医院异地就医直接结算的问题及建议
江西医保卡异地异地就医使用流程与注意事项
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中国异地就医直接结算:政策价值、实践效果与优化路径
a 国家卫生健康委员会：《2020 中国卫生健康统计年鉴》，北京：中国协和医科大学出版社，2020 年，第 11 页。 b 《国家医疗保障局关于政协十三届全国委员会第三次会议第 4425 号（医疗体育类 605 号）提案答复的函》，医 保函〔2020〕109 号。 c 国家卫生健康委员会：《2019 年国家医疗服务与质量安全报告》，北京：科学技术文献出版社，2020 年，第 5-13 页。 d 仇雨临：《对异地就医结算政策的进一步思考》，“中国医疗保险”微信公众号，2017 年 9 月 28 日。
a 国家统计局：《第七次全国人口普查公报（第七号）》，2021 年 5 月 11 日。 b 国家统计局：《中华人民共和国 2020 年国民经济和社会发展统计公报》，2021 年 2 月 28 日。
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设积极奉献的同时，也对异地就医结算的发展提出了新的要求。2017 年以来，农民工和“双创”人员 的异地就医问题越来越受到关注，随着异地就医直接结算系统的开通，其异地就医质量逐步提升，不仅 “看得起病”，而且“敢看病”。
一、异地就医直接结算的政策价值 异地就医直接结算是推进医保高质量发展的重要举措，是我国医疗保障制度应对外部变化的主动变
* 本文系国家社会科学基金项目“政府购买服务视角下的大病保险供给机制研究”（17CZZ026）的阶段性成果。 作者简介 王琬，对外经济贸易大学保险学院副教授（北京，100029）。 a 郑功成主笔：《中国社会保障改革与发展战略——理念、目标与行动方案》，北京：人民出版社，2008 年，第 17 页。
深圳医保异地直接结算的流程
深圳医保异地直接结算的流程
1. 准备材料
- 本人身份证原件及复印件
- 深圳市医疗保险卡或深圳市居民医保卡原件及复印件
- 医疗费用清单及相关病历资料
2. 就医时出示身份证及医保卡
前往异地就医时,需要出示身份证原件和深圳市医疗保险卡或深圳市居民医保卡,以便医院核实身份并进行医保直接结算。
3. 医院审核并办理直接结算
医院工作人员会核实您的医保信息,符合条件后即可在您就医结算时直接扣减医保报销部分,您只需支付自付部分费用。
4. 注意事项
- 异地就医时,应当选择当地参加医保定点的医疗机构。
- 深圳医保门诊统筹范围内的费用可以100%报销,住院费用按照深圳医保政策规定的比例报销。
- 部分特殊病种或手术需要事先审核,请先咨询医保中心。
- 如需异地长期住院治疗,建议提前申请转移就医地。
通过直接结算模式,深圳参保人员在异地就医时可以足不出户即可享受医保待遇,极大地提高了就医便利性。
哈尔滨市基本医疗保险异地居住人员就医须知
哈尔滨市基本医疗保险异地居住人员就医须知
一、保险范围
二、医疗服务点
异地居住人员可以选择定点医疗机构就医，也可以自行选择非定点医疗机构就医，但自行选择非定点医疗机构就医时，报销比例会有所降低。
定点医疗机构的选择可以根据自身情况选择，可以根据定点医疗机构的医疗水平、设备设施等因素进行选择。
三、就医费用报销
1.异地居住人员在异地就医时，可以先自行垫付全部医疗费用，然后凭借医院提供的相关票据到当地社保机构进行报销。
报销比例为90%。
2.异地居住人员也可以选择自费结算，即在就医时选择先支付一部分费用，剩下的费用由社保机构直接支付给定点医疗机构。
四、就医流程
2.到达就医地后，可以根据自身情况选择合适的定点医疗机构就医。
4.就医结束后，凭借医院提供的相关票据到当地社保机构进行报销或者直接与医院进行自费结算。
五、特殊情况处理
2.在就医过程中，如果遇到医疗机构违规行为或者服务质量等问题，可以及时向社保机构进行投诉举报。
六、健康管理
七、补充说明
以上就医须知仅为基本要求，具体操作以当地社保机构的相关规定为准。
异地居住人员在异地就医时，建议提前了解目的地的医疗服务情况，做好相关准备工作，以保障自己的就医权益。
医疗保险异地结算的现状调查及最优路径选择——基于对湖北省孝感市的实证调查
尽 方 面 迎 合 了 人 们 就 医 的选 择 意 愿 ， 一 方 面 也 方 便 人 表 示 支 持 这 一 政 策 。 总 的说 来 ， 管 这 项 政 策 在 实 另
施 的初期 存在 很 多问题 ， 是大 部分人 还是 对 它的存 但
了异地 就 医结算 制度 的顺 利试 点 。
（ ） 觉 得 异 地 就 医 结 算 制 度 比传 统 的结 算 方 式 在 和 发 展 表 示 支 持 。 ２您
是 否 方 便 了 很 多 ？ 数 据 显 示 ， 为 医 保 异 地 就 医结 算 认
（ 据 您 了解 ， 认 为 周 围 居 民是 否 能 很 好 的接 受 ２） 您
超 ７ ％ 的人 认 为 大 家 方 式 比 传 统 方 式 方 便 的 人 占到 了 ２ ％左 右 ， 认 为 并 异 地 结 算 ？数 据 显 示 ， 过 半 数 （ ６ ） ７ 而
统 ０ 异 地 结 算 制 度 普 及 程 度 的 不 高 ， 一 方 面 也 说 明 医 保 省 了 很 多 ？ 在 这 个 问 题 上 ， 计 数 据 显 示 ７ ％ 的人 认 另
异地结 算 的施行 和普 及将 面临很 大 的难题 。
为一 般 。据 了解 ， 项制 度 的开展 对 于在外 就 医群体 这
的人 认 为 办 理 机 构 单 位 数 量 太 少 ， 然 在 异 地 就 医 ， 虽 但 回奔 波 报 销 医 疗 费 用 的 麻 烦 。 在 调 查 中 我 们 发 现 ， 很 是 想 进 行 异 地 结 算 还 是 得 去 那 些 受 理 异 地 结 算 服 务 的 多 居 民 选 择 异 地 就 医 的 原 因 在 于 本 地 医 疗 水 平 不 高 ， 医 院 机 构 进 行 结 算 操 作 ， 作 过 程 比较 繁 琐 ； ５ 操 ２ ％的 人 他 们 反 映 ， 制 度 的 实 施 对 于 就 医 时 间 和 医疗 费 用 的 该 认 为 服 务 的 流 程 比 较 麻 烦 ， 是 经 过 访 谈 ， 们 认 为 随 节 省 作 用 并 不 显 著 。 此 ， 们 认 为 ， 地 医保 政 策 的 但 他 对 我 各
协同视角下京津冀异地就医门诊联网结算问题研究
275区域治理LIVELIHOOD作者简介：蔡天欣，生于1999年，满族，本科在读，研究方向为社会保障。
协同视角下京津冀异地就医门诊联网结算问题研究天津财经大学 蔡天欣摘要：2019年10月召开的十九届四中全会上，习近平总书记再次强调，加快落实异地就医结算制度，破除异地就医直接结算障碍，建立覆盖全民的医疗保障体系。
异地就医直接结算是推进京津冀医疗一体化的重要举措，目前已由政策的制定开发逐步转向落实运行阶段。
受三地医疗资源不均衡、结算模式障碍等因素的影响，异地就医门诊联网直接结算依然难以推进。
针对上述问题，本文通过分析异地就医政策沿革，深入天津市某区进行实地调查，了解目前异地就医结算现状，探讨我国目前实际存在的问题。
从制度方面加强顶层设计、技术支撑平台构建，建立联动机制促进协同，助力京津冀异地就医门诊联网结算稳妥、有序地推进。
关键词：协同视角；京津冀；异地门诊直接结算中图分类号：F830.46文献标识码：A文章编号：2096-4595（2020）32-0275-0003一、挖掘政策背景 分析现实需要政策是国家发展的风向标，我国政府逐渐将医疗一体化放在了京津冀一体化战略的重要地位。
京津冀协同发展战略确定后，2016年年底，京津冀民政部门联合印发《京津冀养老工作协同发展合作协议（2016-2020）》，以“养老”为突破口，首先致力于解决跨区域之间的老年福利问题，有望让异地养老率先实现直接持卡结算。
2018年5月，人社部在公布公共服务信息时提到，目前跨省异地就医备案数量和直接结算数量在稳定增长，全国跨省异地就医住院直接结算处在稳定发展阶段。
截至2019年4月，京津冀地区实现跨省异地就医直接结算的医院数量已经达到了1844家，标志着三地基本实现了异地就医住院医疗费用的直接结算，为进一步探索异地就医门诊联网直接结算提供了基础。
综合分析我国异地就医政策的发展历程，从出台政策的主体来看，从中共中央深入具体各部，反映了政策在有序推进和逐步落实，我国已将医疗一体化摆在了京津冀一体化战略的重要位置。
异地就医直接结算工作情况汇报
异地就医直接结算工作情况汇报一、工作总结本次异地就医直接结算工作是我单位积极响应国家医疗政策的重要举措，是为了提高医疗服务的便捷性和效率，方便广大患者就医而开展的一项重要工作。
通过一段时间的努力，我单位取得了一定的成绩，但同时也暴露出一些问题和不足之处。
希望上级领导要给予关注和支持，同时希望相关部门能够加强指导和帮助，为保障患者的合法权益，推动异地就医直接结算工作的更好发展提供更好的服务。
二、工作开展情况自从我单位开始推行异地就医直接结算工作以来，我们的工作人员通过不懈的努力和不断的学习，逐渐掌握了异地就医直接结算的相关政策和流程，在工作中积极与各地医保部门协调沟通，取得了初步的成效。
1.政策宣传和培训为了让广大患者充分了解异地就医直接结算政策，我单位利用多种途径进行政策宣传，包括在医院内部张贴宣传标语、发放宣传资料、组织专题讲座等。
同时，我们也组织了医护人员参加了相关的培训和学习，使他们可以熟练运用异地就医直接结算政策，提供更加专业的服务。
2.流程畅通为了方便患者就医，我们制定了便捷的异地就医直接结算服务流程，简化各类手续和材料，缩短患者异地就医的等待时间。
同时，我们还建立了一套完善的档案管理系统，确保患者的信息可以得到妥善保管和管理。
3.与医保部门的协调在推行异地就医直接结算的过程中，我们与各地医保部门保持了良好的沟通和协作，及时解决了一些患者在异地就医中可能遇到的问题。
同时，我们也就异地就医直接结算政策进行了不断的沟通和交流，积极吸纳各方的意见和建议，不断完善我们的工作。
三、问题与不足在推行异地就医直接结算的过程中，我们也遇到了一些问题和不足之处，主要体现在以下几个方面：1. 患者对政策了解不足虽然我们开展了一系列的政策宣传工作，但是依然有一部分患者不太了解异地就医直接结算的具体政策和流程，导致他们会出现一些问题和疑虑。
因此，我们需要进一步加强对患者的政策宣传工作，提高他们对政策的了解和信任。
关于门诊慢特病跨省直接结算工作的进展与思考
关于门诊慢特病跨省直接结算工作的进展与思考【摘要】随着我国人口老龄化和饮食结构的变化，近些年罹患慢特病的人群数量呈现攀升趋势，慢特病已逐渐成为危害我国人民生命健康的又一“隐形杀手”。
与此同时，社会经济不断发展，人口跨省流动加强，如何持续保障异地患者就医的便利性，解决患者“跑腿”、“垫资”等痛点难点问题是医保机构和医疗机构需要长期研究和考虑的一个重要课题。
本文从重庆市某区级三级医疗机构角度出发，阐述了具体政策的落地情况，围绕结算现状及现实挑战，针对性的提出相关解决策略，旨在为进一步规范和统一慢特病异地结算保障制度提供参考借鉴，推动门诊慢特病费用跨省直接结算向更广泛人群和地区覆盖的进程。
【关键词】门诊慢特病异地就医医保管理医院管理0引言异地就医管理这项由国家主导的民生工程经过这几年的发展与完善，已经成功帮助广大异地就医患者实现联网备案、普通门诊和住院跨省直接结算。
在异地就医报销取得初步成效基础上，国家医保局、财政部先后发布〔2021〕4号文件和〔2022〕22号文件，旨在将高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗五个门诊慢特病及相关治疗费用纳入跨省直接结算，并从国家层面将异地就医工作逐步落实落细，确保在2022年底前基本实现上述5个主要门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆盖，推进其他门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算或线上报销。
1门诊慢特病跨省直接结算必要性门诊特慢病是指纳入医保门诊统筹报销范围的特殊病和慢性病的简称，门诊慢特病之所以纳入跨省直接结算，一方面由于慢特病呈多发高发态势，急需加大医保保障力度；另一方面，慢特病门诊用药较为频繁，患者需要定期服用药物或进行治疗。
2慢特病直接结算的进展与现状为检查政策实际落实情况，本文从微观角度了解门诊慢特病跨省直接结算工作的具体进展，以重庆市某区级三级医疗机构为例，从2021年12月25日结算工作正式上线运行至2022年7月，共成功结算了83人次异地慢特病患者，这期间该院异地门诊结算数据总量为8626人次，占比0.96%。
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2016年，党中央、国务院的决策部署：在全国推
进医保信息联网，实现异地就医住院费用直接结算。经过近两年的努力，全国所有统筹地区、千百家经办机构、近万家医疗机构联结起来，接入了国家异地就医结算系统，初步解决了异地就医中的“垫支”和“跑腿”痛点。1医院实施情况2017年9月，我院成为苏州市第一批跨省异地就医住院医疗费用直接结算的医院。在此之前，我院已开通了江苏省内及苏州大市范围内的异地就医直接结算，目前已平稳运行了近四年。正因为有前期打下的良好基础，所以这次实施跨省异地就医直接结算进行得很顺利。截至2018年3月，医院接收跨省异地医保住院患者418人次，结算住院费用578.79万元。通过实行异地就医直接结算，我们切实感受到这项利民惠民工程，不仅减轻了群众的经济负担，以及医疗费用的垫付压力，而且减少了群众的跑腿负担。2存在问题2.1患者住院备案问题据医院统计，在患者读卡报错中有30.8%是由于备案问题引起的。原因是：部分患者未办理异地就医备案登记或者住院后才去当地办理异地就医备案，先住院后备案；或者备案信息录入错误，就诊医院不是患者异地就医备案登记的医院，如我院分为本部、东区、北区三个院区，异地患者常常搞错，
选错院区而造成备案错误。
2.2信息平台建设问题
目前异地结算信息平台不够稳定，上传数据
慢，服务器容易出现故障，导致异地患者读卡出错，
占43%。要实现医保异地直接结算，首先需要自下
而上提高基本医保的统筹层次，从县级统筹过渡到
市级统筹最终实现省级统筹，建立省级医保信息平
台，然后实现各省级医保信息平台对接，最后实现
跨省就医即时结算［1］。不难看出，因为连接的环节
多，要经过就医地平台、省平台、参保地平台和部平
台，只要有一段系统出现信息问题，异地患者结算
都不会成功。
2.3患者报销政策问题
由于各地区“三个目录”（即基本医疗保险药品目
录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围）不尽相同，药
品种类、诊疗项目名称在各地也不完全一样［1］，造成
了就医地与参保地的药品、诊疗库编码不一致，使
医院在上传病人明细时出错，给异地医保直接结算
造成了很大的困难。例如，对于“33-i微创手术加
收”项目，苏州医保库和物价一致，根据开放手术政
府指导价的不同区间（500~3000元）进行相应加价，
细分为：33-i-1微创手术加收400元/次（500元＜开
放手术政府指导价≤1000元）；33-i-2微创手术加
收600元/次（1000元＜开放手术政府指导价≤1500
医院异地就医直接结算的问题及建议
钱斐
（苏州市立医院东区医务部，江苏苏州215001）
［摘要］目的：通过对医院异地患者直接结算中出错案例的分析，找出相应解决对策，为完善异地就医服务和管理提供参
考。方法：对2017年9月至2018年3月所有出错案例分类统计分析。结果：患者备案出错，信息平台建设不完善，各地医保政
策不统一等给医院异地医保直接结算带来困难。结论：建议各地加强医保政策宣传，加快信息网络平台建设，逐步统一异地患
者医保待遇，同时加强对异地就医的监管力度。
［关键词］异地就医；直接结算；基本医疗保险
［中图分类号］R197.1［文献标志码］A［文章编号］1005-7803（2018）11-1294-02
钱斐.医院异地就医直接结算的问题及建议
第29卷第11期
2018年11月
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元）……依此类推，33-i-6微创手术加收1400元/次（开放手术政府指导价＞3000元）。而异地患者参照的是当地政策，当地医保库中没有33-i-1至33-i-6这些项目，患者明细上传时就出现错误，只能让患者自费回当地报销。2.4异地就医监管问题患者异地就医直接结算目前已进入稳定运行阶段，社会效益日益显现。异地就医的患者越来越多，异地医疗行为的监管问题也越来越突出。患者异地就医，由参保地医保基金买单，中间缺少付费方对诊疗环节的监督，容易给不法分子钻空子进行骗保诈保，造成医保基金的流失，影响基金安全［2］。2.5人员问题医院医保办是接待异地患者的最前台，也是处理异地患者就医问题的主要部门。随着患者的增加，任务越来越重，比如处理异地患者读卡报错问题，医保办工作人员在出入院处、信息科和市社保中心之间协调，有时处理一个病人需要几天时间，耗费了太多精力。3讨论3.1加大政策宣传力度建议各地加强医保政策宣传，提高参保人员对政策法规的知晓率，及时办理相关审批手续，避免不必要的来往奔波［3］。作为医院，应做好政策宣传，将细节解释清楚，使患者顺利完成住院诊疗。3.2建立有效异地就医协调机制针对异地患者直接结算经常出错的现象，建议在医院与社保上级部门之间建立高效的协调机制。苏州市社保中心为此专门建立了工作QQ群，一旦出现问题，医院能够第一时间将病人信息、出错信息截图发给社保中心工作人员，请他们帮助排查、处理问题。如果是参保地的问题，他们也能及时帮助医院和当地联系，尽快解决问题。3.3加快信息网络平台建设目前我国医保统筹层次低，信息平台建设不统一，不完善，建议进一步加强省级医保异地结算平台信息系统建设，提高网络运行速度，同时及时做好信息的维护，减少费用信息上传时出错。打造“互联网+”异地医保，尽快实现异地医保的精细
化管理，智能化管理。
3.4各地医保政策需统一
异地就医虽然实现了直接结算，但各地“三个
目录”还不一样，医保起付线、自付比例也没统一，
住院结算仍然困难重重。由于医保政策标准与各
地的经济发展水平相关，提高基金统筹层次，统一
异地患者医保待遇是一件系统工程，需要分地区、
分时段推进［3］。
3.5加强对异地就医的监管力度
社保部门要加强对异地就医工作的监督管理，进
一步补充和完善相关医保制度，加大对违法行为的惩
处力度［4］。探索异地就医联网结算的核查工作，对于
异常的医保结算数据通过医保监管系统重点筛查。
利用与第三方单位合作或委托就医地医保经办机构
协查等方式，实施重点稽核，维护基金安全［5］。
3.6争取政策支持
医保办不仅要处理医保病人的问题，也是医院
与社保部门联系的桥梁纽带。平时要做好科室医
保费用监控、单病种管理、社保智能审核等，还要进
行异地医保病人管理。建议酌情为医保办增加工
作人员，保证团队的稳定性和积极性，确保工作质
量、提高工作效率［6］。
［参考文献］
［1］李志建，方秉华.异地就医即时结算现状及问题探讨
［J］.医疗保险管理，2015，35（7）：67-68．
［2］胡大洋.江苏省规范异地就医管理的做法及启示［J］.
中国医疗保险，2015，8（2）：51-53．
［3］魏素萍，魏娜.四川省内异地就医联网结算管理实践
探索［J］.医疗保险管理，2015，35（7）：69-70．
［4］李志昌，张克石，刘永东，等.关于中国异地就医存在的
问题及对策探究［J］.世界最新医学信息文摘，2016，16
（7）：195-196．
［5］丁海霞，万彬.医院如何做好异地就医直接结算［J］.
中国社会保障，2018，25（1）：86-87．
［6］李德昊.异地就医直接结算的“磨合期”［J］.中国社会
保障，2018，25（2）：86-87．
（收稿日期2018-05-21；修回日期2018-07-24）
·本文编校张日新·
江苏卫生事业管理
第29卷第11期
2018年11月
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