紫外线消毒引发护理不良事件的原因分析与防范
消毒供应中心护理不良事件的原因分析及防范措施
消毒供应中心护理不良事件的原因分析及防范措施1. 引言1.1 背景介绍消毒供应中心是医疗机构中非常重要的部门，负责保障医疗器械和环境的消毒工作。
近年来护理不良事件频发，给患者的健康和医疗安全造成了严重威胁。
消毒供应中心在护理不良事件中扮演着至关重要的角色，因为其工作直接关系到医疗器械的清洁和消毒情况。
护理不良事件的发生不仅影响患者的治疗效果，也损害了医疗机构的声誉和信誉。
对消毒供应中心护理不良事件的原因进行深入分析，并采取有效的防范措施，是非常必要和紧迫的。
消毒供应中心护理不良事件的原因是多方面的，可能涉及操作员技能不足、设备不合格、管理制度不完善等多个方面。
只有找准事件的根源，才能有效地预防和解决这些问题。
加强对消毒供应中心的监管和培训也是至关重要的。
通过加强监管和培训，提高操作员的技能水平，规范操作流程，建立健全的管理制度，可以有效减少护理不良事件的发生，确保患者的安全和医疗质量。
【背景介绍】完毕。
1.2 问题提出消毒供应中心是医疗机构中非常重要的一个环节，负责提供各类消毒药剂、器械和设备，确保医疗环境和器械的消毒与清洁。
在一些消毒供应中心中，护理不良事件时有发生。
护理不良事件指的是在医疗过程中由于医护人员或相关机构的过失或疏忽，导致患者受到损害或感染的事件。
这些事件严重影响了医疗服务的质量和安全，也给患者和医护人员带来了极大的风险和困扰。
针对消毒供应中心护理不良事件的发生，我们需要深入分析事件的原因，并采取有效的防范措施，以确保医疗环境和患者的安全。
在本文中，我们将对消毒供应中心护理不良事件的原因进行分析，探讨护理不良事件常见原因，并提出相应的防范措施，从而为提升消毒供应中心的管理水平和服务质量提供参考和借鉴。
【字数：257】2. 正文2.1 事件原因分析消毒供应中心护理不良事件的原因分析主要包括以下几个方面：1. 人为因素：护理人员对消毒流程不了解或不够重视，导致消毒不彻底或不规范；护理人员工作疏忽或马虎，未按要求进行消毒操作；护理人员对消毒药剂的使用方法或浓度不清楚，误操作造成消毒效果不佳等。
紫外线灯管致眼睛灼伤的教训总结
紫外线灯管致眼睛灼伤的教训总结在临床护理工作中,为防止院内感染,洁净住院环境,医护人员因为要做空气消毒和紫外线灯管监测而经常接触紫外线,近期本院发生了紫外线灼伤致电光性眼炎事件,引起笔者的关注,经过分析受伤的原因,总结经验教训,建议在日后的工作中加强宣传教育,加强理论学习,注意掌握紫外线使用注意事项。
同时,要加强后勤保障工作,在紫外线的安装、维修过程中体现人性化管理,杜绝类似事件再次发生,以减少不必要的人身伤害。
标签：紫外线;监测;眼灼伤近期,本院护理人员在进行紫外线空气消毒和紫外线灯管监测中,先后有5人发生了紫外线灼伤发生电光性眼炎事件(其中笔者也是受害人之一)。
事后,经调查研究发现在临床工作中进行紫外线空气消毒和紫外线灯管监测过程中存在一定的问题,为了使类似事情不再发生,故在此总结经验教训,希望能够引起各位同行的注意,引以为戒。
1 一般资料1.1 患者资料2009年10月～2010年4月,本院共有5位工作人员在做紫外线空气消毒或紫外线灯管监测中灼伤眼睛,致电光性眼炎;均为女性,其中,护士4例,医院感染管理人员1例;做空气消毒时受伤4例,做紫外线灯管监测时受伤1例;1例患者当日接触43根紫外线灯管,4例仅接触一根紫外线灯管;5例患者均有处理接触不良的移动式紫外线灯管史;5例患者在操作时均未佩戴专业防护紫外线眼镜。
1.2 诊治经过5例患者均在工作结束后约6～8 h突然出现双眼疼痛难忍、眼睑痉挛、流泪、怕光、眼内有异物感且睁不开眼。
外观眼睛红肿得像桃子,泪水直流,瞳孔呈痉挛性缩小,结膜充血,水肿等,程度轻重不同。
遵医嘱给予双眼冷湿敷;滴注新鲜人乳、氯霉素抗菌眼药水内加入2%利多卡因滴注眼部后疼痛有所缓解,持续治疗1～3 d,症状消失。
2 原因分析2.1 紫外线灼伤为辐射性损伤根据波长可分为近紫外线和远紫外线,医用消毒紫外线波长多在260～300 nm,属于近紫外线。
紫外线波长越短,对角膜的穿透力愈差,但表面吸收率愈高,主要引起角膜上皮细胞的损害[1]。
紫外线对皮肤的伤害及防范措施
紫外线对皮肤的伤害及防范措施近年来，紫外线渐渐受到人们的关注，因为它会对人们的皮肤造成伤害。
紫外线的存在对人的健康和美丽都会产生危害。
本文将对紫外线对皮肤的伤害及防范措施加以探讨。
一、紫外线的分类及危害紫外线是太阳光的一种，被分为UVA、UVB和UVC三种。
UVA波长为320-400nm，能够穿透玻璃，是日常生活中的主要紫外线。
UVB波长为280-320nm，能够在夏季中午阳光直射时通过大气层照射到地球上，是造成皮肤晒伤的主要原因。
UVC波长为200-280nm，由于被大气层吸收而不会到达地球表面。
紫外线持续照射皮肤，可引起皮肤病变，如晒伤、晒斑、皮肤角化、黑色素瘤等。
晒伤是皮肤被紫外线大量照射后出现的反应。
人体皮肤对紫外线的耐受程度受到肤种、年龄、季节、时间和经历过的紫外线等多种因素的影响。
人体对紫外线的过敏症状表现为皮肤瘙痒、烧灼感、水疱、红斑等，重者可能导致皮肤病变。
二、室内外防晒技巧防紫外线是保护皮肤的重要措施。
在室内的时候，可以通过以下技巧避免紫外线的危害。
1.穿合适的衣服。
长衣长裤会减少皮肤面积直接暴露在阳光下，避免紫外线的有害作用。
2.选用窗帘和窗玻璃。
搭设有防护功能的窗帘或使用有防护功能的窗玻璃可以滤掉大部分的紫外线，减少其对皮肤的侵害。
在户外的防晒措施如下。
1.涂防晒霜。
不同SPF值的防晒霜在遮挡紫外线方面有所不同，一般建议使用SPF值在30以上的防晒霜。
注意在运动、游泳或者流汗后及时补涂防晒霜。
2.戴帽子及墨镜。
帽子可以遮挡部分脸部皮肤，避免其受到紫外线的照射；墨镜可以保护眼部受到紫外线的刺激，减少对眼部的伤害。
3.控制户外暴露时间。
可以选择在避光时间段进行户外活动，例如早上7点到9点和下午4点到6点之间，尽量避免在阳光直射时间在户外活动。
三、饮食对防晒的帮助在日常生活中，饮食对防晒同样有帮助。
1.补充含有高抗氧化活性的食品。
例如蓝莓、番茄、胡萝卜等，这些食品中的维生素C、E及β-胡萝卜素等成分有助于皮肤自身的保护。
消毒供应中心护理不良事件的原因分析及防范措施
消毒供应中心护理不良事件的原因分析及防范措施近年来，消毒供应中心护理不良事件频发，如高温消毒不到位、器械清洗不彻底等问题都给患者的健康带来了威胁。
以下分析了消毒供应中心护理不良事件的原因以及防范措施。
一、原因分析1.管理体制不规范消毒供应中心管理体制不规范是护理不良事件的主要原因之一。
一些消毒供应中心的领导缺乏专业知识，不能正确指导工作；另一方面，消毒供应中心与医院的对接不紧密，导致无法及时反馈问题。
2.人员素质不高消毒供应中心护理人员的素质对护理质量直接影响。
由于护理工作量巨大，有些护理人员缺乏职业道德，心态不平衡，影响工作推进；而另一些则存在技术不熟练、学习能力差等问题，缺乏护理技能。
3.设备、环境等条件限制消毒供应中心的设备、环境等条件对护理工作有着重要的影响。
设备安装不合理、维护不及时，会影响使用寿命，造成护理不良；环境卫生保持不好，容易引起交叉感染。
二、防范措施这是预防消毒供应中心护理不良事件的重要环节。
要加强对消毒供应中心的管理体制建设，加强对消毒供应中心领导干部的培训，提高领导干部的管理能力。
要强化对护士等护理人员的考试、聘任等管理措施，提高他们的业务水平和职业道德水平。
提高消毒供应中心护理人员素质是预防护理不良事件的重要途径。
要注重护理人员的培训和技能提高，提高护理人员对于高温消毒、消毒器械使用和装配等方面的业务水平。
同时，消毒供应中心护理人员要加强自我学习，提高护理技术和职业道德意识。
为保证消毒供应中心护理质量，必须加强设备和环境等条件管理。
要按照规定的标准，采用先进的消毒器械和设备，确保器械消毒的准确性。
同时，保持医院环境清洁、消毒，营造绿色、卫生的医疗环境。
综上，只有加强对消毒供应中心护理不良事件的原因及相关防范措施的深入分析，提高护理人员的素质和管理水平，才能有效预防这类事件的发生。
同时也能够提升医院整体素质，促进人民群众的身体健康。
护理不良事件原因分析和各项预防措施（共五则范文）
护理不良事件原因分析和各项预防措施（共五则范文）第一篇：护理不良事件原因分析和各项预防措施护理不良事件原因分析和各项预防措施【摘要】造成临床护理不良事件的主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
本文通过对造成护理不良事件的原因分析，而采取相应措施，以提高护理质量，确保护理安全。
【关键词】护理不良事件；预防措施doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.033 文章编号：1004-7484（2014）-05-2434-02护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。
据世界卫生组织（WHO）2007年5月8日关于患者安全的10个事实中报道：在发达国家每10名患者中即有1名患者在接受治疗时受到伤害，而发展中国家患者住院感染的发生率比发达国家要高出20倍。
与此同时，人们的自我保护意识也在不断增强，对护理工作的安全性要求也更加严格，这就需要全体护理人员在实施各项护理操作时严格遵守操作规程、查对制度，恪守职业道德，以减少护理不良事件的发生。
护理不良事件主要表现在以下几个方面1.1 查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。
具体表现在用药查对不严，未严格执行患者身份识别制度，主要表现为在执行各项操作时由护士说出患者的床号和姓名，而未由患者自行说出姓名和床号，致使给患者输错液体或发错口服药。
应用药物时凭主观印象只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
1.2 不严格执行医嘱表现在盲目的执行错误的医嘱，违反执行口头医嘱的规定，漏处理医嘱影响病人治疗，错误执行医嘱，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。
消毒供应中心护理不良事件的原因分析及防范措施
消毒供应中心护理不良事件的原因分析及防范措施随着人们对健康的关注度增加，消毒供应中心发挥着重要的角色。
近年来，一些护理不良事件在消毒供应中心中频频发生，给患者的健康和生活带来了严重的影响。
为此，有必要对这些事件的原因进行分析，并提出相应的防范措施。
设备不足也是护理不良事件的原因之一。
消毒供应中心是一个重要的环节，其中的设备质量和数量对消毒效果有着直接影响。
如果设备过于陈旧、故障频繁，就容易导致消毒效果不佳，甚至无法达到预期标准。
设备数量不足也容易导致消毒供应中心的工作效率低下，从而增加了护理不良事件的风险。
员工素质不高也是护理不良事件的重要原因之一。
消毒供应中心的员工应具备一定的专业知识和技能，以保证操作的准确性和有效性。
一些员工可能缺乏相关的培训和学习机会，无法掌握正确的操作方法和技巧。
这就容易导致操作不慎、忽视细节等问题，从而造成护理不良事件的发生。
针对以上原因，我们可以采取一系列防范措施，以确保消毒供应中心的良好运行。
管理层应加强对员工的培训和教育，提高他们的专业知识和技能。
这可以通过定期组织相关的培训课程、邀请专家进行指导等方式实现。
管理层还应加强对员工的监督和考核，确保他们按照正确的操作规程进行工作。
消毒供应中心应及时更新设备，并确保设备的正常运行。
这需要管理层加强对设备的检修和维护，及时处理设备故障并更新陈旧设备。
还可以通过引进先进的消毒设备和技术，提高消毒效果和工作效率。
在招聘员工时，应注重其素质和能力。
这可以通过面试、考试等方式进行评估，以确保员工具备必要的专业知识和技能。
为员工提供培训和学习机会，提高其在工作中的操作准确性和效率。
护理不良事件的发生对患者的健康和生活造成了严重的影响。
为了确保消毒供应中心的正常运行，需要对其护理不良事件的原因进行分析，并采取相应的防范措施。
通过加强管理、更新设备和提高员工素质，可以有效减少护理不良事件的发生，确保患者的生活质量和健康安全。
紫外线致眼部灼伤的原因分析及防范措施
紫外线致眼部灼伤的原因分析及防范措施作者：张新叶张俊琴刘宪琴来源：《中外女性健康·下半月》2013年第04期【摘要】目的：探讨紫外线消毒的不安全因素及相关防范措施，出现后的护理对策；方法：选择本院自2010年1月1日至2012年12月31日，紫外线消毒致眼部灼伤的患者5例，进行回顾性的调查分析并制定相应的防范措施；结果：实施防范措施后未发生紫外线灼伤事件；结论：加强对紫外线消毒的严格管理，增强护理人员的风险防范意识，有利于提高护理服务质量。
【关键词】紫外线；不安全因素；防范措施众所周知，结核病是以空气为主要介质的呼吸道传染病，然而切断传播途径是预防结核病的主要方法，是遏制结核病传播的重要手段；紫外线消毒是对结核病的主要传播途径即空气进行消毒的主要消毒方法。
紫外线消毒是利用紫外线电波，破坏结核菌菌体蛋白质中的氨基酸，使结核菌菌体蛋白光解变性，促使微生物的DNA失去转化能力，降低结核菌菌体内氧化酶的活性，使氧化能力丧失，使空气中的氧电离产生具有极强杀菌作用的臭氧。
紫外线消毒做为一种经济、方便、有效、无毒负残留毒的空气消毒方法，被广泛应用于基层医院及公共场所[1]。
但使用时如果防护不当，可引起紫外线紫外线眼部灼伤和皮肤灼伤，患者疼痛较剧，难以忍受，痛苦不堪。
本院自2010年1月1日至2012年12月31日，由于防护不当，导致紫外线紫外线眼部灼伤和皮肤灼伤，以眼部灼伤为著，紫外线消毒致眼部灼伤的患者5例，现将此5例患者，由紫外线消毒防护不当致眼部灼伤的原因进行分析并总结，制定出相对应的防范措施，取得比较满意效果。
现将此5例病例紫外线致眼部灼伤的原因分析及防范措施报道如下：1 临床资料5例灼伤病例，均发生在耐多药结核病区内，3例耐多药结核病患者，2例患者家属，2例男性，3例女性，平均年龄43岁；由于不了解紫外线的不安全因素，此5例接触紫外线消毒1小时即出现眼部刺痛，1.5小时即出现眼部红肿，疼痛加剧，直至有皮肤破溃感，患者难以忍受。
消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施
消毒供应室护理不良事件的分析及改进措施一、消毒供应室护理不良事件分析1. 事件类型及原因（1）器械损坏原因：清洗过程中操作不当、器械保养不善、消毒剂选用不当等。
（2）交叉感染原因：消毒不彻底、包装不规范、无菌操作不严格等。
（3）器械丢失原因：管理不善、责任心不强、工作流程不完善等。
（4）供应不及时原因：人力资源不足、工作计划不周、设备故障等。
2. 事件影响（1）对患者的影响：增加感染风险、延误治疗、加重病情等。
（2）对医院的影响：降低医疗质量、增加医疗纠纷、影响医院声誉等。
（3）对工作人员的影响：增加工作压力、降低工作效率、影响团队凝聚力等。
二、改进措施1. 加强人员培训（1）定期组织消毒供应室工作人员参加专业培训，提高其业务水平。
（2）加强新入职员工的岗前培训，确保其掌握相关知识和技能。
（3）加强工作人员的法律法规教育，提高其法律意识。
2. 完善工作流程（1）优化清洗、消毒、包装、发放等环节的操作流程，确保工作有序进行。
（2）制定明确的器械清洗、消毒、包装规范，提高工作效率。
（3）建立健全器械管理制度，规范器械的领用、归还、损坏赔偿等环节。
3. 提高设备水平（1）定期对消毒供应室设备进行维护、保养，确保设备正常运行。
（2）引进先进的消毒供应设备，提高消毒供应质量。
（3）加强设备操作培训，提高工作人员的操作技能。
4. 加强质量控制（1）建立健全质量控制体系，对消毒供应室各项工作进行实时监控。
（2）定期进行质量控制检查，发现问题及时整改。
（3）开展消毒供应室内部评审，提高工作质量。
5. 提高人员待遇（1）合理调整消毒供应室工作人员的薪资待遇，提高其工作积极性。
（2）完善职业发展通道，为工作人员提供晋升机会。
（3）关注工作人员心理健康，减轻工作压力。
以下为具体内容：1. 器械损坏（1）改进措施：①加强工作人员的技能培训，确保掌握正确的清洗方法。
②选用合适的消毒剂，避免对器械造成损害。
③定期对器械进行保养，延长使用寿命。
消毒供应室护理人员职业危害及其预防措施分析
消毒供应室护理人员职业危害及其预防措施分析消毒供应室护理人员是医疗机构中的重要岗位之一，他们负责医疗设施的消毒和供应工作，对医疗质量和患者健康具有重要影响。
随着医疗卫生事业的发展，这一岗位所面临的职业危害也日益凸显。
本文将针对消毒供应室护理人员的职业危害进行分析，并提出相应的预防措施，以期对该岗位的工作者有所帮助。
一、职业危害分析1. 化学品危害消毒供应室护理人员在工作中常接触到各类化学消毒剂，如含有氯的消毒液、酒精、双氧水等。
长期接触这些化学品会对呼吸道、皮肤和眼睛造成伤害，严重者还可能引起中毒。
2. 生物危害消毒供应室护理人员在处理医疗器械时，可能会接触到各种病原体，如细菌、病毒、真菌等，存在感染的风险。
3. 物理因素消毒供应室通常需要保持较高的洁净度，因此工作环境中可能存在噪音、震动、高温等物理因素，给工作者的身心健康带来一定的影响。
4. 紫外线辐射部分医疗设施在消毒器械时会采用紫外线灯进行消毒，直接接触紫外线会对身体造成损害。
二、预防措施1. 使用个人防护用品消毒供应室护理人员在工作中应戴好口罩、手套、护目镜等防护用品，避免化学物品对呼吸道、皮肤和眼睛的直接伤害。
应定期更换这些防护用品，确保其有效性。
2. 确保通风消毒供应室应保持良好的通风状态，避免有害气体在室内滞留，减少工作者的吸入量。
3. 健康监测医疗机构应定期对从业人员进行健康监测，及时发现和处理职业病症状，保障工作者的身体健康。
4. 严格消毒操作规程医疗机构应建立健全的消毒操作规程，保证设施、器械的有效消毒，降低工作者接触病原体的风险。
5. 提供职业健康教育医疗机构应加强对消毒供应室护理人员的职业健康教育，提高其对职业危害的认识，掌握正确的防护知识和技能。
6. 紫外线防护医疗机构应加强对紫外线灯的防护，使用专用的防护设备，避免工作者直接暴露在紫外线下。
7. 定期体检医疗机构应定期对消毒供应室护理人员进行全面的体检，及时发现职业疾病，采取有效的治疗措施。
紫外线消毒存在问题及改进措施
必将 成 为发 生 医院感染 的 隐患 。
【关键 词】 紫外 线；消毒 ；医院 感染
中 图分类 号 ：Ｒ１８７
文献 标识 码 ：Ａ
文章 编号 ：１６７１—８１９４ （２０１４）２８—０３７６—０２
紫 外线灯消毒杀 菌是医 院室内空气及物体表 面消毒 的常 用方法 ，
具有经济 、实用 、方便 、简单易行 ，消毒 效果好 的优点 。它是基层 医
严谨 、不 尊重的表现 ，这种 现象必须及 时有 效遏制 ，这就 需要我们专
职人员认 真负责 、仔 细检查 ，正确判断 灯管的实 际使用 期限 ，通常情
况下 ，紫 外线灯杀菌效果 跟它的辐射强度 和照射时 问密 切相 关 ，在标
准范 围内 ，紫外线灯管 照射 强度越高 ，杀 菌效果越好 ，反之 ，紫外线
所 以我们 部分 科室的管理人 员通常用延 长照射 时间来 弥补辐 射强度 的
不足 ，并 延期使用 ，这种做法 是错误的 。当监 测 中已经证 明紫外线灯
管的辐射强度低于规定 的标 准值时 ，必须 及时更 换新的灯管。
１＿３对记录紫外线消毒 的时 间不准确 。在紫外线灯管强度监测 中发现 ，
高度过高或过低 ，影响消毒 效果。
‘
１．２对 辐射 强度 不足 的紫外线灯管 未及时更 换。在紫 外线消毒 登记记
录 中发现 ，有部分科 室的紫外线灯 管累计使用 时问达 １０００ ｈ后 ，还没
有更换 新 的灯 管 ，只在紫外 线消毒 的登 记记 仅是工作责任 心的 问题 ，而 是对 科学的不
进 行了登记 ，导致灯管累计计数高 ；二是进行 了消毒 ，却没有进行相应
的登记 ，出现该灯管累计登记时间少。在感染管理检查中，往往把消毒
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紫外线消毒引发护理不良事件的原因分析与
防范
作者：白婧博
来源：《健康必读·下旬刊》2018年第11期
【摘 要】：结合实例分析紫外线照射灯消毒引发不良事件的原因，并提出相应的防护措
施，目的在于引起护理管理者对紫外线消毒引发护理不良事件的重视，在同行业内推广，避免
类似事件发生。
【关键词】：紫外线，护理不良事件
【中图分类号】R562.6 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）11-03--01
紫外线照射消毒是目前临床上应用较广的室内物理消毒方法之一，在医院内被各科室推广
使用，如手术室、病房、治疗室、换药室等[1]，但紫外线对人体的眼睛和皮肤均有强烈的刺
激作用，直接照射30秒就可引起眼炎或皮炎，而且照射时产生的臭氧对人体也有危害，易使
人出现头痛、胸闷、恶心呕吐等症状[2]。随着紫外线照射消毒的普遍应用，在临床中也出现
一些紫外线照伤的事件。现将我院3例紫外线消毒引发的护理不良事件资料进行总结，分析如
下：
1 典型案例
【案例一】夜间一位急诊患者在输液室输液约2小时，液毕离去。一天后患者因眼睛和皮
肤剧烈难受到外院就诊，诊断为刺激性皮炎，过敏性结膜炎。患者回忆可能是输液时有蓝色的
灯（紫外线灯）照射引起的不适。遂当班护士忆起患者输液时未关闭正在消毒的紫外线灯，造
成患者被紫外线照伤。
【案例二】家长抱着正在输液的患儿在病房内走动，患儿玩耍电源开关，无意间将紫外线
灯打开，护士巡视病房时发现，随即关上，患儿及家长未出现不良反应。
【案例三】紫外线消毒时，初上岗的保洁人员误入室内打扫卫生，滞留5分钟左右，致电
光性眼炎。
2 原因分析
2.1 工作流程和相关制度不完善。紫外线消毒也是很重要的一项操作，由于简单，未引起
足够重视，相关的管理制度和工作流程不健全，职责不明确。
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2.2 意识缺乏，责任心不强。工作时缺乏认真谨慎的态度，操作中疏漏细节，主观上没有
风险意识，做事不加以思考分析。
2.3 紫外线灯管安装不当。室内紫外线灯管常常与普通照明灯并排安装，当两个灯管同时
开启时，不易被发现。而且往往是两者的开关并列安装，没有明显区别标志，不小心或出于好
奇而误开。
2.4 宣教不到位。对相关人员的宣教不到位，未引起重视，引发不良事件。
3 防范措施
3.1 加强使用紫外线消毒灯的管理，制定使用紫外线消毒的规章制度，完善工作流程，把
消毒工作安排在固定的班次，固定的时间，责任到人，护士消毒时至少两人知晓，便于相互提
醒，并做好签字记录。
3.2 悬挂标示，起到警示作用。紫外线消毒时，在门口悬挂明显标示：“紫外线消毒中，请
勿进入”，提示医务人员、保洁人员、患者及家属等误入。
3.3 改善紫外线消毒灯的安装位置。应将紫外线灯与普通照明灯分开安装，且开关不要并
排放置，在紫外线开关上张贴警示标示，予以区分，引起重视。
3.4 情况允许可选用移动式或推车式紫外线灯照射消毒。
3.5 应用技术手段加以防控。安装警示装置，如：频闪灯或声音警示器等，将这种设备与
紫外线灯串联，使用同一个开关，当打开紫外线灯时，频闪灯或声音警示器同时开启，会在视
觉或听觉上给予明显提示，误入室内的人员就会意识到此时正在消毒，提高安全阈度。目前我
院采用的是安装频闪灯，起到了良好的效果。
3.6 积极做好宣传教育工作，加强对医疗场所医务人员、保洁人员的相关知识培训。在此
强调加强院内患者及家属的健康宣教，护士在进行紫外线消毒前，应向患者及家属解释清楚，
告知辐射的不良反应，请求配合。
3.7 护士应做好自我防护工作。工作忙碌时也应关好消毒的房间，避免无关人员误闯，消
毒30分钟后，关闭开关再行治疗或操作，以免发生不良反应。
4 小结
我院认真遵守以上各项措施，在预防此类护理不良事件中起到良好效果。
参考文献
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李丹荣，何冬红.紫外线消毒灯的应用及其相关标准分析[J].中国医疗器械信息，2006，12
（11）：41.
李树贞.现代护理学[M].北京：人民军医出版社，2000：194.