病程记录

姓名：张庆泉住院号：01123 2013-11-06 19:00 首次病程记录

病例特点：

1. 患者男性，左小腿疼痛、肿胀、流血20分钟。

2. 患者于20分钟前不慎被人用刀伤及左小腿，当即疼痛、肿胀、流血活动受限。无胸闷、胸疼，无头痛、头晕，无恶心、呕吐。在外行简单包扎后急来我院就诊行左小腿X线片检查示：左胫骨骨折（开放性），门诊以1.左胫骨骨折（开放性）2.左小腿外伤收住院治疗。入院症见：神志清，精神可，左小腿肿胀，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。饮食睡眠可，二便调。

3.体格检查：T：37.00C P：76次/分R：18次/分BP：126/89mmHg 左小腿当即疼痛、肿胀、流血活动受限，左小腿胫骨前有约5cm外伤口，胫骨前骨膜裂开，胫骨外露，边缘整齐，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，活动自如，余肢体未见明显异常。

4. 2013-11-06左小腿X线片检查示：左胫骨骨折（开放性）

5. 神志清，精神可，身体无异味，舌淡红、苔薄白，脉弦涩。

初步诊断：中医诊断：骨伤

气滞血瘀

西医诊断：1.左胫骨骨折（开放性）

2.左小腿外伤

诊断依据：

1.中医辨病辨证依据：

本病因跌扑外伤致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而致气滞血瘀。舌淡红、苔薄白，脉弦涩，均为气滞血瘀之象。四诊合参，本病病位在四肢。诊断为骨伤，证属气滞血瘀。

2.西医诊断依据：

（1）左小腿疼痛、肿胀、流血20分钟。

（2）左小腿当即疼痛、肿胀、流血活动受限，左小腿胫骨前有约5cm外伤口，边缘整齐，胫骨前骨膜裂开，胫骨外露，边缘整齐，足背伸屈活动轻度受限，皮肤感觉无明显减退。脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，活动自如，余肢体未见

姓名：张庆泉住院号：01123 明显异常。

鉴别诊断：

1.中医鉴别诊断：

与单纯筋伤鉴别：单纯筋伤相当于急慢性软组织损伤类疾病，多由跌扑、暴力外伤、劳损或寒湿外邪引起，表现为局部疼痛、肿胀，活动受限，X线片示骨质无异常。可鉴别之。

2.西医鉴别诊断：

与软组织损伤鉴别：软组织伤局部有肿胀、疼痛，但局部无异常活动及骨擦感，X线片示骨质无异常，较容易与软组织损伤鉴别。

诊疗计划：

1. II级护理。

2. 完善相关辅助检查。

3. 急诊行清创缝合术。

4. 石膏外固定。

医师签名：

2013-11-07 10:00 王峰主治医师查房记录

现患者病情稳定，体温不高，患肢轻度疼痛能忍受，石膏固定牢固，远端指体肿胀，予以消肿药物治疗，王峰主治医师分析，该病诊断骨伤明确，中医辨证为气滞血瘀。舌淡红、苔薄白，脉弦涩。现病人饮食、睡眠差，应嘱病人加强营养，密切观察病情。

医师签名：

2013-11-08 09:00 李永康副主任医师查房记录

李永康副主任医师查房：患者因“左小腿疼痛、肿胀、流血20分钟。”入院，急症行左小腿清创术，术中见胫骨前跷起一骨折块，缝合胫前肌，固定骨折。现患者神志清，精神可，体温不高，伤口无疼痛，夜间睡差，石膏外固定牢固。李永康副主任医师听取病历汇报后分析如下：患者病史明确，术中证实目前诊断：中医诊断：骨伤（气滞血瘀）；西医诊断：1.左胫骨骨折（开放性），2.左小腿外伤。本病病因：本病为刀伤致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而致气滞血瘀。舌

姓名：张庆泉住院号：01123 淡红、苔薄白，脉弦涩，均为气滞血瘀之象。四诊合参，本病病位在四肢。诊断为骨伤，证属气滞血瘀。治疗上，嘱抬高患肢，活血，维生素及抗生素药物对症支持治疗，观察病情变化，适时调整治疗方案

医师签名：

2013-11-09 09:00

今日查房患者病情稳定，石膏外固定牢固，体温不高，饮食、睡眠尚可，伤口肿胀较前减轻，无明显疼痛，给予伤口换药见伤口愈合可，无异常分泌物，碘伏棉球消毒，无菌纱布包扎。远端肢体无异常，活动自如，继续同前治疗。

医师签名：

2013-11-12 09:00 王峰主治医师查房记录

今日王峰主治医师查房听取病历汇报，查看病人后，指出现病人病情稳定，伤口无明显渗出，远端肢体活动可，无麻木。治疗上停用青霉素、乳酸环丙沙星及水溶性维生素静滴，给予中成药清热散结胶囊口服，明确观察。

医师签名：

2013-11-14 09:00

今日查房见病人一般情况可，体温不高，饮食、睡眠可，今日换药：见伤口愈合可，无异常分泌物，自诉无其他不适，病人要求出院，经王峰主任同意可以出院，出院后定期门诊复查，不适随诊。

医师签名：

姓名：张庆泉住院号：01123 2013-10-06 08:30术前小结

简要病情：患者郭兰滨，男，36岁，左前臂疼痛、肿胀、畸形30分钟于2013-10-04 14:00入院。入院时查体：左腕部肿胀、餐叉状畸形，腕关节、前臂旋转运动受限，拇指背伸受限，皮肤感觉无明显减退。脊柱生理弯曲存在，各棘突无压痛，活动自如，余肢体未见明显异常。左前臂X线片检查示：左尺桡骨远端骨折（粉碎性）。

术前诊断：中医诊断：骨伤（气滞血瘀）；西医诊断：左尺桡骨远端骨折（粉碎性）

手术指证：明确病史，现左腕部肿胀、餐叉状畸形，腕关节、前臂旋转运动受限，拇指背伸受限，影响日常生活。患者及家属要求手术，患者一般情况可,心肺无异常，考虑可耐受手术治疗。

手术名称和方式：左桡骨骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术

麻醉方式：臂丛麻醉

注意事项：术前完善各项辅助检查，术中可能损伤重要血管、神经、肌腱等。术中据情况选择固定方式，术中固定位置不佳，固定困难。术后感染、疼痛、功能障碍、骨不连等，甚需二次手术可能。已与患者及其家属说明手术必要性及危险性，患者及其家属均表示理解并在手术同意书上签字。手术定2013.10.06 10：00进行。

手术医师王峰主治医师已查看患者，患者一般情况可，各辅助检查支持目前诊断。无手术禁忌，准备手术。

医师签名：

姓名：张庆泉住院号：01123 2013-10-06 13：30 术后首次病程记录

患者郭兰滨，男，36岁，于今日11:00在臂丛麻醉下行左桡骨骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术，术中见桡骨远端骨折，呈粉碎性。清理断端、复位后4孔钢板固定。术后予以患肢石膏外固定，止痛，活血药物及抗生素预防感染等对症支持治疗，观察患肢肿胀、功能恢复及刀口渗血情况。已将术中情况告之患者及家属。

医师签名：

2013-10-07 08：00 李永康副主任医师查房记录

李永康副主任医师查房：患者因“左前臂疼痛、肿胀、畸形30分钟”入院，昨日行左桡骨骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术，术中见桡骨远端骨折，呈粉碎性，予以复位后4孔钢板固定。现患者神志清，精神可，体温不高，伤口疼痛，给予曲马多0.1肌注，夜间睡差，石膏外固定牢固。李永康副主任医师听取病历汇报后分析如下：患者病史明确，术中证实目前诊断：中医诊断：骨伤（气滞血瘀）；西医诊断：左尺桡骨远端骨折（粉碎性）。本病病因：本病为摔伤致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而致气滞血瘀。舌淡红、苔薄白，脉弦涩，均为气滞血瘀之象。四诊合参，本病病位在四肢。诊断为骨伤，证属气滞血瘀。治疗上，嘱抬高患肢，活血，维生素及抗生素药物对症支持治疗，观察病情变化，适时调整治疗方案。

医师签名：2013-10-08 10：00 王峰主治医师查房

现患者病情稳定，体温不高，疼痛能忍。今日换药：前臂远端及掌部肿胀，见少许血性分泌物，未见脓液，刀口渗血渗透敷料全层。手术者王峰主治医师分析，该病诊断骨伤明确，中医辨证为气滞血瘀。舌淡红、苔薄白，脉弦涩。王峰主治医师指出现病人饮食、睡眠差，应嘱病人加强营养。继续同前治疗，密切观察病情。

医师签名：

2013-10-09 08：30

今日术后第三天，患者病情稳定，石膏外固定牢固，体温不高，饮食、睡眠

姓名：张庆泉住院号：01123 尚可，伤口肿胀较前减轻，无明显疼痛，指端无皮肤麻木，活动自如。继续同前治疗。

医师签名：

2013-10-11 08：30

今日查房见病人一般情况可，自诉无其他不适，石膏外固定牢固，体温不高，刀口换药无异常，碘伏棉球消毒，无菌纱布包扎，停用头孢硫脒及七叶皂苷钠静滴。考虑病人饮食差，给予水溶性维生素两支静滴每日一次。继续口服活血接骨药物治疗。

医师签名：2013-10-13 08：30 李永康副主任医师查房记录

李永康副主任医师查房：患者因左尺桡骨骨折入院，行左尺桡骨骨折切开复位钢板螺丝钉内固定术，现患者神志清，精神可，体温不高，伤口无明显疼痛，夜间睡可，石膏外固定牢固。李永康副主任医师听取病历汇报后分析如下：患者病史明确，术中证实目前诊断：中医诊断：骨伤（气滞血瘀）；西医诊断：左尺桡骨远端骨折（粉碎性）。本病病因：本病为摔伤致骨断筋离，血溢脉外，瘀阻经络而致气滞血瘀。舌淡红、苔薄白，脉弦涩，均为气滞血瘀之象。四诊合参，本病病位在四肢。诊断为骨伤，证属气滞血瘀。治疗上，嘱抬高患肢，活血，维生素及抗生素药物对症支持治疗，观察病情变化，适时调整治疗方案。

医师签名：

2013-10-15 09：00 王峰主治医师查房记录

今日王峰主治医师查房听取病历汇报，查看病人后指出，现病人病情稳定，体温不高，饮食、睡眠可，今日换药：见刀口愈合可，无异常分泌物，病人诉远端指体轻度肿胀，予以活血化瘀药物丹七软胶囊3粒及清热散结胶囊4粒。病人要求出院经王峰主治医师同意可以出院，出院后定期门诊复查，不适随诊。

医师签名：

姓名：张庆泉住院号：01123