浅谈医患关系的法律性质

浅谈医患关系的法律性质

------从“肖志军案件”谈起

[内容摘要] 我国现行法律没有对医患关系作出明确的规定，医患关系的法律性质一直是学术界争执的问题。本文以肖志军案件为讨论背景，进一步思考医疗关系的概念、医疗关系的法律属性以及其中包含的行政管理因素。

[关键词] 医患关系医疗服务

[正文]案情介绍：2007年11月21日，22岁的李丽云在“丈夫”肖志军（同居关系）的陪同下来到北京朝阳医院京西分院呼吸内科就诊，初步诊断为重症肺炎和怀孕36周。李丽云入院后，由于病情危重，随时可能危及母胎生命，医生建议马上实施剖宫产终止妊娠，以挽救母子生命。肖志军签字称：“拒绝剖腹产生孩子，后果自负。”医生反复劝说其在手术同意书上签字，肖志军始终拒绝。最终，李丽云抢救无效，母胎双亡。

看到这样的真实案例，每个人都会对离我们而去的两条人命扼腕痛惜。一个手术签字，两条人命。悲剧的发生是如此的简单，实在可悲。一边是家属致死抗拒在手术书上签字；另一边是按照医疗制度规定，要实施医疗手术必须有其家属表示同意手术的签字方可进行。虽然救死扶伤是医生的职责，但医生在履职时同样要承担医疗风险，出了医疗事故医生、医院要承担责任，更何况还有一些无法预知的情况可能发生，如果没有其家属的签字，万一发生意外，即便不属于医疗事故，其家人怪罪于医院，医院本身“违法”在先，恐怕也难逃其责。在没有得到家属签字的前提下医生是不敢贸然行事的。

在两边各自坚持的僵局中，是生命处于极度危险急待救助的两条生命的消逝。面对这样的悲剧，我们不禁要问，应该追究谁的责任？对于相关医疗制度的立法设计对于生命的保护体现在哪？在患者治疗过程中，国家、医院、患者之间到底具有什么样的法律关系？他们之间应该各自履行什么样的义务责任呢？我想要解决这些问题最核心的便是要理清在现在国家医疗体制下，国家、医院和患者三者之间的社会关系，尤其是其中的医院和患者之间的关系。

1、医患关系是民事法律关系

（1）医患关系的概念

要明确医患关系的法律属性，首先必须对医患关系的概念有个明确的认识。所谓医患关系应是指病人基于自己(或其亲属)的选择与医院形成的治疗与被治

疗的关系。其中，医患关系中的“医”应当是指医院，包括经批准设立的营利性医院和非营利性医院。把医患关系中的医方当成为医生是错误的。在医院接受患者或其家属的请求为其治疗时，接受一方是作为企业单位的医院，而实际为患者看病做手术的医生不过是医院的执行辅助人，相当于医院的双手。在医患关系中，执行医生不具有法律主体地位。医患关系中的“患”应该是应作广义理解，既包括确有疾病或者以患有疾病而到医疗机构就医的自然人，也包括到医疗机构接受其他服务的自然人，诸如医学美容、整形、变性手术、人工生殖、优生优育、健康检查，以及疗养指导等活动中的患者。但是，患者并非有人所言的“患方”，不应包括患者的家属、朋友、利害关系人及单位，仅指患者本人。在患者因患精神病或者昏迷而暂不能正确表达意志等特殊情况下，其亲属、朋友应理解为患者的代理人或无因管理人，患者本人仍然是医患法律关系的一方主体。但在患者为婴幼儿或精神病患者而无民事行为能力时，一般认为，其父母或法定代理人为缔结医疗契约的患者方当事人，此时医疗契约属于为第三人（即患者）利益的契约①。笔者以为这种观点是值得商榷的。根据合同法的规定，在为第三人利益的契约中，债务方不向第三人履行契约，或者是履行契约不符合约定时，第三方无权利要求债务方承担违约责任。根据合同相对性原理，只有债权人才能要求债务人继续履行契约或者是承担违约责任。但是，在医疗纠纷事故中，任何因可归责于医院的原因而遭受损害的情况下，患方都可以要求法院承担过错赔偿责任。依笔者看来，在医患关系中，“医”是指接受患者就医的医院，“患”是指确有疾病到医院就医或者到医院接受其它服务的患者本人。在患者意志不清或者为无民事行为能力人时，其法定代理人或者其它近亲属只是患者本人的代理人，而不是医患关系中的一方当事人。也即，在上述案件中，医患关系的双方是朝阳医院京西分院和李丽云本人。在李丽云病情恶化不能表达自己意志时，其丈夫肖志军是其法定代理人。（2）医患关系应受民事法律规范调整

在我国，医患双方提供和接受医疗服务的过程是什么性质?到底应由哪种法律关系调整呢?目前基本存在以下观点：以中国社科院法学研究所梁慧星为代表的民法学家从医患双方的地位、权利、义务出发进行分析，认为医患关系应该是平等主体间的民事法律关系；而众多卫生法学界人士则有不同的观点，认为“在

①

龚赛红．医疗损害赔偿立法研究［M］．北京：法律出版社，2001.515.

医患关系中，由于患者对于医学知识的缺乏，治疗方案完全由医生单方面制定和实施，患者仅仅是处于被动接受的地位”，因而“完全不符合民法的平等、自愿原则”，因此，双方的法律地位并不平等，医患关系不是民事法律关系，医患关系不应受民法调整，而应由卫生法来调整；②有的司法工作人员也认为“医事法律行为与民事法律行为有本质的不同，应当按特殊的卫生部门法来调整”。③笔者认为，医患关系应受民法规范调整。

民事法律关系是由民法规范的社会关系，也就是由民法所确认和保护的社会关系。它不同于其他法律关系的特点在于：第一，民事法律关系是民法在调整平等主体之间的财产关系和人身关系的过程中所形成的社会关系。第二，民事法律关系是体现了国家意志和当事人意志的思想意志关系。在许多情况下，民事法律关系的产生、变更和消灭，特别是民事法律关系的内容，都要取决于当事人的意志。第三，民事法律关系具有平等和等价有偿的特点。双方当事人不仅在法律地位上是平等的，而且在权利义务内容上也是平等和等价有偿的，双方都享有权利且负有义务。

医患关系就是由医疗法律法规在调整患者与各级医疗单位之间的关系过程中所形成的权利义务关系。医患关系是民事法律关系的一种，具有民事法律关系的特征，表现在：

首先，医患关系的主体双方在法律地位上是平等的。在医疗过程中，一方提供医疗服务，一方接受医疗服务并支付相应费用，双方可以对于某些医疗技术和医疗方案进行平等协商。在立法的静态保护和发生纠纷后的司法动态保护过程中，双方的法律地位都是平等的。但是由于医疗过程的技术复杂性和知识专业性，在给患者提供医疗服务的过程中，患者更多的处于一种被动接受的地位。患者在达到恢复健康目的治疗过程中，明显存在着对医务人员的依赖，使得双方的权利和义务并不完全对应，但这不能作为否定医患关系法律上平等性的理由。因为法律关系主体地位的平等，并不是指具体权利和义务的均等，而是人格和法律地位的平等。

其次，医患关系双方的意思表示是自愿的。民法的自愿原则是指民事主体在从事民事活动时，应当充分表达真实意志，根据自己的意愿设立、变更和终止民

②王恒超，王恒进. 浅议医患关系的法律属性及如何构建医患和谐[J]. 中国卫生事业管理.

③张赞宁. 论医患关系的法律属性[J]. 南京医科大学学报(社会科学版)，2001，2(4)238-242．

事法律关系。它包含的含义有：民事主体应忠实于自己内心真实的意思，并且将这种真实的内心意思表达充分的表达出来；民事主体应该根据自己的意愿选择参加或者不参加某种民事法律活动，任何其他人不得强行干涉。在医疗服务过程中，首先是患者根据自己的病情和各家医院总体医疗水平、就医环境等因素选择自由自愿的选择医院。进入医院接受治疗的过程中，患者在较大范围上还可以选择自己理想的医生和医疗方案。最近出台的侵权法更是规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。立法对于医院的告知义务的规定，充分保障了患者自由表达意愿的空间。医院在提供医疗服务过程中，也可以自由的表达自己的意愿。医院可以依据某些情况而自由决定部分免除或者全部免除患者的医疗费用，或者在患者的要求不符合病情、患者不能积极配合医院治疗等情形下决定解除与患者的医疗关系。当然，任何的自由都不是绝对的。患者在行使自己的自由选择权和同意权时不能违背法律的规定或者是损害社会公共利益；医院也不能随意拒绝或者推诿前来就医的患者。

再次，医患关系遵循等价有偿原则。等价有偿的提法，从立法的本意来理解，应是指权利与义务的对等性及其价值的相当性。④医院负有救治病人的义务与其享有的获得报酬的权利是对应的，其价值应该是相当的；病人因被救治获得的健康甚至生命与其付出的金钱虽然不可以划等号，但从整个社会的角度讲，医院与病人之间的利益是平衡的，双方的权利义务是符合等价有偿的原则的。不能忽视的是，计划经济体制下，我国实行的城市居民享受公费医疗的福利制度(相对于我国的总人口来说，其覆盖面过于狭窄)，由于存在严重的局限性正面临着急迫的改革，其走向市场的前景是不容怀疑的。那种由于国家给予了福利支持就否定医患关系的等价有偿性的观点是片面的、缺乏前瞻性的认识。

综合上述案例来看，医患关系受民事法律规范调整，医患双方都享有平等自愿的权利。尽管从道德层面上来说，肖志军是应该受到谴责的。但是，从立法规定的层面上来看，我认为他的拒绝签字的行为本身是无可厚非的。

2、医患关系是民事法律关系中的服务合同关系

④胡志强. 论医疗行为的法律界定[J]. 中国卫生法制，2000；8(2)：19.

合同是平等主体的自然人、法人、其他组织之间设立、变更、终止民事权利义务关系的协议。患者与院方在具体的诊疗活动中都是特定的当事人，双方自挂号等特定行为之后即形成了特定的权利义务关系。患者有权要求院方按约定和诊疗规范尽其全能完成诊疗服务，有义务完整陈述病情、服从管理和付清医疗费；院方有权按医院规章管理、治疗患者，要求患者陈述与病情有关的事项和及时交付医疗费，有义务按规定或约定为患者提供优质服务和保证患者在院期间的健康安全等。医患双方的权利义务关系不但可以设立，在双方协商或一方违约的情况下也可变更或终止医患关系。另外，在司法实践中，如一方违约另一方要求实现救济时，如果以合同法的损失赔偿精神来救济显得较为客观公平。由此可见，医患关系可归纳于民事法律关系中的服务合同关系。

但是，医患关系所形成的这种服务合同关系也有一定的特殊性：首先，合同内容的具有相对不确定性的特征。医疗单位区别于其他公益单位的特点是其具有较高的技术性，是技术性服务。绝大多数患者对自身疾病的病因、病理、治疗方案知之甚少或无知，因而患者在要约时只能是概括性的或笼统性的，具体的内容需要在医护人员的指导下才能协商确定。其次，作为合同一方当事人的医院，履行的是一种过程义务而不是结果义务。医院是否履行义务，不以患者是否得到痊愈为标准，而是看医院在现有的医疗资源下是否对治疗患者提供了应尽的义务。再次，这种服务合同的进一步履行具有高风险的特征。医院只是承若提供必须的医疗服务，而不保证治愈。对于患者需要承担即使花钱其病也不一定能治好甚至是恶化的风险。

3、医患关系要受到一定的行政管理因素的影响

依据我国合同法规定，当事人订立合同，不得违反法律的强制性规定，不得损害社会公共利益。大多数民事合同，在符合合同订立的一般条件，并不违反法律强制性规定和损害社会公共利益时，就能进一步生效并得以履行了。其更多的体现的是双方当事人的自由意志，国家行政权力只是处于消极的监督地位。但是，对于医患之间形成的医疗服务合同关系，则要受到更多的国家行政管理制约，国家行政权力不在仅仅出于消极的监督地位，而是更多的扮演了一个行政管理人的角色：

（1）对于合同最重要的价格因素，是由国家价格委员会统一管理划定的。医患

双方不能就提供的医疗服务价格进行自愿协商。国家在宏观调控下，统一分配医疗资源、构建社会基本的医疗保健体系。为了保障国家医疗事业的健康发展，为了保障供给充分的医疗资源，国家对于医药服务价格予以统一管理划价，不允许医院擅自决定医药价格。

（2）关于强制缔约的规定。一般情况下，患者向医院发出订立合同的要约，医院必须予以承若，不得对患者随意拒绝或推诿。医院在一定程度上是国家提供社会医疗保障的执行者，是代表社会公共利益为公民提供医疗服务的。强制缔约主要是针对缔约的双方中有优越地位的一方，如公用事业单位等。它是保障处于弱势一方的缔约人日常必需所不可缺少的法律措施。由于在医疗合同中，医方拥有专业性的医疗技术和设备而占据优势地位，患者通常对医疗技术和诊治过程知之甚少，因而将医疗合同主要设定为强制缔约的合同，它说明医院作为一个法人在参加民事活动中不能无故拒绝患者，只要患者有要约的表示医方就应承诺，否则要负缔约过失责任。它可以杜绝医方拒绝、推诿病人或见死不救等现象，有利于保护患者和维护社会的公平正义。

（3）关于特殊干预权的规定。刚刚颁布的《侵权责任法》以及之前的《医疗机构管理条例》都有作出规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。这可理解为国家授权医院在特殊情况下可以行使特殊干预权。所谓特殊干预权，是指在特殊情况下，医生为了不损害患者或社会他人利益，对患者自主权进行干预和限制，并由医生作出医疗决定的权利。通常而言，它是在特定的情况下，为了达到对患者的生命健康权负责的目的而限制了患者的自主权利，实现了医生的意志，其体表现为医方代替患者作出决定。⑤特殊干预权作为医院的一项权利，其法律地位一直得到学界的肯定，笔者认为医生行使特殊干预权的行使至少应具备以下条件：第一，患者自身决定明显错误，若按照患者意愿实施必然对患者本人或他人造成不可避免的重大伤害；第二，医生特殊干预权的行使目的必须是为了实现患者自身健康利益的最大化或为了社会他人利益；第三，医生在行使特殊干预权之前，已经搜集到了对于决策所必需的相关信息并对这些信息进行了必要的分析、加工和处理，且其结论明确支持前两个条件。在笔

⑤张雪。孙富川生命权、知情权和特殊干预权的冲突中国医学伦理报2009年4月.

者看来，特殊干预权体现了国家对于生命权的维护。在上述案例中，在肖志军明显违背患者本人概括的求生意愿时，医院没有在出于对患者本人利益的基础上考虑而行使特殊干预权。在两条生命的救助面前，特殊干预权与患者知情同意权发生了冲突，明显应该遵循患者求生的概括意愿以及生命权的维护本意，积极行使特殊干预权。医院没有行使这种干预权，是为一种明显的失职行为。

正如上文所论述，医患关系应该受到民法规范的调整。当然，对于关系到普通民众的生命健康等重大权益的医患关系来说，仅仅通过民法规范予以调整还是很不充分的。国家立法机关需要认真理性的理清医疗服务过程中的国家、医疗机构以及患者之间的相互关系，在此基础上，继续完善现有的医疗服务立法体系，建立完备的医疗服务制度，以给广大民众提供更好的医疗服务。