骨质疏松诊断和治疗

和二级预防
二膦酸盐类
第一代 第二代 作用机理
邦得林 依磷 固邦 降低破骨细胞的 活性,减少骨丢失
阿仑膦酸钠作用机理
特异性结合于骨重吸收表面，部分被破骨细胞摄取，部分包埋于骨 基质中在药性失活的状态下存在数年
破骨细胞内的阿仑膦酸钠通过抑制褶皱边缘的形成来抑制细胞活性 包埋于骨基质中阿仑膦酸钠一旦暴露后会重新产生药效
BMD和骨折发生率的相关性？
促骨形成/抗骨 吸收药物
氟化物1 鲑鱼降钙素2 雷诺西芬3 利塞膦酸钠4
降低椎体骨折危险性
0% 36% 30% 41%
1. Riggs BL et al. N Engl J Med. 1990;322:802-9 2. Ettinger B et al. JAMA. 2019;282:637-45 3. Chesnut C lll et al. Am J Med.2000;109:267-76 4. Harris ST et al. JAMA. 2019;282:1344-52 5. Black DM et al. Lancet. 2019;348:1535-41
• 图4 OVX组L4锥体胶原纤维排列不规则， 胶原排列稀疏紊乱，形态变细甚至断裂 溶解，连续性差，染色为浅绿色,着色较 差。
• 图5 雌激素组胶原纤维排列规则，走向清晰连 续性好，胶原纤维粗壮，呈致密板层样，未见 明显胶原纤维断裂现象，纤维之间有斜向纤维， 染色为鲜绿色。
• 图7 降钙素胶原纤维排列规则，走向清晰连 续性好，胶原纤维粗壮，呈板层样，未见明 显胶原纤维断裂及溶解现象，纤维与纤维之 间相连，染色为鲜绿色 。
DXA：双能 X 线骨密度仪（1987年）
原发性骨质疏松症生理年龄诊 断分度预 诊法
分度
骨峰值 初期
Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ
年龄 女（岁） 男（岁）
30~39 49 ±7 59 ±7 69 ±7 79 ±7 89 ±7
30~39 64 ±8 74 ±8 84 ±8 94 ±8
第二掌骨皮质骨厚度
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• 4.胶原纤维形态学改变 masson三色法L4椎体骨组织切片染色，普通光 镜下观察胶原纤维形态学的变化Sham组：胶原 纤维排列规则，粗壮，致密紧凑呈板层样，连 续性好，无明显断裂溶解，呈鲜绿色。（图1-2）
• 图1 sham组L4锥体胶原纤维粗壮，致密，排列规 则，呈板层状，纤维之间有斜向纤维相连，连续 性好，未见明显断裂溶解现象，染色呈鲜绿色 （右×10 左×40,下同）。
原发性骨质疏松的定义
• 骨量减少 • 骨微观结构退化为特征的 • 致使骨的脆性增加 • 易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病
骨质疏松的诊断
•
骨密度测定方法
• SPA
单光子骨密度测定法
• DPA
双光子骨密度测定法
• DEXA 双能X线骨密度测定法
• QCT
定量CT
• 超声波跟骨、胫骨和指骨骨密度检查
• 生理年龄测定法
观察指标 骨量减少 骨折
年龄
诊断指数 <1SD <2SD 脊椎 股骨上部 桡骨 女 >56岁
>70岁 男 >72岁
>88岁
评分 2 3 2 3 2 1 2 1 2
观察指标
诊断指数 评分
临床表现
腰背痛症状 1
血Ca、P、ALP 正常
1
1项异常
0
2项异常
-1
合计
无骨质疏松症 < 4
可疑
5
I度
6
II度
7
III度
临床表现
• 骨痛：最常见、最主要，骨吸收增加 • 身长缩短、驼背：主要是椎体前部。 • 骨折：椎体、髋部、尺骨。
骨质疏松生化指标及X线变化
AKP 尿钙/尿肌酐 血Ca²、 p³处于正常范围 X线 珊栏征 鱼尾征等
骨质疏松症的预防
1. 青少年时期加强体育锻炼，提高骨峰 值
2. 多食富含钙剂及胶原食物，如牛奶、虾 皮、豆制品、海带、蹄筋等
血Ca
低骨量
日晒不足
PTH 骨吸收 骨质疏松
肌肉力量 神经－肌肉协调
骨软化
骨折
易跌倒
骨的构成：骨主要由骨基质和水等构成
• 骨基质分为有机质和无机质。有机质中90％～95％为胶 原（其中90％为Ⅰ型胶原） ；无机质即骨盐，为结晶的 羟磷灰石和无定型的胶体磷钙 。
• 骨形成即骨矿化是无定形的磷酸钙及其它骨盐规律的沉 积在骨有基质中，即钙、磷形成羟磷灰石结晶埋于骨的 有机质间隙内的过程。作为矿化的核心，有机质和无机 盐沉积的比例必须适当，如果有机质减少，虽然矿化充 足，但是骨量会减少，骨的强度降低，发生骨质疏松骨 折的危险性反而增加。
骨质疏松危险因素
绝经
年龄>=65
种族 体型瘦小 (<57kg)
母有脆性骨折史40岁 后脆性骨折史
疾病 药物
日照不足
松分类
• 原发性骨质疏松：绝经后骨质疏松（I），老年型 骨质疏松（II）。
• 继发性骨质疏松：内分泌、药物、营养、慢性病 等。
• 特发性骨质疏松：青少年、成人、妇女妊娠、哺 乳期。
• HYP含量测定由山东大学药学院协助完成
• 胶原纤维染色 • masson三色法L4椎体组织切片染色 • 取L4椎体：固定→脱钙→切片→染
色→封片 • Olympus-BH2光学显微镜观察胶原
纤维形态
• 6.统计学处理 • 将所有数据输入计算机SAS9.0软件
进行统计学分析，数据以 x±s表示 • 进行不同参数间的相关性分析
• 以往的研究认为，骨质疏松是由于骨 质钙盐等无机质减少，骨量丢失致骨 小梁稀疏变细，骨强度降低导致骨质 脆性增加和易于发生骨折的全身性疾 病。
• 目前研究的重点集中在骨的无机质含 量降低，骨量丢失这一方面，对骨质 疏松症的预防和治疗也主要以此为指 导，而对骨有机质（主要为Ⅰ型胶原） 在骨质疏松形成中的作用研究甚少。
那些少量增加BMD的药物”3
FIT=Fracture intervention Trial; MORE= Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation study
1. Cummings SR et al. Am J Med. 2019;112:281-9 2. Sarkar S et al. J Bone Miner Res.2019;17:1-10 3. Riggs BL, Melton L J lll. J Bone Miner Res. 2019;17:11-4
葡萄糖酸钙
不适用于糖 尿病患者
活性钙
不适用于 老人和儿 童
醋酸钙
不适用于 心功能不 全、高血 压和肾结 石患者
－仅有碳酸钙能够适用于各种需要补钙的人群
骨质疏松症的治疗药物
抑制骨吸收的药物 雌激素 降钙素 活性维生素D3 双磷酸盐
促进骨形成的药物 氟化物 活性维生素D3 PTH或PTH片断 雄激素
雌激素
骨质疏松的治疗
理想的钙剂应该含有适量维生素D
• 维生素D在钙吸收和利用中起重要作用
理想的钙剂应该具有广泛的适宜人群
• 各种钙剂的适宜和禁忌人 群比较
碳酸钙 柠檬酸钙 乳酸钙
适用于各 种人群， 胃涨、便 秘者酌情 使用
正在服用 易疲劳 铝剂者禁 人群不 用，对于 宜长期 老年人、 补充 糖尿病人、 高血压患 者慎用
尼尔雌醇 孕激素 2mg/qd
雄激素
1 mg/15d 安宫黄体酮
HRT的利与弊 –1990
受益
风险
绝经症状 骨质疏松 心血管病 认知功能 泌尿生殖道健康 阴道萎缩
子宫内膜癌
静脉血栓
乳腺癌
基于大量观察性研究资料
国内外学术界的共识意见
• HRT有效地缓解绝经症状 • HRT预防绝经后骨质疏松 • 应用< 4年相对安全，风险小 • 应用> 4年风险增加，应每年评估 • HRT不用于心血管病的一级预防
增加椎体BMD
35% 1-1.5% 2-3% 3-5%
骨质疏松症病因学的讨论
• 激素调控：雌激素、甲状旁腺素、降钙素、活性 维生素D、甲状腺素、雄激素、皮质类固醇激素、 生长因子
• 营养状态：钙、磷、蛋白质、氨基酸、镁、锌氧、 铜、锰等
• 遗传基因：VDR基因类型 • 物理因素：运动、日晒、重力负荷。
骨质疏松症的诊断和治疗
• Kyphosis • Loss of height • Bulging abdomen
• Acute and chronic pain • Breathing difficulties, reflux and other GI symptoms • Depression
REDUCED QUALITY OF LIFE
水
• 雌激素组：术后12周每3天皮下注射苯甲酸 雌二醇0.1mg/kg
• 降钙素术后12周每天皮下注射密盖息2IU/kg
• sham组与OVX组皮下注射等量生理盐水
• 4.指标检测
• BMD测定：DXA法测定L4骨密度
• 右股骨三点弯曲试验：应用电子万能材料试验机 ，测定右股 骨屈服点载荷、结构刚性 、最大应力和弹性模量
• 为了证实骨胶原在骨质疏松中的作用，我们 设计了切除大鼠双侧卵巢致骨质疏松模型， 以Ⅰ型胶原为主要研究对象，检测腰椎HYP （羟脯氨酸， Ⅰ型胶原的主要代谢产物）
来间接反映骨胶原在骨质疏松患者中的变化， 并且应用特殊染色方法对骨组织行切片染色， 光镜下直接观察胶原纤维的形态学改变。
• 同时检测实验动物骨密度、骨生物力学参 数，并与骨胶原含量行相关性研究，探讨Ⅰ 型胶原与骨密度、骨生物力学参数的相关性， 从而证实骨胶原在骨质疏松形成中的重要作 用。