治疗充血性心力衰竭的药物 (2)优秀课件
β受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭
p受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭
宝切圍⑥心力衰竭是一种复杂的临床综合征，认为心衰只是由于某 种因素造成泵功能低下的理论受到很大挑战， 现在认为心衰主要改变
是心室结构的改变 ［1］，心室重塑是心衰的基本特征 ［2］
也是心衰发病的重要决定因素 ［3］。由此，心衰的治疗已从短期 的药物措施转变为长期的修复性治疗，目的就在于改变衰竭心脏的生 物学性质［4］。
1 p受体阻滞剂治疗心衰的依据
1.1心衰时，p肾上腺素能受体的改变 人体心肌细胞有p 1、
a 1 3种肾上腺素能受体，正常时 p 1 : p 2约为80:20。
p受体与心交感神经末梢释放的去甲肾上腺素（NE结合后，通过
刺激性G蛋白（GS介导，激活腺苷酸环化酶（Ac）,使胞浆中ATP 转化为cAMP继而激活相应蛋白激酶，使细胞膜钙离子通道开放, 增加心肌细胞内钙离子浓度，达到正性变时、正性变力及正性传导效 应。出现CHF时，p
1受体下调，a 1受体上调，使
p 1 : p 2 : a 1约为2:1:1 , p受体与G蛋白脱耦联，p受体蛋
白激酶上调，抑制性G蛋白（Gi）活动增强，以及腺苷酸环化酶（AC）
功能下降。有研究发现心衰病人血浆去甲肾上腺素水平明显高于正常
人［5］，并且去甲肾上腺素水平越高，预后越差 ［6］。心肌 细胞暴露于高浓度去甲肾上腺素下，是 p 1受体下调的主要原因,
p 1受体与Gs蛋白间出现功能性失耦联，不能激活 Ac,表现为受
体质的下降；同时，失耦联的p1受体移位进入心肌细胞内，待去 甲肾上腺素对 p 1 受体刺激解除,再重新回到心肌细胞膜,耦联成 为完整的复合体,表现为 p 1 受体的可逆性下调,但如果去甲肾上 腺素持续高水平,对移入心肌细胞内的 p 1 受体造成破坏,导致
p 1 受体量的减少[ 7] 。
1.2 交感神经过度兴奋对心肌细胞的影响 心肌细胞出生后即停 止分裂,蛋白质合成速度也很慢。当心脏超负荷时,交感兴奋性持久 增强,很多蛋白转为胚胎型异构蛋白,加速蛋白合成,这种胚胎型基 因的再表达,使某些正常基因的表达发生不正常改变 [8] ,促进 心肌细胞凋亡,降低心肌收缩功能,改变心肌细胞形态等,可能参与 心室重塑。高浓度去甲肾上腺素长期刺激促进末期分化的心肌细胞生 长，造成心肌缺氧状态，其间 a
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第 1 页 第二十一章 抗慢性心功能不全药
【导学】
学习目的与要求：
1. 掌握治疗充血性心力衰竭（CHF）药物的分类，强心苷类对心脏的作用、作用机制、中毒机制、临床应用及不良反应，扩血管药治疗CHF的机制。
2. 熟悉肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制药、利尿药、β受体阻断药治疗CHF的基本作用原理与应用。
3. 了解非苷类正性肌力药的作用和应用，以及中医药理论关于慢性心功能不全的治疗。
第一节 概述
心功能不全（cardiac insufficiency）是心脏泵血功能降低，以致在静息或一般体力活动的情况下，不能有效地将静脉回流的血液充分排出以满足全身组织代谢需要的一种病理生理状态及临床综合征。临床上，根据发病急缓，可将其分为急性和慢性两型。其中，慢性心功能不全，常有显著的静脉血液淤积，故又称充血性心力衰竭（congestive heart failure,
CHF），是一种多原因多表现的“超负荷心肌病”。在血流动力学方面表现为心脏不能射出足量血液以满足全身组织的需要。心功能受几种生理因素的影响，如心收缩性，心率、前、后负荷及心肌氧耗量等。CHF时收缩性减弱，心率加快，前后负荷增高，氧耗量增加。
CHF的病理生理学变化 第 2 页 CHF主要的病理生理基础是心排出量的不足。而心排出量不足除了心脏收缩性降低外，也可由心脏负荷加重引起。
(一）心肌功能变化
CHF是各种心脏疾病导致的心肌受损，表现为左心、右心或全心功能降碍。大多数患者以收缩性心力衰竭为主，心肌收缩力减弱，心搏出量减少，射血分数下降明显，组织器官灌流不足；收缩性心力衰竭者对正性肌力药物反应良好。少数患者以舒张功能障碍为主，称舒张性心力衰竭，主要是心室的充盈异常，心室舒张受限和不协调，心室顺应性降低，心输出量减少，心室舒张末期压增高，体循环及（或）肺循环淤血，舒张性心力衰竭者射血分数下降不明显甚至可维持正常，用正性肌力药物疗效差。极少数由贫血、甲状腺功能亢进、动静脉瘘等所致的心力衰竭，心搏出量并不减少甚或增髙，表现为高搏出量心力衰竭，该类患者用本章讨论的治疗心力衰竭的药物难于奏效。
第二十三章 治疗充血性心力衰竭的药物
第二十三章 治疗充血性心力衰竭的药物
选择题
A型题
1.请指出在强心苷的化学结构中含羟基最少的药物:
A.地高辛
B.洋地黄毒苷（口服吸收率高、血浆蛋白结合率高、半衰期长）
C.去乙酰毛花苷(西地兰)
D.毒毛花苷K
E.以上都不是
2.关于强心苷的叙述,下面哪一项是错误的?
A.洋地黄毒苷肝转化率最高,是因其结构中羟基的数目最多
B.强心苷是由苷元和糖组成,其中苷元 部分是发挥正性肌力的基本结构
C.有肾功能不良的病人慎用地高辛
D.老年人易发生地高辛中毒
E.地高辛的半衰期约33~36h
3.下列哪个药物不能用于心源性哮喘?
A.吗啡
B.毒毛花苷K
C.氨茶碱
D.硝普钠
E.异丙肾上腺素
4.强心苷中毒引起快速型心律失常,下述哪一项治疗措施是错误的?
A.停药
B.给氯化钾
C.用苯妥英钠
D.给呋塞米
E.给考来烯胺,以打断强心苷的肝肠循环
5.强心苷中毒最常见的早期症状是:
A.ECG出现Q-T间期缩短
B.头痛
C.胃肠道反应
D.房室传导阻滞
E.低血钾
6.下列哪种强心苷口服吸收率最高?
A.洋地黄毒苷
B.毒毛花苷K
C.地高辛
D.西地兰
E.铃兰毒苷
7.关于米力农,下述哪种说法是错误的? A.抑制磷酸二酯酶Ⅲ
B.提高细胞内cAMP含量
C.可增加心肌收缩性和扩张血管
D.促进Ca2+内流,但抑制Na+通道和K+通道
E.可改善心脏收缩功能和舒张功能
8.下列哪个药物能增强地高辛的毒性?
A.氯化钾
B.考来烯胺
C.苯妥英钠
D.螺内酯
E.奎尼丁
9.血浆半衰期最长作用最为持久的药物是:
A.地高辛
B.毒毛花苷K
C.洋地黄毒苷
D.西地兰
E.铃兰毒苷
10.强心苷中毒引起的窦性心动过缓可选用:
治疗充血性心力衰竭的药物
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1 第25章 治疗充血性心力衰竭的药物
一般概况
1. 心功能不全：心脏泵血功能障碍，以致心输出量减少，不能满足全身组织代谢需要的一种病理过程
2. 心功能不全的原因、诱因
a 心脏负荷过重
前负荷：心脏瓣膜关闭不全
后负荷：主动脉瓣狭窄、高血压、肺动脉高压
b 心脏代谢障碍
严重，长期的缺血、缺氧、如冠心病、贫血、Vitamine B1缺乏
c 心肌病变：
心肌炎、心肌梗塞（严重）
3．心功能不全的分类：
a 受损部位：左心、右心、全心
b 发病速度：急性、慢性
c 心输出量：低、高
4. 心功能不全根本问题：
心肌的收缩性不能满足心肌泵血功能的需要。
解决的办法：如何改善心肌的收缩性 百度文库 - 让每个人平等地提升自我
2
a 去除病因（风湿、贫血、细菌感染等）， 改善心肌代谢，B1缺乏，提高冠脉供血。
b 增加心肌收缩力。强心甙等
c 减轻心脏的前后负荷。利尿药、血管扩张药等。
治疗CHF药物的分类
1. 强心甙类药：地高辛
2. 血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利
血管紧张素Ⅱ（ATⅠ）受体拮抗药：氯沙坦
3. 利尿药：氢氯噻嗪
4. 其他药物：
a．β受体阻断药
b．钙拮抗药
c．非强心甙类正性肌力药：米力农
d．其他血管扩张药：硝酸甘油等
第一节 强心甙（苷）
强心甙（cardiac glycosides）:
选择性作用于心脏的一类药物
加强心肌收缩力
影响心肌电生理 百度文库 - 让每个人平等地提升自我
3 强心性配糖体（糖和甙的配基）
常用的药物种类：
洋地黄 digitalis
洋地黄毒甙 digitoxin
地高辛 digoxin
西地兰 cediland( 又称毛花强心丙)
第26章治疗心力衰竭的药物-充血性心衰的病理生理
1 / 11 第26章 治疗心力衰竭的药物
心力衰竭（heart failure,HF）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环和（或）肺循环淤血的表现。心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺循环的被动性充血，故又称充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）。
第一节 CHF的病理生理
（一）心功能的改变
1. 心收缩性能下降：心室内压最大上升速度↓，心肌纤维最大缩短
速度↓。
2. 心率：早期代偿性加快，使心搏出量↑后期失代偿，心率快，心
输出量↓
3. 心衰时，心前负荷↑（左室舒X末压↑）心后负荷↑（外周阻力↑）
（二）结构改变
心衰早期：可见心肌肥厚重构（AngII刺激心肌细胞及胞外基质合成↑）。
心衰后期：恶性发展至细胞肥大，凋亡。
（三）神经内分泌的改变
1. 交感神经的激活：早期代偿机制，在心衰时窦弓及心内压力感受器敏感性↓，使交感长期处于激活状态，NA↑。
2. 肾素-血管紧X素-醛固酮系统(RAAS)的激活:中、重度心衰，肾素2 / 11 活性↑,激活（RAAS）使AngII↑,收缩血管，外周阻力↑,还刺激心室肥厚。
3．精氨酸加压素↑作用受体 经过PLC通路，胞内Ca++↑,收缩血管。
4．内皮素（endothelin,ET）由内皮细胞分泌，心衰时↑,参与心室肥厚的重构。
5．肿瘤坏死因子（TNF-a）为免疫和炎症反应细胞因子，有负性肌力作用，使心功能↓
6．内皮松弛因子（NO）能舒X血管，抑制心肌，逆转心血管重构。
7．PGI2舒X血管，舒X肾血管—排钠利尿；舒X外周血管—改善心功能。
治疗:传统治疗—仅改善症状及血流动力学。
现代观点: 防止、逆转左室肥厚，延长生命，降低病死率，改善预后。
【药物分类】
1． 强心苷类：地高辛等
医疗药品第章治疗心力衰竭的药物充血性心衰的病理生理
第26章治疗心力衰竭的药物
心力衰竭（heartfailure,HF）是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌流不足，同时出现体循环和（或）肺循环淤血的表现。心力衰竭时通常伴有体循环和（或）肺循环的被动性充血，故又称充血性心力衰竭（congestiveheartfailure,CHF）。
第一节CHF的病理生理
（一）心功能的改变
1. 心收缩性能下降：心室内压最大上升速度↓，心肌纤维最大缩短
速度↓。
2. 心率：早期代偿性加快，使心搏出量↑后期失代偿，心率快，心
输出量↓
3. 心衰时，心前负荷↑（左室舒张末压↑）心后负荷↑（外周阻力↑）
（二）结构改变
心衰早期：可见心肌肥厚重构（AngII刺激心肌细胞及胞外基质合成↑）。
心衰后期：恶性发展至细胞肥大，凋亡。
（三）神经内分泌的改变
1.交感神经的激活：早期代偿机制，在心衰时窦弓及心内压力感受器敏感性↓，使交感长期处于激活状态，NA↑。 2.肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活:中、重度心衰，肾素活性↑,激活（RAAS）使AngII↑,收缩血管，外周阻力↑,还刺激心室肥厚。
3．精氨酸加压素↑作用受体经过PLC通路，胞内Ca++↑,收缩血管。
4．内皮素（endothelin,ET）由内皮细胞分泌，心衰时↑,参与心室肥厚的重构。
5．肿瘤坏死因子（TNF-a）为免疫和炎症反应细胞因子，有负性肌力作用，使心功能↓
6．内皮松弛因子（NO）能舒张血管，抑制心肌，逆转心血管重构。
7．PGI2舒张血管，舒张肾血管—排钠利尿；舒张外周血管—改善心功能。
治疗:传统治疗—仅改善症状及血流动力学。
现代观点:防止、逆转左室肥厚，延长生命，降低病死率，改善预后。
【药物分类】
1． 强心苷类：地高辛等
2． 血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利等
血管紧张素II(AT1)受体阻断药：氯沙坦
第十七单元 治疗充血性心力衰竭的药物
第十七单元 治疗充血性心力衰竭的药物
考情分析
2006 2005 2004 合计
ZL
ZY 1
第一节 强心苷类
地高辛的药理作用及临床应用
(一)药理作用
1．正性肌力作用 加强心肌收缩性，表现为心肌收缩最高张力升高和最大缩短速率提高，使心肌收缩有力而敏捷。
2．负性频率作用 可减慢窦房结频率。主要与药物引起迷走神经兴奋有关。
3．对电生理特性的影响
(1)自律性：治疗量降低窦房结自律性，提高普肯耶纤维自律性。
(2)传导性：减慢房室结传导。
(3)有效不应期：缩短心房及普肯耶纤维有效不应期。
4．对心电图的影响 治疗量可引起T波幅度减小、压低甚至倒置，s—T段鱼钩状降低（弓），随后P—R间期延长。亦可见Q—T间期缩短及P—P间期延长。
说明浦肯野纤维和心室肌动作电位时程缩短
(二)临床应用
1．慢性或充血性心力衰竭(CHF) 对伴房颤的CHF较好，可使心排出量增加，降低舒张末压力与体积，缓解CHF症状。对瓣膜病、高血压和先天性心脏病等引起者疗效良好。
对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎引起的CHF无效。
（心内，心外原因不关心肌的事）。
2．心律失常 用于心房颤动、心房扑动的治疗。
第二节 血管紧张素转换酶抑制剂
抗心衰的作用机制
血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI)治疗GHF是近10年来的重要进展之一，临床研究证明，ACEl不仅可减轻心衰症状，还可降低GHF患者的死亡率。其作用机制主要涉及以下方面：
（一）抑制血管紧张素转换酶的活性 ACEI抑制血管紧张素转换酶的、活性，从而抑制
血管紧张素I转换成血管紧张素II，使血液及组织中的ATII水平下降。还能减少缓激肽的
代谢，提高血液中的缓激肽含量，后者又能促进NO、血管内皮超极化因子和PGI2的生物合成而发挥作用。此外，ACEI尚可直接或间接降低血液中儿茶酚胺、加压素等活性物质含量，恢复下调的β1受体数目，增加Gs蛋白而导致腺苷酸环化酶活性增加和细胞内cAMP水平提高。
【药理学】治疗充血性心力衰竭的药物
【药理学】治疗充血性心力衰竭的药物
治疗充血性心力衰竭的药物（抗慢性心功能不全药）
慢性或充血性心力衰竭（CHF）
各种病因引起的多种心脏疾病的终末阶段。在适当的静脉回流下，心输出量减少，不能满足外周组织所需的一种病理生理状态，临床症状包括呼吸短促、疲乏、外周水肿或肺水肿等。
抗CHF药物分类：
1、肾素—血管紧张素—醛固酮系统抑制药
减少血容量
⑴ 血管紧张素I 转化酶抑制药：卡托普利
⑵ 血管紧张素 II 受体（AT1）拮抗药：氯沙坦
⑶ 醛固酮拮抗药：螺内酯2 利尿药：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯等 3 β-受体阻断药：美托洛尔、卡维洛尔等
(4) 强心苷类药：地高辛等
(5) 治疗CHF的血管扩张药：硝普钠、肼屈嗪
(6) 其他:
a.非苷类正性肌力药：米力农、维司力农等
b.钙拮抗药：氨氯地平等
2、增强心肌收缩力
强心苷类地高辛等；
3、利尿药氢氯噻嗪（减少血容量）
4、减轻心肌耗氧量
β受体阻断药 美托洛尔等
5、减少回心血量
血管扩张药 硝酸异山梨酯等，钙拮抗剂：氨氯地平等
一、血管紧张素转化酶抑制药
作用机制
抑制ACE的活性，阻止Ang I向Ang II转化，降低血及组织中AngII。减少缓激肽降解，提高缓激肽含量；直接或间接降低血中儿茶酚胺、加压素、内皮素含量，恢复下调的β1受体量，增加腺苷酸环化酶活性及细胞内cAMP量
临床应用与评价
消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，改进生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率。与利尿药、地高辛合用等药合用，作为治疗CHF 的基础药物。引起咳嗽，血管神经性水肿等不良反应。
二、血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药
完全阻断AngⅡ的作用（ACE和糜酶途径），对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿）
三、醛固酮拮抗药
1.用于各种原因引起的心室收缩功能不良导致的 CHF，
2.在用了ACEI、b受体阻断药和利尿剂后仍有严重症状者，都可
第26章治疗心力衰竭的药物
第二十六章 治疗充血性心力衰竭的药物
【授课时间】2010年4月26—30日 【授课对象】五年制临床医学本科
【授课教师】 段小毛 【授课时数】3学时
【目的与要求】
1．熟悉治疗CHF药物的分类、各类代表药及各类药物治疗CHF的特点；
2．掌握强心甙的药理作用、作用机制、临床应用、毒性及防治。
【授课重点】
强心苷的药理作用、作用机制、体内过程、不良反应及防治。
【授课难点】
强心苷的药理作用、作用机制、不良反应及防治 。
【教学内容】
概述
• 充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF) 也称为慢性心功能不全，是一
• 种多原因多症状的“超负荷心肌病”,作为多种心脏病的终末阶段。
CHF是指在有充分的静脉回流下，心脏输出量绝对或相对减少，不能满足机体组织需要的一种病理状态。
慢性心衰症状
动脉系统供血不足 → 倦怠、乏力
静脉系统淤血
肺充血 → 呼吸困难（劳力性哮喘、端坐呼吸）
肝淤血 → 上腹饱胀、黄疸、心原性肝硬化
消化道淤血→ 食欲 、恶心、呕吐
肾脏淤血 → 蛋白尿、肾功能减退
第一节 心衰的病生及药物分类 一、CHF时心肌功能变化
（一）功能变化：
收缩性减弱---心输出量减少
心率加快
前后负荷及心肌耗氧量增加
（二）结构变化：
心肌细胞凋亡（缺血、缺氧、能量生成障碍、过度牵张、钙超载）
心肌细胞外基质(ECM)各种成分增多
心肌肥厚与重构(remodeling)
二、神经内分泌变化
1.交感神经系统的激活：心收缩力增强、血管收缩等
2. RAAS激活：血管收缩、心肌肥厚等（肾血流量减少，激活RAAS)
3.精氨酸加压素(AVP)↑：血管收缩
26、治疗充血性心力衰竭药物
治疗充血性心力衰竭药物
分类 包括 药理作用 临床应用 不良反应及禁忌症
RAAS系统抑制药 ACEI 卡托普利
依那普利 1.降低外周血管阻力降低心脏后负荷
2.减少醛固酮生成
3.抑制心肌及血管重构4.对血流动力学
5.抑制交感神经活性 1、缓解或消除CHF症状，提高运动耐力，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率
2、与利尿药、地高辛合用→治疗CHF的基础药物
AngII受体
拮抗药 氯沙坦
维沙坦 类似ACEI 不良反应少，不易引起咳嗽、血管神经性水肿等
抗醛固酮药 螺内酯 合用ACEI 可增强疗效，效果更佳 ——
强心苷类 洋地黄
(长效) 1、对心脏的作用：
1）正性肌力作用：特点：↑心肌收缩速度↓降低心肌耗氧 ↑心输出量 机制：抑制细胞膜上的Na+，K+-ATP酶 → 细胞内Na+一过性增加 →Na+-Ca2+交换，细胞内Ca2+↑，心肌收缩性↑
2）↓HR（负性频率）
对正常心率影响小；对心率加快及伴有房颤者者可显著减慢心率
3）对心脏电生理的影响：窦房结自律性↓房室传导↓缩短心房有效不应期2、交感兴奋--心动过速、心室纤颤 3、对血管的作用—收缩血管，正常人:血压↑；CHF:↓交感>收缩血管 1、治疗CHF
最佳适应症：伴房颤、房扑或心室率快的CHF；
良好：瓣膜病、风心病、高血压、先心病、冠心病
2、治疗某些心律失常：心房纤颤；心房扑动；阵发性室上性心动过速
（现已少用) 心脏毒性：最严重、最危险的不良反应
1)快速型心律失常:最多见最早见是室性早博.其次，二联律、三联律、心动过速、室颤
2)房室传导阻滞
3)窦性心动过缓－停药
中毒先兆和停药指征：室性早博.；窦性心动过缓；视色觉障碍；剧烈的呕吐
中毒救治：
1.停药 2.快速性心律失常者—补钾 3.严重室速和室颤—苯妥英钠、利多卡因4.心动过缓或房室阻滞→阿托品5.致死性中毒—地高辛抗体 地高辛
(中效)
利尿药 对伴有水肿或有明显淤血者尤为适用：