危重病人的营养支持
危重症患者的肠外营养(PN)支持治疗
肠外营养（PN）的应用时机
• 对于营养风险较高的患者（NRS 2002≥5分，NUTRIC≥6 分），若48~72 h内EN无法满足机体需要的能量及蛋白质 的 60% 时，建议给予SPN。
• 对于胃肠功能严重障碍且不能使用 EN 的重度营养不良患者， 建议尽早启动 PN。
• PN 相关感染性并发症多由于静脉导管、肠源性和配置过程 污染，规范选择导管途径和标准化维护、尽可能恢复肠内喂 养是预防感染的重要举措。
• 预防性应用抗生素对预防导管相关感染无益。 • 较长时间PN治疗易发生PNALD，尽早启动肠内喂养、优化
PN 处方、控制感染及合理使用保肝药物是防治的重要方法 。
• 为减少肝功能损害的发生，应避免长时间过高热量及过量葡 萄糖的摄入，适当调整 PN 处方，如使用中/长链或结构脂 肪乳剂或鱼油脂肪乳剂。
• 在允许的情况下，尽可能保持经口进食或经胃肠道支持喂养 ，补充熊去氧胆酸等利胆药物以减少胆汁淤积均可减少肝功 能损害的发生。
肠外营养（PN）的停止时机
• 持续肠外营养时间越长，发生导管相关感染和肠外营养相关 肝病的风险就越大。
肠外营养（PN）的输注途径
• 中心静脉导管尖端应放置在右心房与上腔静脉交界处的水平 ，右侧入路优先于左侧入路，以降低血栓形成风险。
• 单腔静脉导管可降低导管阻塞或感染的发生率。 • 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）的穿刺风险较低，
感染性并发症较少，是较长时间 PN 输注的主要途径。
肠外营养（PN）相关感染性并发症
肠外营养（PN）的配制方法
• 与单瓶输注相比，“全合一”PN可减少代谢性并发症的发生 ，降低相关感染风险，更符合机体生理代谢过程，是PN建 议的应用模式。
危重病人的代谢特点与营养评定课件
蛋白质代谢
蛋白质分解加速
危重病人蛋白质分解加速 以满足机体能量需求。
负氮平衡
由于蛋白质摄入不足和分 解加速，危重病人常处于 负氮平衡状态。
氨基酸代谢紊乱
危重病人可能出现氨基酸 代谢紊乱，如血中支链氨 基酸水平下降和芳香族氨 基酸水平上升。
02 危重病人的营养评定
危重病人的代谢特点
高代谢状态
危重病人常处于高代谢状态，能量消耗增加， 对营养需求增大。
实验室检查指标
通过实验室检查指标，如血浆 蛋白、前白蛋白等，评估患者
的营养状况。
人体测量指标
测量患者的身高、体重、上臂 围等指标，评估患者的营养状
况和肌肉量。
膳食调查
了解患者的饮食习惯和摄入量， 评估患者的营养摄入情况。
04 危重病人的营养与疾病预后
危重病人的代谢特点
高代谢状态
脂肪和糖类代谢紊乱
危重病人免疫功能低下，合理的营养支持可以改善免疫功能，减 少感染等并发症的发生。
营养支持对器官功能的影响
合理的营养支持可以维持器官功能，减少器官衰竭的发生，有利于 疾病的恢复。
营养支持对疾病预后的影响
危重病人的营养状态与疾病预后密切相关，良好的营养状态可以提 高病人的生存率和生活质量。
05
危重病人营养支持的挑战与展 望
营养支持方式的选择
选择合适的营养支持方式，如肠内营养或肠外营养，对于满足病人 需求至关重要。
营养支持与治疗的协同
在危重病人的治疗中，需要将营养支持与其他治疗措施协同作用， 以达到最佳的治疗效果。
展望
营养支持的研究进展
随着研究的深入，对危重病人营养支持的需求和方式将有更深入 的了解。
个体化营养支持
成人危重症患者营养支持指南
研究结束（28天） 终点指标
非机械通气治疗天数 院内死亡率
前6天能量供给有显著差异
第7天起两组能量供给相同
成人危重症患者营养支持指南
第19页
两组能量供给在前6天有显著差异
成人危重症患者营养支持指南
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研究结论
急性呼吸衰竭机械通气患者，给予早期 低量肠内营养患者，与早期全量肠内营 养患者相比，临床预后情况相同，但前 组患者胃肠道不耐受发生率较低
成人危重症患者营养支持指南
第39页
H肠外营养支持最大获益适应症
成年危重病患者何时需要PN支持？提升有效 性策略是什么？
提议使用营养支持实施方案与营养支持小组， 以促进营养支持策略最大化获益并降低PN相 关风险。
成人危重症患者营养支持指南
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H肠外营养支持最大获益适应症
对于含有PN适应症患者（高风险或严 重营养不良），住ICU第一周应怎样调 整营养供给量？
成人危重症患者营养支持指南
第18页
研究设计
共200例预计机械通气时间72小时以上急性呼吸衰竭 患者参加该研究（随机化、开放标签研究）
早期低量肠内营养组 （10ml/小时）98例
目标热卡15.8%±11%/day
早期全量肠内营养组 102例
目标热卡74.8%±38.5%/day
前6天观察指标
腹泻发生率 胃储留发生率
怎样进行营养支持？
对于需要营养支持治疗危重症患者，相 对肠外营养我们提议使用肠内营养。
成人危重症患者营养支持指南
第12页
B开启肠内营养
危重症患者开始EN前是否要有胃肠蠕 动证据？
B3--依据教授共识，我们提议对于大多 数MICU与SICU患者，尽管在开启EN时， 需要对胃肠道蠕动功效进行评定，但并 不要求有显著胃肠道蠕动体征。
危重症病人的营养支持
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第二节 肠外营养支持
• 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少乃至停止PN支持，联 合肠道喂养或开始经口摄食。
• （二）禁忌证 • 1. 早期容量复苏、血流动力学尚未稳定阶段或存在严重水电解质与酸
肪双能源共同供能为首选，其比例应根据病人的代谢状况、疾病特点 等确定。糖与脂肪热量比可为3∶2或1∶1，即糖在非蛋白质热量中比 例为50％~60％左右，脂肪为50％~40％左右。 • （2）蛋白质供给量：蛋白质1~3g/（kg·d），因为蛋白质的含氮量 为16％，即摄入1g 氮约需6.25g蛋白质；在补充蛋白质时，必须给予 适当的非蛋白热量（糖和脂肪），以避免蛋白质作为热量被消耗。经 典的热氮比为100~250kcal∶1g氮。在严重应激下，热氮比应适当缩 小，（100~150）∶1。
蛋白质水平敏感而重要的指标。测量方法为：收集病人24h尿，测定 肌酐量，连续3d，算出平均值，除以相同性别身高的正常人排出肌 酐的标准值，即得CHI。评定标准为>90％为正常。临床应用尚有困 难，因为CHI受年龄、疾病的影响，且我国尚未建立健康成人的标准 CHI。 • （3）氮平衡（nitrogen balance，NB）：是营养治疗期间判定营养 支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标。比较每日摄入的氮 量与排出的氮量称为氮平衡测定。
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第一节 概述
• 2. 皮褶厚度（thickness of skin-fold，TSF） 反映体内脂肪储备量 。临床上常用肱三头肌皮褶厚度。其测量方法为：被测者上臂自然下 垂，取尺骨鹰嘴至肩峰连线中点，测量者用二指紧捏此处的皮肤及皮 下脂肪并向外拉，使脂肪与肌肉分开，以卡尺测量皮褶的厚度（mm ），卡尺的压力为0.098kPa，卡尺应固定接触皮肤3s后再读数，一 般要求在同一部位测量3次，取平均值为测量结果（图13-1）。成人 平均理想值为男12.3mm，女16.5mm。
危重病人营养支持
Ｗ=体重(kg)，Ｈ=身高(cm)，Ａ=年龄(岁)
公式计算法
因素
体温升高(>37℃,每1℃)
增加量
12%
严重感染/败血症
大手术(近期) 烧伤 ARDS
10%~30%
10%~30% 50%~150% 20%
简易估计法
主要估计能量和氨基酸的需求 与体重和应激状态有关
20%力能 MCT
500
1000 460
1000 18
100
11.4%乐凡 1000 命
50%葡萄糖
水乐维他 维他利匹特 安达美 格利福斯 力肽
500
10 10 10 10 100
1000
1000
250
1439
5.6
总量
2140
2460
2000
18
250
100
1)-14
卡文、卡全配方表
卡文1440ml 卡文1920ml 卡全2053ml 卡全1026ml
经皮内窥镜留置胃管，空肠管
EPJ
空肠细针穿刺造口术
鼻胃管
鼻空肠管
胃减压空肠管
营养输注方式选择
推注 重力滴注
连续泵喂养
小肠内喂养: 始终采用泵喂养方式 !!
管饲营养的投给方式
操作方法 适用范围 患者耐受 程度
难以耐受
优点
缺点
一次投给
每次200ml，每日 6 ～ 8次
鼻胃管饲 胃造口管 饲
危重病人， 耐受性好 空肠造口 管
－
减少肠道营养并发症
厕所使用中
腹泻的原因及处理
开始喂养速度太快
无论什么时候，喂养速度应缓慢增加！ 对长期未实施口服或肠内营养的患者，起始喂养 速度应更慢 应采用喂养泵持续喂养！
危重症病人的营养支持【】ppt优秀课件
2分 中度 3分 重度
2个月内体重丢失〉5% 或BMI 18.5-20.5+一般状况 差或前一周饮食正常需求的 25-60%
1个月内体重丢失〉5% 或BMI ＜18.5+一般状况差 或前一周饮食正常需求的025%
2分 中度 腹部大手术、脑卒中、重度肺炎、血液系统 恶性肿瘤患者，需卧床，蛋白质需要量增加， 但大多通过喂养得到满患急性肠扭转切除全部小 肠，依靠全胃肠外营养(TPN)长期健康生存
TPN的途径
通过静脉途径（外周、中心、PICC）为患者提供 全面、充足的机体所需的各种营养物质，以达到 预防或纠正营养不良的目的，增强患者对严重创 伤的耐受力，促进康复。
主要营养素：脂肪、碳水化合物、氨基酸或蛋白质 微营养素：维生素、微量元素； 水和电解质
佳维体：对低揸饮食不耐受，需管饲液体营养制
剂，需低甜味营养制剂有营养不良或者营养不良 的可能。适用于长期管饲的老年患者
益力佳SR ：各种类型的糖尿病患者 、应激性
高血糖患者以及偏高的其他人群
全肠外营养(TPN)
是指从胃肠道外途径供给病人每天所需的 营养成分
✓ 通过静脉途径补充营养 病人已经存在营养不良 病人有发生营养不良风险 病人不适合肠内营养
雅培营养产品
安素：整蛋白制剂有效降低术后营养不良事件的发生风
险适用于需要限制电解质摄入的饮食控制病人低渗透压和 肾溶质负荷减轻病人肠道和肾脏的负担钙磷含量比为1:1 减少因钙磷比例失衡而引发尿结石的危险不含麸质适用于 某些对麸质敏感的病人绵滑可口的香草味道容易混合羹汤 或果冻以调出许多不同的口味及甜度,受病人和医生欢迎
TPN的护理
心理护理 密切观察病人的病情变化及生命体征 无菌技术操作原则 输液导管的护理：妥善固定避免污染保持
危重病人病情观察中的营养摄入与支持要点
危重病人病情观察中的营养摄入与支持要点病重病人病情观察中的营养摄入与支持要点随着医疗技术的不断进步，医疗体系中对危重病人的关注和护理也逐渐加强。
而危重病人的营养摄入与支持是其中一项至关重要的任务。
本文将重点讨论危重病人病情观察中的营养摄入与支持要点，以帮助医护人员更好地提供恰当的营养支持。
1. 评估病人的营养风险在开始给危重病人提供营养支持之前，首先需要评估病人的营养风险。
这包括病人的体重变化、BMI指数、肌肉质量、疾病状态等等。
通过对病人的全面评估，可以更准确地确定病人是否有营养不良的问题，以便采取相应的干预措施。
2. 确定病人的能量需求根据病情的不同，危重病人的能量需求也会有所不同。
通常，我们可以根据病情的严重程度及病人的身体状况来确定病人的能量需求。
例如，对于烧伤病人或创伤病人，能量需求会相对较高，因为他们需要更多的能量来进行愈合和修复。
3. 提供充足的蛋白质摄入蛋白质是支持病人康复和免疫功能的重要营养素。
在观察危重病人的病情过程中，我们需要确保病人摄入足够的蛋白质。
蛋白质的摄入可以通过提供高蛋白质食物，如肉类、鱼类、豆类和乳制品，或使用蛋白质补充剂来实现。
4. 维持水电解质平衡危重病人往往容易出现水电解质的紊乱。
我们需要密切观察病人的尿量、水分摄入量、电解质浓度等指标，并根据病情的具体要求，通过给予液体和电解质来维持病人的水电解质平衡。
5. 输注营养支持对于不能通过口服摄入足够营养的危重病人，我们可以考虑通过静脉输注的方式提供营养支持。
静脉输注营养可以确保病人获得充分的能量和营养素，从而支持其康复和治疗过程。
6. 定期监测营养指标在营养支持的过程中，我们需要定期监测病人的营养指标，以评估营养支持方案的有效性。
这些指标包括体重、血液中的营养素浓度以及肌肉质量的变化等等。
通过定期监测，我们可以及时调整营养支持方案，以满足病人的营养需求。
7. 多学科合作在危重病人的营养支持中，需要医护人员、营养师、药剂师等多个专业人员的共同合作。
危重病人的营养支持
20%~100%或更高），且分解›合成。如高危期
的重度营养不良、器官功能不全病人，即使呈
低代谢状态时，也是分解›合成，能源的补充赶
不上消耗，支不付出，供不应求，病情越重、
病程越长，亏损越大。
.
6
作为机体主要能量提供的脂肪、蛋白质耗 竭贻尽，难以为计，继续供机体利用，所以 病人不可避免的免疫功能低下，抵抗力减弱， 难以抵御致病因素（细菌、病毒、生化物理 因子等）的侵蚀。
营养支持的方式
危重病人营养支持有三种方式： 胃肠道内营养（EN）， 胃肠道外营养（PN）， 胃肠道内营养加胃肠道外营养（EN+PN）。
.
13
循证医学研究表明： 80%的患者可以完全耐受肠内营养（TEN ）， 10%可接受EN+PN混合形式营养支持， 10％胃肠道不能使用，是选择TPN的绝对适 应症。
胃肠道外营养，可使肠道休息，有利于病情缓 解。复杂手术后应用PN有利于病人康复，特别 是腹部大手术后。
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34
肠外营养（PN）禁忌证
①复苏早期、血流动力学尚未稳定或有严重水 电介质与酸碱失衡；
②严重肝衰，肝性脑病； ③急性肾衰存在严重氮质血症； ④严重高血糖症尚未控制。
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35
肠道外营养的优点
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37
配制方法
配液过程应严格无菌操作，谨防污染。配 好的液体应保存在4OC的冰箱内，并不得 超过48h。
.
38
输注方法
将一日预定的输入液体均匀地在24h内输入， 由于氮和能量同时输入，输入速度在±15%内， 不致出现低血糖或高血糖。如果速度变动过大， 就会出现低血糖休克或高血糖非酮性昏迷，故 提倡用输液泵为宜。
.
17
肠内营养（EN）的种类
中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》(2020)要点
中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识》(2020)要点推荐对所有呼吸危重症患者进行营养风险筛查，可以使用危重症营养风险（NUTRIC）评分表或营养风险筛查2002（NRS2002）评分表。
如果NUTRIC评分≥6分［不考虑白细胞介素（IL）6时≥5分］或者NRS2002评分≥5分，则患者存在高营养风险，此类患者最有可能从早期营养支持治疗中获益。
2.呼吸危重症患者应该如何进行能量和蛋白质的摄入？推荐意见2】呼吸危重症患者应根据能量和蛋白质的需要量进行营养支持治疗。
对于无法进食或肠道功能受损的患者，应考虑TPN或SPN进行全面的营养支持。
对于可以进食的患者，应优先选择EN进行营养支持。
如果口服营养补充不能满足患者的需要，可以考虑TPN或SPN进行补充。
【推荐强度：（8.7±0.8）分】【说明】呼吸危重症患者应根据能量和蛋白质的需要量进行营养支持治疗。
对于无法进食或肠道功能受损的患者，应考虑使用全肠外营养（TPN）或补充型肠外营养（SPN）进行全面的营养支持。
对于可以进食的患者，应优先选择滋养型肠内营养（EN）进行营养支持。
如果口服营养补充不能满足患者的需要，可以考虑使用TPN或SPN进行补充。
3.呼吸危重症患者应该如何进行营养支持的监测和调整？推荐意见3】呼吸危重症患者应定期进行体重、营养指标、代谢指标和肠内营养的评估。
对于存在营养不良或营养风险的患者，应及时调整营养支持方案。
在营养支持治疗过程中，应注意避免过度喂养和低热量喂养，保证患者的营养需要得到充分满足。
【推荐强度：（8.6±0.8）分】【说明】呼吸危重症患者应定期进行体重、营养指标、代谢指标和肠内营养的评估。
对于存在营养不良或营养风险的患者，应及时调整营养支持方案。
在营养支持治疗过程中，应注意避免过度喂养和低热量喂养，保证患者的营养需要得到充分满足。
2.如何确定呼吸危重症患者的能量及蛋白质供给？建议使用基于体重估算能量消耗的简单公式（25～30kcal·kg（实际体重）-1·1d-1）来估算能量需求。
中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识解读PPT课件
营养支持治疗过程监测与调整
营养状况监测
代谢指标监测
定期评估患者的营养状况，包括体重、体 质指数、血清白蛋白等指标，以便及时调 整营养支持治疗方案。
定期监测患者的血糖、电解质、肝肾功能 等指标，以便及时发现并处理代谢性并发 症。
提供指导建议
专家共识为临床医生提供了具 体的营养支持治疗建议，有助 于医生更好地制定治疗方案。
促进学科发展
专家共识的制定促进了呼吸危 重症营养支持治疗领域的发展 ，为相关学科的进步提供了有 力支持。
02
呼吸危重症患者营养评估
营养风险评估方法
02
01
03
营养风险筛查工具
如NRS-2002，用于快速识别存在营养风险的与禁忌症
适应症
肠功能障碍或衰竭、肠内营养无法满 足机体需要量、严重营养不良等患者 可考虑肠外营养支持。
禁忌症
肠道功能正常或适应肠内营养的患者 、严重水电解质及酸碱平衡紊乱未纠 正、严重肝功能衰竭等患者应禁用或 慎用肠外营养支持。
肠外营养支持途径选择
免疫功能指标
如淋巴细胞计数、免疫球蛋白水平 等，反映患者的免疫功能状况。
营养需求与摄入量评估
01
02
03
04
能量需求评估
根据患者的疾病状况、体重、 年龄等因素，计算每日所需能 量。
蛋白质需求评估
根据患者的疾病状况和蛋白质 代谢情况，确定每日所需蛋白 质摄入量。
其他营养素需求评估
包括维生素、矿物质等，根据 患者的具体情况进行个性化评 估。
对于部分危重症患者，可能需要同时 采用肠内和肠外营养支持，以满足患 者的能量和营养素需求。