麻醉记录单填写标准(借鉴材料)
麻醉记录单(清晰整齐)
麻醉记录单1范围本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。
本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。
2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。
凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。
GB 3100 国际单位制及其应用(ISO 1000)GB 3101 有关量、单位和符号的一般原则(ISO 31-0 )GB 3102 量和单位（ISO 31）DA/T 11—1994 文件用纸耐久性测试法DA/T 16—1995 档案字迹材料耐久性测试法WS HRC00. 03 住院病案首页基本数据集3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。
3. 1病历medical record医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。
3. 2麻醉记录anesthesia record麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。
麻醉记录应当另页书写。
4 麻醉记录用纸耐久性的技术要求麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T 11—1994中对一般耐久纸的技术要求。
5 麻醉记录书写要求5.1 宜使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
5.2 书写麻醉记录用的墨水、圆珠笔用油墨和复写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T 16—1995。
5.3 应当使用中文简体，通用的外文缩写。
无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5.4 麻醉记录书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
5.5 当手术超过5h，单页麻醉记录不能满足要求时，须另附页书写。
附页中的术前情况、手术方式、手术者、麻醉方式、麻醉者、器械护士、巡回护士等项目应填写完整。
附页中的麻醉小结、麻醉期间并发症、特殊事件或突发情况及处理、离室信息只需记录一次。
麻醉记录单(最新版)
静脉压 ▲ 60
40
20
0 标记
页码：第 页 共 页
病历 号：
年 月日
℃ 40 38 36 34 32 30 28 26 24 22 20
备 注
手术方式 手术者
时间(分钟) 异氟醚
丙泊酚mg 瑞芬太尼mg 芬太尼mg
麻醉 者
手术体位 器
麻醉方
式
巡
回
用 药
氯胺酮mg
哌替啶mg
用 咪达唑伦mg
药 罗库溴胺mg
交接情况：
心率： 次/分；血压
/
mmHg；呼吸： 次/分 SPO2
%
神志：□清醒 □嗜睡 □深睡
送出医师/护士：
接收医师/护士：
测 手术开始 ⊙
手术结束 120
30
插管 ○
吸痰 Ｔ
100
28
拨管 Φ
体温 △
80
26
静脉压 ▲
60
24
40
22
20
20
0 标记
备 注
麻醉操作记录
插管/喉罩： 气管/支气管 快/慢 经口/经鼻 明视/探插 套囊/塞布 型号 深度 cm
穿刺部位：
针斜而向 头/骶 穿刺体位（左/右）侧 导管进入 cm 神经阻滞：□肌间沟 □锁骨上 □腋路
科别：
姓名
ASA分级 术前诊断
Ⅰ Ⅱ
拟施手术
时间(分钟) 异氟醚
丙泊酚mg
瑞芬太尼mg
芬太尼mg
氯胺酮mg
哌替啶mg
用 药 及
咪达唑伦mg 罗库溴胺mg 维库溴胺mg 阿托品mg
输 麻黄碱mg
液 利多卡因ml
情
况
床 号：
麻醉记录单第二页(国标版)
病人自控镇痛： □有/□无
麻醉平面：
小结：
去 向
□病房 □PACU □ICU
□门/急诊观察室 □返家
□无特殊情况 □有特殊情况（具体说明）
注1：包括麻醉期间所有并发症、特殊事件或突发情况处理。
注2：抢救时应记录参加抢救人员的姓名和职务，抢救记录可在抢救后6h内补齐。
□臂丛神经阻滞□左/□右
□肌间沟法 □腋路法 □锁骨上法
□腰丛神经阻滞： □左/□右
□坐骨神经阻滞： □左/□右
□股神经阻滞： □左/□右
□股外侧皮神经阻滞：□左/□右
药品:
□有创操作
□动脉穿刺置管 □深静脉穿刺置管
□其它：
离 室
肌力恢复： □好/□差
咳嗽吞咽反射： □有/□无
定向力恢复： □是/□否
注：c代表颈椎
麻醉医师：
□腰硬联合麻醉 □骶麻
穿刺体位：□左/□右侧卧□坐位□俯卧位
消毒剂： □碘伏□碘酒 + 酒精□
穿刺部位：
棘突间隙：□清晰 □不清晰
针斜面向：□上 □下
突破感：□有 □无 负压现象：□有 □无
穿刺深度：㎝，第次穿刺成功
置管深度：㎝，置管方向：□上 □下
穿刺异感：□无 □有 异感肢体：□左 □右
置管异感：□无 □有 异感肢体：□左 □右
拔管前神志：
□清醒 □唤醒 □未清醒 □嗜睡
□昏睡 □昏迷
拔管前反射：□恢复咳嗽 □吞咽
肌力： □抬头 □举手 □睁眼
潮气量：ml 呼吸：次/分
拔管后吸空气最低SpO2：%
拔管后改良OAAS评分：级
□麻醉监护：□NIBP□ECG
麻醉科会诊记录范文示例(9篇)
麻醉科会诊记录范文示例(9篇)（经典版）编制人：__________________审核人：__________________审批人：__________________编制单位：__________________编制时间：____年____月____日序言下载提示：该文档是本店铺精心编制而成的，希望大家下载后，能够帮助大家解决实际问题。
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河南省医疗机构麻醉记录单填写说明作者
河南省医疗机构麻醉记录单填写说明河南省医疗机构麻醉记录单填写说明1、基本项目的填写：“医院、病区、床号、住院号、日期、姓名、性别、年龄、体重、术前诊断、手术名称”应与病历上保持一致。
“血型”应与输血单保持一致，若无，应以“/”代替。
“手术类型”在相应的选项上划“√”。
“麻醉前用药”应包括所用的药名（中文）、剂量、使用途径。
“麻醉方法”的填写内容为：全麻、连续硬膜外、神经阻滞（臂丛、颈丛等）、局部强化等.2、“吸氧”：起止时间处分别以“×”做标记，二者之间用实线相连。
3、“SpO2”：一般每5分钟记录一次，特殊情况下可适当缩短或延长时间间隔，但最长不应超过15分钟。
4、“维持用药”：应写出药物中文名称、使用方式（静脉泵入、吸入等），起止时间处分别以“×”做标记，二者之间用实线相连。
5、“时间”：每一小格代表5分钟，特殊情况可适当延长或缩短。
只需在每大格上填写整点和半点时间（24小时制，如：9：00，9：30）。
前一页最后时间即为下一页开始时间。
6、“生命体征”的填写：A、均采用统一的记录符号，一般每5分钟记录一次，可根据实际情况适当缩短或延长记录间隔的时间；每份麻醉记录单必须包括血压、心率、呼吸三项，根据实际情况增加记录项目，如中心静脉压、温度等，前后记录之间不连线。
B、“体外转机时间”的描述：位置在血压栏最底一横格，并行循环半格涂黑，完全体外循环全格涂黑。
C、“呼吸”的填写：自主呼吸用“AR”代替，机控呼吸用“CR”代替。
D、第一次记录为患者入手术室的第一次测得的生命体征，在重要手术麻醉步骤（如全麻诱导、插/拔管、手术开始/结束等）均应增加记录次数。
E、前一页的最后一次生命体征即是下一页第一次生命体征记录。
7、“符号”栏的填写：主要有四种符号，“A”表示麻醉相关药物，先后顺序以A1、A2……排列。
“F”表示静脉输入液体，先后顺序以F1、F2……排列。
“B”表示血液制品，先后顺序以B1、B2……排列。
麻醉记录单书写质量标准
1
术中情况
5分
1、手术方式可以与拟施手术方式不同。具体手术方式应由手术者口述，麻醉医师记录。
2、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加手术的手术医师的姓名，顺序按照术者、第一助手、第二助手、第三助手等。
3、麻醉方式是手术过程中实际实施的麻醉，具体方式应由麻醉医师书写。
4、麻醉医师应根据实际情况真实记录参加麻醉的麻醉医师的姓名，顺序按照主要麻醉者、第一助手、第二助手、第三助手等。
1
性别不一致
1
年龄填写不规范
1
身高未填写或填写不规范
1
体重未填写或填写不规范
1
未填写或未按规定填写
1
病历号不一致
1
日期或时间填写错误
1
页码标记错误
1
术前情况
10分
1、记录中患者一般情况应包括ASA分级（美国麻醉医师协会术前患者体格情况分级）；
2、手术类型：麻醉记录中应根据各医院规定准确记录是否为急诊手术（如果为急诊手术,应勾选急诊手术选项，非急诊手术，应一律勾选择期手术选项）。
7、病历号麻醉记录中的患者病历号应与病历首页内容中的病历号一致。
(完整版)麻醉记录单模板
维持：静脉、吸入、复合
插管：经口、经鼻、明视、盲探
麻
双腔：左、右 Ｆ：
单腔：普通、加强
深度：
cm
ID：
深度：
cm
喉罩型号：儿童型、3、4、5
神经 阻滞
椎 管 内 麻 醉
臂丛（肌间沟、腋路、锁骨上）
颈深（左 右）
其它
方法：连硬外、腰硬联合、骶管
穿刺时体位：左侧卧位、右侧卧位、坐位
间隙：
深度：
cm
负压：（＋）（－），空试：（＋）（－）
30 呼
20 10 吸
ＢＰＭ
符号 附 记
第页
bpm
手急 术 类择
型
事件
℃ 38 36 34 32 30
28 26 24
22 20 18 16 14
麻醉 用药
参加手 术人员
麻醉医师：
手术医师：
器械护士：
巡迴护士：
容量 胶体液： ml 晶体液： ml
冷沉淀：
Ｕ 出血量： ml
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
尿量： ml
治疗 血浆： ml 血小板： 治疗量
运汽集团职工医院麻醉记录单
年月
姓名
性别
呼吸 bpm 血型
术前诊断：
术后诊断：
时间
吸氧
日 病区： 床号
住院号
年龄 体重 kg 身高 cm 血压
ASA 麻醉前用药：
拟行手术：
施行手术：
手术间
mmHg 脉搏 麻醉方式：
SpO2%
维 持 用 药
特殊 Petco2 监测
CVP
240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 mmHg
麻醉记录单
第页日期姓名 脉搏 术前诊断： 术后诊断： ASA：醚 ％氧S 气pO2 LM麻醉药男、女 年龄 bpm 呼吸山东省**********医院麻醉记录单岁 体重Kg 血压bpm 体温℃ 血型拟施手术：实施手术：普通手术。
急症手术。
mmHg病房床号住院号 麻醉前用药1 2 3 效果时间b pm mm Hg19V-A 5 血压·脉搏18。
呼吸0×麻醉 ⊙22手术0 插管 控16制C 呼.R吸 抚5 助A .呼R吸ⓧ术终2输0Φ 010液 m输 血 m麻 醉 体 手5ll拔麻 醉 管 理管 1位 术 体8 0位135麻醉方法：麻醉诱导期 满意 呛咳 发绀 呕吐 喉痉挛 激动插管：气管内、支气管内、快速、表面麻醉、经口、经鼻、左、右、明视、盲插、套囊、塞布、导管进入维持：手术 室内麻 醉恢复期：咳咽 反射恢复 能答问 呼之睁眼 低血压呕吐 呼吸道梗阻 发绀术中补液cm 全血毫升毫升毫升手术者 1234护士160麻醉者 123护理12麻醉始 手术始终 总量 终 失血量毫升毫升 毫升0麻醉总结全身麻醉1、诱导情况：诱导经过：平顺、兴奋，咳嗽，呕吐，呼吸道梗阻，其他气管插管：顺利，尚顺利，困难，失败2、麻醉效果：优 良 差 失败3、离手术室情况：苏醒程度：未 初 全气道通畅程度：通畅 留置通气道 带管，呼吸频率潮气量椎管内麻醉1、精神状况：一般 安静 紧张 烦躁 淡漠2、穿刺时病人体位：坐， 左 右侧卧 俯卧3、穿刺点：第一点成功 失败 穿破第二点成功 失败 穿破4、直入法侧入法，斜面；向头 向骶 向侧5、黄韧带感觉：明显 尚明显 不明显6、负压：大 小 无。
搏动：大 小 无7、注射阻力：很松 尚松 不松 回流：多少8、皮肤至硬膜外腔深度cm，导管置入深度cm9、导管置入情况：是 否 顺利。
原因：10、麻醉平面：手术始：上达 下达手术毕：上达 下达11、麻醉中合并症及处理： 血压下降原因：高平面，内脏刺激失血药物治疗内脏牵拉痛 有 无。
麻醉记录单
麻醉记录单介绍麻醉记录单是医疗机构中用于记录麻醉过程和相关信息的重要文档。
它是麻醉过程中的必备记录工具，有助于医疗人员进行麻醉管理和术后评估，确保患者的安全和手术的顺利进行。
麻醉记录单的作用麻醉记录单的主要作用是记录麻醉过程中的关键信息，包括患者的基本信息、麻醉医生的操作、使用的药物和剂量、监测数据等。
通过麻醉记录单，医疗人员可以了解麻醉过程中的细节，及时发现和处理潜在的问题，确保患者的安全。
麻醉记录单的内容麻醉记录单的内容通常包括以下几个方面：患者信息在麻醉记录单的开头，需要记录患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、身高、体重等。
这些信息有助于医疗人员对患者进行个体化的麻醉管理。
麻醉过程在麻醉记录单中，需要详细记录麻醉过程中的关键信息，如麻醉开始时间、麻醉结束时间、麻醉医生的姓名等。
还需要记录使用的麻醉药物和剂量，监测数据（如血压、心率、呼吸等），以及麻醉过程中出现的特殊情况和处理方法。
麻醉术后评估麻醉记录单还应包括麻醉术后的评估内容。
医疗人员需要记录患者的术后恢复情况，包括清醒程度、呼吸情况、镇痛效果等。
这些信息有助于医疗人员判断患者的术后状况，并采取相应的处理措施。
麻醉相关风险和并发症在麻醉记录单中，还需要记录麻醉过程中可能出现的风险和并发症。
医疗人员需要将可能出现的问题列出，并记录相应的预防和处理措施。
这样可以提醒医疗人员在麻醉过程中注意相关风险，减少并发症的发生。
麻醉记录单的填写要求为了确保麻醉记录单的准确性和完整性，医疗人员在填写时需要遵循一些要求：1.规范填写：麻醉记录单需要按照统一的格式进行填写，确保信息的一致性和易读性。
2.实时记录：医疗人员应当在麻醉过程中及时记录相关信息，尽量避免事后补充或遗漏。
3.准确记录：记录时应当准确地记录麻醉过程中的关键信息，包括药物剂量、监测数据等。
4.清晰记录：记录时应当使用清晰的字迹，以免造成信息的混淆和误读。
5.签名确认：填写完麻醉记录单后，麻醉医生需要在记录单上签名确认，以示责任和准确性。
麻醉记录单书写质量标准
2
术中监测
30分
所有麻醉医师在麻醉实施中均应记录中华医学会麻醉学分会制定的《临床麻醉监测指南》中规定的基本监测项目的数据。
1、氧合（1）吸入气氧浓度,每一例全身麻醉患者，均应持续记录吸人气氧浓度。单位符合GB3100国际单位制及其应用。（2）血液氧合，在所有麻醉方式下，均应持续记录定量评估氧合的数据，如脉搏氧饱和度.可以直接记录数据,也可以用图示表示,应至少15min记录一次血液氧合的数据。
(2）保留自主呼吸的病例。置入喉罩的病例，宜连续记录呼吸频率;宜连续监测呼气末二氧化碳并记录数据，宜至少30min记录一次数据，除非因患者、手术或者设备等原因使监测无效。除置入喉罩外,其他保留自主呼吸的病例，宜连续记录呼吸频率，记录在纵坐标0～30范围内.呼吸频率用图示表示。
3、循环,每例接受麻醉的患者从麻醉开始直到准备离开手术间均应连续监测心电图.每例接受麻醉的患者都应至少每5min记录一次脉搏和血压。应采用图示表示脉搏和血压
4、若术中采用自体血回输情况应洋细、准确、真实记录自体血种类、输血量、输注时间。
未按要求填写
3
未填写或未按规定填写
2
未填写或未按规定填写
4
未填写或未按规定填写
1
标记及备注
8分
1、在“标记”处应标记重要麻醉步骤、手术步骤、特殊用药。包含在图例中的，，应采用图示标记；未包含在其中的,宜标记序号，逐次记为①、②、③⋯⋯。
1
性别不一致
1
年龄填写不规范
1
身高未填写或填写不规范
1
体重未填写或填写不规范
1
未填写或未按规定填写
1
病历号不一致
1
日期或时间填写错误
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
麻醉记录单填写标准
麻醉记录是临床麻醉工作中一个不容忽视的环节，麻醉者必须对病人在麻醉手术过程中的情况与变化、采取的处理措施及术后随访等全过程作出及时、真实、确切的记录。
麻醉记录不仅有助于确保临床麻醉准确，总结经验教训，提高麻醉技术水平，也为临床麻醉教学、科研提供极为宝贵的第一手材料；此外，还是举足轻重的法律依据。
因此，麻醉记录的优劣是临床麻醉质量考评的重点之一。
1、总的要求
(1)及时：麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24小时内完成；麻醉后应随访72小时，每次随访须立即记录。
(2)准确：按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和
过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号”。
(3)清晰；字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出格子。
(4)完整：每一项目必须有内容或“/、“未查”，不能有空格，
（5）一致：正副页记录必须一致。
2、麻醉前访视
（1）病史复习：首先要详细复习全部住院病史记录，然后有目的地追询与麻醉有关的病史，着重了解。
①主诉现病史：了解发病以来的症状，体征及演变过程，了解与麻醉用药有相互作用的一些治疗用药的时间、剂量。
②既往史及个人史：了解个人嗜好，有无吸服麻醉毒品成瘾史，有无长期使用安眠药史，有否怀孕等，特别注意与麻醉有关的疾病，同时追问曾否发现过心肺功能不全或休克等症状。
③麻醉手术史：做过哪些手术，用过何种麻醉药和麻醉方法，麻醉中及麻醉后的情况，有无并发症或后遗症。
④过敏史：有无药物(包括麻醉药)过敏史。
(2)全身情况：体检、化验、特殊检查。
通过视诊观察病人有无发育不全，营养障碍、贫血、脱水、紫绀、发热、消瘦或过度肥胖，注意体温，测定血压、脉搏和呼吸、体重，身长、ASA评级，了解血、尿、粪、出疑血时间等常规检查、特殊检查的结果，针对与麻醉实施有密切关系的器官和部位进行重点复查，包括呼吸系统、心血管系统、脊柱、颈部、口腔和体表器官。
对拟施复杂大手术的病人，或与常规检查有明显差异者，或合并有各种内科疾病时，尚需进一步作有关的。