甲状腺手术喉返神经保护的应用解剖与临床

11源自及甲状腺手术相关的肌肉解剖
三、舌骨下肌群 舌骨下肌群因位于甲状腺前面，故也
称甲状腺前肌群。按层次一般可分浅、深 两层。 浅层有：
1、 胸骨舌骨肌； 2、肩胛舌骨肌 深层有
1、胸骨甲状肌； 2、 甲状舌骨肌
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及甲状腺手术相关的肌肉解剖
1、 胸骨舌骨肌 位于中线两侧，起自胸
骨柄后面，止于舌骨体。 2、肩胛舌骨肌
甲状腺手术喉返神经保护 的应用解剖及临床
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解剖是一切外科手术的 基础, 耳鼻咽喉-头颈外科尤 其如此, 希望大家认真学习 解剖!
廖建春
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导言
甲状腺手术目前在我国临床体 制下归属于普通外科的范畴，但在 肿瘤科及耳鼻咽喉—头颈外科也在 进行手术。鉴于耳鼻咽喉—头颈外 科医生对颈部的解剖十分熟悉，因 此在实施甲状腺手术时，较其它科 室更能得心应手，具有优势。
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导言
甲状腺手术出现的临床并发症较 多，其中喉返神经（RLN ）损伤是 最 严 重 最 常 见 的 并 发 症 之 一 。 RLN 的损伤率各家报道不一，为0.3~9.4 ％，最高者达13.3％。造成RLN损伤 的原因多种多样，大多为手术操作 不规范和解剖结构不熟悉所致。
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导言
那么，如何减少并发症尤其是 喉返神经损伤的发生呢？
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及甲状腺手术相关的筋膜解剖
颈深筋膜 颈深筋膜包绕颈部结构如一封套。
按深浅层次可分为浅、中、深三层。 （一）颈深筋膜浅层
此层筋膜在上方附着于枕外隆凸， 上项线、乳突底、颧弓和下颌骨下缘； 下方附着于肩峰、锁骨和胸骨柄。
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及甲状腺手术相关的筋膜解剖
（一）颈深筋膜浅层 在舌骨下区，相当于甲状腺峡的水
位于胸骨舌骨肌的外 侧。有上下两肌腹，中间借 一短腱相连，下腹起自肩胛 骨上缘及肩胛上韧带，然后 斜行向前、上经颈外侧部， 在胸锁乳突肌深面连中间腱 移行于上腹，止于舌骨体。
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及甲状腺手术相关的肌肉解剖
深层有 1、胸骨甲状肌
起于胸骨柄后面，上 行经胸骨舌骨肌深面，止 于甲状软骨之斜线。 2、 甲状舌骨肌
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及甲状腺手术相关的颈部应用解剖
甲状腺形态位置及毗邻
峡部连接两侧叶的中下部分，宽约1.3cm ，覆盖气管的第二、三软骨环。锥体叶较小， 偶有缺如，一般位于峡部近侧叶处，以近左侧 叶较多见。锥体叶向上伸延可高达舌骨，有时 可及甲状舌管相连接。锥体叶位于颈部正中线 之一侧，此点可与肿大的正中淋巴结相鉴别。 峡部上缘或锥体叶与舌骨之间有一纤维束带称 之为甲状腺悬韧带，其中常含有肌纤维，此时 称之为提甲状腺肌。甲状腺悬韧带或甲状腺肌 中有甲状腺上动脉的分支，手术时必须将其切 断，才能将甲状腺上极完全分离。
颈深筋膜在胸锁乳突肌的深面分出中层。 此层筋膜也称颈内筋膜，颈内筋膜又分成脏层 和壁层。脏层包绕所有的颈部器官，即咽、食 管、喉、气管和甲状腺。壁层上连舌骨，相当 于胸骨角处移行于脏层及纤维心包相连；位于 颈部脏器的前面和两侧，并贴连于舌骨下诸肌 鞘的后壁。此层筋膜在外侧还形成颈部血管神 经鞘，包绕颈总动脉、颈内静脉和迷走神经。
平，颈深筋膜浅层又分为浅、深两叶。浅 叶向下附着于胸骨柄和锁骨前缘；深叶又 称肩胛锁骨筋膜，覆被舌骨下诸肌，形成 肌鞘，附着于胸骨柄及锁骨的后缘。深浅 两叶在两侧及包绕胸锁乳突肌的筋膜相连 接。在甲状腺峡水平以上，两侧颈深筋膜 浅层在中线上相交形成颈白线。
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及甲状腺手术相关的筋膜解剖
（二）颈深筋膜中层
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二、胸锁乳突肌
及甲状腺手术相关的肌肉解剖
起于胸骨柄和锁骨前面的内1／ 3，斜行向上止于乳突外面和上项 线外1／3。其深面为颈动脉鞘，鞘 内有颈总动脉、颈内静脉、迷走神 经等，肌肉上端的表面有腮腺下极 ，斜经胸锁乳突肌表面至锁骨后方 有颈外静脉。此肌受副神经和第二 、三颈神经支配。一侧肌肉收缩时 使头转向对侧，即右侧肌收缩，头 转向左侧，此时右侧胸锁乳突肌甚 明显，反之亦然。
充分了解和熟悉及手术相关的 应用解剖学和掌握良好的手术技巧 是避免并发症发生的关键。
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一、 及甲状腺手术相关的
颈部应用解剖
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及甲状腺手术相关的颈部应用解剖
甲状腺形态位置及毗邻
成人甲状腺重约20~30 g，大小因地区而不 同。沿海诸省饮食含碘量较丰富，甲状腺较小， 离海远的山区地带饮食含碘量较少，甲状腺较大 。它由左右两叶组成，中间连以峡部，位于气管 、食管的两旁和前方。正常位置在颈部环状软骨 下缘，但亦可略低。左右两叶的大小和位置并不 完全对称，一般长约5cm，宽约3cm, 厚约2cm， 右叶略大，上极较高，下极较低。两叶的上极较 尖呈圆锥形，高达甲状软骨平面。下极较宽约处 于第五气管环平面。
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及甲状腺手术相关的筋膜解剖
似为胸骨甲状肌向上 的延续，起自甲状软骨斜 线，上行覆被甲状舌骨膜 ，止于舌骨体下缘。
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及甲状腺手术相关的肌肉解剖
舌骨下肌群均受第 1一4颈神经借舌下神经 襻而支配之。它们及喉 的升降有关。由于这些 肌肉位于甲状腺之表面 ，有时因受其深面的腺 肿压迫而变薄，以致不 易认出。其中胸骨甲状 肌常为甲状腺手术时辨 认层次的重要标志。
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一、颈阔肌
及甲状腺手术相关的肌肉解剖
位于浅筋膜内，因位于皮下也称 颈皮下肌。此肌不恒定，在人类不 很发达。它起自胸大肌和三角肌筋 膜，向上内至口角并及口角区的表 情肌纤维相连接，而另一部纤维则 编织于腮腺咬肌筋膜中。位于颈浅 部的静脉要穿过此薄肌至深部静脉 ，故对促进浅静脉内血液流动或有 一定作用。同时此肌属皮肌，故在 裂伤和手术切口后均需与皮肤一起 细心缝合，切口应与颈部皮纹一致 ，以免形成难看的瘢痕。颈阔肌受 面神经之颈支支配。
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及甲状腺手术相关的筋膜解剖
（二）颈深筋膜中层 筋膜在颈总动脉之前分为甲状腺前筋膜
和气管前筋膜。 甲状腺前筋膜行于甲状腺上血管及甲状
腺下静脉之前。松松包围甲状腺，此即甲状腺 假囊，一般薄而透明，易于剥离。
气管前筋膜位于甲状腺的后外侧和气管 的前面，并将甲状腺紧连于甲状软骨、气管、 食管部位而起着固定的作用。在甲状腺的内上 侧，气管前筋膜加厚，形成甲状腺悬韧带，将 甲状腺连于环状软骨，起着悬吊的作用。因而 甲状腺手术移动甲状腺时，须将悬韧带切断。