充血性心力衰竭的内科治疗
充血性心力衰竭的一般治疗
充血性心力衰竭的一般治疗
吴宣成;汤益明
【期刊名称】《江西医药》
【年(卷),期】1990(25)2
【摘要】充血性心力衰竭是原有心脏疾病加剧,心脏虽有足量的前负荷,但所排出的血量不能维持全身组织代谢需要的一种临床综台病征.其病理生理改变是,心脏泵血功能发生障碍,排血量下降,心室容量增加,心室舒张压增高,组织血流量减少,肺循环和体循静脉瘀血.因此,其治疗原则应包括:①去环除病因及诱因;②减轻心脏负荷。
【总页数】7页(P103-109)
【关键词】心力衰竭
【作者】吴宣成;汤益明
【作者单位】江西医学院
【正文语种】中文
【中图分类】R541.605
【相关文献】
1.心脏康复治疗配合体外反搏治疗慢性充血性心力衰竭的临床疗效观察 [J], 于淋淋
2.急诊观察单元治疗模式对慢性充血性心力衰竭急性加重期治疗临床护理分析 [J], 周广艳
3.充血性心力衰竭(13)α受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭的临床评价 [J], 顾复生
4.充血性心力衰竭(1) 1 充血性心力衰竭治疗的进展 [J], 方圻
5.老年充血性心力衰竭患者治疗:TIME-CHF试验(强化与标准药物疗法治疗老年充血性心力衰竭患者)设计 [J], Brunner-La Rocca H.P.;Buser P.T.;Schindler R.;M. Pfisterer;韩瑞娟
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中医治疗慢性充血性心力衰竭临床疗效分析
物伍用 ， 或单独应用 。本 组 ３ ６例单 独应用 中药 治疗 ， 结果 显效 ２ ， ０例 有效 １ ； ６例 其余病例 配伍洋地黄治疗 ， 洋地黄类药用量只 是常规用量的 １２ 即取得 了良好 疗效 ， 无 １ 发生洋 地黄 中 ／， 亦 例
参）０ ， １ ｇ丹参 １ｇ 川芎 １ ｇ赤芍 １ ｇ红花 １ｇ甘 草 １ｇ 兼阳虚 ２， ０， ０， ０， ０， 型 ， 以滋阴养心 ， 佐 去党参 、 太子参 ， 加西洋参 、 麦冬 、 生地 、 玉竹 。 兼痰浊 型： 佐以澡湿化痰 、 加陈皮 、 夏 、 半 厚朴 、 茯苓 、 白术 、 瓜蒌 ； 咯痰加 鱼腥草 、 杏仁 ， 日一 剂水煎服 ， 功能 Ⅱ 一Ⅳ级者 配合 一 心 应用西 药强 心 利尿 治疗 ， 西地 兰 ０ ２ ｇ或毒 Ｋ ０ １５毫 克 加 ．ｍ ．２
强心作用 ， 二者 同用使益心气功效增 强。丹参 、 川芎 、 赤芍 、 红花 能扩 张冠状动 脉 ， 善心肌缺 血和代谢异 常 ； 改 抑制血小板 聚集 ， 降低血粘度 ， 而改善血液 的“ 、 、 、 ” 从 黏 凝 聚 瘀 状态 ， 能扩张外 并
周血管 ， 减轻心脏 的前后负荷 ， 利于改善心功能 。 有 减少强心利尿药物 的用量 ， 防止 洋地黄 中毒及 电解 质紊乱 。
中医辨证分型 。本文中医辨证分 型参考全 国中医高等 院校 《 内科学》 中有关心悸 、 喘证 、 肿的辨证 分型 ， 水 结合本 组病 例的 具体临床特征分为 （ ） １ 基本证 型 ： 虚心瘀 型 ： 气 病见 心慌 、 气短 、 胸闷乏力 ， 声低懒言 ， 面青 唇紫 ， 自汗 ， 舌质 紫暗或有 瘀 斑 ， 体 舌
５ ４例 （４ ， ５ ％） 肺心病 １ ５例（ ５ ） 心肌病 １ （０ ） 风心病 １％ ， Ｏ例 １％ ， １ 例 （ １ ） 其他心脏病 １ （０ ） １ １％ ， ０例 １％ 。
内科学：心力衰竭
（heart failure）
广西心血管病硏究所
： 定义(DEFINITION)
各种心脏结构或功能疾病导致心室充盈和/或射血能力受损，
收缩性心力衰竭(Systolic heart failure)
肺循环 体循环淤血
心室收缩功能 下降，射血功 能受损，心排 血量↓
组织、器官 血液灌注不足
舒张性心力衰竭(Diastolic heart failure) 心肌舒张功能障碍，左室充盈压↑肺循环瘀血
广西心血管病硏究所
心力衰竭时各种体液因子的改变
心钠肽（ANP）和脑钠肽（BNP）
生理作用：扩张血管，排钠，对抗肾上腺素、肾素— 血管紧张素等的水、钠潴留。 心衰时ANP、BNP↑与之正相关，评定和判断预后标志 但心衰时降解很快,生理效应↓，外源输入中性内肽酶抑 制剂减少降解，增加抗心衰作用。新研究开发重组人 BNP（rhBNP）可发挥排钠、利尿、扩血管等改善心 衰作用。
上述因素加速心肌损伤和心功能恶化又进一步激活神经体液机制，形 成恶性循环
3.心肌肥厚
心肌顺应性差， 舒张功能↓， 心室舒张未压↑ 舒张功能障碍
心肌肥厚
心肌细胞数不变 心肌纤维↑能源
不足→心肌细胞 死亡
后负荷增高
广西心血管病硏究所
心脏重塑：
水钠潴留致左室充盈压↑→心室扩大； 周围血管收缩致外周血管阻力↑→心室肥厚；
广西心血管病硏究所
心力衰竭时各种体液因子的改变 精氨酸加压素（AVP）
生理作用：抗利尿和周围血管收缩，维持渗透压
心衰时心房牵张受体敏感性下降，AVP释放不受抑制， AVP↑，水钠潴留前负荷↑，血管收缩后负荷↑，心衰早 期有一定代偿作用，长期AVP↑，负性效应使心衰恶化。
心力衰竭的临床表现以及治疗原则
心力衰竭的临床表现以及治疗原则心力衰竭的临床症状根据心力衰竭的部位不同而存在较大差异，左心衰竭的患者最常见的临床表现是呼吸困难，表现为活动耐量的下降，活动以后的呼吸困难，随着病情的进展可以出现夜间睡眠时发生的阵发性呼吸困难，坐起后症状逐渐缓解。
严重的心衰患者是端坐呼吸不能平卧的体位，呼吸困难非常严重。
右心衰竭的患者主要临床表现为下肢的水肿、尿量的减少以及胸腔腹腔的积液等，可以导致腹胀、呼吸困难的出现，通过利尿的方式症状会有所缓解。
目前临床治疗疾病的方式较多，现总结如下。
一、心脏的作用心脏的功能主要是将血液泵往全身组织与器官，同时将静脉血进行回收并完成物质交换，主要作用体现在维持机体的正常代谢、促进营养物质的吸收与代谢废物的排出。
心脏作为机体的核心，无时不刻进行跳动以保证动脉和静脉血在体内循环流动。
体内动脉血液带有氧气以及营养物质，心脏通过将动脉血泵往全身为器官、组织输送营养物质，体内静脉血通常含有代谢废物，心脏通过将静脉血泵往肺组织使得血液中氧气得到补充并排出血液中的代谢废物，因此心脏对于维持机体的正常生理功能起着至关重要的作用。
心脏作为机体的核心，一旦出现病变会严重影响患者健康，因此患者应该改善生活方式，积极控制血压来保护好心脏功能。
二、心力衰竭的临床表现2.1慢性心力衰竭:基本病因(1)原发性心肌损害(包括:1.缺血性心肌损害2.心肌炎和心肌病3.心肌代谢障碍性疾病)(2)心脏负荷过重(1.压力负荷过重2.容量负荷过重)。
2.2 左心衰竭：(1)临床症状：主要表现为肺循环静脉淤血和心排血量降低，呼吸困难，咳嗽、咳痰与咯血，严重时犹如哮喘发作。
疲劳、乏力、头晕、心悸。
体征:两肺底闻及湿性哕音，随病情加重可遍及全肺，心脏扩大，心率增快，心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。
2.3右心衰竭：单纯右心衰竭较少见，主要表现为体循环静脉淤血。
症状：肝肿大，足或足踝水肿，颈静脉怒张。
体征：水肿是右心衰的典型体征首先发生在身体下垂部位颈静脉征，肝大和压痛，心脏体征右心室和(或)右心房肥大可闻及右室舒张期奔马律。
心衰诊断及治疗
慢性HF-PEF的治疗要点
治疗要点
1.积极控制血压:目标血压宜低于单纯高血压患 者的标准，即收缩压<130/80 mmHg( I类，A级)。 5大类降压药均可应用，优选β受体阻滞剂、ACEI或 ARB。 2.应用利尿剂:消除液体潴留和水肿十分重要， 可缓解肺淤血，改善心功能。但不宜过度利尿，以 免前负荷过度降低而致低血压(I类，C级)。
下根据临床情况增加剂量，应用过程中应监测尿量，并根据 尿量和症状的改善状况调整剂量。 ②静脉推注联合持续静脉滴注:静脉持续和多次应用可避 免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收。
③2种及以上利尿剂联合使用:临床研究表明低剂量联合应 用，其疗效优于单一利尿剂的大剂量，且不良反应更少。联合
应用利尿剂仅适合短期应用，并需更严密监测，以避免低钾血
二、药物治疗
6，神经内分泌抑制剂的联合应用 1，ACEI和β受体阻滞剂的联合：俩药合用称之 为“黄金搭档”； 2，ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用； 3，ACEI和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛 固酮受体拮抗剂，三药合用称之为“金三角”。
24
药物治疗
三、非药物治疗
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1. 心脏再同步化治疗（CRT） 2. ICD
治疗要点
4.血运重建治疗:由于心肌缺血可以损害心室的 舒张功能，冠心病患者如有症状或证实存在心肌缺 血，应作冠状动脉血运重建术(IIa类，C级)。 5.如同时有HF-REF，以治疗后者为主。
急性心衰
一、急性心衰概述
急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。 临床上以急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。 急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异 常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造 成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围 循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺 淤血、肺水肿，以及伴组织器官灌注不足的一种临 床综合征。
米力农治疗充血性心力衰竭疗效分析
米力农治疗充血性心力衰竭疗效分析发表时间：2018-06-13T15:33:58.920Z 来源：《航空军医》2018年6期作者：白涛李俊杰[导读] 米力农应用治疗充血性心力衰竭安全有效，是比较理想的药物之一。
（解放军第513医院心血管内科甘肃兰州 732750）摘要：目的探讨米力农治疗充血性心力衰竭的疗效。
方法选取我院收治的充血性心力衰竭患者60例，随机分为观察组和对照组各30例。
对照组给予常规治疗；观察组给予常规治疗的基础上加用米力农治疗。
观察两组患者治疗效果。
结果观察组心功能改善总有效率（93.33％）明显高于对照组总有效率（73.33%）。
观察组心率、收缩压、舒张压下降优于对照组（P<0.05）。
观察组左室射血分数升高优于对照组（P<0.05）。
结论：米力农应用治疗充血性心力衰竭安全有效，是比较理想的药物之一。
关键词：米力农；充血性心力衰竭；疗效充血性心力衰竭是各种心脏血管疾病终末阶段出现的一种临床综合征，提高运动耐量，改善生活质量；防止心肌损害进一步加重，延缓病情发展[1]。
米力农为磷酸二酯酶抑制正性肌力及扩血管作用显著，作用持久，不加快心率，不改变血压，不增加心肌耗氧量，不产生耐药性，具有良好的抗心功能不全作用。
现对我院收治的充血性心力衰竭患者应用米力农治疗效果满意，现分析如下。
1 资料与方法1.1 一般资料选取2016年1月~2017年12月期间收治的充血性心力衰竭患者60例，均为NYHA分级IV级，随机分为观察组和对照组各30例，观察组其中男16例，女14例，年龄45~73岁，平均年龄62.5±2.5岁，高血压心脏病4例，缺血性心脏病17例，扩张型心肌病9例。
对照组其中男15例，女15例，年龄46~74岁，平均年龄63.5±3.5岁，高血压心脏病5例，缺血性心脏病16例，扩张型心肌病9例。
两组患者的性别、年龄、心脏病类型差异无统计学意义（P>0.05）。
内科学心力衰竭课件
非洋地黄类正性肌力药
2.磷酸二酯酶抑制剂 包括氨力农、米力农，后者增 加心肌收缩力的作用比前者强，作用时间短，副作 用也较少 。短期应用对改善心衰症状的效果是肯定 的，但长期应用可能反而增加死亡率。
内科学心力衰竭课件
(四)抗肾素-血管紧张素系统相关药物
1.血管紧张素转换酶抑制剂 主要作用机制为： • 扩血管作用 • 抑制醛固酮 • 抑制交感神经兴奋性 • 可改善心室及血管的重构。 临床疗效肯定，在已用洋地黄类药物、利尿剂疗效不满意时加用
内科学心力衰竭课件
诊断
应综合病因、病史、症状、体征及客观检查判断是否心衰。 • 首先应有明确的器质性心脏病的诊断。 • 心衰的症状是诊断心衰的重要依据。 疲乏、无力等由于心排血量减少的症状无特异性，诊断价值不大。 左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环
淤血引起的颈静脉怒张、肝大、水肿等是诊断心衰的重要依据。
洋地黄类药物
• 电生理作用 洋地黄可抑制心脏传导系统，对房室交界 区的抑制最为明显。
• 迷走神经兴奋作用 是洋地黄的一个独特的优点，可以 对抗心衰时交感神经兴奋的不利影响。
内科学心力衰竭课件
洋地黄类药物
3.洋地黄制剂 • 地高辛 目前采用维持量法，即一开始就使用维持量给
药。免除负荷量用药能大大减少洋地黄中毒的发生率。 本制剂适用于中度心力衰竭维持治疗，每日一次 0．25mg。
• 肝硬化腹水伴下肢浮肿 应与慢性右心衰鉴别，除基础心脏病体征有助 于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的 体征。
内科学心力衰竭课件
治疗原则和目的
• 治疗原则：不能仅限于缓解症状，必须从长计议，采取综合治疗 措施，包括病因治疗，调节心力衰竭的代偿机制，减少其负面效 应如拮抗神经体液因子的过分激活等。
充血性心力衰竭充血性心力衰竭患者的护理常识
充血性心力衰竭充血性心力衰竭患者的护理常识充血性心力衰竭（congestive heart failure, CHF）是一种心脏疾病，指心脏无法将足够的血液泵出，导致身体组织和器官出现缺血和充血的症状。
针对充血性心力衰竭患者的护理工作至关重要，下面将介绍一些关于充血性心力衰竭的护理常识。
一、了解充血性心力衰竭的基本知识充血性心力衰竭是由于心脏收缩功能或舒张功能异常引起血液排泄不畅的疾病。
了解充血性心力衰竭的病因、症状、分期以及诊断方法等方面的知识，对于提供有效的护理非常重要。
二、卧床休息充血性心力衰竭患者的心脏排血能力下降，容易出现疲劳和气促等症状。
因此，建议患者尽量卧床休息，避免剧烈的体力活动，保持良好的睡眠质量。
三、控制饮食和体重饮食和体重控制对于充血性心力衰竭患者的护理至关重要。
建议患者控制摄入盐分和水分的量，避免摄入过多的高盐食物和导致水潴留的饮料。
此外，定期监测体重变化，及时调整饮食和药物治疗。
四、药物治疗药物治疗是充血性心力衰竭患者的重要手段之一。
根据患者的具体情况，医生通常会开具利尿剂、血管扩张剂、心脏强心药物等药物。
护理人员应密切观察患者的用药情况和效果，及时反馈给医生。
五、监测生命体征护理工作中，护理人员应定期监测患者的生命体征，包括血压、心率、呼吸、体温等。
这些生命体征的变化可以反映患者的病情严重程度，及时采取有效的护理措施。
六、疼痛管理充血性心力衰竭患者有时会出现呼吸困难和胸痛等症状，这会给患者带来疼痛和不适。
护理人员应及时关注患者的疼痛程度，给予必要的止痛药物和舒适护理，减轻患者的疼痛感。
七、心理支持充血性心力衰竭患者常常伴有焦虑、抑郁等心理问题。
护理人员应给予患者心理上的支持和鼓励，帮助他们积极面对疾病，保持良好的心态和情绪。
八、教育患者和家属护理人员应向充血性心力衰竭患者及其家属提供相关的健康教育，包括日常生活护理、用药注意事项、病情观察和急救处理等方面的知识。
通过教育，患者和家属能够更好地理解疾病，掌握有效的护理方法，提高生活质量。
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G IS S I-3
AMI
L isin o p ril
SM ILE
AMI
Z ofen o p ril
TRACE
AM I 后 心 衰 Tradolapril
终点
结果
总死亡率 总死亡率
↓ 27% ↓ 12%
总 死 亡 率 +严 ↓ 29% 重心衰
总死亡率
↓ 22%
转换酶抑制剂在心衰中的应用
❖ 目前应用状况：
试验 CONSENSUS
V－Heft II
SOLVD－ 治疗 SOLVD－ 预防 SAVE
人群 普通
美国男 性退伍 军人
普通
n 253 804
2569
研究的药物
依那普利 安慰剂 依那普利对 肼苯哒嗪－ 硝酸异山梨 醇酯 依那普利 对安慰剂 依那普利 对安慰剂 依那普利 对安慰剂
入选 EF 无 0.45
充血性心力衰竭的机制
充血性心力衰竭的药物治疗
❖ CHF的病理机制：神经－激素（neurohormonal）学说 ❖ CHF治疗重点是抵消神经激素的激活，抑制心脏重构
（remodelling） ❖ 药物治疗：
➢ 利尿剂 ➢ ACEI ➢ -受体阻滞剂 ➢ 洋地黄制剂
心力衰竭治疗的进展（理论和实践）
利尿剂在心衰中的应用
利尿剂作用
❖ 降低心室充盈压、缓解充血症状 ❖ 增加心排出量
» 左室容量减低，心脏瓣膜功能改善，继发性二尖瓣返流减轻。 » 心腔的半径减小，或肺充血缓解引起神经激素的激活减少以及
引起的外周血管收缩减轻，从而室壁张力减小（后负荷减少） » 室壁张力减少，有助于减少心肌氧耗量，有助于氧供和氧需的
普利20～40mg/d）。 ❖ 慢性心力衰竭同时合并轻中度肾功能不良的患者，仍
可应用ACEI，定期复查肾功能。
ACE抑制剂应用的注意事项
❖ 出现低血压的不良作用，应调整利尿剂和其他血管扩 张剂的剂量，尽量不要减少ACEI的剂量。
❖ 不要用于单纯瓣膜狭窄性疾病 ❖ 定期复查血清钾，预防高血钾 ❖ 咳嗽发生率20%，5%需停药
➢ 因心衰恶化住院用药组下降35% ➢ 用药组NYHA分级明显改善 ➢ 男性乳房增生或乳房疼痛用药组10% ➢ 高血钾发生率二组无异
❖ 结论：在常规治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂螺旋 内酯可减少严重心衰病人的发病率和死亡率。
ACE抑制剂在心衰中的应用
神经激素异常激活带来异常刺激后果
血管紧张素Ⅱ
去甲肾上腺素
充血性心力衰竭的病因
I、 非心脏疾病（例如贫血、血红蛋白病、动静脉瘘、甲状腺疾病） II、心脏病 结构性：先天性
获得性 心肌性（能涉及收缩或舒张功能）
遗传性（例如，先天的代谢缺陷） 全身的（血红蛋白沉着症） 心脏的（例如，家族性肥厚性或扩张性心肌病） 两者的（例如，各种肌肉萎缩症） 获得性
缺血性 异常的负荷状态（例如，左心瓣膜返流、主动脉狭窄、高血压） 中毒性（例如，酒精、阿霉素） 病毒性 其他
ACE抑制剂
阻滞剂
肥厚，凋亡，缺血，心律失常，心室重塑，纤维化
ACE抑制剂作用
❖ 抑制RAS系统的激活 ❖ 增强缓激肽的作用，引起血管扩张。同时缓激肽有抗
生长作用，抑制心脏重构。 ❖ 临床试验结果证实，ACE抑制剂可改善左心室功能不
良患者的生存，减少住院次数和防止心力衰竭进展。
ACEI治疗对左心室功能不良患者生存的作用
0.35 0.35 0.40
NYHA 级别 IV II－III
II－III I－II I－II
平均持 续时间 188 天 30 个月
41 个月 37.4 个月 421 个 月
病死率降低 （％）
40 28
16 8 19
转换酶抑制剂在心衰中的应用
•其他试验结果
试验名称
观察疾病
观察药物
A IR E
AM I+CH F Ram ipril
充血性心力衰竭的内科治疗
中国医学科学院阜外心血管病医院 陈新
充血性心力衰竭的定义
定义: 充血性心力衰竭是心室充盈压力正常时心脏不能够 为生命组织提供足够氧合血液，促使发生广泛和进行性 的影响心脏和全身其他器官的结构和功能的反应。 » 各种疾病过程发展的终末结果的一个综合征 » 是一个动态和进行性的过程
➢ 适用于所有左室收缩功能不全，不论有无症状 ➢ 适用于舒张功能不全（特别是高血压所致者） ➢ 特别适用于交感活性高和Ag II水平高者 ➢ 应与利尿剂合用 ➢ 强调长期应用的效益
ACE抑制剂应用的注意事项
❖ 副作用：低血压、头晕和晕厥、味觉障碍、肾功能恶 化、咳嗽和血管神经性水肿。
❖ ACEI治疗开始，剂量应逐渐向上滴定。 ❖ 在患者耐受的前提下，推荐用较大剂量ACEI（如依那
ACE抑制剂心力衰竭应用要点（1）
❖ 所有收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂（包括无 症状性心力衰竭），除非有禁忌证或不能耐受。
醛固酮拮抗剂在心衰中的应用
❖ 应用ACEI时可发生醛固酮“逃逸”现象 ➢ 非Ag II依赖 ➢ 可能的影响因素：促肾上腺皮质激素、心房利钠 肽、血钾、HDL降低
❖ 使用醛固酮拮抗剂螺旋内酯可能有益 ❖ 经过初步试验，即使小剂量螺旋内酯也能产生作用
（25mg/日）
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
RALES
❖ 1663例严重心衰病人，LVEF≤0.35。病人均使用 ACEI、袢利尿剂，多数使用洋地黄
❖ 第一阶段（解剖学阶段）：
➢ 20世纪70年代以前 ➢ 认识形成心衰的疾病 ➢ 心衰是心肌收缩功能不足所致 ➢ 治疗：强心药（洋地黄）和利尿
❖ 第二阶段（血流动力学阶段）：
➢ 20世纪70年代至90年代 ➢ 认识心衰的血流动力学机制 ➢ 心衰中前后负荷的作用 ➢ 治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物
平衡。
利尿剂注意事项
❖ 过分应用利尿剂可引起心排出量减少 ❖ 利尿剂能激活肾素－血管紧张素系统（RAS），不能
抑制心脏重构，因此对收缩功能不良的CHF患者，利 尿剂不单独应用。
醛固酮拮抗剂在心衰中的应用
（保钾利尿剂）
❖ 心衰时醛固酮的不利作用
➢ 钠潴留 ➢ 钾、镁缺失 ➢ 心肌胶原增生 ➢ 心室肥厚 ➢ 心肌去甲肾上腺素释放 ➢ 内皮功能异常 ➢ HDL-C下降
❖ 治疗：随机使用安体舒通（25mg qd）或安慰剂 ❖ 观察终点：总死亡率 ❖ 随访时间：24个月 ❖ 试验提前结束
N Engl J Med 1999 ;341:709-717
RALES
❖ 结果：
➢ 用药组总死亡率（包括疾病逐渐进展死亡和猝死）下降 30%（35% vs 46%， p＜0.001）