糖尿病病人个案调查表
糖尿病病人个案调查表
标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名：
1.2性别（1）男（2）女口
1.3出生日期：年月日
1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口
1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）
1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族
（8）维吾尔族（9）其他口
1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶
口
1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口
2.身高： cm
3.体重： kg
4.血压： mmHg
5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口
6.首次确诊时间：年月日
7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口
7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口
7.2吸烟年限：年
7.3是否戒烟（1）否（2）是口
7.4戒烟年限：年
8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口
8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年
8.2是否戒酒（1）否（2）是口
8.3戒酒年限：年
9.请回忆过去5-10年的饮食情况
9.1是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口
9.2经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有
口
9.3是否经常吃下列食物（可多选）
口口口口口口
（1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类（7）蔬菜（8）水果（9）其他
10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病口
10.1高血压，患病年，服用药物
10.2高脂血症，患病年，服用药物
10.3冠心病，患病年，服用药物
10.4脑梗死，患病年，服用药物
10.5其他疾病，患病年，服用药物
11.是否有下列症状（可多选）
口口口口口口
（1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛
（6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻
12.是否患糖尿病并发症（可多选）
口口口口口口
（1）无（2）糖尿病酮症酸中毒（3）高渗性昏迷（4）低血糖昏迷（5）眼病（视网膜病变、白内障）（6）心脑血管病（7）裨经病变（8）下肢坏疽病变（9）性功能障碍
13.亲戚中有患糖尿病的吗（1）无（2）有口
若有，与你的关系，现年岁，发病年龄岁
14.医生或护士对你迸行过糖尿病相关知识介绍吗（1）无（2）有
口
15.你知道低血糖的表现吗（1）否（2）是口
16.你知道低血糖的处理吗（1）否（2）是口
17.你知道糖尿病的控制标准吗（1）否（2）是口
18.参加劳动或体育锻炼吗（1）很少（2）有时（3）经常（几乎每天）
口
19.是否用过下列化学药物（可多选）
口口口口口
（1）无（2）苯妥英钠（3）噻嗪类利尿药（4）肾上腺皮质激素（5）避孕药
（6）链霉素（7）烟酸药
20.是否服降糖药（1）否（2）是口
21.不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便
（5）不需药物治疗（6）不愿意服（7）其他口口
22.是否定期检查（1）有规律（2）很少（3）不检查口
23. 对治疗糖尿病有无信心（1）无（2）有口
24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗（1）无（2）有口
25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病（1）否（2）是
口
26.采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病（可多选）（1）控制饮食（2）有规
律体育运动
（3）减轻体重（4）限盐（5）放松情绪（6）减少膳食（7）减少吸烟或戒烟
（8）减少饮酒或戒酒（9）保健食品（10）其他口口口口口口口
27.小结：
调查者单位：调查者：
审查者：调查时间：年月日及时进行评估和对方案进行修正。
糖尿病病人个案调查表
糖尿病病人个案调查表标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.身高： cm3.体重： kg4.血压： mmHg5.糖尿病类型（1）1型（2）2型（3）其他类型口6.首次确诊时间：年月日7.现在（或曾经）是否吸烟（1）否（2）是口7.1若吸烟，每天吸烟支数（1）偶尔吸（2）1-5支（3）6-10支（4）10支以上口7.2吸烟年限：年7.3是否戒烟（1）否（2）是口7.4戒烟年限：年8.现在（曾经）是否饮酒（1）否（2）是口8.1若饮酒，每天饮酒：两，饮酒：年8.2是否戒酒（1）否（2）是口8.3戒酒年限：年9.请回忆过去5-10年的饮食情况9.1是否经常吃下列食物（1）甜食（2）咸食（3）腌制食品（4）烤制（5）辣味口9.2经常所食油脂（1）动物油（2）植物油（3）两者兼有口9.3是否经常吃下列食物（可多选）口口口口口口（1）肉类（2）动物内脏（3）豆制品（4）鱼类（5）蛋类（6）奶类（7）蔬菜（8）水果（9）其他10.是否患有下列疾病（1）否（2）是疾病口10.1高血压，患病年，服用药物10.2高脂血症，患病年，服用药物10.3冠心病，患病年，服用药物10.4脑梗死，患病年，服用药物10.5其他疾病，患病年，服用药物11.是否有下列症状（可多选）口口口口口口（1）无（2）视力下降（3）手足麻木、疼痛（4）下肢水肿（5）肢体疼痛（6）间歇性跛行（7）便秘（8）腹泻12.是否患糖尿病并发症（可多选）口口口口口口（1）无（2）糖尿病酮症酸中毒（3）高渗性昏迷（4）低血糖昏迷（5）眼病（视网膜病变、白内障）（6）心脑血管病（7）裨经病变（8）下肢坏疽病变（9）性功能障碍13.亲戚中有患糖尿病的吗（1）无（2）有口若有，与你的关系，现年岁，发病年龄岁14.医生或护士对你迸行过糖尿病相关知识介绍吗（1）无（2）有口15.你知道低血糖的表现吗（1）否（2）是口16.你知道低血糖的处理吗（1）否（2）是口17.你知道糖尿病的控制标准吗（1）否（2）是口18.参加劳动或体育锻炼吗（1）很少（2）有时（3）经常（几乎每天）口19.是否用过下列化学药物（可多选）口口口口口（1）无（2）苯妥英钠（3）噻嗪类利尿药（4）肾上腺皮质激素（5）避孕药（6）链霉素（7）烟酸药20.是否服降糖药（1）否（2）是口21.不服或不规律服药原因（1）经济原因（2）忘记（3）不良反应（4）服用不方便（5）不需药物治疗（6）不愿意服（7）其他口口22.是否定期检查（1）有规律（2）很少（3）不检查口23. 对治疗糖尿病有无信心（1）无（2）有口24.家庭成员督促你实施糖尿病控制吗（1）无（2）有口25.患糖尿病以来是否采取措施控制糖尿病（1）否（2）是口26.采取下列哪些非药物方法治疗糖尿病（可多选）（1）控制饮食（2）有规律体育运动（3）减轻体重（4）限盐（5）放松情绪（6）减少膳食（7）减少吸烟或戒烟（8）减少饮酒或戒酒（9）保健食品（10）其他口口口口口口口27.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日及时进行评估和对方案进行修正。
糖尿病健康调查表
糖尿病及高血糖健康档案请按照你最真实的状态进行填写。
不真实的反应将影响您健康结果的评估。
一、个人基本资料1、姓名：2、出生日期：3、民族：4、住址：省市区5、身份证号：6、电话：7、邮箱：8、职业：（①工人②农民③行政干部④科技、医务、教师⑤个体商企⑥家庭妇女⑦离退休人员⑧待业⑨学生⑩其他＿＿）文化程度：（①文盲②小学③初中④高中或中专⑤大专⑥大学及以上）9、身高：10、体重：二、个人血糖状况1、您第一次发现血糖高的时间是：年月范围：忘记？#你首次确诊糖尿病时间？年月2、目前不用药情况下，空腹血糖多少？1 2 3 4 5 63、你是否患有以下疾病？3.1胃炎□ 3.2胃十二指肠溃疡□3.3支气管炎□ 3.4脑卒中（中风）□3.5胆囊炎□ 3.6胆石症□3.7咽、扁桃体炎□ 3.8冠心病□3.9高脂症□三、糖尿病家族遗传史1、你的家族中，谁患过糖尿病？父母祖父母兄弟姐妹没有四、用药史1、你的用药规律性如何？没用药偶尔用经常遵循医嘱2、用药时间？1年内1-3年3-5年5-10年10年以上3、用药种类？问题：研究一下用药种类和糖尿病严重度的相关性？五、吸烟情况调查表1.吸烟状态？从不吸一直吸曾吸已戒2、（曾吸烟）吸烟时间：不吸1年1-5年5-10年10-20年20年以上3、（曾吸烟）日平均吸烟量：不吸5支以下5-10 10-20 20-40 40以上4、是否处在被动吸烟环境？没有偶尔经常总是六、饮酒情况调查表1.喝酒状态？从不喝一直喝曾喝已戒2、（曾喝）喝时间：不喝1年1-5年5-10年10-20年20年以上3、（曾喝）每周多少次?：每天一次及以上每周3-6次每周1-2次很少或偶尔喝酒从不喝酒4、每次喝酒的量？（以38度为标准，1瓶啤酒为1两白酒，一瓶葡萄酒相当于半斤白酒）1两以下1-3两3-5两5-10两1斤以上七、饮食习惯1、你对甜食爱好？喜欢，一直吃比较喜欢经常吃一般不刻意吃不怎么喜欢很少吃不喜欢几乎不吃2、每天主食量多少？（米饭）3两以下3-5两5-7两7-10两一斤以上3、油脂摄入？4、经常使用的烹调方法：A.煎炸B.烧煮C.炖煨D.滑炒E.其它问题：油脂摄入和糖尿病关系？八、运动1、当前运动状态？不运动适度运动过度运动2、运动次数每周1次及以下2-3次4-5次6-7次7次以上3、平均每天运动时间？30分钟以下30-60分钟60-90小时2小时以上4、你现在的运动强方式以什么为主？？瑜伽等静坐散步等低强度运动快走或慢跑等中等强度运动打篮球等大强度运动几乎不运动九、睡眠1、你目前的睡眠质量？非常好比较好一般不怎好非常不好2、目前睡眠时间每天多少？5小时以下5-6小时7-8小时9-10小时10小时以上3、每天入睡的时间？晚上10点以前就睡觉了10-11点之间睡觉11-0点之间0点以后睡眠时间不固定问题：入睡时间早晚和糖尿病关系？十、社会适应及心理1、情绪状态易怒，经常生气平和沮丧悲伤惊恐恐惧乐观积极高兴2、感受的社会及家庭压力非常大喘不过气较大还可以承受一般，有压力但能化解没啥压力3、人际关系程度很和谐比较好一般比较紧张非常紧张十一、检测数据1、糖化血红蛋白数值：确认？十一、血糖检测记录表。
糖尿病患者调查问卷模板
尊敬的糖尿病患者朋友：您好！为了更好地了解糖尿病患者的日常生活状况、疾病认知、治疗体验以及生活质量，我们特制定此问卷。
您的参与对我们研究糖尿病患者的健康状况具有重要意义。
请您根据自身实际情况，如实填写以下问卷。
所有信息将严格保密，请您放心填写。
一、基本信息1. 姓名：（可选填）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____岁4. 婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 离异□ 丧偶5. 职业：____6. 居住地：□ 城市居民□ 农村居民二、疾病认知1. 您确诊糖尿病的时间是：____年____月。
2. 您知道糖尿病的典型症状有哪些吗？请选择以下正确的选项：□ 多饮、多食、多尿、体重减轻□ 头晕、眼花、耳鸣□ 其他：（____）3. 您知道糖尿病的病因有哪些吗？请选择以下正确的选项：□ 遗传因素□ 糖尿病前期□ 肥胖□ 饮食习惯□ 吸烟□ 其他：（____）4. 您认为糖尿病可以治愈吗？□ 可以□ 不可以□ 不确定三、治疗体验1. 您目前的治疗方案包括：□ 药物治疗□ 饮食控制□ 运动疗法□ 其他：（____）2. 您对目前的治疗方案满意吗？□ 非常满意□ 比较满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意3. 您是否了解药物治疗的相关知识？□ 非常了解□ 比较了解□ 一般□ 不了解□ 非常不了解4. 您是否遵循医生的建议进行饮食控制和运动疗法？□ 遵循□ 部分遵循□ 不遵循四、生活质量1. 您认为糖尿病对您的生活质量有何影响？□ 非常大□ 较大□ 一般□ 较小□ 非常小2. 您是否感到心理压力较大？□ 是□ 否3. 您是否有以下并发症？请选择以下正确的选项：□ 糖尿病足□ 糖尿病视网膜病变□ 糖尿病肾病□ 糖尿病心脏病□ 其他：（____）4. 您对糖尿病的防治措施有何建议？感谢您的参与！祝您身体健康！问卷编号：____填写日期：____年____月____日。
地区1型糖尿病健康情况调查(包含SDSCA量表)
**地区1型糖尿病健康情况调查（包含SDSCA量表）各位亲爱的1型糖尿病病友：您好，我们希望通过调查的方式来了解大家对1型糖尿病的认识和与本病相关的危险行为，以便更好地人民采取健康的生活方式，从而达到降低人民的糖尿发病率，同时通过对糖尿病患者的健康行为干预，从而达到减少并发症发生目的。
（注：以下项目都是填写得糖者的情况）1. 您在糖糖圈的昵称或者id是？ [填空题] *_________________________________2. 糖友的电话号码？（尽量是绑定微信的那个电话号码） [填空题] *_________________________________3. 糖友的性别？ [单选题] *○男○女4. 糖友的出生日期： [填空题] *_________________________________5. 糖友的婚育情况？ [单选题] *○未婚育○已婚，未育○已婚育6. 糖友的吸烟情况？ [单选题] *○目前有○曾经有○从未吸烟7. 糖友的饮酒情况？ [单选题] *○目前有○曾经有○从未饮酒8. 糖友的受教育程度？ [单选题] *○小学及以下○中学○大学及以上9. 糖友的工作状态？ [单选题] *○读书○兼职工作○全职工作○其他10. 家庭年均收入？ [单选题] *○0～5万○5万～10万○10万～15万○15万以上11. 平时多数使用的短视频平台为？ [多选题] *□抖音□微信视频号□快手□bilibili视频□其他 _________________12. 身高（厘米）？ [填空题] *_________________________________13. 体重（公斤）？ [填空题] *_________________________________14. 确诊1型糖尿病年月？（填写格式，例如：2006.02） [填空题] *_________________________________15. 确诊1型糖尿病年龄（实岁）？（填岁数即可） [填空题] *_________________________________16. 最近一次空腹血糖的值？ [填空题] *_________________________________17. 最近一次餐后2小时血糖的值？ [填空题] *_________________________________18. 最近一次测得的糖化血红蛋白的值？ [填空题] *_________________________________19. 是否2代内直系血亲患糖尿病？（注：2代直系血亲指您的父母、祖父母，子女、孙子女） [单选题] *○是○否20. 近3个月，检出过低血糖的次数？ [填空题] *_________________________________21. 近3个月，发生过昏迷（不是低血糖）的次数？ [填空题] *_________________________________22. 既往是否确诊过糖尿病肾病？（如排尿方面问题、腰痛等） [单选题] *○是○否23. 既往是否确诊过糖尿病视网膜病变？（如视力方面的问题） [单选题] *○是○否24. 既往是否确诊过糖尿病周围神经病变？（如肢体对称性疼痛和感觉异常，感觉异常有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉，有穿袜子与戴手套样感觉等） [单选题] *○是○否25. 既往是否确诊过糖尿病足？ [单选题] *○是○否26. 糖友目前使用的治疗方案： [单选题] *○没有○胰岛素泵○餐前+基础○预混胰岛素○其他27. 目前每天胰岛素使用多少单位？ [填空题] *_________________________________28. 在过去1月内，每周平均有几天按糖尿病饮食的要求合理安排饮食?[矩阵量表题] *29. 在过去7天里，有几天按糖尿病饮食要求合理安排日常饮食?[矩阵量表题] *30. 在过去7天内，糖友一天内摄入水果/蔬菜达5种或5种以上的天数?[矩阵量表题] *31. 在过去7天内，糖友摄入高脂肪食物（如油腻食物、全脂奶制品、红肉等）天数?[矩阵量表题] *32. 在过去7天内，糖友有几天进行了持续时间>30分钟的运动情况(包括“散步")？[矩阵量表题] *33. 在过去7天内，糖友有几天进行了中等强度的活动？(包括快走、游泳、骑车等)[矩阵量表题] *34. 在过去7天内，糖友进行了血糖监测的天数?[矩阵量表题] *35. 请问您知不知道适合自身状况的血糖监测的频率呢？ [单选题] *○知道○不知道/不确定36. 在过去7天内，糖友按照医师所推荐的方式进行的血糖监测的次数?[矩阵量表题] *37. 在过去7天内，糖友有几天仔细检查过自已脚部有无问题?[矩阵量表题] *38. 在过去7天内，共有几天检查了鞋子内部有无异物、平整、舒适情况?[矩阵量表题] *39. 在过去7天内，共有几天按照医生的要求正确服用药物或注射胰岛素?[矩阵量表题] *40. 在过去7天内，按时使用医生推荐药物（胰岛素注射或糖尿病药物）的天数？[矩阵量表题] *41. 12.在过去7天内，您是否吸过烟(只吸一口也要算在内) ? [单选题] *○否○是，如果是，请问在过去七天内您平均一天吸几支烟？（只/天）_________________ *。
糖尿病患者调查问卷
糖尿病患者调查问卷【糖尿病患者调查问卷】（以下是一个适用于糖尿病患者的调查问卷，请您根据个人情况回答，我们将对您的答案进行统计分析，以提供更好的服务和支持。
请您如实填写以下问题，在问题末尾的空白处进行回答。
谢谢您的参与！）1. 您患有何种类型的糖尿病？2. 您被确诊为糖尿病患者已经多久了？3. 目前，您是否正在接受任何糖尿病治疗？若是，请选择您正在接受的治疗方式（可多选）：- 口服药物- 胰岛素注射- 膳食控制- 运动治疗- 其他（请具体注明）4. 您在日常生活中是否严格遵循糖尿病管理措施？5. 您是否定期监测自己的血糖水平？6. 您认为控制体重对糖尿病治疗的重要性是：（请选择适用的描述）- 非常重要- 比较重要- 一般重要- 不太重要- 不重要7. 您是否有进行过体重管理？若有，请选择您常用的方法（可多选）：- 饮食调整- 锻炼- 药物治疗- 其他（请具体注明）8. 您是否定期进行眼科检查以预防糖尿病引起的视力问题？9. 您是否了解并采取预防措施以防止发生糖尿病并发症的出现？10. 您是否参加过糖尿病相关教育和自我管理计划？11. 对于您的糖尿病管理，您是否经常与医疗保健专业人士进行沟通与交流？12. 您是否认为糖尿病对您的生活质量造成了影响？13. 在日常中，您是否遇到了因为糖尿病引起的特殊挑战？如果有，请说明。
14. 您在日常生活中是否感到糖尿病对您心理和情绪健康产生了影响？15. 您参与社区或支持小组来帮助您更好地管理和应对糖尿病吗？16. 如果您有其他任何想与我们分享的关于糖尿病管理和糖尿病对生活的影响的话，请在下面空白处写下。
谢谢您对本次调查问卷的认真回答！您的反馈对我们非常重要。
如果您还有其他关于糖尿病管理方面的问题或需要提供任何意见，并希望得到更多的支持和资源，请在下方留下您的联系方式（可选填）。
感谢您的参与与支持！。
糖尿病患者调查问卷
糖尿病患者调查问卷
姓名性别年龄职业学历
（请在调查项目后打钩或填空）
1、您知晓“糖尿病”吗？
知晓大概知晓不知晓
2、您的主要症状有：
多尿多饮多食消瘦其他
3、您空腹血糖值mmol/L、糖化血红蛋白值%
4、您的体重Ｋg、身高cm、腰围cm
5、您的血压/mmHg、甘油三脂（TG）mmol/L、低密度脂蛋白（HDL-C）mmol/L
6、您的家族中有人患有该病吗？
祖（外祖）父母父母兄妹
7、生活方式：
（1）吸烟：否、吸（每日支）
（2）饮酒：否、饮（每日两）
（3）饮食：高脂饮食高蛋白饮食高糖（淀粉）饮食其他
（4）有氧运动（如游泳、快走、慢跑等）：
每日一次每次30分钟每周3次以上每次30分钟很少运动（5）生活规律生活紧张睡眠充足失眠压力大
8、您是否合并有以下脏器病变：
肾足眼心脏脑皮肤感染脂肪肝其他无9、治疗过程中您进行血糖监测吗？
每日4－7次每周4－7次每月2－4次每月1次其他
10、您遵医嘱控制饮食、合理分配饮食吗？
是还行否
11、您的用药情况：
注射胰岛素口服药物（请写出药物名称）：
12、您有血糖监测日记吗？
有没有
13、您每次去医院看病时带血糖监测日记吗？
是否
14、门诊或住院时接受过医护人员相关健康知识宣教吗？
有没有
15、对于您的不良生活方式您在以后的生活中注意矫正并遵循健康生活方式吗？
是尽量否
16、有过低血糖并能及时采取措施吗？
是否
长治市二院防保科内分泌内科。
完整版糖尿病调查问卷
完整版糖尿病调查问卷糖尿病患者对糖尿病危险因素认知度的调查一、基本信息1、您的年龄：2、您的职业：3、您的性别：A 男B 女4、您的文化程度A 小学及以下B 初中C 高中D 大学及以上5、您的居住城市A 城市B 城乡结合部C 农村6、您的医保形式（可以多选）A 干部保健B 省医保C 市医保D 新农合E 居民医保F 商业医保G 无H 其他7、您的家庭年收入A >20万元B 10万元-20万元C 5万元-10万元D 2万元-5万元E <2万元、自己监测血糖的频率8．A 每周B 每个月C 3个月D 半年E 一年F 一年以上G 基本没有监测9、您的血糖处于（可以多选）A 空腹血糖3.9-6.0mmol/LB 空腹血糖6.1-6.9mmol/LC 空腹血糖>7.0mmol/LD 餐后2小时血糖<7.8mmol/LE 餐后2小时血糖7.8-11.1mmol/LF餐后2小时血糖>11.1mmol/L G 都不知道10、您是否被确诊为糖尿病A 是B 否C 不知道11、请问您平时获得糖尿病相关知识的途径有哪些（可以多选）A 医院B 家庭C 社区D 电视E 网络F 书籍G 其他二、糖尿病危险因素认知1、以下哪个年龄段是2型糖尿病的危险因素A 年龄>40岁B 年龄>50岁C年龄>60岁 D 不知道2、空腹血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素A 3.9mmol/L-6.0 mmol/LB 6.1 mmol/L -7.0 mmol/LC 7.0 mmol/L以上D 不知道3、餐后2小时血糖在什么水平是2型糖尿病的危险因素不知道D 以上C 11.1 mmol/L B 7.8 mmol/L -11.1 mmol/L A 6.0 mmol/L -7.0 mmol/L4、男性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A 80cm-89cmB >90cmC > 95cmD 不知道5、女性腰围多少是2型糖尿病的危险因素A 70cm-79cmB >80cmC > 85cmD 不知道6、以下哪种生活方式是2型糖尿病的危险因素A 静坐的生活方式B 规律运动生活方式C 无规律运动生活方式D 不知道7、以下哪种生产史是2型糖尿病的危险因素A 3kg-4kgB >4kgC >4.5kg8、以下哪项异常指标是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 血压过高B 血脂异常C 血糖过低D 不知道9、以下哪些疾病是2型糖尿病的危险因素（可以多选）A 动脉粥样硬化性心脑血管疾病B 多囊卵巢综合征者C 有一过性类固醇糖尿病病史者D 不知道10、以下哪些药物或治疗患者是2型糖尿病的危险因素（可以多选）长期接受抗抑郁症药物治疗者B 长期接受抗精神病药物者AC 正在接受调脂治疗D 不知道三、健康信念1、不健康的饮食习惯是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同2、缺乏运动、静坐的生活方式是导致糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同3、肥胖是导致糖尿病的危险因素B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同4、良好的生活方式能避免或减少糖尿病的发生A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同5、如果在糖尿病前期不进行生活方式的调整，很可能会进展为糖尿病A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同6、糖尿病前期是2型糖尿病最重要的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同型糖尿病家族史是糖尿病的危险因素2、一级亲属中有7．A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同8、妊娠期糖尿病史是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同9、有一过性类固醇糖尿病病史者是糖尿病的危险因素A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同10、糖尿病的危险因素有些是可以改变的A 非常赞同B 赞同C 不确定D 不赞同E 非常不赞同四、健康行为1、请问您会因为健康问题而进行饮食调整吗？A 会B 不确定C 不会2、请问您能做到定时定量吃饭吗？A 能B 不确定C 不能3、请问您能做到饮食合理，常吃绿色蔬菜、粗粮，少吃含糖量高的食物吗?A 能B 不确定C 不能汤匙）吗？3（约25g、请问您能做到每日食用油总量不超过4．A 能B 不确定C 不能5、请问您能做到每日食盐量不超过6g（约1啤酒瓶盖）吗？A 能B 不确定C 不能6、请问您会根据自己的年龄、体重、活动量来安排日常饮食吗？、A 会B 不确定C 不会7、请问您能坚持每周运动5次或5次以上，每次30-60min吗？A 能B 不确定C 不能8、请问您会因为忙碌或其他原因而不运动吗？A 会B 不确定C 不会9、请问您会因为工作或上网、看电视等长时间静坐吗？A 会B 不确定C 不会10、请问您能保证充足的睡眠吗?A 能B 不确定C 不能11、请问您有烦恼的时候，会向家人或朋友寻求支持和帮助吗？不会C 不确定B 会A12、请问您会定期体检吗？A 会B 不确定C 不会13、请问您会主动参加医院或社区举办的糖尿病健康讲座吗？A 会B 不确定C 不会14、请问您会主动找医护人员咨询有关糖尿病预防的信息吗？A 会B 不确定C 不会15、请问您会通过上网或查阅专业书籍来获取糖尿病相关知识吗？A 会B 不确定C 不会16、请问您假如作为2型糖尿病患者，愿意接受医务人员的定期跟踪随访吗？A 愿意B 不确定C 不愿意。
糖尿病个案护理
糖尿病个案护理一、个案资料姓名：张先生年龄：62岁性别：男婚姻状况：已婚职业：退休居住地：城市病史：张先生有糖尿病家族史，他的父亲和母亲都患有糖尿病。
他在50岁时被诊断为2型糖尿病。
二、个案护理评估1. 健康状况评估：张先生身高175cm，体重80kg，体质指数（BMI）为26.1，属于超重。
他的空腹血糖水平为11mmol/L，餐后2小时血糖水平为18mmol/L。
他的血压为150/90mmHg，胆固醇水平为6.5mmol/L。
2. 生活方式评估：张先生的日常生活方式较为健康，他每天坚持散步30分钟，饮食较为均衡，但摄入的碳水化合物较多。
他每周饮酒1-2次，每次饮酒量为适量。
3. 心理社会评估：张先生退休后，生活较为清闲，但他对糖尿病的治疗和管理感到焦虑和困惑。
他的家庭关系和谐，但他的妻子对糖尿病的了解不足，对饮食控制和药物治疗的重要性认识不够。
三、个案护理计划1. 短期目标：a. 控制血糖水平，减少并发症的风险。
b. 改善饮食结构，减少碳水化合物的摄入。
c. 控制血压和胆固醇水平，降低心血管疾病的风险。
2. 长期目标：a. 维持稳定的血糖水平，预防糖尿病并发症的发生。
b. 培养健康的生活方式，提高生活质量。
c. 增强患者和家属对糖尿病的认识和自我管理能力。
四、个案护理实施1. 药物治疗：根据医生的指导，张先生开始服用降糖药物，并定期监测血糖水平，调整药物剂量。
2. 饮食管理：张先生的饮食计划以低糖、低脂、低盐、高纤维为原则。
他减少了碳水化合物的摄入，增加了蔬菜、水果和瘦肉的摄入。
他的饮食中包含了丰富的纤维素，如全谷类、豆类和蔬菜，有助于控制血糖水平。
3. 运动锻炼：张先生每天坚持散步30分钟，以增强体质，提高胰岛素敏感性。
4. 健康教育：护士向张先生和他的妻子讲解了糖尿病的病因、病状、治疗方法和预防措施。
他们学会了如何监测血糖、血压和胆固醇水平，如何正确使用降糖药物。
5. 心理支持：护士鼓励张先生保持积极的心态，帮助他树立战胜糖尿病的信心。
糖尿病患者调查表
住院Ⅱ型糖尿病患者足病专业护理需求认知调查表医院科室病床号尊敬的病友:您好!我们对住院的糖尿病患者进行问卷调查,主要是为了了解糖尿病患者为预防和控制糖尿病足病所采取的各种足部保护措施,以及患者对医务人员提供的专业的足部护理的认知和需求情况。
我们采用不记名调查方法,调查过程不会对你的治疗造成任何影响,本调查的结果将用于指导我们更好地为患者提供有效的医疗服务。
谢谢您的支持与参与!一、人口学特性1. 性别:①男②女2. 出生年月:年月3. 文化程度:①文盲或半文盲②小学③初中④高中⑤大专及以上4. 家庭情况:①独居②与配偶一起生活③与子女一起生活④与配偶和子女一起生活5. 主要经济来源:①自己收入②配偶收入③自己和配偶的收入④无收入,子女资助6. 医疗保障:①公费医疗②医疗保险③农村合作医疗④自费⑤其他7. 糖尿病导致的经济负担的承受能力:①能承受②勉强能承受③难以承受④不能承受二、健康状况1.确诊糖尿病时间:年;2.糖尿病病程年3.糖尿病引起的足部溃疡①无②有4.平时血糖控制:①不好②好5.是否同时患有其他疾病:①否②是6.患病名称:①、②、③、④7.足部胼胝(俗称“老茧”)①无②有8.有无“嵌甲症”,趾甲修剪情况①无②有,未修过③有,修过9.生活自理情况①完全能自理②不完全自理,部分需要照顾和帮助③不能自理三、生活方式与护理行为1.吸烟:①从不吸烟②现在吸烟③过去吸烟,已戒2.糖尿病饮食(低糖低脂):①无②有3.控制体重:①无②有4.根据自己的健康状况,适量运动:①无②有5.穿柔软、舒适、合脚的鞋袜:①否②是6.每日温水洗脚:①否②是7.每天换干净的袜子:①否②是 8.修剪趾甲不过短:①否②是9.赤足行走:①无②有 10.外出穿拖鞋①无②有11.按摩足部及小腿:①否②有时③每天 12.坚持下肢锻炼:①否②有时③每天13.洗脚后用吸水毛巾擦干足部,也包括趾缝:①否②是14.足部干燥时,会涂润肤油:①否②是15.每日检查足趾间、足底皮肤的颜色、干湿度及皮肤完整性:①否②是16.自己在家测血糖①否②是,每天测③是,每周三次③是,偶尔测17.糖尿病随诊频度1~3周一次:①否②是18.是否有医务人员帮助你修剪过脚趾甲:①否②是19.是否有医务人员帮助你去除过足部的“老茧”、“鸡眼”:①否②是20.当足部有伤口时是否有找医务人员处理伤口的的经历:①否②是四、足部问题处理方法选择意愿(可多选)1.足部有“老茧”不适,会怎么做①不处理②自己或家人用刀片处理③到修脚店(澡堂)处理④找医务人员处理2.足部有“鸡眼”时,会怎么做①不处理②在药店买“鸡眼膏”处理③到修脚店(澡堂)挖掉④找医务人员处理3.足部皮肤破损,会怎么做①不处理②自己涂点药③自行找邦迪等敷贴贴在患处④找医务人员处理4.如果需要修剪脚趾甲,一般会①自己修②家人帮忙修③修脚店(澡堂)修④找医务人员处理五、对专业足病护理的认知与态度1.糖尿病患者找医务人员处理足部的“老茧”,你认为有必要吗?①有必要②无所谓③没必要2.糖尿病患者找医务人员处理足部“鸡眼”,你认为有必要吗?①有必要②无所谓③没必要3.糖尿病患者可以到修脚店(澡堂)修脚①可以②不知道③不可以4.糖尿病患者修脚不当会诱发严重的足部溃疡①可能②不知道③不可能5.糖尿病患者找医务人员修脚的会有什么困难(可多选)①增加费用②不方便③家人不支持④不了解这种服务⑤其他调查人员签名联系电话调查时间年月日审核人员。
糖尿病情况调查表
糖尿病情况调查表调查目的本调查表旨在了解受访者的糖尿病情况，以便更好地提供适当的帮助和支持。
请按照实际情况如实填写以下问题。
个人信息1. 姓名：2. 年龄：3. 性别：4. 职业：糖尿病类型1. 您是否被诊断患有糖尿病？是/否2. 如果是，您的糖尿病类型是什么？（1型、2型、妊娠期糖尿病等）3. 您被诊断患有糖尿病的年份是？糖尿病管理1. 您是否接受医生的治疗和管理糖尿病？是/否2. 您每天是否监测血糖水平？是/否3. 您目前是否正在使用以下治疗方法？（多选）- 药物治疗- 胰岛素注射- 饮食控制- 运动疗法饮食惯1. 您的日常饮食是否遵循以下原则？（多选）- 控制碳水化合物摄入量- 控制糖分摄入量- 控制脂肪摄入量- 增加蔬果摄入量2. 您是否咨询过营养师或医生来指导您的饮食？是/否3. 您是否有其他特殊的饮食限制？是/否运动状况1. 您每周进行多少次有氧运动？（如步行、慢跑、游泳等）2. 一个运动持续多长时间？3. 您是否还进行其他类型的运动？是/否自我健康管理1. 您是否定期测量并记录自己的血糖水平？是/否2. 您是否定期去医院进行糖尿病管理的检查？是/否3. 您是否积极参与糖尿病相关的教育和培训活动？是/否心理及社会支持1. 在面对糖尿病时，您是否经常感到焦虑或抑郁？是/否2. 您是否有家人或朋友提供支持和帮助您管理糖尿病？是/否3. 您是否曾参加过糖尿病相关的支持小组或社区活动？是/否其他注意事项请在此处提供任何其他您认为与我们了解您的糖尿病情况有关的信息。
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如有需要，我们将与您联系以进一步讨论和解决任何问题。
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