单克隆抗体特异性血小板抗原固定术(MAIPA)
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ITP的中西医诊断与治疗
ITP的中医辨证论治
血热妄行型
主证：起病急骤，出血量大而猛，紫癜色鲜红而密集，舌 红，苔黄或黄腻，脉数有力。无气、血、阴、阳虚损见症， 常可伴见畏寒、发热、咽痛等外感症状。 证候分析：本病基本病因病机为火热毒邪内伏营血，或阳 明胃热炽盛，复感六淫外邪，以致化火动血，灼伤络脉， 血热迫血妄行，络伤血溢，故可见紫癜色鲜红而密集，出 血量大而猛，病为实热证，故脉数有力，舌红，苔黄，若 兼湿邪，则可见苔黄腻。 治法：清热解毒、凉血止血。 方药：犀角地黄汤加味。
内容提要
国内外西医对ITP的认识
ITP国际工作组报告 国内西医专家共识
中医对ITP的认识 ITP的中西医结合疗法
ITP国际工作组报告——ITP命名
建议使用“immune(免疫性)”以强调本病由免疫 介导而发病，避免使用“idiopathic(特发性)” “purpura(紫癜)”一词认为不合适，因为许多患 者仅有血小板减少，并无出血体征 “ITP”的缩写仍然保留，但它代表的是 “immune thrombocytopenia(免疫性血小板减少 症)”
ITP国际工作组报告—— ITP的分期
新诊断的ITP：指诊断后3个月以内的血小板 减少的所有患者 持续性ITP：指诊断后3-12个月血小板持续减 少的所有患者。包括没有自发缓解的患者或 停止治疗后不能维持完全缓解的患者 慢性ITP：指血小板减少持续超过12个月的所 有患者
ITP国际工作组报告—— ITP的分期
内容提要
国内外西医对ITP的认识
ITP国际工作组报告 ITP诊疗国内专家共识
中医对ITP的认识 ITP的中西医结合疗法
ITP诊疗国内专家共识 —ITP的定义
国际ITP工作组新近提出将ITP定义为免疫性血小 板减少（immune thrombocytopenia），以凸显 其免疫发病机制，并以原发免疫性血小板减少 （原发性ITP）取代特发性血小板减少性紫癜 （idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP）的 建议。
血小板聚集功能
(二) 聚集功能（ Platelet aggregation ）
*
Resting Platelet
ADP
GPⅤ
Activated Platelet one
Activated Platelet two
GPⅡb-Ⅲa
Aggregation
二. 聚 集 功 能
Ⅱa
GPⅡb-Ⅲa
Fibrinogen
膜脂质
75%~80%
20%~25%
2%~5%
2.膜脂质
SPH
*
Phosphatidylcholine， PC
Phosphatidylethano- lamine，PE
Phosphatidylserine， PS
Phosphatidylinositol，PI
Sphingomyelin，SPH
溶血磷脂
①
②
③
A and B
二聚体
细丝
微管
微管 维持血小板形态
*
骨架系统和收缩蛋白
微丝 肌动蛋白细丝及肌球蛋白粗丝,参与血小板收缩活动，伪足形成和释放 膜下细丝
*Байду номын сангаас
（三）血小板细胞器和内容物
D
D
D
1.α-颗粒（ granule）： P-selectin，PF4，β-TG，TSP，Fn
a
a
platelet
*
重要糖蛋白缺乏所导致的疾病?
*
生化组成
磷脂酰胆碱（PC） 磷脂酰乙醇胺（PE） 膜磷脂 鞘磷脂＋甘油磷脂 磷脂酰丝氨酸（PS） 磷脂酰肌醇（PI） 溶血卵磷脂 胆固醇 糖脂
a-granule
Glanzmann Thrombastenia
*
Resting Platelet
ADP
GPⅤ
Activated Platelet one
Activated Platelet two
GPⅡb-Ⅲa
Aggregation
二. 聚 集 功 能
Ⅱa
GPⅡb-Ⅲa
Fibrinogen
膜脂质
75%~80%
20%~25%
2%~5%
2.膜脂质
SPH
*
Phosphatidylcholine， PC
Phosphatidylethano- lamine，PE
Phosphatidylserine， PS
Phosphatidylinositol，PI
Sphingomyelin，SPH
溶血磷脂
①
②
③
A and B
二聚体
细丝
微管
微管 维持血小板形态
*
骨架系统和收缩蛋白
微丝 肌动蛋白细丝及肌球蛋白粗丝,参与血小板收缩活动，伪足形成和释放 膜下细丝
*Байду номын сангаас
（三）血小板细胞器和内容物
D
D
D
1.α-颗粒（ granule）： P-selectin，PF4，β-TG，TSP，Fn
a
a
platelet
*
重要糖蛋白缺乏所导致的疾病?
*
生化组成
磷脂酰胆碱（PC） 磷脂酰乙醇胺（PE） 膜磷脂 鞘磷脂＋甘油磷脂 磷脂酰丝氨酸（PS） 磷脂酰肌醇（PI） 溶血卵磷脂 胆固醇 糖脂
a-granule
Glanzmann Thrombastenia
出血性疾病ITP -精品医学课件
内源凝血
外源凝血
XII
PK
III
血
HMWK
液
XI
凝 固 过
APTT
IX PL
VIII
VII
程
被测血浆+部 分凝血活酶磷
模
脂悬液+Ca++
式
所测得的血浆
图
凝固时间
共同途径
PT
PL
X
V
凝血酶原
PT
待测血浆+组织 凝血活酶(动物 脑浸出液)+Ca++ 测得的血浆凝固
时间
TT
纤维蛋白原
被测血浆中 +凝血酶
急、慢性ITP的鉴别
发病人群 诱因 起病
出血症状 血小板计数 淋巴细胞增多
病程
急性
儿童多见 发病前1～3周有感染史
急 严重，常有黏膜及内脏出血
<20×109/L 常见
2～6周 最长12个月 大部分病例可自行缓解
慢性
成人多见 不明 缓慢
皮肤瘀点、瘀斑、月经过多 30～80×109/L 少见 反复发作 甚至迁延数年 少见自行缓解
ITP的治疗原则与目标
血小板〈=30×109/L 血小板≥30×109/L
从事增加患者出血危险的工作或活动 有出血症状
出血风险增加
年龄增长和患病时间延长
血小板功能缺陷
出
血
凝血因子缺陷
风
险
未被控制的高血压
增
外科手术或外伤
加
感染
阿司匹林/非甾体类抗炎药/华法林
ITP有创检查治疗血小板参考值
口腔科检查 拔牙或补牙
4mg
4mg
4mg
血栓及止血检测
17
血小板计数
– 血小板分布异常：如脾肿大(肝硬化、Banti综合征)、血液被稀释(输入大量库存 血或大量血浆)等。
血小板增多：高于400×109/L。 – 原发性增多：见于骨髓增殖性疾病，如真性红细胞增多症、原发性血小板增多
症、骨髓纤维化早期及慢性粒细胞白血病等； – 反应性增多：见于急性感染、急性溶血、某些癌症患者，这种增多是轻度的，
30
活化的部分凝血活酶时间
临床意义
– APTT延长：见于因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、X、V、Ⅱ、PK(激肽释放酶原)、 HMwK(高分子量激肽原)和纤维蛋白原缺乏，尤其用于FⅧ、Ⅸ、Ⅺ缺乏以及它 们的抗凝物质(anticoagulants)增多；
– APTT缩短：血栓性疾病和血栓前状态。 – APTT是监测普通肝素和诊断狼疮抗凝物质(lupus anticoagulants，LA)的常用试
1
第三章 血栓及止血检测 （Thrombosis and Hemostasis）
华中科技大学同济医学院 附属同济医院 血液科 黄亮
2
Importance of Balance in Hemostasis
Coagulation
platelets
Fibrinolysis
Thrombosis
Body
Bleeding
参考值：65.8±11.0％。 –血块收缩时间(h)：2h开始收缩，18～24h完全收缩。
19
血块收缩试验
临床意义 – 减低（<40％）：见于特发性血小板减少性紫癜(ITP)、血小板增多症、血小板
无力症、红细胞增多症、低(无)纤维蛋白原血症、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋 白血症等。 – 增高：见于先天性和获得性因子ⅩⅢ缺乏症等
产科DIC
42
43
治疗原则
在治疗原发病的基础上采取分层治疗
------根据不同分期采取不同的措施综合治疗。
高凝期（早期）----阻断血管内凝血过程 低凝期（中期）----在抗凝基础上恢复正常血小板和血浆
凝血因子水平 纤溶亢进期（晚期）----抗纤溶治疗
在血流的推压下，红细胞 被细丝割裂，发生血管内 溶血；
红细胞暂时将缺口自行封 闭，在循环血液中出现三 角形、盔形等各种形状的 破碎细胞和球形细胞，
在脾脏或其他单核巨噬细 胞系统中被破坏。
27
国内诊断标准
临床表现：
①伴有不同程度的 皮肤、黏膜出血; ②溶血多可突然加 重而出现发热、黄 疸和贫血。
发生。
既往文献报道母儿死亡率分别为75%和 85%，但早期诊断、早期治疗、及时终 止妊娠，可降低母亲死亡率，婴儿死亡 率可降至58.3%。
18
病因和发病机制
AFLP的病因不明，由于AFLP发生于妊 娠晚期，且只有终止妊娠才有痊愈的 希望，故推测妊娠引起的激素变化， 使脂肪酸代谢发生障碍，致游离脂肪 酸堆积在肝细胞和肾、胰、脑等其他 脏器造成多脏器损害。
C.有产科合并症或手术指征时，应及时行 剖宫产术。
16
分娩时处理
A.控制产程不宜过长，尤应缩短第2产程，产妇不宜屏气， 可用低位产钳助产。
B.防止产后出血胎儿娩出后立即给予缩宫素(催产素)20U稀 释于葡萄糖液10ml静注随后用20U缩宫素(催产素)加入 500ml液体中静脉滴注，维持8～12h以加强子宫的收缩力 防止产后出血。
Organ Failure, MSOF）。”
33
一、DIC概念的更新
新定义强调微血管体系（Microvasculature） 微血管体系是由血液和接触血液的血管组成。
ITP诊断与治疗中国专家共识
International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood, 2010, 115: 168-186.
ITP: phases of the disease
• 难治性 ITP：指满足以下所有三个条件的患者：①脾切除 后无效或者复发; ②仍需要治疗以降低出血的危险；③除 外了其他引起血小板减少症的原因，确诊为ITP。
ITP的治疗原则 • 成人 ITP 患者血小板 ≥ 30×109/L ，无出 血表现，且不从事增加患者出血危险 的工作或活动，发生出血的危险性比 较小，可不予治疗，只予观察和随访 。 • 若患者有出血症状，无论此时血小板 减少程度如何都应该积极治疗。
QoL得分预测因子的偏相关系数
Zhou Z, et al. Eur J Haematol. 2007,78(6):518-523
健康人
普通人 癌 症 高血压 关节炎 慢性ITP 糖尿病 慢性心衰 截肢或瘫痪病人
与ITP患者比较： 高血压(P<0.0001) 关节炎(P=0.0014)
癌症(P= 0.0003) 糖尿病(P = 0.52) American Journal of Hematology DOI 10.1002/全值分别为：
①口腔科检查：≥10×109/L； ②拔牙或补牙：≥30×109/L； ③小手术：≥50×109/L； ④大手术：≥80×109/L；
⑤自然分娩：≥50×109/L；
⑥剖腹产：≥80×109/L。
紧急治疗
• 重症ITP患者（血小板计数＜10×109/L），伴胃肠道、泌尿生殖道、 中枢神经系统或其他部位的活动性出血或需要急诊手术时，应迅速提 高患者血小板计数至安全水平（血小板数≥50×109/L）。 • 对于病情十分危急，须立即提升血小板的患者应给予随机供者的血小 板输注。还可选用 IVIg （ 1.0 g/kg×2 天）和 / 或甲基强的松龙 (1.0 g/d×3天)。 • 其他治疗措施包括停用抑制血小板功能的药物、控制高血压、局部加 压止血、口服避孕药控制月经过多，以及应用纤溶抑制剂（如止血环 酸、6-氨基已酸）等。如上述治疗仍不能控制出血，可以考虑使用重 组人活化因子Ⅶ（rhFⅦa）。
血小板血型的检测
PTP的病因尚未明确，有数种假说。
抗体致敏形成的血小板抗原抗体复合物与自身 正常血小板结合导致血小板破坏 可溶性血小板吸附于正常血小板上，与血小板 抗体反应后导致血小板的破坏
血小板抗体与自身和外源性血小板交叉反应
HPA-1a是引起该病的主要抗原。我国绝大部分人 为HPA-1a抗原阳性。 实验室检查：血小板计数降低、骨髓巨核细胞增 生活跃、血清学检查血小板抗体存在但效价和病 情无关。
1. 2. 3.
血小板血型抗体
血小板抗体也可以分为两类
一类主要是针对人类组织相容性抗原(HLA)I类抗原 的抗体，即血小板相关抗体（PAIgG） 一类是针对GP抗原(血小板膜糖蛋白，携带HPA分子） 的血小板特异性抗体，称为PBIgG
两次或以上血小板输注无效且无明显非免疫因素导致
↓
检测患者血清中是否存在HLA抗体
血小板血型的检测
血小板血型检测
查
正确检测出血清中血小板抗体及其特异性对获得有 效的血小板输注是至管重要的。 目前的检测方法多种： 免疫荧光、ELISA、SPISA、 Micro-column gel、SEPSA等。
1、血小板黏附免疫荧光试验
本病输血小板无效，甚至有加重病情的危险，肾上腺皮质 激素不能缩短病程，但是，有可能改善出血症状。 主要治疗措施为血浆置换或换血，换血浆优于换全血。在 输血后血小板显著减少和发生严重出血症状时，应立刻做 血浆置换，一次交换65%～85%的血浆量，平均在1～5天后 出血症状减退，血小板数目上升。 尽可能避免或减少输注血小板及含血小板的血液制品。
大多数PTP为针对HPA—la的同种抗体所致2002 年英国报道了第2例表现为抗HPA一5a相关PTP。
原发免疫性血小板减少症GPIIb／IIIa抗体检测的临床意义
２ 结果
２．１ 检测包被微球效果 微球包被好后用 ＦＩＴＣ 标记羊抗鼠的 ＩｇＧ 检测其荧光强度，用 ＦＩＴＣ 标记的 羊抗人 ＩｇＧ 作为阴性对照，检测包被微球 ＭＦＩ，一 共检测 ６ 次。 ＭＦＩ 比率（测定 ／ 对照）为 ４．４３ ± １．５５ （２．１５ ~ ６．５３）。 ２．２ 微球的稳定性测试 表 １。 ２．３ ３ 组 样 本 的 ＭＦＩ 比 率 分 布 情 况 及 统 计 结 果 表 ２、３。
敏感性
ROC Curve 1.0
0.8
0.6
0.4 AUC = 0.848
0.2
0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1-特异度
图 １ ＩＴＰ 患者与非免疫性血小板减少患者平均荧光强度 比率的 ＲＯＣ 曲线，曲线下面积为 ０．８４８，９５％的置信区间为
（０．７５，０．９５）
３ 讨论
本研究选取了 ３２ 例 ＩＴＰ 患者、２６ 例非免疫性 血小板减少患者及 ２０ 例正常对照进行 ＣＢＡ 检测， 结果显示：ＩＴＰ 组的 ＭＦＩ 比率（２．６１ ± １．０９）高于非 免疫性血小板减少组（１．３２ ± ０．５９），亦高于正常对 照组（０．９５ ± ０．４０），非参数秩和检验差异有统计学 意义（Ｐ < ０．０１），而后两者的 ＭＦＩ 比率差异无统计 学意义（Ｐ ＞ ０．０５）。 如果将正常对照的 ＭＦＩ 比率上 限定为界值，ＭＦＩ 比值大于 １．９３ 认为是阳性（即诊 断为 ＩＴＰ），则 ＣＢＡ 诊断 ＩＴＰ 的特异度是 ８４．６２％，敏 感性是 ７１．８８％。 用 ＳＰＳＳ 软件生成的 ＲＯＣ 曲线得 流式微球技术区分 ＩＴＰ 患者与非免疫性血小板减 少患者的能力为 ０．８４８。 在本实验中，应用 ＣＢＡ 检 测血小板特异性自身抗体时，只采用 １ × １０７ 个血小 板，血小板需要量远少于文献报道［9］（１ × １０８ 个血 小板），更容易获得患者对实验的支持，而实验的 检测效能并没有大打折扣。 但是，本研究应用 ＣＢＡ 检测血小板特异性自身抗体的特异性较刘新光等 ［9］报道要低，分析可能存在以下几种原因：（1）所选 取研究对象的样本量偏小；（2）单克隆抗体包被微 球的包被效果和稳定性欠佳（ＣＶ：１２．７％较文献 报 道 要高）；（3）不同型号的流式细胞仪检测时可能存 在一定偏差。目前，应用 ＣＢＡ 检测血小板特异性自 身抗体在临床上还没有得到广泛应用， 考虑与实 验步骤未标准化有关， 比如适合检测的最佳微球 直径、包被抗体的浓度确定等。
２．１ 检测包被微球效果 微球包被好后用 ＦＩＴＣ 标记羊抗鼠的 ＩｇＧ 检测其荧光强度，用 ＦＩＴＣ 标记的 羊抗人 ＩｇＧ 作为阴性对照，检测包被微球 ＭＦＩ，一 共检测 ６ 次。 ＭＦＩ 比率（测定 ／ 对照）为 ４．４３ ± １．５５ （２．１５ ~ ６．５３）。 ２．２ 微球的稳定性测试 表 １。 ２．３ ３ 组 样 本 的 ＭＦＩ 比 率 分 布 情 况 及 统 计 结 果 表 ２、３。
敏感性
ROC Curve 1.0
0.8
0.6
0.4 AUC = 0.848
0.2
0.0 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1-特异度
图 １ ＩＴＰ 患者与非免疫性血小板减少患者平均荧光强度 比率的 ＲＯＣ 曲线，曲线下面积为 ０．８４８，９５％的置信区间为
（０．７５，０．９５）
３ 讨论
本研究选取了 ３２ 例 ＩＴＰ 患者、２６ 例非免疫性 血小板减少患者及 ２０ 例正常对照进行 ＣＢＡ 检测， 结果显示：ＩＴＰ 组的 ＭＦＩ 比率（２．６１ ± １．０９）高于非 免疫性血小板减少组（１．３２ ± ０．５９），亦高于正常对 照组（０．９５ ± ０．４０），非参数秩和检验差异有统计学 意义（Ｐ < ０．０１），而后两者的 ＭＦＩ 比率差异无统计 学意义（Ｐ ＞ ０．０５）。 如果将正常对照的 ＭＦＩ 比率上 限定为界值，ＭＦＩ 比值大于 １．９３ 认为是阳性（即诊 断为 ＩＴＰ），则 ＣＢＡ 诊断 ＩＴＰ 的特异度是 ８４．６２％，敏 感性是 ７１．８８％。 用 ＳＰＳＳ 软件生成的 ＲＯＣ 曲线得 流式微球技术区分 ＩＴＰ 患者与非免疫性血小板减 少患者的能力为 ０．８４８。 在本实验中，应用 ＣＢＡ 检 测血小板特异性自身抗体时，只采用 １ × １０７ 个血小 板，血小板需要量远少于文献报道［9］（１ × １０８ 个血 小板），更容易获得患者对实验的支持，而实验的 检测效能并没有大打折扣。 但是，本研究应用 ＣＢＡ 检测血小板特异性自身抗体的特异性较刘新光等 ［9］报道要低，分析可能存在以下几种原因：（1）所选 取研究对象的样本量偏小；（2）单克隆抗体包被微 球的包被效果和稳定性欠佳（ＣＶ：１２．７％较文献 报 道 要高）；（3）不同型号的流式细胞仪检测时可能存 在一定偏差。目前，应用 ＣＢＡ 检测血小板特异性自 身抗体在临床上还没有得到广泛应用， 考虑与实 验步骤未标准化有关， 比如适合检测的最佳微球 直径、包被抗体的浓度确定等。
成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南(2020年版)
成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南 （2020年版）
天津市中医药研究院附属医院 Dr. HAN
背景
成人原发免疫性血小板减少症
概述
✓原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以 无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。
✓目前国内尚无基于人口基数的ITP 流行病学数据，国外报道的成人ITP 年发 病率为（2～10）/10 万，60 岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于 同年龄组男性。该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、 严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。老年患者致命性出血发生风险明 显高于年轻患者。部分患者有乏力、焦虑表现。
其他药物
✓硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春碱类等药物缺乏足够的循证医学证据， 可根据医师经验及患者状况进行个体化选择。
疗效判断
1. 完全反应（CR）：治疗后血小板计数≥100×109/L 且无出血表现。 2. 有效（R）：治疗后血小板计数≥30×109/L，比基础血小板计数增加至少2 倍，且无出血表现。 3. 无效（NR）：治疗后血小板计数＜30×109/L，或血小板计数增加不到基础值的2 倍，或有出血。 4. 复发：治疗有效后，血小板计数降至30×109/L以下，或降至不到基础值的2 倍，或出现出血症
✓当血小板减少孕妇有可疑ITP 病史或血小板计数＜80×109/L 时，应进一步排 查妊娠合并ITP 的可能（C级推荐）。
诊断及鉴别诊断
✓妊娠合并ITP 同样是排除性诊断。除详细的病史采集和体格检查外，应进行的实验 室检查包括：外周血全血细胞及网织红细胞计数、凝血检查、肝肾功能、甲状腺功 能、抗核抗体谱、抗磷脂抗体、HBV/HCV/HIV 抗体IgA/IgG/IgM 水平和外周血涂 片镜检（C级推荐）。如不伴有血细胞形态异常，原则上不推荐骨髓检查（C级推 荐）。
天津市中医药研究院附属医院 Dr. HAN
背景
成人原发免疫性血小板减少症
概述
✓原发免疫性血小板减少症（ITP）是一种获得性自身免疫性出血性疾病，以 无明确诱因的孤立性外周血血小板计数减少为主要特点。
✓目前国内尚无基于人口基数的ITP 流行病学数据，国外报道的成人ITP 年发 病率为（2～10）/10 万，60 岁以上老年人是高发群体，育龄期女性略高于 同年龄组男性。该病临床表现变化较大，无症状血小板减少、皮肤黏膜出血、 严重内脏出血、致命性颅内出血均可发生。老年患者致命性出血发生风险明 显高于年轻患者。部分患者有乏力、焦虑表现。
其他药物
✓硫唑嘌呤、环孢素A、达那唑、长春碱类等药物缺乏足够的循证医学证据， 可根据医师经验及患者状况进行个体化选择。
疗效判断
1. 完全反应（CR）：治疗后血小板计数≥100×109/L 且无出血表现。 2. 有效（R）：治疗后血小板计数≥30×109/L，比基础血小板计数增加至少2 倍，且无出血表现。 3. 无效（NR）：治疗后血小板计数＜30×109/L，或血小板计数增加不到基础值的2 倍，或有出血。 4. 复发：治疗有效后，血小板计数降至30×109/L以下，或降至不到基础值的2 倍，或出现出血症
✓当血小板减少孕妇有可疑ITP 病史或血小板计数＜80×109/L 时，应进一步排 查妊娠合并ITP 的可能（C级推荐）。
诊断及鉴别诊断
✓妊娠合并ITP 同样是排除性诊断。除详细的病史采集和体格检查外，应进行的实验 室检查包括：外周血全血细胞及网织红细胞计数、凝血检查、肝肾功能、甲状腺功 能、抗核抗体谱、抗磷脂抗体、HBV/HCV/HIV 抗体IgA/IgG/IgM 水平和外周血涂 片镜检（C级推荐）。如不伴有血细胞形态异常，原则上不推荐骨髓检查（C级推 荐）。
血小板输注无效临床诊疗困境
血小板输注无效临床诊疗困境王慧茹 刘会兰［摘 要］ 血小板输注无效（PTR ）是多次输注血小板患者常见的并发症，不仅会导致危及生命的出血风险、住院时间延长和生存期降低等，还会因反复输血增加输血安全问题。
本文就PTR 发生的原因以及对策进行了回顾总结，重点探讨免疫因素导致的PTR 和相应的血小板输注策略，以期对解决PTR 困境提供思路。
［关键词］血小板输注无效；血小板减少；人类白细胞抗原抗体doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2023.08.001血小板在正常的凝血和止血过程中发挥重要作用。
血小板输注对于维持低血小板计数患者体内平衡至关重要，血小板输注无效（platelet transfusion refractoriness ，PTR ）是多次输注患者常见的并发症，具体表现为输注血小板后血小板计数未如预期增长。
如果患者在多次输血后血小板计数无任何增长，则会出现危及生命的出血风险、住院时间延长和生存期降低等不良结局，以及医疗费用的增加［1-2］。
PTR 患者因反复输血也增加输血安全问题，如非溶血性发热反应、过敏反应、输血相关的急性肺损伤、输血相关的循环超负荷、细菌脓毒症和溶血性反应等。
因此，PTR 是需要反复输注血小板患者面临的一个重要临床问题［3-4］。
目前认为，PTR 的发生取决于患者个体因素、疾病类型以及输注血制品的白细胞去除等相关因素，其发生率文献报道不一，通常被低估。
早期文献报道PTR 发生率为10%~27%，但在骨髓衰竭性疾病中发生率为30%~70%，在造血干细胞移植患者特别是脐血移植患者中发生更普遍。
免疫及非免疫因素均可介导PTR ，随着血制品去白细胞的广泛应用，免疫性PTR 发生率通常小于10%，在接受血小板输血的患者中，免疫性PTR 发生率约4%~8%［5-8］，成为临床血小板有效输注的阻碍。
1 PTR 的诊断临床认为，对血小板减少患者提供未经选择或随机的血小板产品（单采或手工）用于最初的血小板输血治疗，重复输注随机供者血小板后未能获得满意的疗效及血小板计数的增加，应怀疑PTR 可能，需要通过计算输血后血小板计数的增长情况，但判断PTR 的输血后血小板增量的计算方法目前尚缺乏共识［9］。
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目前已有22个HPA被正式命名,相应基因遗传多态性的分子基 础也被阐明。这些抗原系统的共同特点是:常染色体显性遗传, 多数已证实由共显性双等位基因控制,在cDNA序列中有1～2 个碱基的差别, 导致翻译时1个氨基酸的突变。
血小板表面存在着特异性抗原和非特异性抗原,其中HPA1-5抗 原系统包含10多个抗原,由血小板特有的抗原决定簇组成,是血 小板本身特有的抗原,表现出血小板独特的遗传多态性。
人血小板同种抗原（Human Platelet Alloantigens，HPAs)
Antigen
HPA-1 HPA-2 HPA-3 HPA-4 HPA-5 HPA-6w HPA-7w HPA-8w HPA-9w HPA-10w HPA-11w HPA-12w HPA-13w HPA-14w
HPA-15
血小板抗体可通过其Fab端与血小板膜糖蛋白或巨 核细胞相结合，并通过Fc端激活单核-巨噬细胞或 补体系统，导致血小板破坏或巨核细胞成熟紊乱， 引起血小板数量减少或功能紊乱。
Glycoprotein
GPIIIa GPIb GPIIb GPIIIa GPIa GPIIIa GPIIIa GPIIIa GPIIb GPIIIa GPIIIa GPIb GPIa GPIIIa
CD109
Chromosome
17 17 17 17 5 17 17 17 17 17 17 22 5
ISBT Nagoya 2009
HPAs 在血小板上GP IIIa的位置
HPA-16w
HPA-17w
(Thr140Ile)
(Thr145Met) HPA-4 (Arg143Gln)
Sta (Lys137Gln)
HPA-7w
(Pro407Ala)
HPA-10 (Arg62Gln)
Kno (Thr619Met)
整连蛋白是一个质膜糖蛋白家族,为受体蛋白,他们涉及到 细胞-间质和细胞-细胞间的黏附作用,包括胚胎发育、止血 、血栓形成等。
血小板表面相关抗原： 1 . 人类白细胞抗原 2. 红细胞血型抗原
这两种抗原通常被认为是吸附于血小板表面上, 而不是血 小板膜的组成部分。
血小板表面不同结构和功能的糖蛋白受体都有相应的配体 ,这些受体在血小板被活化时的表达也不一样,激活的同时 其表面就会出现新的标志物,利用针对不同标志物的抗体, 可以实现对血小板的功能状态进行检测。
HPA-9w (Val837Met)
HPA-3 (Ile843Ser)
IIb
HPA-1 (Leu33Pro)
HPA-6w (Arg489Gln)
Hale Waihona Puke HPA-14wSe( Lys611) (Lys580Asn)
HPA-11w (Arg633His)
Nos
(Glu628Lys) HPA-8w (Arg636Cys)
血小板血型的研究从血清学方法发展到分子免疫学方法,为血 小板抗体的检测及其膜糖蛋白分析提供了新的检验技术,对研 究手段的完善以及疾病的诊断具有重要的临床意义。
如何提高血小板抗体检测技术将成为输血与检验医学今后的 研究重点。
血小板血型抗原系统
人类血小板表面具有复杂的血型抗原：自身抗原和和同种抗 原
自1959年第一个HPA被鉴定以来,至今已检出24个HPA,被归纳 为13 个HPA 系统(HPA1-13 ) ,其中HPA1-5的临床意义较大。
2003年由国际输血协会( ISBT)和国际血栓和止血协会( ISTH) 联合成立的血小板命名委员会( PNC) ,对HPA进行了系统命名, 建立了命名原则和认可新抗原的标准。
17
6
Nucleotide Change 176T>C 482C>T 2621T>G 506G>A 1600G>A 1544G>A 1297C>G 1984C>T 2602G>A 263G>A 1976G>A 119G>A 2483C>T
1909_1911del AAG
2108C>A
Mature Protein L33P T145M I843S R143Q E505K R489Q P407A R636C V837M R62Q R633H G15E T799M
3
Bakchoul & Santoso, 2010
HPAs在中国人群中的分布频率
Ruan et al, Transfusion 2007
血小板抗体产生的机制
机制：血小板抗体的产生常见于各种原因所致的血 小板自身免疫病和长期输血，某些药物亦可出现阳 性反应。研究表明，除体液免疫机制外，细胞免疫 的作用也非常重要，绝大多数血小板自身抗体是依 赖于辅助性T淋巴细胞( Th)的B淋巴细胞产生的。
K611del
S703Y
新HPAs: 2008-2009
Antigen
HPA-16w HPA-17w Cab(a) Sta (a) Bec Sol Kno Rou Swi See
Glycoprotein
GPIIIa GPIIIa GPIa GPIIIa GPIIIa GPIIIa GPIIb GPIIb GPIa GPIIIa
近年发现某些血小板特有的抗原也存在于其他细胞或组织上, 这些抗原多表现在细胞黏附分子超家族和整连蛋白上。
主要有3种类型的血小板膜糖蛋白( GP) 携带HPA 分子: 1 .富含亮氨酸糖蛋白带有HPA-2和HPA-12bw抗原; 2. CD109蛋白携带HPA-15抗原; 3 .其他的HPA均位于整连蛋白上。
单克隆抗体特异性血小板抗原固定 术(MAIPA)
血小板抗原
人类血小板抗原(HPA)是一组复杂的不均一的膜蛋白系统,由 于感染或免疫因素引起的血小板抗体与临床输血和疾病诊断 关系密切。
近年来,随着检验医学的发展和检测技术的不断更新,对血小板 抗体的本质和靶抗原的研究日益深入, HPA的生化特性及其遗 传学多态性逐渐被揭示。
Chromosome
17 17 5 17 17 17 17 17
Nucleotide Change 497C>T 622C>T 2235G>T AAG>CAG AAG>GAG GAA>AAA ACG>GCC ACC>GCC
Mature Protein T140I T195M Q176H K137Q K646E E628K T619M T9A
血小板表面存在着特异性抗原和非特异性抗原,其中HPA1-5抗 原系统包含10多个抗原,由血小板特有的抗原决定簇组成,是血 小板本身特有的抗原,表现出血小板独特的遗传多态性。
人血小板同种抗原（Human Platelet Alloantigens，HPAs)
Antigen
HPA-1 HPA-2 HPA-3 HPA-4 HPA-5 HPA-6w HPA-7w HPA-8w HPA-9w HPA-10w HPA-11w HPA-12w HPA-13w HPA-14w
HPA-15
血小板抗体可通过其Fab端与血小板膜糖蛋白或巨 核细胞相结合，并通过Fc端激活单核-巨噬细胞或 补体系统，导致血小板破坏或巨核细胞成熟紊乱， 引起血小板数量减少或功能紊乱。
Glycoprotein
GPIIIa GPIb GPIIb GPIIIa GPIa GPIIIa GPIIIa GPIIIa GPIIb GPIIIa GPIIIa GPIb GPIa GPIIIa
CD109
Chromosome
17 17 17 17 5 17 17 17 17 17 17 22 5
ISBT Nagoya 2009
HPAs 在血小板上GP IIIa的位置
HPA-16w
HPA-17w
(Thr140Ile)
(Thr145Met) HPA-4 (Arg143Gln)
Sta (Lys137Gln)
HPA-7w
(Pro407Ala)
HPA-10 (Arg62Gln)
Kno (Thr619Met)
整连蛋白是一个质膜糖蛋白家族,为受体蛋白,他们涉及到 细胞-间质和细胞-细胞间的黏附作用,包括胚胎发育、止血 、血栓形成等。
血小板表面相关抗原： 1 . 人类白细胞抗原 2. 红细胞血型抗原
这两种抗原通常被认为是吸附于血小板表面上, 而不是血 小板膜的组成部分。
血小板表面不同结构和功能的糖蛋白受体都有相应的配体 ,这些受体在血小板被活化时的表达也不一样,激活的同时 其表面就会出现新的标志物,利用针对不同标志物的抗体, 可以实现对血小板的功能状态进行检测。
HPA-9w (Val837Met)
HPA-3 (Ile843Ser)
IIb
HPA-1 (Leu33Pro)
HPA-6w (Arg489Gln)
Hale Waihona Puke HPA-14wSe( Lys611) (Lys580Asn)
HPA-11w (Arg633His)
Nos
(Glu628Lys) HPA-8w (Arg636Cys)
血小板血型的研究从血清学方法发展到分子免疫学方法,为血 小板抗体的检测及其膜糖蛋白分析提供了新的检验技术,对研 究手段的完善以及疾病的诊断具有重要的临床意义。
如何提高血小板抗体检测技术将成为输血与检验医学今后的 研究重点。
血小板血型抗原系统
人类血小板表面具有复杂的血型抗原：自身抗原和和同种抗 原
自1959年第一个HPA被鉴定以来,至今已检出24个HPA,被归纳 为13 个HPA 系统(HPA1-13 ) ,其中HPA1-5的临床意义较大。
2003年由国际输血协会( ISBT)和国际血栓和止血协会( ISTH) 联合成立的血小板命名委员会( PNC) ,对HPA进行了系统命名, 建立了命名原则和认可新抗原的标准。
17
6
Nucleotide Change 176T>C 482C>T 2621T>G 506G>A 1600G>A 1544G>A 1297C>G 1984C>T 2602G>A 263G>A 1976G>A 119G>A 2483C>T
1909_1911del AAG
2108C>A
Mature Protein L33P T145M I843S R143Q E505K R489Q P407A R636C V837M R62Q R633H G15E T799M
3
Bakchoul & Santoso, 2010
HPAs在中国人群中的分布频率
Ruan et al, Transfusion 2007
血小板抗体产生的机制
机制：血小板抗体的产生常见于各种原因所致的血 小板自身免疫病和长期输血，某些药物亦可出现阳 性反应。研究表明，除体液免疫机制外，细胞免疫 的作用也非常重要，绝大多数血小板自身抗体是依 赖于辅助性T淋巴细胞( Th)的B淋巴细胞产生的。
K611del
S703Y
新HPAs: 2008-2009
Antigen
HPA-16w HPA-17w Cab(a) Sta (a) Bec Sol Kno Rou Swi See
Glycoprotein
GPIIIa GPIIIa GPIa GPIIIa GPIIIa GPIIIa GPIIb GPIIb GPIa GPIIIa
近年发现某些血小板特有的抗原也存在于其他细胞或组织上, 这些抗原多表现在细胞黏附分子超家族和整连蛋白上。
主要有3种类型的血小板膜糖蛋白( GP) 携带HPA 分子: 1 .富含亮氨酸糖蛋白带有HPA-2和HPA-12bw抗原; 2. CD109蛋白携带HPA-15抗原; 3 .其他的HPA均位于整连蛋白上。
单克隆抗体特异性血小板抗原固定 术(MAIPA)
血小板抗原
人类血小板抗原(HPA)是一组复杂的不均一的膜蛋白系统,由 于感染或免疫因素引起的血小板抗体与临床输血和疾病诊断 关系密切。
近年来,随着检验医学的发展和检测技术的不断更新,对血小板 抗体的本质和靶抗原的研究日益深入, HPA的生化特性及其遗 传学多态性逐渐被揭示。
Chromosome
17 17 5 17 17 17 17 17
Nucleotide Change 497C>T 622C>T 2235G>T AAG>CAG AAG>GAG GAA>AAA ACG>GCC ACC>GCC
Mature Protein T140I T195M Q176H K137Q K646E E628K T619M T9A