中医首次病程记录修改.docx
首次病程记录
2016-08-08 15：00
患者张金友，女，32岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕1 年余。”于 10：00步行入院。
一、病例特点：
1、青年女性，慢性病程；既往有“甲状腺功能减退症”病史 3 年余，长期口服左甲状腺激素片25ug 每
日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定。
2、患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超过60 min，伴熟睡维持困难、易醒（夜醒2次
或
2次以上）和早醒，伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满，
感伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸、心慌，无胸痛，持续时间多为10数分钟左
右，伴有双上肢麻木，无耳聋、面色苍白，无注意力、注意维持能力或记忆力减退，无发热、咳嗽，无
腹痛、腹胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不详，）症状无明显缓解，今遂来我院
中医科门诊就诊，为进一步诊治，门诊拟“1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉
失养）3、眩晕（气血亏虚）”收住入院。发病以来，患者神清，精神疲倦，睡眠差，大小便正常，舌
淡暗，苔薄白，脉沉细，近期体重未见明显增减。
3、查体：T：36.6℃，P：82次/ 分，R：18次/ 分，BP：97/72mmhg，神志清，慢性病容，精神疲倦，自动体位，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点，浅表淋
巴结无肿大，头颅无畸形，颜面双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤，外耳道
无异常分泌物，粗测听力正常，鼻无畸形，通气好，口腔无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大，颈无抵
抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。胸廓对称无畸形，肋间隙正常，双肺呼吸
音清，未闻及干湿性啰音，心率82 次/ 分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见胃肠
型及蠕动波，无压痛、反跳痛，墨菲征（-），麦氏点（-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊
音（-），肠鸣音正常。脊柱无畸形，活动正常，四肢无畸形，感觉均正常，生理反射存在，病理反射
未引出。
4、检查资料：暂缺。
二、诊断依据及鉴别诊断：
1、中医诊断：1、不寐（气血不足，心失所养）
2、头痛（气虚血瘀，经脉失养）
3、眩晕（气血亏虚）
中医辨病辨证依据：患者，女，29岁，因“入睡困难、易醒伴头晕1 年余。”入院，舌淡暗苔薄白脉沉细。结合上述病史，四诊合参，病当属祖国医学“不寐，”证属气血不足，心失所养。患者病后体虚，伤及气血，心失所养故而出现不寐，胸闷不安，气虚血瘀，经脉失养，气虚不能推动于血的循行，不能上容于头故而出现头痛、眩晕。
中医鉴别诊断：应与一时性失眠、生理性少寐、其他痛苦引起的失眠相鉴别，不寐指单纯性以失眠为主症，表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的短暂性失眠不属于病态。老年人少寐早醒多属于生理状态。若因其他疾病痛苦引起的失眠者，应以祛除有关病因为主。
2、西医诊断：1、失眠
2、梅尼埃病？
西医诊断依据：
1、患者1 年来入睡困难，超过60 min，伴熟睡维持困难、易醒（夜醒2 次或2 次以上）和早醒，伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满，感伴有紧张性阵发性头
部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸，无胸痛，持续时间多为数10 分钟左右，伴有双上肢麻木。
2、查体：神志清，慢性病容，精神疲倦。外耳道无异常分泌物，粗测听力正常，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
西医鉴别诊断：1.中枢性疾病：听神经瘤、多发性硬化、动脉瘤、小脑或脑干肿瘤、颈性眩晕、Amolk-Chiat畸形、一过性发作性脑缺血、脑血管意外、脑血管供血不足等，尤其在急性发作眩晕时，应首先除
外神经内科的急症，如延髓背外侧综合征，后循环缺血，脑血管病变等。
2.外周性疾病
良性阵发性位置性眩晕、前庭神经炎、前庭药物中毒、迷路炎、突发性聋Hunt、综合征、耳硬化
症、自身免疫性内耳病、外淋巴瘘等。
三、诊疗计划：
1、完善入院相关检查，如三大常规、血生化、心电图等；
2、予以中医科常规护理，二级护理，清淡饮食，陪护1 人；
3、请上级医师指导治疗；
4、治疗上中医予普通针刺、红外线治疗、电针、手法按摩、放血疗法等，中药口服补气活血、养心
安神治疗及对症处理。
中药具体如下：
黄芪 9.0g远志 6.0g郁金 6.0g香附 6.0g
黄精 9.0g阿胶 9.0g巴戟天 9.0g肉苁蓉 9.0g
女贞子 9.0g熟地黄 9.0g地黄 9.0g山茱萸 9.0g
山药 9.0g菟丝子 9.0g陈皮 9.0g枸杞子 9.0g
丹参 9.0g百合 9.0g首乌藤 9.0g合欢皮 9.0g
酸枣仁 9.0g柏子仁 9.0g五味子 9.0g茯神 9.0g
白术 9.0g白芍 9.0g川芎 6.0g当归 9.0g
（7 剂）用法：一日一剂，水煎服，分两次温服。
上级医师签名：
住院医生签名：
（以下为空白）
2016-3-9 9:30刘志强主治医师查房记录
患者自诉睡眠差、易醒，伴疲劳及全身不适，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴有紧张、头痛、伴耳鸣、眩晕，间中伴恶心、干呕，伴有胸闷，无胸痛、心悸，无耳聋，精神疲倦，饮食量正常。体查：生命
体征正常，神志清，疲劳面容，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃
体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。双肺呼吸清，未闻及明
显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征（-），麦氏点（-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。辅助检查回报：
尿常规示尿潜血（+）；心电图示：1、窦性心律 2、不正常心电图—ST段改变，考虑心肌供血不足（轻
度），请结合临床。肝功、肾功、血脂、心肌酶、电解质、血常规和大便常规未见明显异常。刘志强主治医
师查房后示：根据患者既往病史、症状、体征，辅助检查回报，患者目前诊断：中医诊断1：、不寐（气血
不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养）3、眩晕（气血亏虚），西医诊断：1、失眠 2、梅尼埃
病？向患者本人及家属交待患者目前诊断、检查结果及治疗，患者尿潜血+（）考虑患者目前还在经期，暂
不予处理，心电图异常考虑气血不足，心失所养，予中药口服补气活血、养心安神、放血疗法、耳压疗法等
治疗，嘱患者树立自信心积极配合治疗，继续观察病情变化，及时对症处置。
记录人：
2016-3-10 9:30徐巴黎科主任查房记录
患者诉睡眠较差，较入院前稍改善，伴疲劳及全身不适，无紧张、头痛、无耳鸣、间中眩晕，伴恶心、干呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神疲倦，饮食量正常。体查：生命体征正常，神志清，疲劳面容，浅表
淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征-（），麦氏点（-），肝脾
肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。徐巴黎科主任查房后示：同意目前诊断，患者经治疗后眩晕、耳鸣症状缓解，诊断考虑梅尼埃病。继续予中药口服补气活血、养心安神等治疗，继
续观察病情变化，及时对症处置。
记录人：
2016-3-11 9:30
患者诉睡眠较入院前稍改善，疲劳及全身不适减轻，无紧张、头痛、无耳鸣、间中眩晕，伴恶心、干呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神尚可，饮食量正常。体查：生命体征正常，神志清，浅表淋巴结
无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，
颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻
及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征-）（，麦氏点（-），肝脾肋下未触
及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。患者经治疗后睡眠治疗改善，继续目前治疗，注
意观察病情变化，及时对症处置。
记录人：
2016-3-12 9:30
患者诉睡眠较入院前改善，疲劳及全身不适明显减轻，无紧张、头痛、无耳鸣、无眩晕，无恶心、干呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神尚可，饮食量正常。体查：生命体征正常，神志清，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻
及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征-）（，麦氏点（-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。今日予放血疗法辅助治疗，患者经治疗后睡眠治疗改善，余治疗同前，注意观察病情变化。
记录人：
2016-3-13 10:30
患者诉睡眠较入院前改善，无疲劳及全身不适，无紧张、头痛、无耳鸣、无眩晕，无恶心、干呕，无胸闷、胸痛、心悸，无耳聋，精神可，饮食量正常。体查：生命体征正常，神志清，浅表淋巴结无肿大，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇无绀双侧扁桃体无肿大，颈无抵抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及。双肺呼吸清，未闻及明显干湿性啰音，律齐，心音低钝，未闻及杂音。腹平软，未见胃肠型及蠕动波，无压痛，无反跳痛，墨菲征（-），麦氏点（-），肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。患者经治疗后睡眠治疗改善，要求出院，嘱咐患者清淡饮食，调畅情志，按时服药。报告上级医生后，准予带药出院。
记录人：
入院记录模板.pdf
入院记录 姓名：籍贯： 性别：现住址： 年龄：工作单位： 民族：入院日期： 婚姻：记录日期： 职业：病史陈述者：与患者关系： 主诉： 现病史： 既往史：平素健康状况良好。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认高血压、 糖尿病、高血脂病史，否认外伤、中毒、手术史，无输血史及血制品输注史，否 认药物、食物过敏史，预防接种史不详/规律。 个人史：生于原籍，职业_，未到过牧区及疫区，无冶游、吸毒史，无吸烟、饮 酒史，____。 婚育史：初潮14岁，（5-7/30-60）XXXX-9-28，月经周期及经期正常，经量中 等，色暗红，无痛经史。25岁结婚，配偶体健，无离异、再婚、丧偶史。育有1 子，孕1产1，均为顺产。 家族史：父母均体健，兄弟姐妹体健，无家族史及遗传病史。 体格检查 生命体征： T ℃ P 次/分 R 次/分 Bp / mmHg 一般情况：发育正常，营养中等，正常面容，自如表情，自动体位，正常步态， 神志清楚，语态清晰，查体合作。
皮肤粘膜：色泽未见异常，未见皮疹、黄染、出血点及瘀斑，未见脱屑、紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿、肝掌、蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，未及压痛、包块、凹陷。眼睑正常，结膜无水肿，无充血，巩膜无黄染，眼球正常，角膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。未见外耳廓畸形，双侧外耳道无分泌物，无乳突牙痛，听力粗侧未及异常。鼻外形正常，副鼻窦区无压痛。口唇红润，粘膜未见异常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，伸舌居中，无震颤，牙龈正常，牙列齐，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。 颈部：无抵抗，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺不大，无震颤及血管杂音。 胸部：胸廓：胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛，胸壁无隆起或凹陷。 肺部：视诊：双侧呼吸动度一致，肋间隙正常。 触诊：双侧语颤均等，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺肝相对浊音界位于右锁骨中线第5肋间 肺下界肩胛下角线：右第10肋间，左第10肋间；移动度： 右6cm，左6cm。 听诊：呼吸规律清晰，未闻及干湿性罗音，语音传导对称，无胸 膜摩擦音。 心脏：视诊：心前区无隆起，心尖搏动未见异常，其他部位未见异常搏动触诊：心尖搏动最强点位于左侧第5肋间锁骨中线内侧0.5cm处， 未及震颤，危及胸膜摩擦感。 叩诊：心界相对浊音界正常，如右表：
子痈首次病程记录
X年X月X日 17:20:14 首次病程记录 患者XXX, 性别:男, 年龄：32岁,农民。因“睾丸肿胀疼痛反复发作1周”于X年X月X日 16:50:10由门诊以“睾丸炎”收入住院。值班医师于X年X月X日 16:58:40到病房及时查视患者。 病例特点： 1、现病史：患者于无明显诱因感睾丸肿胀疼痛反复发作1周，曾多次在院外诊治（具体不详），近日感病情加重，今日为求进一步系统诊治急来我院就诊，由门诊以“睾丸炎”收住院。入院症见：睾丸肿胀疼痛，小腹抽痛，恶寒发热，口渴欲饮，患者神清语利，精神可，平素饮食可，夜寐可，尿黄便秘。 2、既往史：既往体健。否认高血压病、冠心病、糖尿病等慢性病病史，否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，否认重大外伤史、手术史及输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史不详。 3、体格检查：T:36℃ P:78次/分 R:19次/分BP：120/85mmHg 患者一般情况差，神志清楚，查体合作，对答切题，言语清楚，体型适中，发育正常，营养中等，急性痛苦病容，抬入病房，全身皮肤及巩膜无黄染，未见斑疹、色素沉着，全身浅表淋巴结未触及肿大，头颅五官无畸形，双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约2mm，对光反射灵敏，鼻外形正常，鼻窦区无压痛，鼻通气良好，鼻中隔无偏曲，鼻无出血。耳廓正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力无障碍，颜面无发绀，口唇红润，黏膜正常，腮腺导管开口正常，
舌、齿龈无红肿出血，齿齐，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽部无充血及淋巴滤泡增生，声音正常，颈对称，无抵抗感，气管居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉逆流征阴性，颈动脉无异常搏动，双侧甲状腺无肿大，质软。胸廓正常，乳房无异常，胸壁无静脉曲张、皮下气肿等，呼吸运动对称无异常，无肋间增宽或变窄，呼吸动度可，语颤对称无增强、减弱，无胸膜摩擦感、皮下捻发感等，双肺叩诊清音，肺下界及肺下界移动度无异常，双肺呼吸规整，呼吸音正常，双下肺未闻及干、湿啰音及胸膜摩擦音，语音传导无异常，无胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动于锁骨中线内侧第五肋间0.5cm，无弥散，心尖搏动正常，心前区无异常博动，心尖搏动正常，无震颤及心包摩擦感，叩诊心浊音界无增大、移位，心率78次/分，S1、S2正常，无S3、S4，律齐，A2>P2,无心音分裂、额外心音、杂音及心包摩擦音，脉搏节律规则，强度适中，动脉壁弹性可，紧张度无异常，无异常血管征，全腹外形正常，胸式呼吸存在，胃肠型、蠕动波阴性，无凸脐、色素、曲张静脉、疝等，腹部平坦，肝胆脾肾未触及异常，墨菲征阴性，肋脊、肋腰、季肋、上中输尿管点无压痛，未触及膀胱，肝上界在第五肋间，肝浊间界无异常，肝区叩痛阴性，无移动性浊音，肾区无叩痛，肠鸣音正常，无气过水声，无振水音及血管杂音等，肛门及外生殖器无异常。脊柱正常无畸形，棘突无压、叩痛，活动度正常，四肢无畸形，关节活动自如，无杵状指（趾）、静脉曲张、强直、水肿、肌肉萎缩，肌张力无异常，肌力5级，无不正常的动作，共济运动及步态正常，浅深复合感觉无异常，生理反射存在，未引出病理反射，脑
中医胆囊首次病程
姓名：许桂花诊断：协痛科别：普外病区：六床号：3 住院号：1260816 病程记录 2012-06-03,11:20 患者许丙山，男，64岁，涟水县红尧人，因“反复右上腹痛两年”入院。 病例特点: 1. 患者两年前无明显诱因下觉右上腹部压痛，呈持续性疼痛，阵发性加重，尤以进食油腻食物后加重，无肩背部放射痛，反酸、嗳气，无恶心呕吐，予以抗炎治疗后好转。两年来右上腹痛反复发作，均与保守治疗后好转，具体用药不详。现来本院就诊，要求手术治疗，遂收住入院。病程中患者无晕厥、抽搐，无胸痛、咯血，无胸闷、心慌，无发热，无腹泻，无大小便失禁。刻下症见：右上腹痛拒按，纳呆，反酸、嗳气，纳谷不香，小便短赤，大便干结，睡眠欠佳。 2.体检: T36.5 ℃P：54次/分R：18次/分BP：120/80mmHg 神志清醒，精神萎，形体适中，发育正常，营养一般。扶入病房，自主卧位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼脸无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，耳廓无畸形，外耳道通畅，听力正常，鼻中隔无偏曲，无鼻唇沟变浅，口角无明显歪斜，唇无紫绀，咽红，扁桃体不肿大。颈软，不抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉正常，颈动脉搏动正常，双侧无杂音。胸廓对称，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽，语颤正常，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不扩大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，肝脾肋下未及，右上腹部压痛，无反跳痛，腹肌软，未扪及包块，移动性浊音(-),肠鸣音正常，为4次/分，墨菲氏证（+/_）。肛门及外生殖器无异常。脊柱及四肢无畸形，无压痛及叩击痛，两下肢不肿。生理反射存在，病理反射未引出。 3.辅助检查：腹部彩超（2012-5-27，本院）胆囊结石伴胆总管结石，胆总管结石伴扩张，右肾结石伴右肾盂积水，右输尿管结石伴扩张，左肾囊肿。 中医辨病辨证依据及鉴别诊断： 本案患者以“反复右上腹痛两年”为主症，疼痛以胀痛未主，每因情志变化而增减，反复发作，胸闷食少，时有嗳气，右上腹局限性疼痛，腹壁尚软，体温正常，口苦，食欲减退，厌油腻，无巩膜及皮肤黄染，舌质红，舌苔薄黄，脉沉涩，证属肝郁气滞型，
术后首次病程记录
术后首次病程记录 [规定] 术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 [解读] 1.术后首次病程记录一般应有“术后病程记录”标题，内容包括： ①手术时间、麻醉方试、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物名称、数量及位置，手术标本及其处理。 ②患者术中情况，如生命体征，异常反应，出血量估计，输血、补液量及用药情况，麻醉效果。 ③术后返回病房的情况、病情(特别是生命体征)的变化及处理措施，应特别注意观察的事项等。 ④危重患者需要急诊手术抢救时，术后第一次抢救记录可与术后病程记录合写作“术后病程记录并抢救记录”，以后视病情变化随时记录。 2.术后病程记录应连记3天，以后按病程记录规定要求记录。 3.术后病程记录应有各专科的重点，如脑外科手术后的神经定位体征、心脏手术后的循环功能、肺手术后的呼吸功能、骨科手术后的肢体血液循环等观察和处理。 4.与术后康复有关疾病的诊治情况(如糖尿病、冠心病、尿毒症等)。 5.术后并发症(早期、晚期)的发现、诊治过程及转归。 6.术后常规处理事项(引流物状况及各种导管和引流管的处理、切口愈合、拆线情况、饮食和康复过程等) 例1 2008年05月26日19：00 术后病程记录 患者今日10：41在全麻下腹腔镜转开腹行膀胱癌根治性全切术+正位回肠代膀胱术。麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。于脐下做一小弧形切口，长约1.0cm。于该切口置入气腹针，注入CO2，保持腹腔压力于14.0mmHg左右。拔出气腹针，置入10mmTrocar，维持腹腔内压力在15.0mmHg左右。用腹腔镜观察肠管及其他组织器官未见损伤。再在监视下于双侧麦氏点各置入10mmTrocar及外下方置入5mmTrocar，可见膀胱与周围组织未见明显粘连，探查内脏，肝、脾、胰无转移性包块，盆腔腹膜后及双侧髂总血管周围未扪及明确的肿大淋巴结。遂行腹腔镜下根治性膀胱全切，因患者腹内脂肪较多，显露困难，行开放作正位回肠代膀胱术。手术顺利。蒸馏水冲洗腹腔，检查无活动性出血，清点器械、纱布无误后，分层缝合切口。整个手术较顺利，术中出血量约500ml,术中未输血。术中麻醉满意，术后安返病房，生命体征平稳。术后予以抗炎对症支持处理。送检标本：膀胱、前列腺及淋巴结。 手术者签名：(打印)XXX (蓝、黑笔手签)XXX
第四章 病程记录书写要求及格式
第四章病程记录书写要求及格式 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况及证候演变情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 第一节首次病程记录书写要求及格式 一、首次病程记录书写要求 1．首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。 2．由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3．首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 (1) 病例特点：应当在对病史、四诊情况、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 (2) 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析。鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。中医鉴别诊断包括疾病鉴别与证型鉴别，若无可资鉴别疾病只进行证型鉴别。并对下一步诊治措施进行分析。诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断。 (3) 诊疗计划：提出具体的检查、中西医治疗措施及中医调护等。 4．首次病程记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。 二、首次病程记录格式 年-月-日，时：分首次病程记录 病例特点： 初步诊断：中医诊断：疾病诊断 证候诊断 西医诊断： 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据：
2.西医诊断依据： 鉴别诊断： 1.中医鉴别诊断： 2.西医鉴别诊断： 诊疗计划： 医师签名 三、首次病程记录示例 2010-07-20，15：00 首次病程记录 病例特点： 1.老年男性，慢性乙肝病史15年、肝硬化5年。 2.发病急，1小时前出现胸闷、恶心，口中咸味，随即反复吐出大量鲜血约1000ml，伴冷汗、心慌，四肢发凉、出汗。 3.体检：T36.4℃，P130次/分，R25次/分，BP100/60mmHg，精神差，面色苍白、呼吸急促，两肺呼吸音粗，心率130次/分。 4.患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱。 初步诊断：中医诊断：吐血 瘀血内阻 西医诊断：1.急性上消化道出血 2.乙型肝炎肝硬化（失代偿期） 诊断依据： 1.中医辨病辨证依据： 患者反复口吐鲜血，累计约1000ml，伴有心慌、四肢发凉、冷汗出，诊为吐血。本病病变部位主要在于肝脾。因肝主疏泄，司藏血，肝病则疏泄不行，气滞血瘀，进而横逆乘脾，脾主运化，脾病则运化失健，水湿内聚，进而土壅木郁，以致肝脾俱病，气机滞涩，日久由气及血，脉络瘀阻而成，故见患者面色暗黑，肌肤甲错，胸腹皮下青筋淤曲颈胸前见赤缕蛛纹，舌质紫并见瘀斑，脉细涩微弱，证属瘀血内阻。 2.西医诊断依据： （1）原有慢性乙型肝炎病史，并伴有肝硬化，门脉高压，食管胃底静脉迂曲。突然出现大吐血。
中医科首次病程记录
年—月—日，时间病程记录 患者姓名，性别，年龄，主要症状和时间，入院时间（如今日9:00入院）。 病情特点：简明扼要不要重复入院记录内容 1、病因与诱因，发病急缓，主要症状、时间及演变，有重要鉴别诊断意义的阴性症状，外院诊治过程要精简。 2、查体所见：主要记录阳性体征和有重要鉴别诊断意义的阴性体征，其他内容可省略。 3、辅助检查结果：主要记录与本次疾病相关的辅助检查异常结果，正常情况而无鉴别诊断意义的检查结果可省略。 西医初步诊断：包括可能性最大的主要及次要疾病、已证实或未证实者 西医诊断依据及鉴别诊断：诊断明确的先写诊断名称，然后简明扼要地提出诊断依据，不必作分析讨论。如有数个诊断，应按主次分别书写各个疾病的诊断依据。诊断尚不明确，或病情比较严重复杂者，应行分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及鉴别诊断，分条列出支持点与不支持点，提出进一步检查内容以利于诊断与鉴别诊断。 中医初步诊断：有几个病（证）就写几个病(证)，包括主要与次要、已证实与未证实者。除写病（证）外，还要写证侯，加括号写在病（证）后。 中医辨病辨证分析：①辨病：诊断明确的提出诊断依据，诊断尚不明确者，应行分析讨论，提出拟诊理由及鉴别诊断；②辨证：除进行辨病分析外还要作辨证分析，这是中医的重点内容，不辨证就不能论治，要根据四诊资料作综合分析，归纳出其所属的证候。 诊疗计划： 1、检查计划，包括一般常规检查和针对性的有诊断及鉴别诊断意义的检查两部分，检查项目书写要具体，最好提出完成的时间。 2、中西医治疗计划 ①西医治疗计划包括治疗原则和措施，拟定治则和措施要具体，重要的治疗要写药名、药量、用法和疗程。 ②中医治疗计划应按辨病辨证结果拟定出治则治法，要写明方药、煎服方法和注意事项。 南方医院医疗质量管理科修定 2 0 0 5 年 9 月
首次病程记录格式范文
首次病程记首次病程记录 1994.7. 12. 11J5Am 患者：xxx，男性，35岁，xx省x><市人，汉族，已婚，xx市xx公司工人。因上腹、脐周、转右下腹痛6小时收入院。患者于入院前6小时无明显诱因出现上腹痛，为持续性，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物，无腹泻，大便一次，正常成形粪便，入院前4小时，疼痛逐渐转移至脐周围，继则转至右下腹疼痛，且逐渐加重，不发热，无寒战，自服“颠茄片”后未能缓解，来我院就诊，门诊以“急性阑尾炎”收住入院。 入院检查： T37. 6C P84次／分R19次／分BP12O/8OmmFIg 急性痛苦面容，发育正常，营养中等，心、肺检查无异常发现，腹平坦，腹式呼吸存在，右下腹紧张，压痛反跳痛阳性，未扣及包块，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。化验检查WBC17. 6X10,/L,NO. 84，尿常规化验阴性。 腹部透视无异常发现。 诊断：急性阑尾炎。 诊断依据： 1．转移性右下腹痛，伴恶心、呕吐，吐出物为胃内容物。 2．右下腹压痛，反跳痛，局部肌紧张，腰大肌试验及结肠充气试验阳性。 鉴别诊断： 1．急性消化性溃疡穿孔：无返酸、唆气等溃疡病史。腹部透视：脆下无游离气体。 2．右侧输尿管结石：应无腹肌紧张及压痛和反跳痛，为纹痛性，尿化验应有红细胞． 3．急性胃肠炎及细菌性痢疾：应有腹泻，大便化验异常。 4．右下叶肺炎及脑膜炎：无发热、咳嗽及咳痰、X线胸部透视异常。 2．诊疗计划 (1)请xxx主治医师查看病人，确定诊断。 (2)急诊手术治疗。 (3）补充液体、控制感染，宜给：禁饮食，备皮，术前医嘱已开，手术通知单已送，即可准备手术。 医师签名：xxx
住院病历痛风、首次病程记录
ⅩⅩ市ⅩⅩ医院 病史记录 科室：内5 病区：床号：住院号：1 姓名：ⅩⅩ性别：ⅩⅩ年龄：ⅩⅩ婚姻：ⅩⅩ职业：ⅩⅩ民族：汉族出生地：ⅩⅩ 住址：ⅩⅩ 病史陈述者：患者本人 可靠程度：供参考 入院日期：2012-05-03，09：00 记录日期：2012-05-03，14：00 主诉：反复趾指关节肿痛10年，加重7天。 现病史：患者10年前始无明显诱因下突发第一跖趾关节红肿热肿，以夜间发病多见，持续数天后自行缓解，未予足够重视，后渐累及趾指各关节，同时伴关节功能障碍，疼痛发作时不能屈伸，曾于上海市长征医院就诊，确诊为“痛风”，平时不规则服用“小苏打片、别嘌醇”，患者关节肿胀渐为严重，关节畸形变硬，近7天来患者前述症状更为明显，经当地游医针刺疗法后，关节出现溃烂，疼痛难忍，故来本院要求住院治疗。本病程中患者无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无呼吸困难，无咳嗽、咯痰，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛、血尿，无双下肢水肿。发病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。 既往史：患者原有“冠心病”史4年，否认有肝炎、肺结核、血吸虫病等传染病病史，否认高血压、糖尿病史，无溃疡病史，无食物、药物等过敏史，无手术、重大外伤史，无输血史，预防接种随社会进行。 个人史：出生本地，未长期居住外地，无疫水接触史，无烟酒等特殊嗜好。适龄结婚，配偶体健，育有三儿二女，子女体健。 家族史：家族中无传染病接触史、无遗传病史可询。 体格检查 T 36.9℃P 74次分R 19次/分Bp 135/80mmHg 神志清，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，自主体位，体检合作。全身皮肤粘膜未见黄染、瘀点、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑无浮肿，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无畸形，无脓性分泌物。唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，咽不充血，扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓无畸形、压痛，胸壁静脉不曲张，两侧呼吸运动均匀对称，两侧语颤对称，两肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中
中医病历首程doc
2011-10-31，10：08 首次病程记录 XXX，男，38岁，因“柏油样便3天，胃脘部疼痛、呕血30分钟”入院。病例特点： l、XXX，男，38岁，既往有胃溃疡病史12年；平素饮酒嗜辛。 2、现病史：患者3天前由于劳累过度后解柏油样便，量中，无发热、恶寒等表证，无脓血；无恶心呕吐，无头晕等，经治疗好转。30分钟前，自觉胃脘部灼痛并呕血一次，量约60ml，色鲜红，伴胸闷，心慌，头晕等，遂入院治疗。入院症见：精神倦怠，面色苍白，四肢欠温，胸闷心悸，胃脘灼痛阵作，呕血，黑便质溏。 3、体格检查：P 106次/分，Bp 86/52 mmHg。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数。无蜘蛛痣及肝掌。睑结膜苍白。腹平软，无胃肠型及蠕动波，中上腹部有轻度压痛，无反跳痛。未触及肝脾，莫菲征阴性，肠鸣音活跃，10次/分。 4、辅助检查：血常规；红细胞2.23×1012/L，血红蛋白59g/L。大便常规：红细胞+++，白细胞2~5/HP，隐血试验++++。 拟诊讨论： 1、初步诊断：中医诊断：血证·便血胃中积热 西医诊断：①上消化道出血②失血性休克③失血性贫血 2、中医辨病辨证依据及鉴别诊断： 辨病辨证依据：由于患者平素饮食不节，饮酒嗜辛，以致热积于胃，损伤胃络，迫血妄行，血溢脉外，胃气上逆则为呕血；随大便而下则为便血；热郁中宫，气机失畅，故胃脘部疼痛；出血量多，血不华面，则面色苍白；血不养心，则胸闷心悸；气随血脱，阳气虚衰，故精神倦怠，四肢欠温。舌质红，苔薄黄，脉弦滑数为胃中有积热之征。四诊合参，本病属中医“血证”之“便血”范畴，属虚实夹杂之证，胃中积热为实、为标，气血不足为虚、为本。 中医鉴别诊断：便血一证需与痢疾相鉴别，痢疾初期有发热恶寒等表证，便血为脓血相兼，且有腹痛，里急后重，肛门灼热等症，而便血则无，可资鉴别。 3、西医诊断依据及鉴别诊断： 西医诊断依据：①患者以呕血，解黑色柏油样便，伴胸闷，心慌，腹痛为主要表现。②体查：P106次/分，BP 86/52 mmHg。睑结膜苍白。中上腹部有轻度压痛，无反跳痛，肠呜音活跃，10次/分。③血常规：红细胞2.23×1012/L，血红蛋白59g/L。大便常规：红细胞+++，细胞2~5/HP，隐血试验++++。 西医鉴别诊断：应与肺结核、支气管扩张相鉴别，后者以咳嗽、咯血为主症；与非特异性直肠炎、痔疮相鉴别，后者以便鲜红血为主症。 诊疗计划：
首次病程记录
58岁,以发作性右下肢活动受限25小时，加重伴言语笨拙4.5小时于2018-08-19 入院。 1.病例特点： 生命体征： 体温：36.5℃脉搏：72次/分呼吸：19次/分血压：130/80mmHg 临床表现：包括病史、主要症状和体征。 现病史：患者于入院前25小时无明显诱因出现右下肢活动受限，右下肢可站立，呈间断性，每次持续约10秒钟缓解，共发作10次，4.5小时前出现言语笨拙，未缓解，伴头部昏沉感， 无头晕，今为明确诊治而就诊我院。门诊以"言语笨拙原因待查"收入神经内科。病程中无发 热及抽搐，无饮食水呛咳，无咳嗽及咳痰，精神可，饮食可，二便正常。既往右手前臂及腕 部烧伤病史40余年，右手前臂及腕部有烧伤疤痕。糖尿病病史10年，现口服诺和龙2.0mg 每日3次。否认冠心病、高血压病史，否认肝炎及结核病史，否认输血病史，未发现药物过 敏史。 体格检查：T 36.5℃，P 72次/分，R 19次/分，BP 130/80mmHg；发育正常，营养中等，自 动体位，查体合作，头颅大小适中，鼻通耳畅，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，双下肢无浮肿。神经系统：神清，不全运 运动性失语，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸 舌居中。颈软，克氏征阴性，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动准确，四肢腱反射对称，双侧巴彬斯基征阴性，植物神经系统正常。NIHSS评分：2分。 辅助检查：头颅CT示：右侧丘脑腔隙性脑梗死，轻度脑白质脱髓鞘。 2.拟诊讨论: 诊断依据： （1）中老年男性，以发作性右下肢活动受限25小时，加重伴言语笨拙4.5小时于2018- 08-19 入院。 （2）查体：BP 130/80mmHg；神经系统：神清，不全运运动性失语，双瞳孔等大等圆， 直径约3mm，直接及间接对光反射灵敏，右侧鼻唇沟浅，伸舌居中。颈软，克氏征阴性，四 肢肌力5级，四肢肌张力正常，深浅感觉正常，共济运动准确，四肢腱反射对称，双侧巴彬 斯基征阴性，植物神经系统正常。 （3）辅助检查：头颅CT示：右侧丘脑腔隙性脑梗死，轻度脑白质脱髓鞘。 鉴别诊断： （1）脑出血：发病年龄多在６０岁以下，多为活动中起病，数十分钟至数小时症状达高峰，多有高血压病史，有头疼、呕吐、嗜睡、打哈欠等颅压高症状，意识障碍较重，多为均 等性偏瘫（基底节区），ＣＴ检查脑实质内高密度病灶，脑脊液为血性。 （2）脑栓塞：起病急，局灶性体征在数秒至数分钟达到高峰；常有心源性栓子来源如风 心病、冠心病、心肌梗死、亚急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤颤等，常见大脑中动脉 栓塞引起大面积脑梗死，导致脑水肿及颅内压增高，常伴痫性发作。 （3）颅内占位病变：颅内肿瘤、硬膜下血肿和脑脓肿可呈卒中样发病，出现偏瘫等局灶 性体征，颅内压增高征象不明显时易与脑梗塞混淆，须提高警惕，ＣＴ或ＭＲＩ检查可以确诊。 入院诊断： 1、脑梗死 2、糖尿病 3.诊疗计划： 1.完善血常规、尿分析、血生化、头颅CT等相关检查；
三级甲等中医院针灸推拿科病历模板.doc
仙桃市中医院 姓名：罗红霞住院号： 18762 首次病程记录 2012年 10月09日 09时40分 患者罗红霞，女，40岁，因“颈部僵痛伴双上肢窜痛麻木一周，加重一天”入 院。 患者于一周前清晨起床时无明显诱因出现颈部僵痛伴上肢窜痛麻木，头有沉重感，恶寒 畏风，无发热、恶心、呕吐，院外未做任何治疗，自行休息五日，无明显好转，于一天前加 重，昼轻夜重，夜间疼痛明显，今日遂来我院门诊求诊，以“项痹病”收入住院。入院症见： 患者颈部僵痛，活动不利，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右侧屈和左 右旋转等活动功能部分受限，引出颈部疼痛加重，上肢怕冷，无发热、恶心、呕吐。舌脉象：舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。起病以来，神清，精神一般，纳差，眠差，二便正常，体重无 明显变化。 既往体健 , 否认有手术、外伤、输血、传染病等病史，否认有药物及食物过敏史。 体格检查 T:36.8 ℃P:60 次/ 分R:20 次/ 分BP:110/75mmHg 神清，精神一般，急性面容，表情痛苦，步入病房，查体合作。全身皮肤及粘膜未见 黄染及紫斑。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧瞳孔等大等圆, 直径 3mm,对光反射灵敏。伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大，颈部压痛明显，活动度减小。心肺未见明显异常。 腹平软，肝胆脾肋下未触及，无压痛及反跳痛。双肾区无压痛及叩击痛。脊柱及四肢无畸形，双下肢无红肿。神经系统正常 , 生理反射存在，病理反射未引出。 望诊：神清，精神一般，表情痛苦，急性面容，舌质淡红，苔薄白。 闻诊：无特殊异味。 切诊：脉弦紧。 专科检查：颈部棘突旁压痛明显，颈脊柱无侧凸，生理曲度变直，前屈，后伸，左右 侧屈和左右旋转等活动功能部分受限 , 活动度减少，双侧椎间孔挤压试验 (+), 臂丛神经牵拉试验 (+), 压叩顶试验 (-), 余病理反射未引出。 门诊资料：暂缺。
首次病程记录
姓名：鲁力风科室：内性别：男年龄：34 病室：4床号：12住院病历号：3904 首次病程记录 2011-8-25 13:30 患者鲁力风，男性，34岁，农民，主因“食欲不振、周身乏力1个月”于2011.08.25 12：30以“低钾血症”由门诊收入院。 病例特点 1.患者于1个月前无诱因出现食欲不振，周身乏力，行走困难，无恶心、呕吐，无低热、盗汗，经村医给予液体静点（具体药物不详），症状略有缓解，但自觉近日乏力加重，为求系统诊治，遂于今日来我院就诊，急查电解质：K+ 2.2mmol/L。心电图：正常范围心电图。指血血糖：4.5 mmol/L（入院即刻）。门诊以“低钾血症”收入我科住院治疗，刻下症：食欲不振，周身乏力，行走困难，无恶心、呕吐，无低热、盗汗。患者自发病以来精神状况欠佳，饮食差，睡眠差，二便可。否认高血压、糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病病史，否认药物及食物过敏史。 2.查体：T 36.6℃ P 68次/分 R 19次/分 Bp 120/80mmHg 心肺腹（-）舌质淡，苔薄白，脉细弱。 3.辅助检查：电解质：K+ 2.2mmol/L。心电图：正常范围心电图。指血血糖： 4.5 mmol/L （入院即刻）。 辨病辩证依据：患者主因“食欲不振、周身乏力1个月”入院，入院症见：食欲不振，周身乏力，行走困难。患者年轻男性，病程较长，久虚不复成劳，形神衰败，食少厌食，脉虚无力，发为虚劳。 西医诊断依据： 1.病史：食欲不振、周身乏力1个月。 2.症状、体征：食欲不振，周身乏力，行走困难，查体：心肺腹（-）舌质淡，苔薄白，脉细弱。 3.辅助检查：急查电解质：K+ 2.2mmol/L。心电图：正常范围心电图。指血血糖： 4.5 mmol/L（入院即刻）。 中医鉴别诊断：患者中医诊断为虚劳，虚劳与肺痨，肺痨系正气不足而被痨虫侵袭所致，主要病位在肺，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽，咯痰，咯血，
首次病程记录模板
首次病程记录 患者童晓燕，女，27岁。因“颈部肿大伴疼痛一月余，疼痛进行性加重20天”于2017年11月8日入院。 病史特点如下：患者系青年女性。自述1月余前感冒，有明显鼻塞、咽痛等上呼吸道感染症状。10月1日出现发热，体温自测37.5摄氏度，右侧颈部肿大伴疼痛，有轻微压痛，吞咽时疼痛，疼痛加剧时向右侧头面部放射伴四肢发冷，自服止痛药布洛芬，无缓解。同时出现爬楼后气喘心累，活动耐量下降。步行超10分钟即自感较累，汗多，夜间畏寒，食欲增强，食量增大，自述易感饥饿，体重先下降后逐渐恢复，具体变化不详。10月5日于自贡市第一人民医院就诊，行血常规、血生化、甲功、甲状腺彩超、心电图等检查。血生化提示CRP：11.4mg/L，甲功检查示TSH：0.088mIU/L，彩超提示甲状腺双侧叶见多个弱回声区，甲状腺右叶多个低回声团。诊断亚甲炎，予甲强龙口服治疗。治疗后症状明显缓解，激素减量后症状反复，出现左侧颈部疼痛并放射至左侧头面部，多汗。为求进一步诊治来我院。患者自患病以来，体重先下降后恢复，大便次数增多，暗黑色，小便未见异常，精神尚可，疼痛时难以入眠，食欲增加，食量增大。既往身体状况良好。19年前因外伤致动脉出血输血，具体不详，对青霉素过敏。14岁接种乙肝疫苗，2年前于自贡市保健院检查为乙型肝炎，未予特殊处理。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。月经规律，初潮13岁，月经周期30天，月经期3天。月经量少，色暗红，有血凝块。末次月经2017.10.15，阴道无异常分泌物。G3P1，丈夫、孩子体健，否认家族遗传病史及慢性传染病史。查体示甲状腺II度肿大，触诊有沙粒感，局部轻微触痛，无结节。 初步诊断：亚急性甲状腺炎 诊断依据：1.症状出现前有上呼吸道感染症状。2.甲状腺肿大，有疼痛、压痛。早期表现为高代谢症候群，后转为甲状腺功能减退表现。3.外院甲状腺功能检测提示TSH降低，CRP增高。超声检查甲状腺多发低密度局灶病变。 鉴别诊断： 1.急性化脓性甲状腺炎。 支持点：1.症状出现前有明显上呼吸道感染症状。2.发热，甲状腺疼痛伴耳、下颌或头颈部放射痛。 不支持点：1.除持续性低热外，全身中毒症状不明显。2.外院血常规未见白细胞数量异常。 3.查体甲状腺触痛轻微。 下一步诊疗计划： 1.向上级医生汇报病情。 2.向患者及家属交代病情，签署知情同意书等。 3.完善血常规、 尿常规、大便常规、血生化1+4、甲状腺功能（TSH、FT3、T3、FT4、T4）测定、甲状腺彩超、输血免疫、心电图等检查。 病例记录者：
病程记录模板
2011-08-12 09:26 首次病程记录 刘廷贵男 52岁农民,此次因"间断咳嗽,咳痰,气短2年,加重1周"于2011年1月24日13时入院. 病例特点： 1.该患2年前因咳嗽在当地医院确诊为肺结核,在我院住院治疗2月,出院后继续服用1个月药后自行停药(具体方案不详)近2年咳嗽时轻时重,1周前自觉活动后气短明显,咳嗽咳痰加重,多为黄色粘痰,无痰中带血,多有不规则低热咳嗽后胸疼,右侧为著,到天津医院肺CT诊断为"肺结核并气胸"未住院,自行用药治疗,效果差,为系统治疗故来我院.以"肺结核并气胸"收入院。抗炎以来该患主力消痰,2便正常,及手术外病史,无药物过敏史. 2.查体:T:36.5℃ P:80次/分R:21次/分BP:120/mmHg一般状态欠佳,神清,发音正常,营养欠佳,步入病室,自由体位,查体合作,皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴无肿大,眼睑无浮肿,口唇发绀颈静脉无张,肝脾肋下未及,双下肢无浮肿,病理征(-) 3.肺CT(2011-07-17天津静海县医院):右侧胸膜前外侧见新月形无肺纹理区,双肺影透过度强,右肺中叶及双肺下叶见多发纤维索条影,右肺上叶后段见不规则形致密影,期内见点状高密度钙的影及空洞形成,周围见纤维索条形,局部与胸膜相连,腋窝未见肿大淋巴影.
临床初步诊断:1.继发性肺结核(浸润型)右上中下涂(-)复治并空洞 2.右侧气胸 3.双肺肺气肿,右肺下叶肺大泡 依据:1.病史 2.咳嗽咳痰等结核中毒病状 3.肺CT示典型病状 4.双肺听诊右肺呼吸音弱可及湿罗音 5.抗炎治疗欠佳 鉴别诊断:肺占位:多年隆大,长期吸烟史,刺激性咳嗽,痰中带血伴胸疼,消痰,X线显示肺边缘模糊,有毛刺.分叶,中心 结构坏死,形成偏心空洞,多次痰脱落细胞及活组织病 理可确诊. 诊疗计划:1.内科入院常规,2级护理,普食,高浓度吸氧 2.抗结核,抗炎护肝,对症完善相应化验检查 3.请上级医师看病人 王宏宇2011-08-03 08:28 <孙静责任主治医师查房>刘廷贵男 52岁既往肺结核病史2年,曾在我院住院1次,此次因"间断咳嗽咳痰气短1年,加重1周"入院.1周前在天津医院摄肺CT诊断为"肺结核并气胸",为系统治疗故来我院. 查体:一般状态尚可,神智口唇发绀(+)颈静脉怒张(-)双肺听诊右肺呼吸音弱,可及湿啰音未及哮鸣音,心律齐,腹无压痛,下肢无水
中医科首次病程记录精选文档
中医科首次病程记录精 选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
年—月—日，时间病程记录 患者姓名，性别，年龄，主要症状和时间，入院时间（如今日9:00入院）。 病情特点：简明扼要不要重复入院记录内容 1、病因与诱因，发病急缓，主要症状、时间及演变，有重要鉴别诊断意义的阴性症状，外院诊治过程要精简。 2、查体所见：主要记录阳性体征和有重要鉴别诊断意义的阴性体征，其他内容可省略。 3、辅助检查结果：主要记录与本次疾病相关的辅助检查异常结果，正常情况而无鉴别诊断意义的检查结果可省略。 西医初步诊断：包括可能性最大的主要及次要疾病、已证实或未证实者 西医诊断依据及鉴别诊断：诊断明确的先写诊断名称，然后简明扼要地提出诊断依据，不必作分析讨论。如有数个诊断，应按主次分别书写各个疾病的诊断依据。诊断尚不明确，或病情比较严重复杂者，应行分析讨论，简明扼要地提出拟诊理由及鉴别诊断，分条列出支持点与不支持点，提出进一步检查内容以利于诊断与鉴别诊断。 中医初步诊断：有几个病（证）就写几个病(证)，包括主要与次要、已证实与未证实者。除写病（证）外，还要写证侯，加括号写在病（证）后。 中医辨病辨证分析：①辨病：诊断明确的提出诊断依据，诊断尚不明确者，应行分析讨论，提出拟诊理由及鉴别诊断；②辨证：除进行辨病分析外还要作辨证分析，这是中医的重点内容，不辨证就不能论治，要根据四诊资料作综合分析，归纳出其所属的证候。 诊疗计划： 1、检查计划，包括一般常规检查和针对性的有诊断及鉴别诊断意义的检查两部分，检查项目书写要具体，最好提出完成的时间。 2、中西医治疗计划
首次病程记录模板
2016.11.21 10:20 首次病程记录 患者XXX，男，XXX岁，拄杖入院，病史自述，基本可靠。 劳力性心悸胸痛10余年，头昏头痛5天 患者于10余年前休息时无明显诱因渐起心悸不适，位于胸前区，自觉心跳感，持续数分钟，活动时明显，休息时缓解，伴有胸闷胸痛，无恶心呕吐，无反酸嗳气，无全身出冷汗，无双下肢乏力，无喘息憋气，无呼吸困难，无黑曚晕厥，无意识障碍及大小便失禁，病后患者曾多次以“冠心病”住院治疗，病后自服药物，症状控制可；5天前渐起头昏头痛不适，呈阵发性发作，持续2-5分钟左右，伴有视物旋转，无恶心呕吐，无黑朦及意识障碍，今为求治疗来我院，以“心悸”收住院。 起病以来精神、食纳、睡眠一般，体力下降，体重无明显变化，大小便次数多。 既往史：高血压10余年，最高160/?mmHg，未服用药物；有脑梗塞病史，遗留左侧肢体麻木无力；有帕金斯病史，自服药物治疗；有慢性胃炎病史，平素有反酸不适；1996年曾行阑尾炎手术；否认糖尿病、结核、肝炎等病史；否认食物及药物过敏史。 查体：T36.4℃，R20次/分，P45次/分，BP140/70mmHg，神志清楚，查体合作，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，甲状腺无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心界无扩大，心音有力，心率45次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy's 征阴性，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。左下肢肌力3级，左上肢肌力2级，肌张力正常。生理反射对称存在，病理反射未引出。 辅检：入院心电图示：窦性心律，三度房室传导阻滞，TV3-6倒置。 初步诊断：1.冠心病心绞痛心功能3级2.心律失常三度房室传导阻滞3.高血压病2级极高危组4.脑梗塞后遗症？5.慢性胃炎 诊断分析：1.冠心病心绞痛心功能3级老年男性患者，因劳力性心悸胸痛10余年入院，活动时明显，休息时缓解，伴有胸闷胸痛，多次以“冠心病”治疗，结合入院时心电图考虑冠心病心绞痛。 鉴别诊断：与甲亢相鉴别：亦可出现心悸不适，伴有高代谢症状及甲状腺肿大，患者无高代谢表现、甲状腺无肿大，暂不考虑。 2.心律失常三度房室传导阻滞？患者心电图可诊断为三度房室传导阻滞，完善Holter 检查明确诊断。 鉴别诊断：与高度房室传导阻滞相鉴别，Holter检查可资鉴别。 3.高血压病2级极高危组高血压10余年，最高160/?mmHg，故考虑高血压病2级，合并靶器官损害，故考虑极高危组 鉴别诊断：与继发性高血压相鉴别，常有原发病表现，暂不考虑。 4.脑梗塞后遗症？有脑梗塞病史，遗留左侧肢体麻木无力，查体：左下肢肌力3级，左上肢肌力2级，故考虑脑梗塞后遗症可能，完善CT检查明确诊断。 鉴别诊断：与脑出血相鉴别，急性期CT可见高密度出血灶。 5.慢性胃炎有慢性胃炎病史，平素有反酸不适，查体剑突下压痛阳性，故考虑慢性胃炎，必要时行胃镜检查明确诊断。 鉴别诊断：与反流性食管炎相鉴别，常表现为反酸烧心不适，胃镜可资鉴别。 诊疗计划：1.注意休息。 2.完善相关检查：血、尿、粪三大常规、血生化、动态心电图等； 3.暂予以改善循环、营养心肌等对症支持治疗； 4.请上级医师协助诊治，根据病情变化调整医嘱。 医师签名：
脑梗塞首次病程记录模板
病程记录 2012-03-31 10：00 患者张桂芬，女，77岁，主因头晕、头痛右侧肢体活动障碍一年，加重5天。于2012年03月31日10时00分门诊入院。主诉：右侧肢体活动障碍一年，加重5天入院症见：右侧肢体活动受限，右手抬起时不自主抖动，静置时不明显，伴有头重脚轻，在活动时加重卧床休息时减轻，纳眠可，大便干1次/日，小便调，自发病以来，精神尚可，纳眠可，大便干1次/日，小便调。既往史：有5年高血压病史，血压最高达150/80mmHg,服用硝苯地平缓释片10mg控制血压，否认有肝炎、疟疾、结核等传染病史，预防接种史不详，出生于原籍，未到过疫区、无不良嗜好。体格检查：T:36.5℃、P:78次/分、R:16次/分、BP:150/90mmHg,发育正常，营养中等，神清合作，步入病房，舌质暗淡，苔薄白，脉弦。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，咽部不红，扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动。胸廓对称无畸形，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干，湿性啰音，心界不大，HR: 80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未及，肝区及双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右侧肩胛下有一弧形疤痕，双下肢不肿，神经系统：神清语利，颈软，伸舌居中，颅神经（-），右上肢远端肌力4+级，右下肢近端肌力5-级，左侧肌力5级，四肢肌张力不高。腱反射对称（++），右上肢针刺觉减退，双下肢振动觉减退，掌颌反射右侧（+），双侧查多克征可疑。 王圣民2012-04-01 08:30
病程记录模板(首次病程记录、上级医师查房记录)
首次病程记录（模板） 2013-01-02 12:30:25 患儿于博锴，男，1岁7个月，以“咳嗽5天，加重2天”为主诉于2013-01-02 12:30:25由门诊以“支气管炎”诊断收住入院。 病例特点： 1.（略） 2.（略） 3.（略） 4.辅助检查：（有相关检查必须写。若入院时无相关检查应写：相关辅助检查已开出，待回报。） 拟诊讨论： 中医辨病辨证依据：患儿为稚阴稚阳之体，形体娇嫩，腠理疏松，且肺常不足，卫表不固，易受外邪侵袭。肺为娇脏，位于上焦，首先受之。目前季节以寒邪为主，但小儿阳常有余，阴常不足，感邪后很快化热，故目前以热为主。热邪犯肺则使肺失宣肃，故见咳嗽。咽喉为肺胃之门户，热邪结聚于此，故见咽赤。舌质红，舌苔白厚，指纹浮紫均为风热之象。四诊合参，当属中医咳嗽范畴，本病病位在肺，证属风热犯肺，其病机为肺失宣肃，肺气上逆。预后良好。 西医诊断依据： 1. （略） 2. （略） 3. （略） 4.辅助检查：相关辅助检查已开出，待回报。 中医鉴别诊断： 1. 本病可与哮病相鉴别：哮病以咳嗽、呼气相延长、哮鸣音为主症，多数无发热症状，常反复发作，多有过敏史，双肺听诊以哮鸣音为主。追问患儿家长，本次为患儿第二次发病，且患儿肺部听诊以湿啰音为主，故可排除。 2. 本病可与顿咳相鉴别：顿咳以阵发性痉挛性呼吸困难为主，日轻夜重，进行性加重，咳毕有鸡鸣样回声，甚则呕吐痰涎，病程较长，有传染性，可引起流行。本病可排除。 西医鉴别诊断： 1.本病可与支气管异物相鉴别：吸入异物可使支气管完全或不完全堵塞而致肺不张或肺气肿，继发感染则类似肺炎或合并肺炎。但根据异物吸入史，突然出现呛咳以及胸片可鉴别。本例患儿不支持。 2.本病可与肺结核相鉴别：婴幼儿活动性肺结核表现为发绀、气促，但肺部体征阴性。一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，血清结核抗体检测以及胸片可鉴别。本例患儿可排除。 初步诊断： 中医诊断：咳嗽 风热犯肺 西医诊断：急性支气管炎 诊疗计划： 1.儿科常规护理，I级护理。 2.陪护一人，防跌伤、防坠床，清淡饮食。 3.完善相关检查（血、尿、便常规，胸片）以明确诊断。
中医首次病程记录(修改)
首次病程记录 2016-08-08 15: 00 患者张金友，女，32岁，因“入睡困难、易醒伴眩晕1年余。于10: 00步行入院。 一、 病例特点： 1、 青年女性，慢性病程；既往有“甲状腺功能减退症”病史3年余，长期口服左甲状腺激素片25ug 每 日一次维持治疗，症状控制可，病情稳定。 2、 患者自诉1年余前无明显诱因开始出现入睡困难，超过0 min 伴熟睡维持困难、易醒（夜醒次或 2次以上）和早醒，伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、 精力减退，伴视物旋转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感 伴有紧张性阵发性头部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸、心慌，无胸痛，持续时间多为数分钟左右，伴 有双上肢麻木，无耳聋、面色苍白无注意力、注意维持能力或记忆力减退，无发热、咳嗽，无腹痛、腹 胀、腹泻，于深圳多家医院中药治疗（具体用药及用量不详）症状无明显缓解，今遂来我院中医科门诊 就诊，为进一步诊治，门诊拟1、不寐（气血不足，心失所养）2、头痛（气虚血瘀，经脉失养） 3、眩 晕（气血亏虚）”收住入院。发病以来，患者神清，精神疲倦，睡眠差，大小便正常，舌淡暗，苔薄白， 脉沉细，近期体重未见明显增减。 3、 查体：T : 366C ，P ： 82次/分，R 18次/分，BP 97/72mmhg 神志清，慢性病容，精神疲 倦，自动 体位，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点， 巴结无肿大，头颅无畸形，颜面双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，无眼球震颤， 无异常分泌物，粗测听力正常，鼻无畸形，通气好，口腔无溃疡，伸舌居中，双侧扁桃体无肿大， 抗、颈动脉搏动正常，颈静脉无怒 张，气管居中，甲状腺未触及。胸廓对称无畸形，肋间隙正常， 吸音清，未闻及干湿性啰音，心胡2 次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，未见 胃肠 型及蠕动波，无压痛、反跳痛，墨菲征（，麦氏点（-）,肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动 性浊音（-），肠鸣音正常。脊柱无畸形，活动正常，四肢无畸形，感觉均正常，生理反射存在，病理反射 未引出。 4、 检查资料：暂缺。 二、 诊断依据及鉴别诊断： 1中医诊断：1、不寐（气血不足，心失所养） 2、 头痛（气虚血瘀，经脉失养） 3、 眩晕（气血亏虚） 中医辨病辨证依据：患者，女，29岁，因“入睡困难、易醒伴头晕年余。入院，舌淡暗苔薄白脉沉细。 结合上述病史，四诊合参，病当属祖国医学“不寐：证属气血不足，心失所养。患者病后体虚，伤及气 血，心失所养故而出现不寐，胸闷不安，气虚血瘀，经脉失养，气虚不能推动于血的循行，不能上容于头 故而出现头痛、眩晕。 中医鉴别诊断：应与一时性失眠、生理性少寐、其他痛苦引起的失眠相鉴别，不寐指单纯性以失眠为主症， 表现为持续的、严重的睡眠困难。若因一时性情志影响或生活环境改变引起的短暂性失眠不属于病态。老 年人少寐早醒多属于生理状态。若因其他疾病痛苦引起的失眠者，应以祛除有关病因为主。 2、西医诊断：1、失眠 2、梅尼埃病？ 西医诊断依据： 1、患者1年来入睡困难，超过60 min 伴熟睡维持困难、易醒（夜陞次或2次以上）和早醒， 伴疲劳及全身不适，日间工作及社交能力下降，诉情绪易激惹，日间思睡，伴兴趣、精力减退，伴视物旋 转，伴持续性的低调吹风样耳鸣，闭目时症状可减轻，常伴恶心、干呕、内胀满感伴有紧张性阵发性头 部胀痛，出冷汗，伴有胸闷、心悸，无胸痛，持续时间多为数0分钟左右，伴有双上肢麻木。 浅表淋 外耳道 颈无抵 双肺呼