昏迷的诊断、鉴别与处理
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昏迷的鉴别诊断
低血糖昏迷
1、注意询问糖尿病人的用药和饮食情况 2、注意非糖尿病性低血糖—肝源性、胰岛
细胞瘤、肾上腺皮质功能不全
肺性脑病
肺性脑病常是慢性阻塞性肺气 肿、肺心病的严重并发症，昏迷前 常有较长时间的呼衰表现，血气分 析有助诊断。
低钠血症
临床很常见，一般慢性低钠不会导致 昏迷，但在短时间内出现低钠时则可引起 昏迷甚至严重的不可逆神经系统损害。
两侧瞳孔大小不等或忽大忽小： 可能是脑疝早期的征象
一侧瞳孔散大和对光反射消失： 见于蛛网膜下腔出血，颅内血肿，以 及小脑幕切迹疝等病变压迫动眼神经 的结果
注意：约有20%正常人瞳孔不等大，也要了 解病人既往的瞳孔情况
七、眼底改变
神经乳头水肿是颅内压增高重 要而客观的指征；视网膜有渗出、 出血以及动脉的改变，有助于尿毒 症，恶性高血压病和糖尿病的诊断 。玻璃体下出血常见于蛛网膜下腔 出血。
能按指令运动肢体 6
对刺痛有反应
5
无目的运动
4
屈异常曲反应
3
异常伸直反应
2
无反应
1
正常
5
混乱
4
不恰当词句 3
不能理解的言语 2
无言语反应 1
正常
4
对言语有反应 3
对刺痛有反应 2
无反应
1
三组反应的总和为GCS评分，＜8分为昏 迷，3分为深度昏迷。
昏迷须与下列几种貌似昏迷的状态鉴别
➢去皮层综合征： 患者能无意识睁眼闭眼，反射存在，
按发作情况分为： 急性、慢性
昏迷程度的鉴别
昏迷程度 轻度昏迷
疼痛刺激反 有反应
无意识动作 可有
腱反射
存在
瞳孔光反射 存在
生命体征 无变化
昏迷病人的护理
昏迷病人的护理一、昏迷的定义：指大脑皮质和皮质下网状结构发生高度抑制，病人表现为意识丧失，任何刺激都不能使其觉醒。
二、意识障碍程度的分类：（一）临床分类1、嗜睡：是程度最浅的一种意识障碍，患者处于睡眠状态，给予轻微的刺激即可唤醒，醒后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝，刺激停止后又入睡。
2、昏睡：较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显缩小精神活动极迟钝，对较强刺激有反应，不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表现。
3、昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知，按刺激反应及反射可分为：浅昏迷、中度昏迷，深昏迷。
（二）意识障碍程度的分类Glasgow昏迷量评估法：方法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的情况，对意识障碍的程度进行评估的方法，总分15分，最低分3分，按得分多少，评定其意识障碍程度，13~14分为轻度障碍，9~12分为中度障碍，3~8分为中度障碍（多呈昏迷状态）三、病因①颅内疾病：局限性病变，脑血管病、颅内占位性病变、颅脑外伤、脑弥漫性疾病、颅内感染性疾病、弥漫性颅内损伤、蛛血、脑水肿、癫痫等。
②颅外疾病：通过影响神经递质和脑的能量代谢而影响意识，急性感染性疾病，各种败血症，感染性中毒性脑病等。
③内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）：如DKA，肝性脑病，肾性脑病，垂体危象，甲状腺危象，肾上腺皮质功能减退性昏迷等。
缺乏正常代谢物质：a.缺血b.缺氧c.低血糖水电解质平衡紊乱：高渗性昏迷，低渗性昏迷，酸中毒，碱中毒，高钠血症。
④外源性中毒：包括工业毒物、药物、农药、植物等。
四、诊断1、鉴别诊断：①木僵②癔病发生③闲锐综合症④发作性睡病2、诊断步骤①病史：昏迷的发病过程，起病缓急，昏迷时间，伴随症状；昏迷是并发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生的，若为后者则昏迷比前必定有各种其他征象以助病因确定，有否损伤或其他意外事故，有否服用毒物或接触剧毒化学药物CO 中毒等。
昏迷的鉴别诊断.
磷农药中毒：呼气中出现“肝臭”者提示为肝性昏迷。
三、体温 昏迷伴发热：颅内外感染．脑出血、 蛛网膜下腔出血 昏迷伴体温过低：休克、低血糖、中 毒、甲状腺功能减退、垂体 功能减退，肾上腺皮质功能 减退等。
四、脉搏
无脉：阿-斯综合征 脉慢而洪大：脑出血、酒精中毒； 脉慢而小：吗啡类药物中毒；脑脓肿 病人的脉搏常缓慢而规则，而脑膜炎 病人的脉搏多细速。颠茄类中毒、氯 丙嗪中毒时脉搏显著加快。
六、瞳孔的改变
双侧瞳孔散大:多种药物或食物中毒，如颠茄类、 巴比妥类(有时瞳孔缩小)，可待因，氰化物，肉毒 杆菌中毒等； 双侧瞳孔缩小:氯丙嗪、吗啡类药物、有机磷、水 合氯醛．毒蕈等中毒与尿毒症。 两侧瞳孔缩小如针眼:有高热是原发性脑桥出血的 特征，若病人还有四肢阵发性强直性抽搐则是脑室 出血的表现。
昏迷的分类
按程度分为： 轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷 按持续时间分为： 持续性、短暂性（晕厥）、阵发性 按发作情况分为： 急性、慢性
昏迷程度的鉴别
昏迷程度
疼痛刺激反 无意识动作 腱反射 瞳孔光反射 生命体征
轻度昏迷
有反应 可有 存在 存在 无变化
中度昏迷
重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化
十、不随意运动
肌肉震颤见于尿毒症、肺性脑病；扑翼 样震颤见于肝性昏迷，也可见于肺性脑病； 二氧化碳、阿托品类、有机氯等中毒可发生 阵发性抽搐；一氧化碳、有机磷、氰化物等 中毒可引起强直性抽搐；使用胰岛素过量可 引起阵发性或强直性抽搐；癫痫样发作可见 于高血压脑病、脑出血、颅脑损伤等病人； 舞蹈样动作见于风湿性脑炎
闭锁综合征
病人能睁闭眼，眼球能垂直运动而 不能水平运动。因上行性网状激活 系统未受累，故病人的意识活动存 在，能以眼球的上下活动来表达其 思维活动。由于病灶以下各种下行 运动功能消失。故又称去输出状态 。本综合征的常见病因是基底动脉 闭塞，偶见于桥脑肿瘤。
三、体温 昏迷伴发热：颅内外感染．脑出血、 蛛网膜下腔出血 昏迷伴体温过低：休克、低血糖、中 毒、甲状腺功能减退、垂体 功能减退，肾上腺皮质功能 减退等。
四、脉搏
无脉：阿-斯综合征 脉慢而洪大：脑出血、酒精中毒； 脉慢而小：吗啡类药物中毒；脑脓肿 病人的脉搏常缓慢而规则，而脑膜炎 病人的脉搏多细速。颠茄类中毒、氯 丙嗪中毒时脉搏显著加快。
六、瞳孔的改变
双侧瞳孔散大:多种药物或食物中毒，如颠茄类、 巴比妥类(有时瞳孔缩小)，可待因，氰化物，肉毒 杆菌中毒等； 双侧瞳孔缩小:氯丙嗪、吗啡类药物、有机磷、水 合氯醛．毒蕈等中毒与尿毒症。 两侧瞳孔缩小如针眼:有高热是原发性脑桥出血的 特征，若病人还有四肢阵发性强直性抽搐则是脑室 出血的表现。
昏迷的分类
按程度分为： 轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷 按持续时间分为： 持续性、短暂性（晕厥）、阵发性 按发作情况分为： 急性、慢性
昏迷程度的鉴别
昏迷程度
疼痛刺激反 无意识动作 腱反射 瞳孔光反射 生命体征
轻度昏迷
有反应 可有 存在 存在 无变化
中度昏迷
重刺激可有 很少 减弱或消失 迟钝 轻度变化
十、不随意运动
肌肉震颤见于尿毒症、肺性脑病；扑翼 样震颤见于肝性昏迷，也可见于肺性脑病； 二氧化碳、阿托品类、有机氯等中毒可发生 阵发性抽搐；一氧化碳、有机磷、氰化物等 中毒可引起强直性抽搐；使用胰岛素过量可 引起阵发性或强直性抽搐；癫痫样发作可见 于高血压脑病、脑出血、颅脑损伤等病人； 舞蹈样动作见于风湿性脑炎
闭锁综合征
病人能睁闭眼，眼球能垂直运动而 不能水平运动。因上行性网状激活 系统未受累，故病人的意识活动存 在，能以眼球的上下活动来表达其 思维活动。由于病灶以下各种下行 运动功能消失。故又称去输出状态 。本综合征的常见病因是基底动脉 闭塞，偶见于桥脑肿瘤。
昏迷的诊断与急救
意识内容障碍
意识混浊：包括觉醒与认识两方面的障碍，为早期觉醒 功能低下，并有认识障碍，心烦意乱，思考力下降， 记忆力减退等，表现为注意力涣散，感觉迟钝，对刺 激的反应不及时、不确切、定向不全。 精神错乱：患者对周围环境的接触程度障碍，认识自己 的能力减退，思维、记忆、理解与判断力均减退，言 语不连贯并错乱，定向力亦减退。常有胡言乱语、兴 奋躁动。 谵妄状态：表现为意识内容清晰度降低，伴有睡眠—觉 醒周期紊乱和精神运动性行为。除有上述精神错乱之 外。尚有明显的幻觉、错觉和妄想。
（二）快而准确的检查
1、意识状态 应迅速确定有无意识障碍以及临床分级和分类 2、生命体征 （1） 体温 增高→感染性或炎症性疾患；过高→中暑或脑干损 害；过低→休克、Ⅲ脑室肿瘤，肾上腺皮质功能减退，冻伤 或镇静安眠药过量。 （2） 脉搏 不齐→心脏病；微弱无力→休克或内出血等；过速 →休克、心力衰竭、高热或甲亢危象；过缓→颅内高压或阿 斯综合症。 （3） 呼吸 增快→肺炎、肺水肿、心衰、肝性脑病深而快的呼 吸→代谢性酸中毒，减慢→镇静类药物中毒、高颅压等，节 律不整→提示呼吸中枢病损或抑制。 （4） 血压 过高→高血压危象，高血压脑病或高颅压等。过 低→脱水、休克、晕厥、烧伤、深昏迷状态。
迅速查明病因，对因治疗。
呼吸功能的维护和治疗，保持呼吸道通畅，给氧、呼吸兴奋剂的 应用，气管切开或紧急插管 维持有效的循环功能 强心、升压、纠正休克 高颅压者 应予脱水降颅压治疗 抗菌药物防治感染 控制过高血压与过高体温 控制抽搐 纠正水、电解质平衡紊乱，补充营养 给予脑代谢促进剂、苏醒剂等
注意口腔、呼吸道、泌尿道及皮肤的护理。
Ⅱ颅外疾病（全身性疾病） 急性感染性疾病 各种败血症、感染中毒性脑病等。 内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）：如肝性、肾性、胰性、 肺性、心源性脑病、糖尿病性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、 乳酸中毒等。 外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、食物、植物或动物类 中毒等 缺乏正常代谢物质 缺氧（脑血流正常）CO中毒、贫血性脑病；窒息及高山病 缺血（脑血流量降低）心律失常、心力衰竭、心脏骤停、 心肌梗死、休克等 低血糖 如胰岛素瘤、严重肝病、胃切除术后、RI注射过量 及饥饿等。 水、电解质平衡紊乱 物理性损害如：日射病、热射病、电击伤、溺水等。
昏迷的诊断与鉴别诊断
Further Procedure 3 ——神经系统检查
• 涉及肢体外展的动作是神经反射性的 • 去皮层反应和去脑反应都不能精确定位 • 双侧对称性姿势可见于双侧结构性及代谢性疾病 • 脑桥和延髓病变的患者通常对疼痛无反应，但偶可见膝部有屈曲（脊髓
反射）
可能更适合于急诊科的昏迷处理措施
急救
使患者生命体征平 稳，并初步排除由 于低血糖、低钠、 高渗导致的昏迷。
诊
断
诊断思路
了解病史
了解病史， 由其是昏迷 发生的时间 经过尤为重 要。
系统查体
神经查体
系统查体对 非神经系统 原发病导致 的昏迷有重 要提示。
神经系统查体的 关键是判断是否 存在局灶定位体 征，从而判断是 否存在神经系统 原发病，并进而 判断病因。
Further Procedure 1——了解病史 Key point: 时间经过
与神经科相关的弥漫性脑病
弥漫性脑病——阿片类中毒
常见特点：（诊断要点） ✓以瞳孔缩小为特征，颇似缩瞳剂、脑桥出血、阿罗瞳孔和有机磷中毒 ✓可用纳洛酮进行诊断性治疗
与内科系统性病变有关的昏迷
与内科系统性病变有关的弥漫性脑病性昏迷
弥漫性脑病——肝性脑病
常见特点：（诊断要点） ✓见于严重肝病，特别是门静脉分流术后患者 ✓胃肠道出血可诱发昏迷 ✓表现为嗜睡或谵妄，扑翼样震颤可能特别突出 ✓几乎必然存在过度通气和呼碱，CSF谷氨酸盐浓度升高可确诊
与内科系统性病变有关的弥漫性脑病性昏迷
弥漫性脑病——高渗状态
常见特点：（诊断要点） ✓常见的表现为昏迷伴局灶性癫痫发作 ✓常见非酮症性高血糖性昏迷，查体见低血压和其他脱水征
弥漫性脑病——低钠血症
常见特点：（诊断要点） ✓血清钠迅速低于120mmol/L，出现症状 ✓谵妄和癫痫是最常见表现 ✓补钠速度须谨慎
昏迷的急救流程0
昏迷的急救流程
昏迷（Coma）的定义
病人意识完全丧失，即使给予强烈的刺激仍不能 睁眼苏醒，无应答反应和随意运动，属于高度的意识 障碍。在急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于 急症谱的第4位，发生率约为 10% 。昏迷是所有原因 引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，说明病情已十分严 重，必须予以高度的重视，应立即进行抢救！
尿病低血糖昏迷 物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调
颅外病变引起的昏迷
2、中毒性脑损害
感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症等 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品、农药中毒 有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚、鱼、霉变等
没有昏迷——能正确定向，记5~4分 浅昏迷——不能理解的言语，记3分
中度昏迷——无意义的单音词，记2分 深昏迷——无语音应答，记1分（V1）
3）痛感运动反应（M）：
通过强烈的疼痛刺激，看病人对痛感的肢体运动反应如何，最高记6分。 疼痛刺激的常用方法有：用力按压病人的眶上神经、用铅笔重压病人 指甲床、针刺或棉签划病人足底。
结果与处理
结果与处理 只要上述 6 种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克；必
须立即抗休克治疗，具体参见 “休克的急救流程”。 相反，如果病人无休克，进入下面流程。
昏迷的一般处理
1、摆放昏迷体位
（1）昏迷体位又称“恢复体位”，即将病人摆放成侧卧位，以 防呕吐造成窒息。
（2）将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手臂放后 、腿部屈曲。
4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂 与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上 腺皮质功能减退症等疾病时血压降低。
昏迷（Coma）的定义
病人意识完全丧失，即使给予强烈的刺激仍不能 睁眼苏醒，无应答反应和随意运动，属于高度的意识 障碍。在急救中，昏迷是常见的急危重症之一，列于 急症谱的第4位，发生率约为 10% 。昏迷是所有原因 引起的呼吸停止心跳停搏的前兆，说明病情已十分严 重，必须予以高度的重视，应立即进行抢救！
尿病低血糖昏迷 物理性缺氧性损害：中暑、CO中毒、触电、淹溺、休克等 电解质紊乱、水酸碱平衡失调
颅外病变引起的昏迷
2、中毒性脑损害
感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、伤寒、败血症等 药物中毒：酒精、镇静安眠药、毒品、农药中毒 有害气体中毒：一氧化碳等 有害溶剂中毒：苯、汽油、氰化物等 金属中毒：铅、汞等 动物及植物毒素中毒：鱼胆、毒蛇、河豚、鱼、霉变等
没有昏迷——能正确定向，记5~4分 浅昏迷——不能理解的言语，记3分
中度昏迷——无意义的单音词，记2分 深昏迷——无语音应答，记1分（V1）
3）痛感运动反应（M）：
通过强烈的疼痛刺激，看病人对痛感的肢体运动反应如何，最高记6分。 疼痛刺激的常用方法有：用力按压病人的眶上神经、用铅笔重压病人 指甲床、针刺或棉签划病人足底。
结果与处理
结果与处理 只要上述 6 种表现符合其中任何二项，即可诊断为休克；必
须立即抗休克治疗，具体参见 “休克的急救流程”。 相反，如果病人无休克，进入下面流程。
昏迷的一般处理
1、摆放昏迷体位
（1）昏迷体位又称“恢复体位”，即将病人摆放成侧卧位，以 防呕吐造成窒息。
（2）将病人头部及躯干侧向一边，整体滚动法翻身，手臂放后 、腿部屈曲。
4、血压：严重高血压常见于高血压脑病、脑出血等。麻醉剂 与安眠药中毒、心肌梗死，革兰阴性杆菌败血症、慢性肾上 腺皮质功能减退症等疾病时血压降低。
昏迷的急诊处理ppt课件
严重高颅压
紧急处理 2
消化道出血
癫痫
紧急处理
高热
血糖异常
血压过高或 过低的调控
昏迷的治疗
对症治疗
–
颅压高：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘
油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等
–
抗感染及控制过高体温
–
控制高血压
–
纠正休克：升压药物和中枢兴奋药
–
处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、
扩创、缝合、包扎，并应注意
去脑强直 四肢伸直\肌张力增高或角弓反张 提示中脑功能受损, 脑功能障碍更
严重。 脑桥&延髓病变通常对疼痛无反应, 偶见
膝部屈曲(脊髓反射)
昏迷患者神经系统检查
4. 瘫痪体征
观察昏迷患者自发活动减少--判定肢体瘫 偏瘫侧下肢常呈外旋位 足底疼痛刺激下肢回缩反应差\消失, 可见病理征 坠落试验: 将患者双上肢同时托举后突然放开,
有脑膜刺激症 状、颅压升高 ，结合脑脊液 判断
有神经系统症状，结合病史判断
流程图
有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断
流程图
无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断
流程图
鉴别诊断（1）
木僵
常见于精神分裂症患者
闭锁综合征
有眼睑活动，不能言语，四肢不能动， 其思维表达方式为眼睑和眼球的活动
晕厥
鉴别诊断（2）
神经影像学检查
意识障碍原因较难确定，需行 • 头颅CT：对梗死、出血、占位、感染有一定特异性。但对早期脑梗死
、等密度的蛛网膜下腔出血和脑干病变诊断价值不高 • MRI检查对白质脑病、后颅凹病变（脑干、小脑）或小梗死灶诊断价
值很高
昏迷的诊断流程
无神经系统症 状与体征，结 合血糖及生化 判断
昏迷的鉴别诊断PPT演示课件
光反射 + +
生命体征 稳定 稳定
+
重刺激可有
可有 很少
+
+
无变化
迟钝
轻度变化
显著变化
8
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ）昏迷评分表
1、睁眼动作：
从不睁眼
１
疼痛刺激可睁眼 ２
前庭刺激可睁眼 ３
可自动睁眼
４
２、言语反应 无任何反应 １ 对声音无反应 ２ 对言语无反应 ３ 言语混乱 ４ 言语正常 ５
３、运动反应
昏迷的鉴别诊断
1
❖ 意识障碍类型 ❖ 昏迷病因 ❖ 昏迷诊治流程
病史 一般体检 神经系统体检 辅助检查
目录
2
意识障碍--临床分类
1. 以觉醒度改变为主的意识障碍 2. 以意识内容改变为主的意识障碍 3. 以意识范围改变为主的意识障碍
4. 特殊类型意识障碍
5.意识障碍的鉴别诊断
3
意识(Consciousness)--概念
11
意识障碍--临床分类
(2) 谵妄状态(delirium )--较前者严重
❖ 定向力\自知力障碍, 注意力涣散, 不能与外界正常接触 ❖ 常有错觉\幻觉, 错视为主, 形象生动逼真→恐惧\外逃或
伤人行为 ❖ 急性谵妄状态--高热\中毒(如阿托品类) ❖ 慢性谵妄状态--慢性酒中毒
谵妄(delirium): 常见于急性弥漫性脑损害、 脑炎&脑膜炎、感染中毒性脑病等
6
(1) 嗜睡 (somnolence)
患者处于睡眠状态 唤醒后定向力基本完整, 能配合检查 意识障碍早期表现, 常见于颅内压增高病人
(2) 昏睡 (stupor)
较深的睡眠状态 较重的疼痛或言语刺激方可唤醒, 简单模糊作答, 旋即熟睡
昏迷的诊断与急救
瞳孔对 光反射
存在 迟钝 消失
生命体征 *
无变化 轻度变化 明显变化
重刺激 减弱或 可有 消失 无 消失
自发睁眼＝E4
痛刺激睁眼＝E2 无睁眼＝E1
呼唤后睁眼＝E3
Glasgow Coma Scale Eye Opening（E）
完成指令＝M6
痛定位＝M5
回缩＝M4
异常屈曲＝M3
伸直＝M2
无动作＝M1
“Living eyes in a dead body” "In my case, blinking my left eyelid is my only means of communication," Jean-Dominique Bauby editor in chief of French Elle
脑电静息（30分钟）
呼吸机脱机试验（apnea test）
机械给氧10 min
停机、給氧10分钟 / PaCO2↑60 mmHg
不出现自主呼吸 脑干功能停止
出现自主呼吸 脑干功能存在
不可逆性
脑部病变明确 观察＞12小时 排除
低体温 镇静剂 肌肉松弛剂
脑血流停止
大脑停止活动60小时后复活 冲击脑死亡标准
彭某30多岁，10月31日晚被人打伤，10时呼吸心 脏停止。复苏3分钟后，心电图上开始出现波浪线。 深昏迷，脑干反射全部消失，无自主呼吸。34个小时 后，征求家属意见：已经脑死亡，是否继续治疗？ 这些天，彭某的身体都是冰凉的，医生几次量体 温都量不到。上午10时，李教授惊呼：“这下出奇迹！” 彭某恢复了自主呼吸。 昨晚，病人已有浅反射和疼痛反射。 4月10日武汉同济医院首次以"脑死亡"标准宣布了 一个病人的死亡。
昏迷的诊断
●药物过量所致的昏迷，尽管昏迷可以持续较长 时间，但结果令人满意。（昏迷期间，脑干功能 受抑制需呼吸支持，但可完全恢复。） ●其他病因引起的长期昏迷，预后不太令人满意。 例如某个医生处理的一组非药物过量引起的昏迷 病例，表现：无睁眼（自发性或声音刺激） 不能理解的语言 不能指出疼痛部位 持续6小时以上 50%以上死亡，余下少数可以恢复到生活自 理。 ●不能从昏迷中完全恢复，进入植物状态。（注 意很难判断，需时很长）。
下列物质血中浓度极度异常可致昏迷。
氧 一氧化碳 二氧化碳 氢离子 葡萄糖 尿素 氨 甲状腺素
缺氧 一氧化碳中毒 二氧化碳麻醉 糖尿病酮症酸中毒 低血糖 肾功能衰竭 肝衰竭 甲状腺功能减退症
从昏迷的机制排列昏ຫໍສະໝຸດ 原因大脑半球功能弥漫性病变，对外在刺激反应水平 下降 ◆病因：中枢神经系统抑制药物过量 严重酒精中毒 糖尿病性昏迷 肾衰竭 肝衰竭 ◆昏迷评价 □ Glasgow量表很实用。 □ 没有神经局灶体征。 □ 严重病变脑干功能抑制，出现瞳孔改变， 生命体征变化。
II个人安全教育 有突发意识丧失者应注意（合理但常不受欢迎的限制） ◆不能驾驶机动车。 ◆淋雨而不是沐浴 ◆不宜从事相对危险的工作，（如高空作业，操作电动工 具，无防护的重型机器的场所工作，从事有带点导线的工作 等。） ◆尽量减少游泳或登山等娱乐活动。 采用坚定但患者容易接受的的方式，向患者交代注意事项。
昏迷常见原因
A=Apopiexy(卒中)
E=Epilepsy(癫痫)
A、E、I、O、 U
I=Injury(外伤) I=Infection（感染） O=Opiates(阿片制剂)
U=Uraemia(尿毒症) 因素
脑干梗死 颅内血肿 发作中、发作后昏迷 癫痫持续状态 脑震荡——严重头部外伤 脑膜脑炎 脑脓肿 代表中枢神经抑制药物，包 括酒精 代表所有引起昏迷的代谢性
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２）眼球运动的变化：双侧眼球向一侧注视，提示出
现了凝视障碍，应同时检查肢体活动情况，如果双眼 向偏瘫肢体的对侧注视，表明该侧大脑半球发生了大 面积的梗死或出血，如果双眼向偏瘫侧肢体注视，表 明对侧脑干发生梗死或出血，如果双眼球不同轴，一 侧眼球偏向内侧或外方，提示发生了核间性眼肌麻痹，
.
10
有丘脑或脑干受损的病灶，如果眼球双侧或上下浮动， 提示脑干功能还相对保留，如果双眼球向上或向下注 视不动，称动眼危象，病变多在中脑顶盖水平。
３）呼吸节律的变化：潮氏呼吸提示为大脑半球、下
丘脑或脑干受损的广泛病变，使得呼吸节律仅依赖血 中ＣＯ２的化学调节。过度呼吸提示为中脑被盖部损害。 长吸气式呼吸可见于桥脑上端损害和颅压增高。丛集 式呼吸为桥脑下端损害，共济失调式呼吸为延髓损害。
４）脑神经损害的定位体征：如果双侧眼底检查发现
视乳头水肿，提示为颅内高压或占位性病变，眼底出 血提示蛛网膜下腔出血的可能，如果双侧眼睑松弛， 不能闭合，提示有双侧面神经周围瘫，病变已累及到
.
11
桥脑水平。
５）运动系统损害的定位体征：观察患者是否有肢体
的自主活动，活动减少的一侧肢体或下肢外旋位提示 有该侧肢体偏瘫，被动活动患者肢体，观察是否有肌 张力的变化，能否维持功能姿势，肌张力低下和无法 维持功能姿势的一侧肢体有偏瘫，疼痛刺激四肢，观 察是否有逃避动作，判断患者肢体是否瘫痪以及严重 程度。
颅脑外伤、急性中毒、中枢神经系统感染和代谢性
脑病。患者年龄、性别的不同，发生昏迷的病因亦
有所不同，如儿童发生昏迷以中枢神经系统感染最
多见；青壮年患者发生昏迷以颅脑外伤和急性中毒
为常见病因；中老年患者发生昏迷以 急性脑血管病
或代谢性脑病多见
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3
昏迷后丧失睡眠—觉醒周期。持续处于深度昏睡 状态，强烈的疼痛刺激亦无法使患者睁眼和觉醒。依 病情况严重程度分为浅昏迷（双侧大脑半球非特异投 射系统功能受到抑制，但脑干功能相对保持完好）， 中度昏迷（病变累及脑干，使中脑和脑桥水平的反射 功能受到严重抑制），深昏迷（病变累及延髓的呼吸 循环中枢）。
昏迷的诊断及鉴别诊断
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昏迷
昏迷是脑高级神经活动严重抑制和衰竭的一种 特殊的病理状态，临床表现为短暂性或持续性的意 识活动丧失、觉醒状态丧失，以及躯体运动丧失。 患者有突发昏迷和逐渐进入昏迷两种形式。
病因
脑干上行网状结构激活系统功能障碍当脑干和 丘脑发生出血、梗死、脱髓鞘病变或全身发生缺氧、 中毒和代谢性疾患而影响到脑干上行网状结构激活 系统的功能时，患者的觉醒状态丧失，可出现短暂 或持久的昏迷。常见的病因有幕下肿瘤、
4 周期性呼吸
4
3 中枢性过度呼吸 3
2 不规则或节律减慢 2
1 无自主呼吸
1
各项功能正常者35分；得分越少昏迷程度越深；预后不良。
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昏迷的诊断流程图
是否急救处理
问诊
呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞） 血压、脉搏异常 外伤
陪伴者
体检
一般体格检查 神经系统检查
辅助检查
病因治疗
治疗
对. 症治疗
8
症状和体征
前庭刺激可睁眼 ３
可自动睁眼
４
２、言语反应 无任何反应 １ 对声音无反应 ２ 对言语无反应 ３ 言语混乱 ４ 言语正常 ５
３、运动反应
无任常屈曲（去皮质） ３
逃避屈曲
４
疼痛刺激反应
５
遵照指令运动
６
无昏迷者１５分；昏迷者６～８分，得分越少昏迷程度越深。
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5
昏迷程度的判断和评价
2、神经系统检查：
1）瞳孔：双侧瞳孔的直径小于0.5mm~1.5mm,除外巴
比妥或其它安眠药中毒的情况下提示脑干、小脑梗死
或出血的可能；双侧瞳孔直. 径等大、同圆直径
9
2mm~3mm，对光反射迟钝，提示代谢性脑病；如果双 侧瞳孔直径2mm，对光无反射，提示病变累及丘脑水 平；如果直径4mm~5mm，呈对光无反射的固定瞳孔提 示病变累及中脑水平；如果一侧散大，提示同侧发生 了颞叶沟回疝；如果双侧散大，提示已发生了小脑扁 桃体疝；糖尿病患者低血糖昏迷或阿托品中毒时也可 出现双侧瞳孔散大，对光反射消失。
Glasgow—Pittsburgh昏迷评分表
1、睁眼运动：
2、言语反应：
自动睁眼
4
言语呼唤后出现
3
疼痛刺激后出现
2
对答正常
5
对答混乱
4
不适当的用语 3
言语理解障碍 2
疼痛刺激后无睁眼反应 1
无言语反应
1
3、运动反应：
4、瞳孔对光反应
按指令完成肢体活动
6
肢体对疼痛有局部反应 5
肢体有屈曲逃避反应
4
正常
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2
脑干、丘脑和小脑出血或梗死、幕上病变所致海马 钩回疝继发性脑干受累、颅底动脉瘤破裂出血等。
双侧大脑半球功能障碍 当各种病因所致大脑 皮质神经元发生缺血、缺氧和坏死时，意识活动丧 失，觉醒状态丧失，患者进入昏迷。常见的病因有 幕上炎症、占位性病变和代谢性脑病。
造成昏迷最常见的病因依次为急性脑血管病、
5
迟钝
4
两侧反应不同 3
肢体异常屈曲
3
大小不等
2
肢体伸直
2
对光无反应
1
肢体无反应
1.
6
昏迷程度的判断和评价
5、脑干反应
全部存在
5
睫毛反射消失 4
角膜反射消失 3
眼—前庭反射消失 2
上述反射均消失 1
6、抽搐 无抽搐发作 局部性抽搐 阵发性全身抽搐 持续性全身抽搐 松驰状态
7、自主呼吸
5 正常存在
5
随意运动丧失：早期表现为自主活动减少，其后 在疼痛刺激下有肢体的逃避动作，随着意识障碍水平 的加深，眼外肌、表情肌、及躯体随意肌活动全部中 止，出现全身肌肉松弛，四肢软瘫，腱反射消失，生 理反射和病理反射消失。
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4
昏迷程度的判断和评价
格拉斯哥（Ｇｌａｓｇｏｗ） 昏迷评分表
1、睁眼动作：
从不睁眼
１
疼痛刺激可睁眼 ２
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几种类似昏迷的状态：
1、不反应状态：见于癔症或受强烈刺激者。患者 对外界刺激无反应；呼吸急促或屏气；瞳孔对光反 射存在；神经系统无阳性体征。
2、木僵：见于精神分裂患者。患者不动、不言、 不食；对强烈刺激无反应；伴自主神经功能紊乱缓 解后有记忆。
1、一般体格检查：头颅、躯干及肢体是否有 外伤或 血肿；鼻腔或外耳道流出血性分泌物提示有颅底骨折； 皮肤或粘膜有出血点或淤斑，提示有暴发性流行性脑 膜炎、血液系统疾患或脓毒血症致DIC可能；皮肤或 粘膜黄染提示肝胆系统疾患或溶血性疾病可能；颜面 及口唇紫绀提示急性缺氧或心肺疾病；口唇呈樱桃红 考虑CO中毒；呼出气体有烂苹果味或氨或尿素气味 考虑代谢性脑病可能。