130团医院包皮环切术同意书
手术知情同意书四篇
手术知情同意书四篇篇一：介入手术知情同意书医生已告知我患有需要在局部浸润麻醉下进行（一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。
（二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。
（三）手术目的：1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。
2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。
3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。
4.其他：二、手术潜在风险和对策：（一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
（二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。
（三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
（四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1.敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应；2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。
3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。
4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。
5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜溃疡等；6.栓塞治疗相关并发症：栓塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。
包皮手术委托书
包皮手术委托书
《包皮手术委托书》
本人（姓名），身份证号（身份证号码），因身体健康需要，特此委托（医生姓名）医生进行包皮手术。
手术时间为（日期），手术地点为（医院名称）。
本人已充分了解手术的必要性和可能存在的风险，并已征得家人的同意。
本人愿意承担手术过程中可能出现的任何风险和后果。
特此委托（医生姓名）医生全权处理手术相关事宜，包括但不限于手术方案的选择、手术过程中的医疗决策等。
本人承诺按照医生的建议进行术后恢复，并按时支付手术费用。
本人签名：_________
日期：_________
注：本委托书一式两份，本人和医生各执一份。
手术同意书模板
手术同意书模板手术同意书。
尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，为了保障您的权益和安全，我们需要向您说明一些重要事项，并征得您的同意。
请您仔细阅读以下内容，并在明确了解并同意所有内容后签字确认。
一、手术目的和方法。
您即将接受的手术是【手术名称】，手术的目的是【手术目的】。
该手术将由我院专业医生进行【手术方法】。
在手术过程中，我们将严格遵守医疗规范，确保手术的安全和有效性。
二、手术风险和可能的并发症。
任何手术都存在一定的风险和可能的并发症，包括但不限于感染、出血、伤口愈合不良、麻醉反应等。
在手术前，我们已经对您的身体状况进行了全面评估，并采取了相应的准备措施，以降低手术风险。
但无论如何，我们无法完全消除风险，因此希望您能理解并接受这一事实。
三、麻醉同意。
在手术中，我们将根据您的具体情况选择适合的麻醉方式，包括全身麻醉、局部麻醉等。
在麻醉前，麻醉医生会对您进行详细的评估，并向您解释麻醉的相关事项。
请您在明确了解并同意后签署麻醉同意书。
四、手术后的注意事项。
手术后，您需要严格按照医生的嘱托进行恢复护理和康复训练。
同时，需要定期复诊，以确保身体的康复情况。
请您在术后遵守医生的建议，并及时向医生反映身体状况。
五、其他事项。
在手术前，请告知医生您的过敏史、药物使用情况、慢性病史等相关信息，以便医生能够更好地评估您的身体状况。
同时，术前请勿进食或饮水，以免影响手术安全。
最后，我们再次强调，手术虽然存在一定风险，但是在专业医生的操作下，风险将会被最大限度地降低。
我们将尽最大努力保障您的手术安全和治疗效果。
希望您能够理解并配合我们的工作，共同为您的健康努力。
特此确认：患者签字，__________ 日期，__________。
医生签字，__________ 日期，__________。
以上内容已向患者做出详细解释，患者已充分理解并自愿签字同意。
手术知情同意书模板
手术知情同意书模板尊敬的患者：您好！在您即将接受手术治疗之际，我们需要向您介绍手术知情同意书。
这是一份非常重要的文书，它旨在保障您的知情权和自主权，确保您在明确了解手术的相关信息后，做出理性、充分的决策。
请您在仔细阅读并完全理解以下内容后，慎重考虑并签字确认。
1.手术名称及目的，_______________________________________________________。
（例如，拔牙手术，目的是治疗牙齿疾病）。
2.手术过程，___________________________________________________________。
（例如，手术将在全麻/局部麻醉下进行，医生将通过口腔内切口进行拔牙）。
3.手术风险，___________________________________________________________。
（例如，出血、感染、伤及口腔神经等）。
4.术后护理及注意事项，_________________________________________________。
（例如，术后需注意休息，避免食用刺激性食物等）。
5.手术可能的效果，_____________________________________________________。
（例如，治疗牙齿疼痛，改善口腔健康）。
6.替代治疗方案，_______________________________________________________。
（例如，其他治疗方法，如药物治疗、保守治疗等）。
7.同意内容，___________________________________________________________。
（例如，我已充分了解手术相关信息，同意接受拔牙手术）。
在签署手术知情同意书之前，请您务必向医生提出您可能存在的过敏史、疾病史、药物过敏史等相关信息，以便医生能够更全面地评估您的手术风险。
包茎手术病历模板
包茎手术病历模板 咱这就来看看一份特别的病历——包茎手术病历。这事儿啊，对于不少哥们儿来说，那可是人生中挺重要的一个小关卡呢。
患者基本信息。 姓名：[张三] （就先拿张三来举个例子哈，各位别对号入座😜） 年龄：25岁。 职业：程序员 （天天对着电脑敲代码，这私密部位也得照顾好呀🧐） 就诊日期：[具体年月日] 现病史。 张三这哥们儿啊，其实早就知道自己有包茎这事儿。以前吧，总觉得这是个难以启齿的小毛病，能拖就拖。可最近啊，麻烦事儿就找上门来了。洗澡的时候老是觉得那地方不太舒服，有点痒痒的，还有股怪怪的味道😜。这让他在和女朋友亲密接触的时候都有点心虚呢。而且，有时候小便也不太顺畅，总感觉尿流得不太痛快，就像被什么东西堵住了似的。这才下定决心，来到医院，准备把这事儿给彻底解决了。
体格检查。 医生一检查，那情况就一目了然啦。张三的包皮口那叫一个窄啊，就像个小瓶口似的，龟头都被包得严严实实的，只能隐隐约约看到一点点影子😜。试着把包皮往后翻，那是相当困难，翻到一半就翻不动了，而且张三还疼得直咧嘴。这包茎的情况啊，还真是挺严重的，必须得手术解决了。
手术过程。 手术那天，张三那叫一个紧张啊，躺在手术台上，双手紧紧地抓着床单。不过医生护士们都很贴心，一直在旁边安慰他，说这手术就是小意思，一会儿就好了。
医生先给张三的小弟弟来了个局部麻醉，打麻药的时候，张三还是忍不住抖了一下，嘴里念叨着：“这感觉有点怪怪的😜。”等麻药起作用了，医生就开始动手了。只见医生拿着手术刀，小心翼翼地把多余的包皮一点点地切掉，就像给小弟弟做了个精致的“修剪”😜。整个过程中，张三感觉不到太多疼痛，就是有点心理上的紧张。
手术进行得很顺利，大概半个小时左右就结束了。医生把切下来的包皮给张三看，还开玩笑说：“瞧，这就是你身上的‘多余负担’，现在可算是给你卸下来啦😜。”
术后情况。 手术后，张三被送回了病房。刚开始那几天啊，他的小弟弟有点肿肿的，像个小香肠似的😜。不过这都是正常现象，医生给他开了一些消炎药，还叮嘱他要注意休息，别老想着动来动去。
男科手术同意书
手术知情同意书姓名：___ ___性别：年龄：__ __ 婚否：___ 科室：___ 身份证号：住址：术前诊断电话： __ 经医患双方协商同意，现将手术中可能出现的问题向病人及家属说明。
我们将严格执行手术操作程序的规程，竭尽全力减轻患者痛苦及负担。
一、术中麻醉过敏、药物过敏反应或过敏性休克危及生命的；二、术中出血严重甚至危及生命的；三、术中因解剖位置及关系变异需变更手术方式的；四、伤口创伤感染或化脓、水肿、血肿等，至伤口延期愈合；五、术后患处功能不同程度的出现不良或障碍的；六、术后伤口组织出现瘢痕或其它并发症的；以上情况将有可能出现，但对手术的必要性及可能出现的各种情况已告知患者，如患者同意下列手术及价格后，应由患者签字约定承担本次手术等各种费用。
拟定手术：拟定手术费用：①①②②③③④④⑤⑤共计费用：患者签字：手术者签字：家属签字：年月日年月日备注：术后有关注意事项说明书已告知患者并给患者留存，患者签字：术后注意事项1、手术后24小时内发现伤口处纱布被浸透或剧烈胀痛的应立即拨打电话6262199或与门诊医生联系即到医院就诊。
2、手术后第二天应来医院查看伤口情况，如切口有水肿或血肿出现，说明有感染的可能，应按医嘱每天到医院换药及治疗，如自作主张在其他医疗单位治疗失败所导致的一切后果，我院概不负责。
3、手术后应勤换内裤，保持内裤干燥，通气性良好。
4、手术后24小时避免剧烈运动，伤口愈合之前不得饮酒、不得洗澡，一个月内禁房事。
5、手术后排尿应尽量远射、低射，应保持伤口敷料的干燥清洁。
6、手术后多取平卧位，使阴茎处在高位，避免水肿。
7、如应用非吸收丝线缝合应在术后一周左右回医院拆线。
8、24小时内如发现龟头黑紫、排尿困难，自行松解纱布。
9、伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。
希望患者遵守各项注意事项，本协议一式两份签字生效。
术后注意事项1、手术后24小时内发现伤口处纱布被浸透或剧烈胀痛的应立即拨打电话6262199或与门诊医生联系即到医院就诊。
带蒂包皮片尿道成形术知情同意书
蒂包皮片尿道成形术知情同意书患者姓名：性别：年龄：病区：床号：病历号：术前诊断：拟行手术：疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有前尿道狭窄，需要在麻醉下进行带蒂包皮片尿道成形术。
男性尿道为自尿道口约长17－20cm，其中尿生殖膈下层筋膜至尿道外口为前尿道，包括尿道悬垂部和尿道球部，约长11－14cm。
男性尿道狭窄是泌尿外科常见病，按其原因可分为先天性、炎症性和外伤性三类。
由于炎症、损伤或先天性病变，前尿道可有不同程度、不同范围的狭窄。
有时尿道局限性狭窄引起继发性感染或尿瘘形成，使尿道狭窄病变进一步加重。
严重的尿道狭窄可致上尿路积水和肾功能损害，在尿道狭窄部的近段及周围组织中常有炎症存在，有些病例可并发尿道周围炎、脓肿，甚至形成尿道瘘。
由于尿道狭窄病变的复杂性，目前尚无单一或标准的治疗术式，尿道狭窄治疗方法的选择应取决于狭窄病因、部位、程度、长度及并发症等。
尿道狭窄治疗目的是：解除梗阻；形成均一的尿道腔，保存尿道长度，避免阴茎下曲；保存勃起及射精功能尿道远端较为长段狭窄，带蒂包皮片尿道成形术是主要治疗方法之一。
手术潜在风险和对策：医生告知我/我们虽然他们竭尽全力救治并解除患者的病痛，但仍难避免如下带蒂包皮片尿道成形术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据患者的术中具体情况有所不同。
医生告诉我/我们可与患者的医生讨论有关患者手术的具体内容，如果我/我们有特殊的问题可与患者的医生讨论。
1、我/我们承认医疗风险的客观性、医学的局限性和人的失误天性。
2、我/我们理解任何手术麻醉都存在风险，麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待。
3、我/我们理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
4、我/我们理解此手术可能发生的风险：（1）心脑血管意外（心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停、脑梗和重要器官栓塞）危及生命，严重者术中死亡；（2）术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，可能出现与输血相关的问题，详见《输血或血液制品治疗知情同意书》；（3）依据手术需要，可能需延长或改良切口；（4）术中周围脏器损伤，如包皮，尿道，阴茎海绵体，阴茎皮肤，血管，神经等；（5）术中发生阴茎海绵体、阴茎血管及血管损伤、出血，导致术后性功能障碍、阴茎下弯，需要进一步外科处理；（6）术中发生尿道海绵体及血管损伤、出血，导致术后尿道再次狭窄或闭塞等，发生排尿、排精障碍、阴茎下弯，需要进一步外科处理；（7）受限于当前医学诊断技术、水平，根据术中所见具体情况，可能需要改变术式（包括：改行其他移植物尿道成形术式等），不同术式导致不同手术预后；（8）若改行其他移植物尿道成形术，需在患者自体切取阴茎皮瓣、皮片、皮岛或膀胱、颊粘膜等组织成形尿道；（9）术中依据具体病情需行请求病理医师紧急会诊，而要求术中冰冻手术中冰冻切片检查，如术中快速冰冻病理结果与石蜡切片结果有出入，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术，相关事项详见《手术中冰冻切片检查知情同意书》；（10）术中血压剧烈波动，导致脑损伤，术后病人产生脑功能障碍，甚至出现植物状态；（11）术中因病灶或患者健康的原因，终止手术；（12）术后尿道吻合口瘢痕收缩致吻合口狭窄、梗阻，吻合口瘘，或皮片坏死，可发生梗阻或尿漏，长期不愈，需多期手术处理；（13）术前尿道狭窄导致下尿路梗阻、感染加之年龄、精神状态等因素，膀胱储尿、排尿功能障碍，甚至继发性上尿路梗阻等并发症，术后不能恢复正常；（14）术后排尿困难等症状改善不明显甚至加重，需尿道扩探术、长期留置尿管或膀胱造瘘管等进一步外科处理；（15）患者留置导尿管，可反复出现睾丸炎或附睾炎；（16）术后切口血肿、裂开、感染等导致手术失败而复发狭窄，或愈合延迟，甚至不愈合，需多期手术处理；（17）术后伤口瘢痕形成，术后切口周围，可能出现感觉减退、麻木、疼痛等；（18）老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命，术后胸腔积液、肺不张、膈下积液，继发脓肿；（19）术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部等），电解质紊乱，重者可出现败血症、脓毒血症，重者可能因多器官衰竭而导致病人死亡；（20）术后深静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞等危及生命；（21）术后肝肾功能不全甚或功能衰竭，需血液透析治疗等进一步处理；（22）患者合并其他内科疾病，手术中或术后可能出现原有内科疾病加重；（23）其他无法预见的意外情况，严重者甚至导致病人留有严重后遗症或者死亡。
包皮环切手术方式选择
东营市第二人民医院包皮环切术手术方式1.传统手术：手工剪切，手工缝合。
2.一次性包皮环切缝合器（自动切割缝合器）：根据传统手术方式原理，采用一体化吻合器，同时完成包皮的切割与缝合（皮钉）。
各手术方式优缺点2.书中术后若有特殊情况发生，则费用可能相应增加。
选择手术方式：传统（）缝合器（）各种手术方式优缺点、术中、术后可能发生的意外以及不可预知的情况已向患者及家属交代，患者及家属表示充分理解，要求进行手术并自愿选择手术方式并签署手术同意书。
患者或近亲属或法定代表人签字：执业医师签字：年月日年月日包皮环切手术知情同意书一、疾病介绍和治疗建议：患者因患包皮过长，需要在局部浸润麻醉下进行一次性包皮环切器包皮环切术。
二、替代方案：保守治疗：容易产生包皮垢，引发感染、包皮嵌顿，导致严重后果。
三、手术潜在风险和对策：任何手术均存在风险,包皮环切术也可能发生一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同。
1.任何手术麻醉都存在风险。
2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.此手术可能发生的风险：1)心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；2)术中可能出血；3) 术中可能会损伤周围毗邻脏器（阴茎，神经等)；4)术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；5)术后出血,再次手术止血可能；6) 术后心脑血管意外；重要器官储备功能下降，术后可能会发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）、应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命；7)术后可能会出现感染，包括：泌尿系、呼吸系统、伤口局部等，伤口愈合不良；8)术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；9)尿道外口狭窄可能，需行尿道狭窄扩张术。
10)术后钉子不能脱落，需换药拆钉；11) 其他目前无法预计的风险和并发症。
4.如果患者患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
包皮环切手术课件
02
避免剧烈运动，以免伤口裂开
03
定期更换纱布，保持伤口干燥
04
遵医嘱服用抗生素，预防感染
05
观察伤口愈合情况，如有异常及时就医
06
保持良好的生活习惯，避免熬夜和过度劳累
恢复期注意事项
保持伤口清洁，避免感染
03
穿宽松衣物，避免摩擦伤口
定期复查，确保伤口愈合情况
避免剧烈运动，以免伤口裂开
谢谢
05
患有精神疾病或无法配合手术者
06
近期服用抗凝血药物或抗血小板药物者Βιβλιοθήκη 包皮环切手术步骤术前准备
01
详细了解手术过程和注意事项
02
签署知情同意书
03
准备手术器械和耗材
04
做好消毒和防护措施
05
保持良好的心理状态，消除紧张情绪
06
确保身体状况良好，无其他疾病或过敏症状
手术过程
麻醉：局部麻醉或全身麻醉
包皮环切手术课件
演讲人
01.
02.
03.
04.
目录
包皮环切手术概述
包皮环切手术步骤
包皮环切手术并发症及处理
包皮环切手术注意事项
包皮环切手术概述
手术目的
手术适应症
手术禁忌症
01
患有严重心血管疾病或高血压
02
患有凝血功能障碍或出血性疾病
03
患有糖尿病且血糖控制不佳
04
患有免疫系统疾病或正在接受免疫抑制治疗
1
术前准备：保持局部清洁，避免感染
2
手术操作：严格遵循手术规范，避免操作失误
3
术后护理：保持伤口清洁，避免感染，定期复查
4
包皮环切手术注意事项
1手术记录单-包皮环切
手术记录单
姓名：性别：男年龄：科室：泌尿
手术时间： 2015年8月日
术前诊断：包皮过长（包茎）系带过短早泄阴茎冠状沟丘疹
手术名称：包皮环切系带延长阴茎系带内埋线 CO2激光除疹术
手术者：助手：
手术经过：
患者取平卧位，用0.5%碘伏消毒，铺手术洞巾。
用2%利多卡因注射用5ml沿阴茎根部作环形注射待麻醉生效后，沿龟头边缘外板套上“包皮环切片”，将包皮内板外翻固定，在包皮内板距冠状沟约0.5cm处（系带处留约0.8cm），用CO2激光作环切除多余包皮。
彻底止血，将切口边缘剪修整齐。
再次检查无活动性出血点后。
清洗创面，间断缝合包皮环切口，油纱及纱布环形加压包扎伤口，完成手术。
包茎分粘术：术中见龟头与包皮内板粘连，并剥离粘连。
系带矫正术：见阴茎系带过短，在过短系带处作横切口，纵向牵拉延长系带，止血，丝线纵形缝合。
阴茎系带内埋线术：取1cm长的2--0羊肠线，从8号穿刺针的尖端放入针腔的前端。
左手将包皮上捋，固定阴茎头及阴茎体并绷紧系带，以系带阴茎头端上2cm处做进针点，右手持穿刺针自进针点刺入皮下，水平沿系带进针至阴茎头端。
然后一手扶定针芯不动，另一手握针柄向后退针，羊肠线随针体的后退被固定不动的针芯顶出针外，呈直线状留置在针体退出的位置。
出针后，局部以干棉球按压1---2分钟以防出血。
阴茎冠状沟丘疹：用CO2激光碳化冠状沟丘疹。
手术者签名：记录时间： 2015年 8月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
第 页
130团医院包皮环切术知情同意书
患者姓名 性别 年龄 病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有 ，需要在神经阻滞麻醉下进行包皮环切术。
包皮过长、包茎是男性存在的普遍问题。患包皮过长、包茎后因长期的尿液、包皮垢的慢
性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟
头坏死等严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路
梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。
包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体
的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内
容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，
甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1) 心脑血管意外,危及生命；
2) 出血；
3) 损伤周围脏器(阴茎，神经等)；
4) 术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；
5) 术后出血,再次手术止血可能；
6) 心脑血管意外，危及生命；
7) 感染，伤口愈合不良；
8) 术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；
9) 尿道外口狭窄可能。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，
以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
第 页
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、
可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我并未得到手术百分之百成功的许诺。
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学
检查和医疗废物处理等。
患者签名 签名日期 年 月 日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的
其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名 签名日期 年 月 日