案号___050028，自住院起一直服用吲达帕胺缓释片，每日1次，每次2.5mg，自___月___日起开始服用盐酸二甲双胍，每天2次，每次0.5g，无药物不良和低血糖反应，近一年来未接种过疫苗。请根据以上情况填写张某本年度的健康体检表以及高血压和2型糖尿病随访表。第三篇：慢病自我管理制度慢性病自我管理小组制度 1、慢性病自我管理小组以慢病患者为活动主体和___者，卫生院医务人员参与技术指导。 2、活动场地可根据实际情况，由卫生院和各村委会、村卫生室提供。 3、自我管理小组活动每年开展6次，每___月至少一次。