左室心内膜起搏在心脏再同步化治疗中的应用(科内晨会)
心脏再同步化治疗的充分应用
尽 管 有越 来 越 多 的 证据 有 力地 支 持 Ｃ Ｒ Ｔ疗 法 应 用 于 合适 的心 力 衰竭 患 者 ， 而 且心 衰 人 群在 迅 速
增长， 但 是， 在 过 去 ８年 里 ， 美国 Ｃ Ｒ Ｔ植 入 率 并 没
有太 大 变化 ， 许 多可 能 从 中受 益 的 患者 尚未接 受 这 项 治疗 。所 以， 本文 讨 论 并提 出 Ｃ Ｒ Ｔ的使 用 趋势 及 其合 理 应用 的方 法 。 １ 欧洲 和 美 国 的 Ｃ ＲＴ应 用 情 况 据估测 ，美国 Ｃ Ｒ Ｔ — Ｄ植 入 数 从 ２ ０ ０ ２年 的约 １ ３ ０ ０ ０例稳步增 长到 ２ ０ ０ ５年 的 ５ ５ ０ ０ ０多例 （ 图 １ ） 。 随后， 尽 管 越 来 越 多 证 据 证 明其 有 益 ， 且 适 应 证 更 广 ，但 新 近 的 Ｃ Ｒ Ｔ — Ｄ植 入 率 趋 于 平 稳 ， ２ ０９ ６ ９ ／ ｊ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ ２ － ５ ３ ０ １ ． ２ ０ １ ５ ． ０ ８ ． ０ ０ １
中图分 类号
Ｒ ５ ４ １ ． ６ 文献标识码
Ａ
文章编 号
１ ６ ７ ２ — ５ ３ ０ １ 【 ２ ０ １ ５ ） ０ ８ — ０ ６ ７ ３ — ０ ５
每 百 万 人 群 ＣＲ Ｔ 一 植 入 总 数
．
６ ７ ４．
中国心血管病研究 ２ ０ １ ５年 ８月第 １ ３卷第 ８期
心 脏 再 同步 化 治疗 （ Ｃ Ｒ Ｔ ） 是 一 项 非 常 重 要 的 疗 法 ，用 于 已得 到 最 优化 药 物 治疗 的宽 Ｑ Ｒ Ｓ波 （ ＞ １ ２ ０ ｍｓ ） 收 缩 性心 力 衰竭 （ ＨＦ ） 患者［ １ １ ｚ ］ 。 但 该 疗法 尚 未得 到 充分 的应用 。 ２ ０ ０ ２年至 ２ ０ １ ２年 间， 美 国有 ５ ０多 万名 患 者接 受 了心 脏 再 同步 除 颤器 （ Ｃ Ｒ Ｔ — Ｄ ） 治疗 ， 有 ７ ． ５万 多 名 患者 接 受 了心 脏 再 同步起 搏 器 （ Ｃ Ｒ Ｔ — Ｐ ）治疗。 Ｃ ｌ ｅ ｌ ａ ｎ ｄ等 随机 抽 取 ５ ０ ０ ０多名 患 者进 行 的临床 对 照试验 结果显 示 ， Ｃ Ｒ Ｔ改 善 了 晚 期 心 衰 患 者 的症 状、 运 动 能力 、 功能状态 、 心 室 的大 小及 功 能 、 住 院 率和 死 亡率 。所 以， 在最 优 化 药物 治 疗基 础 上 ， Ｃ Ｒ Ｔ 治疗 被 推 荐 用 于左 心 室射 血 分 数 （ Ｌ Ｖ Ｅ Ｆ ） ≤３ ５ ％、
【热点文章】徐伟：左室多部位起搏在心脏再同步化治疗中的应用
【热点文章】徐伟：左室多部位起搏在心脏再同步化治疗中的应用心脏再同步化治疗（Cardiac Resynchronization Therapy，CRT)不仅能改善心衰患者的临床症状，还能通过改善心室重构而降低死亡率[1-3]。
但目前左室单部位起搏CRT（biventricular pacing CRT，Bi-V CRT）面临30％左右的无反应性[1-3]和潜在致心律失常[4]两大困境。
近年来，左室多部位起搏CRT（Multi-site left ventricular pacing CRT，MSLV CRT）作为心脏再同步治疗的新技术之一逐渐进入临床医生的视线[5-6]。
与Bi-V CRT比较，MSLV CRT可以进一步改善心室再同步化和降低心肌复极离散度[5-7]。
笔者就Bi-V CRT面临的困境及MSLV CRT的有效性、安全性等做一综述。
1 Bi-V CRT面临的困境1.1 影响CRT反应性的因素 Bi-V CRT通过改善左右心室同步收缩、减少左室室内分流及延缓心肌重塑，使心衰患者获益[8]。
但在CRT术后随访中发现仅有70％左右的患者达到上述效果[1-3]。
影响CRT反应性因素有多种，如术前QRS形态与时限、左室电极导线(left ventricular lead ，LVL) 位置、心力衰竭的原发病、房颤负荷以及年龄等。
多数关于CRT研究表明，相较于右束支传导阻滞（RBBB）组及心室内传导阻滞（IVCD）组患者，左束支传导阻滞（LBBB）组疗效更好，LBBB可以作为CRT超反应的独立预测因子[9-10]。
ESC 2012年CRT治疗慢性心衰的指南中指出，窦性心律的患者QRS波呈LBBB图形且QRS波宽度≥130ms，EF≦ 30％，为CRT的强适应证(ⅠA 类) [11]。
近年进行的关于CRT的随机多中心临床试验纳入患者的基本特征均是体表心电图QRS波时限≥120ms，虽然QRS波时限并不能完全反应心室收缩机械不同步[12-13]，但从不断更新的CRT指南中从没摒弃对QRS时限的界定来说，QRS时限在CRT中仍具有不可动摇的重要地位。
心脏再同步化治疗中常见问题的处理
心脏再同步化治疗中常见问题的处理李超;陈柯萍【期刊名称】《心电与循环》【年(卷),期】2017(036)005【总页数】4页(P303-305,334)【作者】李超;陈柯萍【作者单位】100037 北京,中国医学科学院阜外医院心律失常中心;100037 北京,中国医学科学院阜外医院心律失常中心【正文语种】中文陈柯萍，医学博士，主任医师，博士生导师。
现就职于国家心血管病中心阜外医院心律失常中心。
任中华医学会心电生理和起搏分会委员会副秘书长、中华医学会心电生理和起搏分会电生理女医师联盟主席、中国医师协会心律学专业委员会副总干事、卫生部心血管介入技术管理专家组成员、医学参考表-心律学频道编辑部主任，并担任《中华心律失常学杂志》《中国循环杂志》《中国心脏起搏与电生理杂志》《心电与循环》等期刊编委。
上世纪90年代初，心脏再同步化治疗（CRT）开始用于心力衰竭治疗，随后大规模临床研究证实：CRT能够改善心衰患者心功能，提高患者的生活质量和运动耐量；并且可逆转左心室重构，降低再住院率和病死率，已经成为慢性心力衰竭终末期治疗的重要手段之一[1-3]。
目前CRT治疗最大难点在于左心室导线植入，在临床中，我们时常遇到冠状静脉窦（coronarysinus，CS）解剖异常、靶静脉及左室导线植入位置选择、膈神经刺激以及左心室导线高阈值等问题，进一步增加了左心室导线植入难度。
本文将重点讨论CRT术中常见问题的处理，希望给大家以后的临床工作提供参考。
CS是心肌血液循环的一部分，主要功能是汇集来自于心肌的静脉血，并将其引流回右心房。
它位于心脏的后部，绕左心房与左心室间的冠状沟而行。
CS的主要分支有心大静脉、心中静脉、后静脉、侧静脉和前侧静脉。
其中，心大静脉与左前降支伴行，从左端汇入CS；心中静脉与后降支伴行，从右侧注入CS；后静脉和侧静脉的临床变异较大，但常常作为CRT治疗中左心室导线植入的靶静脉。
Blendea等[4]报道，在CRT植入患者中，有76%患者存在1支后静脉，有91%患者存在1支左心室侧静脉，上述结论与既往尸检结果相似。
《左室多点起搏在慢性中重度心衰患者中的临床疗效》
《左室多点起搏在慢性中重度心衰患者中的临床疗效》一、引言随着医疗科技的不断发展，心脏起搏技术已成为治疗慢性中重度心衰（CHF）的重要手段之一。
其中，左室多点起搏（LVMP）作为一种新型的起搏方式，在临床应用中逐渐受到关注。
本文旨在探讨左室多点起搏在慢性中重度心衰患者中的临床疗效。
二、左室多点起搏的原理及技术左室多点起搏（LVMP）是一种通过在左心室的不同部位放置多个电极进行起搏的技术。
其原理是通过多个起搏点刺激左心室，使左心室收缩更加协调，从而改善心脏的泵血功能。
LVMP 技术可以减少心室不同步，降低心脏负荷，提高心功能。
三、左室多点起搏在慢性中重度心衰患者中的应用慢性中重度心衰患者常常伴有心室不同步、心脏功能下降等问题。
左室多点起搏的应用可以改善这些患者的症状，提高生活质量。
（一）改善心功能左室多点起搏能够使左心室收缩更加协调，从而改善心脏的泵血功能。
临床研究表明，LVMP能够显著提高慢性中重度心衰患者的心功能指标，如左室射血分数（LVEF）等。
（二）缓解症状左室多点起搏能够改善患者的运动耐量、呼吸困难等症状，提高患者的生活质量。
患者能够进行更多的日常活动，减少因心衰而导致的住院次数。
（三）降低死亡率通过左室多点起搏治疗，慢性中重度心衰患者的死亡率也有所降低。
这表明LVMP对于改善患者的预后具有积极的作用。
四、临床疗效分析大量临床研究结果表明，左室多点起搏在慢性中重度心衰患者中具有显著的疗效。
LVMP能够显著提高患者的心功能指标，改善症状，降低死亡率。
同时，该技术具有较低的并发症发生率，安全性较高。
五、结论左室多点起搏作为一种新型的起搏方式，在慢性中重度心衰患者中具有显著的临床疗效。
该技术能够改善心脏的泵血功能，缓解症状，降低死亡率。
同时，LVMP具有较低的并发症发生率和较高的安全性。
因此，左室多点起搏在慢性中重度心衰患者的治疗中具有重要价值，值得进一步推广应用。
六、展望随着医疗技术的不断发展，左室多点起搏技术将不断完善和优化。
2021心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读
2021心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读1. 引言1.1 概述心脏起搏器和心脏再同步治疗是近年来心脏病领域的重要研究方向，对于那些有心律失常或心功能衰竭等心脏问题的患者来说，这些治疗方式可以显著改善他们的生活质量和预后。
2021年，国际医学界发布了最新的心脏起搏器和心脏再同步治疗指南，为临床医生和患者提供了更加科学、准确的诊断标准和治疗方案。
1.2 文章结构本文将围绕着2021年心脏起搏器和心脏再同步治疗指南展开讨论，并对这些指南进行解读。
文章结构主要包含五个部分：引言、心脏起搏器介绍、心脏再同步治疗介绍、2021心脏起搏器指南解读以及结论与展望。
在引言部分，我们将首先简要介绍本文的背景和目的，并阐述这些内容对于医学界以及临床实践的重要性。
然后会逐一介绍接下来各个部分的主要内容和目标，为读者提供一个整体的框架。
1.3 目的本文的目的是帮助读者更深入地了解心脏起搏器和心脏再同步治疗，并对2021年发布的指南进行解读。
通过阐述其工作原理、应用范围以及发展历程，使读者对心脏起搏器有一个清晰明了的认识。
同时，我们还将介绍心脏再同步治疗的概念和原理，包括适应症和禁忌症，以及疗效评估和随访要点。
此外，我们还将详细解读2021年心脏起搏器指南，并与以往指南进行比较分析，探讨变化和争议点。
最后，在结论与展望部分，我们将总结主要发现并评价其意义，同时展望未来发展趋势，涉及挑战与机遇分析以及技术进展前景等方面。
2. 心脏起搏器介绍:2.1 工作原理:心脏起搏器是一种医疗设备，被植入在病人的胸部用以治疗心律失常。
它通过向心脏发出电信号来控制和调节心脏的跳动。
心脏起搏器通常由主体、电极导线和外部编程仪组成。
当心脏本身的自律性出现问题，无法正常生成电信号来控制心脏跳动时，心脏起搏器就派上了用场。
它会通过电极导线将电信号传递给心脏的特定区域，引发心肌收缩，从而使心脏保持正常的节奏和收缩力度。
2.2 应用范围:心脏起搏器广泛应用于各种不同类型的心律失常患者，包括窦房结功能障碍、房室传导阻滞、室上性逸搏等情况。
左室心内膜起搏在心脏再同步化治疗中的应用研究进展
现 出 良好 的应 用 前 景 。 目前 经 房 间 隔 途 径 的 起 搏 导 线 植 入 技 术 最 常 用 。 肯 定 其 长 期 有 效 性 和 安 全 性 需 要 大 规 模
中国心脏 起搏与心 电生理杂志 ２ ０ １ ３年第 ２ ７卷 第 ５期
・ ４ ４ ７・
左 室 心 内膜 起 搏 在心 脏 再 同步 化 治 疗 中的 应 用研 究进 展
沙来 买提 ・ 沙 力综述 宿燕 岗 葛均 波审校
［ 摘 要］ 心脏再 同步化治疗 （ Ｃ Ｒ Ｔ ） 通 常需要将 左室 （ Ｌ Ｖ） 起搏导线置 于冠状静 脉分 支进 行心外膜起 搏。常规 Ｃ Ｒ Ｔ 约有 １ ０ ％的植入失败率和 ３ ０ ％的无应答率 。Ｌ Ｖ心 内膜起搏技术 因其 心电传 导速 度快 、 激动顺序符合生理 、 可选择
病例 中仍 有 约 ３ ０ ％ 的患 者 无应 答 。如何 优 化 左 室 （ １ ｅ ｆ ｔ ｖ ｅ ｎ ｔ ｒ ｉ ｃ ｕ ｌ ａ ｒ ， Ｌ Ｖ） 起搏位 置以提高 Ｃ Ｒ Ｔ反 应率 是该领域 的热
点问题 Ｊ 。目前 ， Ｌ Ｖ导线 常规 通 过冠 状 窦 （ ｃ ｏ ｒ ｏ ｎ ａ ｒ ｙ ｓ ｉ ｎ ｕ ｓ ， Ｃ Ｓ ） 沿冠状静脉 置于其主要分 支 ， 如侧 静脉 或侧后静 脉 。但 是这种植入方法和起搏方式存 在一定的缺 陷 ： （ １ ） 约１ ０ ％ 的
网 络 出版 时 间 ： ２ ０ １ ３ — １ ０ — １ ０ １ ０： １ ８ 网 络 出版 地 址 ： ｈ ｔ ｔ ｐ ： ／ ／ ｗ ｗ ｗ ． ｃ ｎ ｋ ｉ ． ｎ ｅ ｔ ／ ｋ ｃ ｍｓ ／ ｄ ｅ ｔ ａ ｉ ｌ ／ ４ ２ ． １ ４ ２ １ ． Ｒ ． ２ ０ １ ３ １ ０ １ ０ ． １ ０ １ ８ ． ０ １ ８ ． ｈ ｔ ｍ ｌ
crt新进展左室心内膜起搏
CRT新进展：左室心内膜起搏CRT新进展：左室心内膜起搏天津胸科医院曹路丛洪良2012-4-9慢性心力衰竭（CHF）是各种器质性心脏病的终末期表现，随着社会进步及人口老龄化，CHF的患病率及死亡率逐年增高，已成威胁现代人类健康的一种重要疾病，其治疗同样是心内科领域的一大难题。
目前，大量临床试验已经证实在最佳药物治疗的基础上，心脏再同步化治疗（CRT）可显著降低左心室功能严重受损的症状性心衰患者的死亡率并提高患者生活质量，已成为抗击CHF的最重要的治疗手段之一。
然而，仍有高达30％的经冠状窦植入左室电极的患者术后对CRT无应答。
因此，为了改善治疗反应，人们更多地关注严格患者入选标准及优化起搏器设置。
但是结果也不是尽如人意，所以近年来研究者又将注意力转移到优化起搏治疗传递上来，并由此提出更符合生理情况的左室心内膜起搏方式。
本文着重对着这该种起搏策略的原理、优缺点及应用证据做一综述。
1左室心内膜起搏基本原理左室心内膜起搏是相对于传统的经冠状窦植入电极的心外膜起搏而言，它比心外膜起搏更为生理并且不易诱发室性心律失常，因为在该种起搏方式下，激动的传导顺序是由心内膜到心外膜，且传导更快。
相反地，心外膜起搏由于逆转了室壁激动顺序，而使得心内膜除极和复极延迟，增加了多源传导及跨壁复极离散度，并因此易导致折返性室性心律失常的发生[1,2]。
此外，经穿间隔等方式植入左室心内膜电极可以提供更多、更有效的起搏部位选择以达到改善心功能最大化。
并且与传统的经冠状窦植入电极的心外膜起搏方式相比，左室心内膜起搏还具有更佳的夺获阈值及较低的膈神经刺激发生率等优势[3]。
更为重要的一点是，左室植入电极中有嵌入式的传感器可直接监测左室的收缩功能，从而更好地根据血流动力学情况对心肌收缩力进行精确地调整，对心脏功能的失代偿进行更为准确的预估和预防。
2左室心内膜起搏电极植入途径2.1经房间隔途径经需要穿刺房间隔，之后电极经右心房进入左心房，再经二尖瓣进入左心室。
心力衰竭的心脏再同步化治疗
心力衰竭的心脏再同步化治疗心力衰竭是一种心脏病，指的是心脏不能正常工作，导致全身组织器官血液供应不足。
心脏再同步化治疗是一种常用的治疗心力衰竭的方法，通过电刺激心脏，使心脏恢复正常的收缩节奏，以改善心脏功能，缓解心力衰竭症状。
本文将就心力衰竭的心脏再同步化治疗进行详细介绍。
心脏再同步化治疗是通过植入心脏起搏器，经过电刺激来恢复心脏室壁收缩的同步性，减少心脏的负担，改善心脏功能和症状。
心脏再同步化治疗主要适用于心力衰竭患者并且存在左心室扩大和收缩障碍的情况。
治疗过程包括三个步骤：植入心脏起搏器、定位与校准及调整与优化。
首先，需要植入心脏起搏器。
通过手术将起搏器植入患者体内，一般置入在胸部的上胸骨下缘，手术创口小，恢复快。
心脏起搏器主要包括两个部分：发电部分和感知部分。
发电部分负责电刺激心脏，而感知部分则负责感知心脏的自然节律，并根据需要进行电刺激。
通过植入心脏起搏器，可以实现对心脏收缩的电刺激，使心室的收缩同步性恢复。
然后，需要进行定位与校准。
起搏器植入后，需进行电极定位和起搏器功能校准。
通常情况下，电极会放置在心脏的右室和右心房。
定位和校准的目的是确保电极与心脏的连接稳定，确保起搏器的功能正常。
定位的过程中，医生会使用X光等影像技术，对电极的位置进行调整和核对。
校准的过程中，医生会设置起搏器的参数，例如起搏方式、频率等，以确保起搏器能够恢复心脏的同步性。
最后，在植入和校准完成后，医生还需要进行调整与优化。
由于每个患者的心脏情况和病变程度各不相同，所以调整与优化非常重要。
医生会根据患者的具体情况，调整起搏器的参数，以实现最佳的心脏再同步化效果。
此外，医生还会根据患者的病情发展和治疗效果，定期复查和调整起搏器的参数，以维持良好的治疗效果。
心脏再同步化治疗是一种安全有效的治疗心力衰竭的方法。
通过恢复心脏的同步性，减少心脏的负担，可以改善心脏的功能和症状，提高患者的生活质量。
然而，心脏再同步化治疗也存在一定的风险和限制。
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电极植入
缝合固定
(A) satisfactory intracavital curve and subcutaneous position of the left ventricular (LV) lead on early post-operative chest X-ray
(B) migration of the intracavital part of the left ventricular lead into the subcutaneous tissues 4 weeks after the implantation.
3830导线进行左室心内膜起搏 初步结果： 6个月随访时，LVE起搏成功率为89%， 治疗有效率60%，并发症发生率与传统植入手术相 近。
Thank you!
左室心内膜起搏技术
经穿刺房间隔途径
目前临床上最常用的左室心内膜起搏方法
1998年Jais等首次报道
该方法具有较高的成功率、较低并发症发生率；
左室电极的长期参数也较为满意。
共入选9例患者
左室心内膜起搏技术
经穿刺室间隔途径
2013年Gamble等首次报道。
通过穿刺室间隔送入左室导线。
放弃手术治疗
改为植入ICD
外科将左室导线缝在心外膜
左室心内膜起搏
左室心内膜起搏技术
经主动脉途径
2007年Reinig等以猪为模型，经右侧
颈动脉植入左室电极。
6个月起搏后未发生血栓栓塞并发症， 但有主动脉瓣关闭不全。
尚未有人体经主动脉植入左室电极的报
道。
左室心内膜起搏技术
直视下心肌内缝合
左室心内膜起搏在CRT治疗中的应用
武汉亚洲心脏病医院心内科 李继文
引言
技术关键是将左室电极植入到冠状静脉分支
冠状静脉解剖异常导致：
难以到达分支 左室电极固定不可靠甚至脱位 起搏阈值高 膈神经刺激等…
5-10％的患者不能通过冠状静脉植入左室电极
冠状静脉解剖异常
左室侧静脉缺如
冠状静脉窦闭锁
下一步怎么办？
避免术后加重二尖瓣反流；栓塞事件风险相对减少，
导线长度不需要加长。
左室心内膜起搏技术
无导线左室心内膜起搏
通过左室放臵无导线电极而起搏。 2013年5月首次报道3例患者应用WiCS-LV系统实现无导线左室心 内膜起搏 目前已完成17例患者的研究报道，初步结果满意。
WiCS-LV系统
左室心内膜起搏的CRT疗效
2012年EHRA/HRS制定的CRT植入和随 访建议中指出，对于常规植入左室导线不 成功者，建议行左室心内膜起搏。
左室心内膜起搏的优势
较低的左室起搏阈值 较低的膈神经刺激风险 更多的左室起搏点选择 更生理且不易诱发心律失常 提高心室同步化效率
左室心内膜起搏存在的问题
左室电极血栓形成及栓塞
对二尖瓣功能的影响 当前经房间隔穿刺的术式还有待改进 拔除左室心内膜电极CRT系统可能存在相关的风险
ALSYNபைடு நூலகம்研究
ALSYNC研究
入选病例：138例有CRT适应证但不能接受传统植入 治疗或在传统植入后6个月无反应者。
研究方法：使用新型经房间隔系统植入Medtronic
术中因心包填塞行紧急外科手术，将右房、右 室和左室电极埋臵在心肌内 该术式不能成为常规手术。
左室心内膜起搏技术
经心尖部途径
2008年Kassal首次报道 经胸部小切口穿刺左室心尖部将电极送入左室。 不经过二尖瓣，无二尖瓣损伤的风险 长期安全性和有效性尚有待进一步验证
超声定位
心尖穿刺