肺炎药历
间质性肺炎药历
呼吸内科药历建立日期：2013 年11月20日建立人：姓名性别女年龄36岁住院号入院时间：2013年11月20日出院时间：2013年12月10日籍贯：江西民族：汉工作单位：无联系方式电话号码：身高（cm）155 体重（kg）41 体重指数17.07血型未查血压mmHg 106/60无吸烟饮酒史，无不良嗜好。
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）主诉：反复咳嗽、咳痰、喘闷2余年，加重11天。
现病史：患者缘于2余年前无明显诱因情况下出现咳嗽、咳痰，为白色粘痰，偶有脓痰。
今年六月在我院本科诊断为：1.慢性间质性肺疾病2.两肺感染3.右下肺支气管扩张4.右肺肺大泡，给予抗感染、化痰、平喘等治疗后好转出院，此次于11天前再次出现胸闷、气喘，伴有咳嗽咳痰，痰较少且不易咳出为白色粘痰，无心慌心悸，无腹痛腹泻，无尿频尿急，在瑞昌市人民医院给予头孢唑啉、左氧氟沙星、甲硝唑、氨溴索（具体剂量不详）药物治疗后无明显好转，遂于今日来我院就诊，门诊拟以“慢性间质性肺疾病”收治入院。
患者自起病以来食欲较差，精神睡眠一般，大小便正常。
既往病史：既往6年前在防疫站诊断：右肺肺结核，给予抗结核治疗半年，无高血压，无糖尿病，无心脏病史，否认肝炎、结核病等传染病病史及接触史，无外伤及手术史，无输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。
既往用药史：头孢唑啉、左氧氟沙星、甲硝唑、氨溴索（具体剂量不详）。
家族史：家人身体健康，否认家族性遗传病、肿瘤病史。
过敏史：无食物药物过敏史。
药物不良反应及处置：无。
入院诊断：1、慢性间质性肺疾病2、两肺感染3、右下肺支气管扩张4、右肺肺大泡出院诊断：1、慢性间质性肺疾病2、两肺感染3、右下肺支气管扩张4、右肺肺大泡临床诊断要点：1、因反复咳嗽、咳痰、喘闷2余年，加重11天入院。
2、查体：体温 36.0℃脉搏 70次/分呼吸 19次/分血压106/60mmHg 胸廓对称无畸形，双肺呼吸运动正常，语颤正常，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及少许湿性啰音。
药历书写-社区获得性肺炎
教学药历建立日期：2022年1月12日建立人：****住院时间：2022年1月12日出院时间：2022年1月16日身高(cm)171cm体重(kg)68体重指数（kg/m2）23.26过敏史：无食物及药物过敏史药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.社区获得性肺炎非重症；2.肺气肿；3.右肺上叶切除术后；4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.多发性结肠息肉出院诊断：1.社区获得性肺炎非重症 2.肺气肿 3.右肺上叶切除术后 4.反流性食管炎；5.慢性胃炎；6.多发性结肠息肉。
初始治疗方案分析：初始治疗方案：药理作用药品名称用量用法频率起止时间扩张支气管多索茶碱注射液0.3g iv.gtt qd 1.12-1.16祛痰盐酸氨溴索注射液30mg iv.gtt bid 1.12-1.16吸入用乙酰半胱氨酸溶液3mL压缩雾化吸入bid 1.12-1.16抗感染盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4g iv.gtt qd 1.12-1.16抗炎吸入用布地奈德混悬液2mg压缩雾化吸入bid 1.12-1.16初始治疗方案分析：患者2周前社区发病，出现无明显诱因咳嗽、胸闷气短，伴鼻塞、流涕、全身酸困、乏力，咳嗽为阵发性，初起为干咳，无明显昼夜规律，闻及刺激性气味时加重，胸闷气短以活动后明显，10天前渐出现咳脓性痰，伴有血丝。
听诊示双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量湿性啰音。
查胸部CT示（2022.1.11门诊）右肺下叶炎症，依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），患者可初步诊断为社区获得性肺炎。
依据《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（2016年版），该患者治疗方案主要包括抗感染治疗，支持治疗(雾化、湿化治疗，咳嗽咳痰的对症处理）抗感染治疗方面，患者为老年男性，常见病原菌有肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，肺炎克雷伯等肠杆菌科细菌，卡他莫拉菌，厌氧菌等。
此外，患者伴随肺气肿，该疾病为慢性结构性肺疾病，有铜绿假单胞菌感染的风险，因此，应选择能够覆盖铜绿假单胞菌的抗菌药物，如头孢他啶，头孢吡肟，哌拉西林他唑巴坦，亚胺培南，美罗培南等联合大内酯类或环丙沙星，左氧氟沙星静脉给药。
肺炎药历.doc
痰培养：正常菌群。
治疗同前。
分析：患者结核相关检查均不支持结核诊断，考虑患者只是社区获得性肺炎。患者在外院及急诊已使用抗菌药物7天，痰培养结果为正常菌群，无临床意义。住院治疗使用药物也已有5天，患者未再发热，咳嗽较前好转，咳痰量也较前明显减少，表明治疗有效，患者觉症状好转，不愿复查相关指标。
婚育史：适龄结婚，育有1子，家人体健。
既往用药史：哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、克林霉素
家族史：无家族性遗传病，家族中无类似疾病史者。
伴发疾病与用药情况：无
过敏史：否认食物药物过敏史
药物不良反应及处置史：无
入院诊断：右侧肺炎；肺结核？
出院诊断：右侧肺炎
初始治疗药物：
抗感染：哌拉西林他唑巴坦针4.5g+0.9%氯化钠注射液100ml bid
患者在外院联用哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗感染治疗4天症状未见好转，而在门诊用哌拉西林他唑巴坦联合克林霉素治疗后症状好转。在抗感染治疗48—72小时对病情进行评价，症状无改善可能的原因有①药物未能覆盖病原菌，或细菌耐药；②特殊病原体感染；③出现并发症或影响疗效的宿主因素；④非感染疾病；⑤药物热。患者在外院使用哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星应该能覆盖病原菌，其它几条也不符合，但不知用法用量是否使用恰当。哌拉西林他唑巴坦为β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂，哌拉西林为抗铜绿假单胞菌青霉素类，患者既往体健，并无铜绿假单胞菌感染高危因素，可以建议选用其它同类如阿莫西林克拉维酸钾。克林霉素主要用于抗厌氧菌治疗，且哌拉西林他唑巴坦有部分抗厌氧菌效果，厌氧菌感染主要的症状体征有吸入病史，脓臭痰、高热、毒血症状明显，患者符合高热一条，但考虑患者在外院及急诊治疗效果，克林霉素在治疗后确实有效，考虑患者合并厌氧菌感染。
药历-慢性阻塞性肺疾病急性发作
gX1 瓶/瓶]
长期
低分子量肝素钙注射 0.40ml
皮下注射 Qd
10.1
10.3
液(0.4ml 河北)
长期
0.9% 氯 化 钠 注 射 液 50.00ml
静脉滴注 Qd
10.1
10.3
(软袋双
阀 )(50ml)[50ml;0.4
5gX1 瓶/瓶
长期
布地奈德福莫特罗粉 4.50ug
吸入 Bid
10.2
1mmHg=0.133kPa)，伴有以下 3 项危险因素中的至少 2 项：年龄(男性≥45 岁或女性≥55 岁)、吸烟、低 HDL-C(＜
1.04mmol/L)(Ⅱa，B)。患者满足条件，有使用阿司匹林进行一级预防用药的指征，用于一级预防时推荐的给药剂量
为 75-100mg/d，
2.患者冠状动脉硬化性心脏病诊断明确，依据《急性冠状动脉综合征患者强化他汀治疗专家共识》指出，对于
现病史：
2 天前受凉后出现咳嗽，偶有咳痰，痰量少，未观察颜色，伴发热（未测体温），伴鼻塞、流涕，咽痒不适，咳嗽呈
阵发性，伴胸闷、乏力、纳差，无胸痛、咯血、盗汗，无恶心、呕吐、反酸、烧心，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、
尿痛等不适，自服药物“安乃近”2 片后，症状无缓解，今为求诊治来我院，门诊以“社区获得性肺炎”收住我科，
停嘱日期
患者采用雾化吸入联合静脉注射糖皮质激素的治疗方案，依据吸入用布地奈德说明书，该药物起始剂量为，1 次 1 吸，一天二次，为合理医嘱。
5.患者 9.29 日出现大便干结的现象，给予乳果糖口服溶液急性缓解，依据该药品说明书，用于便秘时，该药物 起始剂量应为 30mL，维持剂量为 10-25mL，在早餐时服用一次即可，而医嘱中则选用 tid 的给药方法，为不合理医嘱。
社区获得性肺炎治疗药历
患者目前已进行了6天的抗感染治疗，体温下降,呼吸道症状亦可以有改善,根据指南，症状明显改善,不一定考虑痰病原学检查结果如何,患者目前未出现药物使用后不良反应，仍可维持原有治疗。待症状显着改善后,及时评价治疗疗效，继续检测可能发生的不良反应。
患者经一段时间的抗感染治疗后，今日无发热，咳嗽，咳痰。查体：℃，血压120/80mm
查体：°，P80次/分，R20次/分，BP112/76mmHg,青年男性，发育正常，营养中等，神志清，精神可；口唇无紫绀，颈静脉无怒张；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音；心律80次/分，率齐；腹平软，未及压痛及反跳痛；双下肢无水肿，全身淋巴结未触及肿大。
特殊检查： 胸部正位片 左肺炎
既往病史：
既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病，否认肝炎、伤寒、结核等传染病史，否认手术及外伤史，预防接种史随当地。
药物治疗总结
患者，男，22岁，因“发热3天，伴左胸痛1天”入院。入院后完善相关检查，确诊为“社区获得性肺炎（左），经抗感染，对症支持治疗，病情有所好转，病人一共住院9天，因体征、症状及影像学表现均有改善，予以出院。
一．病人住院期间主要药物治疗情况如下：
1.抗感染治疗：抗感染治疗是肺炎治疗的最主要环节。根据患者的年龄，无基础疾病，非重症肺炎，选择进行经验性治疗。前3天采用左氧氟沙星静滴 qd，主要覆盖社区获得性肺炎中常见的病原菌。后因症状未明显改善，第三天加用头孢西丁 bid，加强对耐药菌的作用。加用头孢西丁后，患者体温逐渐恢复正常，症状好转。一共使用左氧氟沙星9天，头孢西丁7天，足量足疗程，用药期间病人未诉不适。
既往用药史：
入院前于门诊治疗，%生理盐水250ml+左氧氟沙星静滴，%生理盐水10ml+赖氨匹林静推。
肺炎药物使用记录
肺炎药物使用记录首先，我们需要了解肺炎的类型和患者的具体病情。
肺炎可以分为细菌性肺炎、病毒性肺炎、支原体肺炎等。
不同类型的肺炎，其致病病原体不同，所使用的药物也有所差异。
对于细菌性肺炎，常见的药物包括抗生素。
例如，青霉素类药物如阿莫西林，头孢菌素类如头孢呋辛、头孢曲松等。
这些抗生素能够有效地杀灭细菌，减轻炎症反应。
在使用抗生素时，医生会根据患者的年龄、基础疾病、感染的严重程度以及可能的致病菌种类来选择合适的药物和剂量。
例如，一位年轻且身体状况良好的患者，感染了轻度的肺炎链球菌肺炎，可能会首先使用口服的阿莫西林进行治疗。
而对于一位患有慢性疾病、年龄较大且感染较为严重的患者，可能会选择静脉输注头孢曲松等更强效的抗生素。
除了抗生素，一些对症治疗的药物也经常被使用。
比如，如果患者有发热、疼痛等症状，会使用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚。
它能够有效地降低体温，缓解疼痛，提高患者的舒适度。
在病毒性肺炎的治疗中，药物的选择则有所不同。
目前，对于大多数病毒性肺炎，并没有特效的抗病毒药物。
但在某些特定的病毒感染中，如流感病毒引起的肺炎，奥司他韦等抗病毒药物可能会被使用。
另外，免疫调节剂在肺炎的治疗中也扮演着重要的角色。
比如，对于重症肺炎患者，或者免疫功能低下的患者，可能会使用丙种球蛋白来增强机体的免疫力，帮助抵抗病原体的侵袭。
在药物使用的过程中，严格遵循医嘱是非常关键的。
药物的剂量、使用频率、使用途径（口服、静脉注射、肌肉注射等）都需要准确执行。
同时，要注意药物的不良反应。
以抗生素为例，可能会出现过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等。
还可能会引起胃肠道不适，如恶心、呕吐、腹泻等。
如果在用药过程中出现这些不良反应，应及时告知医生，以便调整治疗方案。
而且，药物的使用时间也需要严格控制。
抗生素使用不足可能导致病情反复，而过度使用则可能会引起耐药性的产生。
一般来说，细菌性肺炎的抗生素治疗通常需要持续 5 7 天，甚至更长时间，具体取决于患者的病情恢复情况。
社区获得性肺炎药历
（6）患者药物治疗中需观察的医学检验、影像学检指标：
（7）不同药物治疗方案的分析及遴选建议；
（8）治疗过程中出现的新的疾病诊断、诊断要点及治疗原则；
1、诊断依据：2019年11月12日，患者以“干咳10天，胸闷、胸痛、喘憋1周”为主诉入院。另诉：患“双膝骨性关节炎”病史约30年，劳累及活动时感双膝关节疼痛，伴双膝屈曲活动受限，间断自服“止痛”药物对症治疗（具体用药及剂量表述不详）。入院查体:体温36.2℃脉搏124次/分呼吸30次/分血压140／100mmHg体重61kg，精神差，急性痛苦病容，强迫半卧位，口唇发绀，咽部充血，呼吸运动减弱，呼吸过速，双下肺语颤减弱，双侧肩胛线第8肋以下叩浊，肺下界肩胛下角线。辅助检查:（2019-11-12本院）凝血四项回示：凝血酶原时间14.4(Sec)↑；血浆D-二聚体2.78(mg/L)↑；血沉30mm/h↑；血气分析（未吸氧）回示：酸碱度7.470↑二氧化碳分压35.0(mmHg)氧分压61.00(mmHg)↓碳酸氢根25.5(mmol/L)剩余碱2.0(mmol/L)氧饱和度93.0(%)二氧化碳总量26.6(mmol/L)；血常规回示：中性粒细胞百分比76.2(%)↑淋巴细胞比率16.2(%)↓嗜酸性粒细胞比率0.4(%)↓平均血红蛋白含量34.1(pg)↑；C反应蛋白回示：11.42(mg/dL)↑。初步诊断为社区获得性肺炎、心功能不全。
3、抗感染：注射用头孢哌酮舒巴坦钠3g 12小时一次静滴；
4、扩冠、利尿减轻心脏容量负荷：单硝酸异山梨酯注射液20mg一日一次静脉泵入、呋塞米注射液20mg静脉注射；
5、待余检查结果回示后酌病情调整治疗方案。
主要治疗药物
抗感染治疗
注射用头孢哌酮舒巴坦钠3g q12h ivgtt. 11.12-11.21
药历-AECOPD
建立日期：2015年08月17日 建立人：
性别
男
出生年月
1951年12月24日
住院号
住院时间： 2015 年 08月17 日
出院时间 2015年08 月26 日
籍贯：四川
民族：彝
工作单位：无
联系方式
身高(cm)
175cm
体重(kg)
kg
血压mmHg
110/70mmHg
不良嗜好〔烟、酒、药物依赖〕
2.检查回报：
红细胞沉降率测定(ESR)(仪器法)(全血)：红细胞沉降率:9mm/h;血浆D-二聚体测定(D-Dimer)(定量)(血浆)：D二聚体定量:360ng/mL↑;肾功两项(血清)：氯:108.5mmol/L↑;血常规(全血)：超敏C反应蛋白(筛):9mg/L↑;血气分析(动脉血)：二氧化碳分压:39.8;氧分压:91mmHg。
C、班布特罗：肾小球滤过率小于等于50ml/min的患者，建议初始剂量为5mg；肝硬化患者或严重肝功能不全者推荐直接使用特布他林。
D、孟鲁司特：本药代谢与细胞色素P4503A4和P4502C9有关，但治疗剂量下不抑制细胞色素P4503A4、2C9、1A2、2A6、2C19或2D6，不得与特非那定、阿司咪唑、西沙必利、咪哒唑仑、三唑仑或沙奎那韦合用。用药期间应进行常规血液生化及肝功能检查，轻至中度肝功能损害的患者无需调整剂量，尚无严重肝功能不全患者使急性加重多由细菌感染诱发，故当COPD加重时可给予抗生素治疗。通常COPD I级轻度或Ⅱ级中度患者加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。属于Ⅲ级(重度)及Ⅳ级(极重度)COPD急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，可选用β内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素(头孢呋辛)、氟喹诺酮类(左氧氟沙星、莫西沙星)、第三代头孢菌素(头孢曲松、头孢噻肟)等；对近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌别离或寄植的历史等有发生铜绿假单孢菌感染危险因素的患者可选用第三代头孢菌素(头孢他啶)、头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等，也可联合用氨基糖苷类、氟喹诺酮类(环丙沙星等)。本例患者两年前曾在我院多次住院治疗，予哌拉西林／他唑巴坦抗感染治疗。
社区获得性肺炎-药历
社区获得性肺炎
建立日期：2013 年9月15日建立人：XXX
患者：XX
性 别：女
年龄：50岁
住院号：8113032
入院时间：2013年9月12日
出院时间：2013年10月14日
籍 贯
市
民族：汉
职业：无
联系方式
身高(cm)
不详
体重(kg)
59kg
体重指数(kg/m2)
不详
血 型
不详
血压（mmHg）
药 物 治 疗 日 志
2013年9月12日
盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6givgttqd（9.12-9.25）
布地奈德混悬液1mg
吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml压缩雾化bid（9.12-9.17）
5%葡糖糖注射液250ml
多索茶碱针0.2givgttqd（9.12-9.17）
入院用药(2013-9-12)：
盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.6givgttqd
布地奈德混悬液1mg
吸入用复方异丙托溴铵溶液2.5ml压缩雾化bid
5%葡糖糖注射液250ml
多索茶碱针0.2givgttqd
甲泼尼龙琥珀酸钠针40mg
5%葡糖糖注射液100ml
氨溴索针60mlivgttqd
复方甲氧那明胶囊 2粒 tid
130/80
瘦体重（kg）
不详
主诉：咳嗽、咳痰、喘息3周。
现病史：3周前出现咳嗽、咳痰，为黄色脓样粘痰，胸闷、喘息、鼻塞、眼痛，无发热、盗汗，无咯血、胸痛，无恶心、呕吐，自服“头孢菌素、阿莫西林、复方甲氧那明”等，上述症状无明显缓解，门诊以“急性喘息性支气管炎”收住入院。
既往疾病史：8年前因“宫外孕”行手术治疗。
药历模板
血型
B
血压mmHg
159/67mmHg
体表面积
1.63m2
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
吸烟30余年，平均20支/日，已戒烟10年。饮酒20年，平均2两/日，已戒酒10余年。无药物依赖。
主诉和现病史：
主 诉：反复咳嗽、咳痰5年余，活动后气5月余，再发1周。现病史：患者缘于5年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘痰，量少，不易咳出，无其他不适。于当地医院就诊，经抗感染、止咳等治疗后症状缓解。此后每遇受凉、季节变化咳嗽、咳痰症状反复发作，每年持续1-2周，抗感染、对症治疗症状均可缓解。患者日常体力活动无明显受限，除咳嗽咳痰外无特殊不适。2012年5月16日患者受凉后出现发热，体温最高达40℃，伴有咳嗽咳痰加重及气促症状，轻体力活动即出现咳嗽加重及明显喘息，无夜间阵发呼吸困难。2012年5月19日患者于东莞市石龙人民医院就诊，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病2.支气管哮喘3.肺部感染4.慢性肺源性心脏病型糖尿病”，予“阿莫西林舒巴坦、左氧氟沙星、甲泼尼松、二羟丙茶碱、胺碘酮”等治疗后，患者体温恢复正常，咳嗽、咳痰无明显好转，仍有较明显活动后气促。2012年5月23日患者转院至河源市人民医院，行肺部CT示“肺气肿”，诊断为“1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期 慢性肺源性心脏病型糖尿病3.颈动脉硬化症”，经“抗感染、祛痰、控制血糖”等治疗，效果欠佳，后就诊于我院，诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重期并肺部感染，慢性肺源性心脏病”，予头孢哌酮他唑巴坦、依替米星抗感染，氨溴索化痰、多索茶碱平喘治疗后，患者症状稍有缓解。2012年6月11日行纤维支气管镜检查示“双侧声带散在白膜形成、右下背段开口粘膜轻度充血肿胀”，考虑患者肺部真菌感染合并细菌感染可能性大，予伏立康唑抗真菌治疗，患者症状好转后带药出院。出院后规律服药，后患者因“活动后气促”多次就诊于我院，抗感染等对症治疗后，病情均可好转出院。出院后患者坚持服用“伏立康唑”，无特殊不适。1周前患者因天气变化再次出现咳嗽、咳痰，量较多，为白色泡沫样，无特殊气味，伴气促，活动后加重，伴头痛、乏力，畏寒、寒战，遂至当地医院就诊，予“班布特罗、匹多莫德、氨茶碱、氟康唑”治疗后，症状稍有缓解。今患者为行进一步诊治来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。
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3、完善结核相关检查，如痰涂片、纤维支气管镜检查、结核斑点试验，明确有无结核。
4、3天复查血常规、血沉、CRP、PCT，7-10天复查胸部X片或CT，评估感染治疗效果。
5、及时评估抗菌药物的疗效，如观察抗菌药物应用3天后，感染相关的临床表现无改善或改善不明显，完善结核相关检查，明确有无结核，再做进一步方案调整。
3、右美沙芬通过抑制抑制延髓咳嗽中枢而发挥中枢性镇咳作用，其镇咳作用与可待因相等或略强，主要用于干咳，口服吸收迅速，在肝脏代谢，治疗剂量不抑制呼吸，但大剂量可能有呼吸抑制，所以一天不宜使用超过4次。对痰液较多的咳嗽应以祛痰为主，不宜单纯使用镇咳药所以需与祛痰剂联合应用。
初始药物治疗方案监护计划：
1、监测患者用药后咳嗽、咳痰等症状有无改善，观察咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化。
其它ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ要治疗药物：特布他林注射液
药 物 治 疗 日 志
患者在外院使用哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星效果不佳，在本院急诊联用克林霉素后未再发热，考虑患者有混合感染，克林霉素抗菌谱主要包括需氧革兰阳性菌及厌氧菌，主要特点是对各类厌氧菌具有良好作用。
2、患者咳嗽剧烈，咳中量黄色脓痰，氨溴索可以促使粘膜痰中酸性黏蛋白纤维裂解，导致糖蛋白的肽链断裂，形成小分子物，使痰液粘稠度下降、变薄，易于咳出。并促进呼吸道粘膜的纤毛运动，改善患者的通气状况。
1、哌拉西林他唑巴坦为哌拉西林和他唑巴坦复合制剂。哌拉西林为抗铜绿假单胞菌青霉素，对革兰阳性菌的作用较阿莫西林等差，但对某些革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌有抗菌活性。他唑巴坦是多种β-内酰胺酶的强效抑制剂，其增强并扩展了哌拉西林的抗菌谱，使之对许多原先对哌拉西林以及其它β-内酰胺抗生素耐药的产β-内酰胺酶细菌有效。哌拉西林他唑巴坦适用于对哌拉西林耐药，但对哌拉西林他唑巴坦敏感的产β-内酰胺酶的细菌引起的中、重度感染。此患者使用哌拉西林他唑巴坦可以覆盖社区获得性肺炎的常见病原菌，包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌和部分厌氧菌，但其为时间依赖性抗菌药物，每8小时一次效果较每天2次效果较佳。
既往病史：有结核接触史，否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”等慢性病史；否认“肝炎”“伤寒”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍，无外地居住史，无血吸虫病疫水接触史，有8年吸烟史， 15支/1日，偶饮酒。无环境粉尘等长期接触史，生活较规律，无性病、冶游史。
教学药历
建立日期：2016年1月10日 建立人：
姓名
性别
男
出生日期
1985 年 8月7 日
住院号
2016001496
住院时间 2016 年 1 月 10日
出院时间 2016 年 1 月 17 日
住院天数 7
籍贯
民族
工作单位
家庭电话
手机号
联系地址 邮编 424500
身高(cm)
体重(kg)
76.5
体重指数
克林霉素针0.6g+5%葡萄糖注射液100ml bid
祛痰：氨溴索氯化钠注射液30mg bid
止咳：复方氢溴酸右美沙芬糖浆 10ml tid
初始治疗方案分析：
该患者因“发热、咳嗽、咳痰8天”入院，入院诊断为“右侧肺炎”，患者为在社区获得性肺炎，主要致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染（包括厌氧菌）、需氧革兰阴性菌、金黄色葡萄球菌、肺炎支原体和肺炎衣原体等。根据《2015年抗菌药物临床应用指导原则》患者分类为需入院治疗，但不需收住ICU的患者，可选用的药物有第二代头孢菌素单用或联用四环素类、大环内酯类静脉给药；静脉注射呼吸喹诺酮类；静脉注射β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；头孢噻肟、头孢曲松单用或联用大环内酯类。
查体：T：36.0℃ P：93次/分 R：21次/分 BP：112/69 mmHg SpO2：96 %
神清，全身浅表淋巴结无肿大。右下肺可闻及湿罗音。未闻及胸膜摩擦音。心律齐，各瓣膜无杂音。无心包摩擦音。双下肢不肿。
辅助检查：（2016.01.06嘉禾县人民医院）胸部CT扫描：支气管疾患并肺炎，肺结核待排，建议治疗后复查。
血型
血压mmHg
体表面积
不良嗜好（烟、酒、药物依赖）
有8年吸烟史，15支/天，偶饮酒
主诉和现病史：
主诉：发热、咳嗽、咳痰8天
现病史：患者诉8天前无明显诱因出现咳嗽、咳痰伴发热，咳嗽剧烈，咳中量黄色脓痰，无痰中带血，发热时最高温度为39.6℃，服用“布洛芬”可缓解，但仍有反复发热，伴畏寒，无寒战。无潮热、盗汗，无心悸、夜间阵发性呼吸困难，无恶心、呕吐。于2016.1.4在当地医院就诊，胸部CT示：支气管疾患并肺炎，诊断为“右侧肺炎”，给予哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星抗炎治疗后，患者仍有反复发热，咳嗽，咳痰。于2016.1.8到我院门诊就诊，门诊考虑“右侧肺炎”及“右侧结核?”予哌拉西林他唑巴坦联合克林霉素抗感染治疗2天后，患者未出现发热，咳嗽仍剧烈，但痰量减少，于2016.1.10收入我科治疗。患者自发病以来，精神食欲可，睡眠稍差，大小便正常。
6、监护药物可能发生的不良反应：①克林霉素可能引起过敏、静脉炎、胃肠道不适等不良反应，克林霉素每0.6g溶于100-200ml输液中，滴注时间不能少于1h。②哌拉西林他唑巴坦为青霉素类抗菌药物，用药前询问患者有无青霉素过敏，皮试阴性后也需注意患者是否有皮肤瘙痒等症状。
7、复方氢溴酸右美沙芬糖浆一次10ml，每天3次，其为糖浆制剂，需要药物覆盖在黏膜表面，形成保护性薄膜，以减轻黏膜炎症反应，阻断刺激，缓解咳嗽。所以，服用时不要用水稀释，同时服药前后半小时不宜饮水。酒精可增加右美沙芬的镇静作用，用药期间不宜饮酒。
婚育史：适龄结婚，育有1子，家人体健。
既往用药史：哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星、克林霉素
家族史：无家族性遗传病，家族中无类似疾病史者。
伴发疾病与用药情况：无
过敏史：否认食物药物过敏史
药物不良反应及处置史：无
入院诊断：右侧肺炎；肺结核？
出院诊断：右侧肺炎
初始治疗药物：
抗感染：哌拉西林他唑巴坦针 4.5g+0.9%氯化钠注射液 100ml bid