靶区学习班课程—淋巴瘤靶区勾画 中国医学科学院肿瘤医院放疗科 宋永文 亓姝楠
【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
方
A处
淋 前方 巴 (闭孔) 结
区
下界
前界
后界
肛提肌 与外括 约肌汇 合处
上 ： 血管外 7mm 中 ： 输尿管进 入膀胱平面，
髂外血管后方 下 ： 闭孔后界
骶髂关 节外缘
中 ： 髂外血管
后壁
-
-
下 ：闭孔动脉
前缘
内界
外界
上 ： 血管周围 7 mm 中 ：/ 下 ：直肠系膜
筋膜，盆腔器 官
上 ： 髂腰肌 中/下：盆壁肌 肉
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔侧壁淋巴区(LLN)：(绿色线所示)
• 下界--闭孔A进入闭孔管；
上界--髂总动脉分叉
• 前界--输尿管；
后界--骶髂关节侧缘
• 外侧界--腰大肌(上部)；
内侧界--直肠系膜筋膜
梨状肌(中部)
闭孔內肌和肛提肌(下部)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授) --局部高危复发风险
上：直肠上动脉前 缘扩7 mm
中/下：直肠系膜 筋膜，前方盆腔器
颈淋巴结分区和靶区勾画【放射治疗科】 ppt课件
下界：舌骨， 后界：二腹肌后腹
上颈LN 中颈LN
上到颅底下到舌骨水平的颈静脉链LN 以颈内静脉后缘为界分IIa 和 II b 舌骨到环甲膜水平的颈静脉链LN
下颈LN
环甲膜到锁骨水平的颈静脉链LN
脊副链LN
由斜方肌前缘、胸锁乳突肌后缘、锁骨构 成的三角区域，还可根据舌骨和环甲膜将
其分为上中下三个亚区
颈前组
P+IN+CN(II-V,RPLN)
IN+CN(II-V,RPLN) CN(I-V, RPLN)
临床靶体积参考范围
部位 分期
喉癌
T1-2N0 T3-4N+ N2c
CTV1
P P+IN(II-IV) P+IN+CN(I-V)
CTV2
IN+CN(II-IV) CN(II-IV)
颈部淋巴结分区
颈部淋巴结分区演进
RPN
6 12 21 9 4 -
不同原发部位肿瘤 对侧或双侧淋巴结转移情况
舌 口底 舌根 扁桃体 咽侧壁 梨状窝 声门上 声门
对侧+ 双侧 12% 27% 37% 16% 50% 49% 39% ——
对侧+ 只有对侧+
—— —— —— 2% —— 6% 2% ——
对侧- 病理+ 双侧 33% 21% 55% —— 37% 59% 26% 15%
2
0 21 29
7
7
注：a 影像学阳性率
RPNa
0 4 16 0 0 -
不同原发部位CN+,PN+的发生率和分布
原发部位
舌 口底 齿龈/RMT 舌根 扁桃体 咽后壁 梨状窝 声门上喉 声带
结内NHL放射治疗靶区勾画及剂量指南
结内NHL放射治疗靶区勾画及剂量指南国际淋巴瘤放射治疗协作组（ＩＬＲＯＧ）现代放射治疗靶区勾画及剂量指南———结内ＮＨＬ前言国际淋巴瘤放射治疗协作组（ＩＬＲＯＧ）在召开国际学术会议并分析目前的相关医学证据后，制定了本指南。
既往以淋巴结区为靶区的扩大野和累及野照射已经被小野照射所取代，照射范围仅包括确诊时查见的淋巴结累及部位。
累及部位放疗（ＩＳＲＴ）是一个新的概念，本指南明确定义了ＩＳＲＴ的ＣＴＶ范围。
对于惰性ＮＨＬ，单纯放疗常作为根治手段，因此应考虑更大的照射野。
为了既实现肿瘤ＬＣ这一主要目标，又降低正常组织损伤的风险，ＩＭＲＴ、呼吸门控、ＩＧＲＴ、四维图像等先进治疗技术都应使用于临床。
放疗被广泛应用于恶性淋巴瘤的治疗，而且是很多早期患者的根治手段。
放疗作为单一的根治手段在一部分淋巴瘤的治疗中依然举足轻重。
目前在化疗基础上联合利妥昔单抗免疫治疗提高了很多Ｂ细胞来源ＮＨＬ疗效，并且成为了其主要治疗方法。
对于很多早期患者以及经过挑选的大肿块、结外、分期较晚、侵袭性的ＮＨＬ患者，放疗仍然能够提高ＬＣ率，在综合治疗中仍旧扮演着重要角色。
而大多数早期惰性淋巴瘤只需行单纯放疗。
对根治性治疗方案的晚期不良反应和存活患者生活质量的关注越来越多。
因此，最重要的是：既要保证较好的长期ＬＣ率，又要尽量降低对靶区周围正常组织的辐射暴露。
而且大多数淋巴瘤治疗后复发都位于先前的受累部位，而放疗对减少随后的局部复发非常有效。
既往的淋巴瘤放疗指南制定年代较早，而今，现代图像学技术可以识别显性（大体）病灶，而且有效的化疗可以杀灭隐匿性（亚临床）病灶。
受累野是以解剖学标志及周围未受累淋巴结构成的，以之为基础的淋巴瘤放疗指南已不再适用于现代放疗。
现代放疗的重点更多在于减少正常组织受量。
尽管目前仍然缺乏随机研究的证据来支持缩小照射野，但是越来越多的证据指出缩野后ＬＣ依然很好。
指南主要关注局限期结内ＮＨＬ的成年患者，也包括晚期的大肿块及残存病变的患者。
放疗靶区勾画课件淋巴瘤放疗原则和靶区勾画
97
93
84.2
92.4
85.8
90.8
84 (EFS) 88 87
88 (10) 85 84
早期HL化疗后的受野淋巴结照射 (INRT)
加拿大: 结果
Campbell BA, et al. JCO, 26:5170-5174, 2008
HD照射野定义
扩大野(EF): 根治性放疗
全淋巴结照射(TNI) 次全淋巴结照射(STNI) 倒Y野: 锄形野+盆腔野 斗蓬野、锄形野、盆腔野
IF: 盆腔野
侵犯部位：双盆腔和腹股沟淋巴结 上界: L4下缘，
靶区：盆腔和双腹股沟
中线左右各旁开4 cm
外界: 股骨大转子垂直向下
下界: 股骨小转子下5 cm
内界: 闭孔中线，
耻骨联合上缘上2 cm
INRT和ISRT的基本原则
放疗是综合治疗的一部分 CT、PET/CT或MRI定位 根据化疗前CT或PET确定GTV侵犯区域 CTV根据化疗前GTV范围外放2-5 cm
受累野(IFRT): 化疗后放疗 受累淋巴结照射(INRT) 受累部位照射(ISRT)
HD扩大野照射
TNI
STNI
受累野定义基本原则
治疗一个区域，而非治疗具体的淋巴结。 主要受累野区域:单侧颈部、纵隔和肺门、腋窝（包括锁骨 上下淋巴结）、脾、腹主动脉旁和腹股沟淋巴结. 使用化疗前受侵部位和体积概念。 纵隔和腹主动脉旁淋巴结，应使用化疗后缩小的体积。 锁骨上淋巴结被认为是颈淋巴区域的一部分。 所有界线必须容易钩划，大部分为骨性标记。 确定射野时，需明确化疗前和化疗后淋巴结部位和大小。
早期HD的综合治疗
最少最有效化疗周期数
预后好早期：2周期和4周期ABVD方案相同 GHSG HD10
【放疗 靶区 勾画 课件】直肠癌靶区勾画和示例
靶区定义-直肠癌区域淋巴引流特点
上1/3:上行至直肠上和肠系膜下淋巴引流 中1/3:向两侧经侧韧带内至髂内淋巴引流 下1/3:经坐骨直肠窝向上至髂内淋巴引流 肛管受侵可出现腹股沟淋巴结转移 直肠前方器官受侵可出现髂外淋巴结转移 下1/3阴道受侵可出现腹股沟淋巴结转移
Gunderson LL. 1st ed. Heidelberg: Springer-Verlag; 2003.p. 187–197 Steup WH, Moriya Y, van de Velde CJH. Eur J Cancer 2006 38:911–918
直肠系膜区
占复发病人
-
比例
占全部病人
-
比例
盆腔后区 (骶前区)
49%
22%
盆腔侧壁 盆腔下区 盆腔前区 (坐骨直肠窝)
21%
12%
17%
6%
4%
5%
*吻合口复发占局部总复发比例：10-21% *直肠系膜区与直肠系膜淋巴结区一并讨论
• 后界--毗邻骶前区
Roels S. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2006; 65(4):1129-42
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
盆腔后区(PPS)：骶骨前方区域
(蓝色线所示)
• 上界--骶岬 • 下界--尾骨 • 侧界--骶骨侧界，盆侧淋巴结后部 • 前界--直肠系膜筋膜(or骶骨前1cm)
靶区定义-CTV
欧洲指南(比利时Roels教授)
直肠系膜区(MS)：
全部直肠系膜区+直肠系膜筋膜 (红色线所示)
• 上界--直乙交界
(or肠系膜下A分支为乙状结肠A 和直肠上A处)
【放疗 靶区 勾画 课件】淋巴瘤放疗原则和靶区勾画
85.3 (5) 81.1* 87.0 86.8
*P<0.05
4 ABVD + IF (30 Gy) 2 BEACOPP+2 ABVD + IF
87.7 (5) 94.8
P<0.001
10年OS (%)
88 (10年) 85 84
94.3 (5) 93.8 94.6 95.1
P>0.05
97.0 (5) 97.0
727 704
研究方案
10年EFS (%)
6 ABVD + IF (36 Gy) 4 ABVD + IF 4 BEACOPP + IF
84 (5年) 88 87
4 ABVD + IF (30 Gy) 4 ABVD + IF (20 Gy) 4 BEACOPP + IF (30 Gy) 4 BEACOPP + IF (20 Gy)
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
预后好早期HD综合治疗放疗剂量RCT GHSG HD10：放疗剂量比较
Engert A, et al. NEJM, 363:640-652, 2010
预后不良早期HD化疗方案RCT
ABVD vs BEACOPP (3)
P=0.73
Байду номын сангаас
预后不良早期HD综合治疗化疗周期数RCT GHSG HD11：化疗方案和剂量比较
Eich HT, et al. JCO, 28:4199, 2010
早期HD的综合治疗
最少最有效化疗周期数
预后好早期：2周期和4周期ABVD方案相同 GHSG HD10
CT融合图像下靶区勾画在原发性肺癌放疗中的应用价值
CT融合图像下靶区勾画在原发性肺癌放疗中的应用价值刘贵刚
【期刊名称】《吉林医学》
【年(卷),期】2012(033)031
【摘要】目的:探讨CT融合图像下靶区勾画在原发性肺癌放疗中的应用及价值分析.方法:对在行放射治疗的58例肺癌患者进行放疗前CT融合图像下靶区勾画.结果:患者均完成靶区勾画,成功采集患者平静呼吸状态下呼吸气末的图像,并与肿瘤靶区图像融合.结论:CT融合图像下靶区勾画可有效对肺癌的靶区进行确定,在提高靶区的照射精确度,提高靶区剂量,确保靶区剂量分布的同时,降低靶区周围正常组织的受照面积和剂量,从而降低放疗并发症的发生,最大限度的保护正常组织.使靶区勾画范围更为精确,为肿瘤的放疗提供重要参考价值.
【总页数】2页(P6835-6836)
【作者】刘贵刚
【作者单位】吉林省肿瘤医院放疗研究室,吉林,长春,130061
【正文语种】中文
【相关文献】
1.CT-磁共振成像图像融合技术在脑胶质瘤术后放疗靶区勾画中的应用价值 [J], 陈慧兵;范琴
2.基于4D-CT图像在肺癌放疗靶区勾画设计中的应用 [J], 张海南;汤日杰;张书旭;蔡霜;彭俊琴;张爱芳
3.磁共振扩散加权成像与 CT 图像融合技术用于食道癌靶区勾画的应用价值 [J],
刘辉;时高峰;贾丽涛;李敏;邵娴
4.CT融合图像下靶区勾画在原发性肺癌放疗中的应用价值 [J], 刘贵刚
5.CT/MRI图像融合技术在鼻咽癌放疗靶区勾画中的应用价值 [J], 龚小宝
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8c勾画中国医学科学院肿瘤医院经验总结
［ 作者简介］ 摇 易俊林 （ 员怨远怨鄄 ） ， 男， 湖南长沙人， 博士， 副主 任医师， 硕士研究生导师， 研究方向： 头颈肿瘤放射治疗与综 合治疗。 ［ 通讯作者］ 摇 △高摇 黎， 主任医师， 中国医学科学院肿瘤医 院放疗科副主任。
摇 摇 ［ 摘要］ 摇 目的： 总结我院鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画及个体化处理经验。 方法： 自 圆园园员 年 员员 月到 圆园员园 年 通过开展鼻咽癌调强放射治疗技术 怨 年来的实践， 我们制定了比较完善合理的鼻咽癌靶 画中的经验和技巧。结果： 癌， 得到了良好的临床疗效。结论： 我院鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画经验与技巧取得了较好的临床疗效， 可供其 他单位鼻咽癌靶区勾画时参考。 ［ 关键词］ 鼻咽癌；调强放射治疗；预后 ［ 中图分类号］ 砸苑猿怨郾 远猿 ； 砸苑猿园郾 缘缘摇 摇 ［ 文献标识码］ 粤摇 摇 凿燥蚤： 员园郾 猿怨远怨 辕 躁郾 蚤泽泽灶郾 员远苑源鄄园怨园源郾 圆园员员郾 园猿郾 园园远 区勾画方法， 并在一些细节和个体化处理上积累了丰富的经验， 形成了日常临床实践的指南， 通过治疗 猿苑远 例鼻咽
图 源摇 骨窗显示骨骼破坏明显优于头窗
图 缘摇 悦栽 辕 酝砸陨 融合后， 郧栽灾 范围显示较 悦栽 明显改善， 图中左侧为 悦栽 图像， 右侧为 酝砸陨 图像。由于 悦栽 模拟
员援 圆援 员援 远摇 肿瘤临近脑干时的处理 摇 鼻咽癌大多为 局部晚期， 甚至肿瘤破坏斜坡， 长入颅内， 如与脑干 紧邻或推挤脑干移位。在这种情况下， 我们采用每
摇 肿瘤预防与治疗摇 圆园员员 年第 圆源 卷第 猿 期摇
· 员缘苑·
临床研究
鼻咽癌调强放射治疗靶区勾画 鄄中国医学科学院 肿瘤医院经验总结
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靶区学习班课程—淋巴瘤靶区勾画中国医学科学院肿瘤医院放疗科宋永文亓姝楠
Case 1
❝患者赵**，男，51岁。
以“胃粘膜相关边缘带B细胞淋巴瘤抗HP治疗失败后”收入院。
患者体检胃镜发现胃角粘膜充血、粗糙不平，活检病理示：粘膜相关淋巴瘤，HP（+）。
给予抗HP治疗，3个月后再次复查仍见粘膜弥漫小颗粒样不平。
再次活检仍为粘膜相关淋巴瘤，HP（—）。
继续抗Hp和抑酸治疗一疗程，3个月后复查并活检，仍见粘膜相关淋巴瘤残存。
考虑为抗Hp治疗失败，非Hp依赖性胃MALT淋巴瘤。
为进一步治疗收入我科。
❝入院查体无特殊。
全身分期评估未发现其他病灶。
❝诊断为：胃MALT淋巴瘤IE期抗Hp治疗失败后
❝既往有慢性乙型病毒性肝炎病史。
Case 1
❝病例特点
❝中年男性
❝胃MALT淋巴瘤IE期❝抗Hp治疗后失败
定位
❝复阅病史（胃镜的重要作用）❝空腹4小时
❝4D-CTsim
靶区勾画
❝GTV：影像学和内镜可查到的肿瘤大体病灶❝CTV-gastric：全胃
❝CTV-LN：疗前胃周肿大淋巴结（适当边界）❝ITV：4D-CT上全胃和淋巴结活动范围
❝PTV：根据本单位数据外放0.7cm
放疗剂量（参考） 根治剂量：24-30Gy
Case 2
❝患者孔**，男性，43岁。
以“原发纵隔B细胞淋巴瘤化疗后2周”收入院。
❝患者以进食后梗阻、胸闷和活动后气促起病，伴不规则发热，当地医院CT检查发现纵隔占位，包绕头臂静脉及上腔静脉，最大截面9.0×6.1cm，双侧锁骨上、左内乳区淋巴结肿大，考虑恶性。
行纵隔肿物活检，病理为纵隔原发B细胞淋巴瘤。
于内科行R-CHOP方案化疗6周期，4周期
PET/CT疗效评价达CR。
为进一步诊治收入我科。
❝查体：Kps90分，浅表淋巴结未触及肿大。
❝诊断：
❝原发纵隔B细胞淋巴瘤IIEX期生发中心型
❝累及纵隔、双侧颈部、左侧内乳淋巴结
❝IPI评分2分，低中危组
❝化疗后CR
❝既往有慢性乙型病毒性肝炎病史
Case 2
❝中年男性
❝原发纵隔大B细胞淋巴瘤IIEX ❝化疗敏感，疗效评价CR
问题1：Deauville评分的意义？
❝The 5-PS scores the most intense uptake in a site of initial disease,
❝If present, as follows:
1. No uptake
2. Uptake < mediastinum
3. Uptake > mediastinum but ≤ liver
4. Uptake moderately higher than liver
5. Uptake markedly higher than liver and/or new lesions X. New areas of uptake unlikely to be related to lymphoma
Score 3
❝Main difference with IHP
❝Score 3 Definition: uptake > mediast. but ≤ liver
❝Is it CMR or PMR? (disease, timing, treatment)
❝iPET v ePET:
❝iPET: good response (& subsequent Rx planned)
❝ePET: CMR?
❝Clinical Practice v T rials:
❝Clinical practice: consider prognosis & available options (e.g. RT)❝T rials: depending on question; escalation v de-escalation
问题2：本例患者放疗远期毒副反应的风险？❝心血管疾病
❝肺损伤
❝甲状腺功能减退
❝第二原发肿瘤？
定位和射野需要考虑的问题
❝上肢的位置
❝颈胸联合放疗时的体位固定
❝呼吸动度—DIBH
❝前后野为主，限制射线方向的蝴蝶野技术
❝需要在正常组织受量和靶区均匀度、适形度间取舍
INRT/ISRT背景❝有效化疗的应用
❝复发模式
❝放疗的目的
❝累及野放疗的问题
❝Ann Arbor分区的概念❝长期毒副作用
INRT/ISRT早期应用
❝在HD中获得成功经验（LYSA H10研究的应用）❝在DLBCL中的早期探索研究结果
❝2006年公布HD的INRT治疗指南
❝ILROG指南
勾画要求
❝勾画出化疗前初始淋巴结的体积（包含了两方面的因素，淋巴结的位置和范围），将疗前淋巴结推移的正常组织排除在靶区外
❝如疗前病灶与血管有间隙，尽可能将血管置于靶区外❝如疗前存在明确的局部侵犯，则应包括在靶区内
Case 3 （1072058）
❝中老年男性
❝结外鼻型NK/T细胞淋巴瘤IEA期无预后不良因素❝首诊来我院
问题3：本例患者治疗原则？
❝局限I期，无预后不良因素：单纯放疗50Gy ❝I期伴不良预后因素或II期：放疗后辅助化疗
定位
❝口腔处理
❝含压舌板或口含器❝头颈肩面罩固定❝3mm增强扫描
CTV勾画结构
❝双侧鼻腔
❝同侧上颌窦（后壁、外侧壁？）
❝前组筛窦（如前组受累，则包全部）❝后鼻孔
❝如果到达后鼻孔，则包鼻咽
❝硬腭（牙龈？）
❝保证一定安全界
❝颈部淋巴结区不做预防照射
谢谢！
DLBCL放疗指征
❝放疗指征-前美罗华时代
Trial Result
SWOG8736CHOP x3+RT=CHOP x8
ECOG1484CHOP x8+/-RT:Significantly improved FFS with RT GELA LNH93-1ACVBP vs CHOP x3+RT:Significantly higher OS with ACVBP GELA LNH93-4CHOP x4+/-RT:no difference
DSHNKL’s 放疗指征
大肿块(≥ 7.5 cm)
结外受侵
特殊部位如睾丸、中枢神经原发
No RT
(n=35,915)
RT
(n=23,340)
p-value 5y OS75%82%<0.001 10y OS55%64%<0.001❝NCDB-美罗华时代。