EHRA-ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南
ESC心脏起搏和再同步化治疗指南更新
疑似 患者 （ 心电 图未记录到）
BBB
反射性晕厥
不明原因 晕厥
颈动脉窦性晕厥 倾斜体位性晕厥
当前5页，共26页，星期一。
病态窦房结综合征
持续性缓慢型心律失常的起搏治疗
1.病态窦房结综合征 起搏治疗的核心意义在于改善临床症状（如晕厥、乏力等） 。有无心动过缓相应的临床症状是决定起搏器治疗的关键。
指南的具体建议如下：
当前19页，共26页，星期一。
窦性心律患者心脏再同步化治疗建议
指南建议
1.LBBB，QRS>150ms HF伴EF« 35% NYHA II
III或急诊Ⅳ级充分药物
治疗基础上
2.LBBB QRS120-150ms HF伴EF« 35% NYHA II
III或急诊Ⅳ级充分药物
治疗基础上
3.NO-LBBB，QRS>150ms
HF伴EF« 35% NYHA II
III或急诊Ⅳ级充分药物
治疗基础上
4. NO-LBBB QRS120-150ms
HF伴EF« 35% NYHA II
III或急诊Ⅳ级充分药物 治疗基础上
5.HF，QRS<120ms
推荐级别 I
I IIa
IIb
III
合适治疗
如果阴性 考虑ILR
合适治疗
如果阴性 临床随访
EF=射血分数 ICD=植入性自动复律除颤器 CSM=颈动脉窦压迫试验EPS=电生理检查 ILD=植入型事件记录器
当前17页，共26页，星期一。
除颤示意图
当前18页，共26页，星期一。
除颤电极植入
该患者房颤，心室率慢，30-40次，射血分数30%，频发室早，短阵室速。3月前植入ICD
心脏再同步化治疗(CRT)
Contents1CRT的治疗心衰来自制2CRT的适应症
3
CRT的手术及并发症
4
CRT的术后无反应处理
Contents
1
CRT的治疗心衰机制
2
CRT的适应症
3
CRT的手术及并发症
4
CRT的术后反应
心衰流行病学
中国成人患病率为 : 0.9% 估计中国心衰总人数约为 585万
选 择 靶 静 脉
植 入 左 室 电 极 左 室 电 极
右 房 右 室 电 极 植 入
靶静脉选择
可接受的左心室的起搏电极导线参数为：起搏 阈值≤3.5V且不会因起搏电压过高引发膈肌跳动， R振幅≥5mV，阻抗300~1000欧姆。
男性 0.7 % ; 女性 1.0% 北中国：1.4%;南中国：0.5% 城市人口:1.1%;农村人口:0.8%
在西方国家，心衰患病率在1.5％－2%之间，美国有 4.5百万心衰患者，每年新增40－70万
心衰患者电激动异常： 心衰患者常见窦房结功能不全和房性心律失常 超过一半患者会发生病理性房室传导 约1/3心衰患者出现心室传导异常，最常见LBBB
心衰患者心脏失同步的发生率
QRS波≥120ms： 25%－50%
左束支阻滞： 15%－27%
房室失同步：
35%
衰竭心脏电活动不同步：
• 房室不同步 • 左、右心室不同步 • 室内各壁不同步
导致
• 心输出下降 • 二尖瓣反流 • 心脏重构
不同步引起心输出量减低机制：
室间、室内失同步使心脏失去同向收缩，室间隔收 缩提前，左室游离壁收缩延迟，室间隔反常运动和血液 在心室的分流，房室不同步使舒张期充盈时间缩短，充 盈下降，心输出量减少。
最新ESC心脏起搏治疗指南解读（四）：心动过缓起搏治疗
最新ESC心脏起搏治疗指南解读（四）：心动过缓起搏治疗前两篇解读看这里最新ESC心脏起搏治疗指南解读（一）：25条关键信息最新ESC心脏起搏治疗指南解读（二）：心动过缓患者的评估最新ESC心脏起搏治疗指南解读（三）：心动过缓患者的评估03 心动过缓和传导系统疾病的起搏治疗03.1 窦房结功能障碍的起搏治疗03.1.1 窦房结功能障碍的起搏适应证窦房结功能障碍，又名病态窦房结综合征，是指包括窦性心动过缓、窦性停搏、都房传导阻滞、慢快综合征以及变时功能不全在内的综合征。
通常来说，与房室传导阻滞不同，无症状窦房结功能障碍患者接受起搏治疗并不能改善预后。
因此，对于窦房结功能障碍的患者，当且仅当存在症状性心动过缓时，才考虑植入永久性起搏器。
窦房结功能障碍患者的临床表现可以与心动过缓相关，也可以与慢快综合征中快速性房性心律失常相管。
窦房结功能障碍患者的症状包括头晕、晕厥前兆、晕厥和呼吸困难，上述症状可以发生于静息状态，也可以是发生在活动状态，还可以是心动过速事件终止的瞬间。
建立症状与缓慢性心律失常之间的相关性是临床决策中的一个重要前提。
但是年龄、共存的心脏疾病和其他系统疾病都会影响都会影响窦房结功能障碍与症状之间因果关系的判断。
值得注意的是，有些症状性心动过缓可能是一过性的、或者与可治疗疾病相关。
在这些情况下，应积极纠正可逆因素，而不是植入起搏器。
此外，还需将生理性心动过缓（自主神经影响或运动所致）与不恰当心动过缓相区分。
由于缺乏相关临床研究，目前对于无症状患者检测到心动过缓是否干预尚无法作出推荐。
但是对于晕厥患者，如果检测到＞6s的窦性停搏，可能需要考虑起搏治疗。
此外对于伴有睡眠相关的无症状间歇性心动过缓，应考虑睡眠呼吸暂停和快动眼相关可能是潜在的病因。
慢快综合征是窦房结功能障碍中最常见的一种表现。
以窦房结和心房肌随着年龄进行性纤维化为特征。
慢快综合征中的心动过速包括与心动过缓相关的各种形式的快速性房性心律失常，包括房颤，而心动过缓可以是指快速性房性心律失常所致超速抑制或窦房传导阻滞继发的心房停搏。
EHRAESC心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南
运动时最大心率<80%最大心率估计值
最大心率估计值 = 220 — 年龄
运动时最大心率<120次/分 轻
<100次/分 重
问题：极量运动试验的可行性
年龄、运动训练、心E肺H疾R病A的ES影C响心脏起搏
起搏治 1/3/2021
疗进展
器和心脏再同步化
11
治疗指南
起搏治 1/3/2021
疗进展
EHRAESC心脏起搏
2）室间隔乙醇消融或室间隔心肌切除后发生心脏传导阻滞的风险很高。（C）
EHRAESC心脏起搏
起搏治 1/3/2021
疗进展
器和心脏再同步化
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治疗指南
2013 EHRA/ESC
《心脏起搏器和心脏再同步化治疗指南》
起搏治疗肥厚型心肌病机制
• 右室心尖部首先激动, 改变心脏活动顺序 • 延迟间隔的收缩, 减轻流出道梗阻 • 减轻SAM现象 • 减轻二尖瓣返流 • 降低心肌的收缩性
起搏治疗的历史
体外试验及应用阶段
1819年 Aldini(Italy) 电刺激死者停跳的心脏，引起跳动
1929年 Conld 电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动
1932年 Hyman 发条驱动脉冲发生器,7.2公斤（人工心 脏起搏器“artificial ;cardiac pacemaker” ）。由于二 次大战，未用于临床
8
2013 EHRA/ESC 《心脏治起搏疗器指和南心脏再同步化治疗指南》
起搏治 1/3/2021
疗进展
EHRAESC心脏起搏
器和心脏再同步化
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治疗指南
一、缓慢性心律失常的起搏治疗 二）阵发性缓慢性心律失常
1、窦房结功能不全： Ⅰ 平时无症状，出现窦性停搏或窦房传导阻滞时伴相关的临床症状
华伟解读欧美指南关于心脏再同步治疗的新内容
中国医学论坛报2013-01-28分享2012年心脏起搏治疗领域的发展主要涉及两大欧美指南更新，即《ESC急性和慢性心力衰竭诊断和治疗指南》和《ACCF/AHA/HRS心脏节律异常器械治疗指南》，更新领域主要集中于心衰患者的心脏再同步治疗（CRT）。
中国医学科学院阜外心血管病医院华伟教授结合我国国情对这两个指南作了详细解析。
1、2012年ESC心衰指南关于CRT建议2012年5月，欧洲心脏病学学会（ESC）公布了最新版急性和慢性心力衰竭诊断与治疗指南。
新版指南对CRT适应证更新重点在于，提升轻度心功能不全患者的CRT推荐级别；强调QRS波形呈左束支阻滞（LBBB）者最大获益；对伴有永久性房颤和具有传统起搏适应证的心衰患者，目前CRT治疗临床证据不足，因此相应推荐级别及证据等级都有所降低，这有助于降低CRT无反应率，增加CRT治疗效价比。
图1 ESC心衰指南关于CRT的推荐建议2、ACCF/AHA/HRS 心脏节律异常器械治疗指南关于CRT 建议2012年9月，ACCF/AHA/HRS联合发布了心律失常的设备治疗指南。
该指南重新定义了Ⅰ级指征：纳入NYHA功能2级患者，与2008版相比，对心脏再同步治疗（CRT）适应证的推荐意见做了重要修订，并新增关于心血管置入型电子器械（CIED）远程随访和监测内容。
具体如下：问题1：关于置入CRT的指征，在Ⅰ类推荐中，对心电图QRS波时限和类型有了更严格标准，而对心功能要求则有所降低。
为何会有上述不同变化？心力衰竭（心衰）患者在心功能减低同时常伴随心脏电机械失同步。
CRT发挥疗效的基础就在于改善心脏运动不同步。
心脏多点起搏可改善心室收缩功能，减轻二尖瓣反流，甚至能缩小心脏，使之发生逆重塑。
2008版指南将药物治疗基础上LVEF≤35%、QRS时限≥120ms、窦性心律、纽约心功能分级（NYHA）Ⅲ或Ⅳ级列为CRT治疗Ⅰ类适应证。
而2012版指南则将药物治疗基础上LVEF≤35%、窦性心律、左束支传导阻滞（LBBB）且QRS 时限≥150ms、NYHAⅡ~Ⅳ级患者接受CRT列为Ⅰ类推荐意见，这是基于近年多项研究结果做出的变动。
心脏再同步化治疗指南
轻、中度心功能不全（NYHA II） MIRACLE ICD II、MADIT-CRT、REVERSE QRS时限正常但有不同步证据的心衰患者 RETHINQ 合并房颤的心衰患者 MUSTIC AF、AVERT AF、Milos 起搏依赖且心功能受损的患者 BlOCK HF
扩张性心肌病或缺血性心肌病 标准抗心衰药物治疗后NYHAⅢ级或不必卧床的Ⅳ级 窦性心律 左室射血分数≤35% 左室舒张末内径≥55mm QRS波时限≥120ms
可能从CRT受益的特定人群 轻、中度心功能不全（NYHA II） 正常QRS波时限心衰患者 房颤律心衰患者 起搏依赖且心功能受损的患者
N Engl J Med 2009 Sep 1（Epub ahead of print）
MADIT-CRT confirms REVERSE: CRT reduces Heart Failure events or Death
Number at Risk ICD 731 621 379 173 43 CRT-D 1089 985 651 279 58
最新循证医学证据
轻、中度心衰患者 (NYHA II级或EF =35～45%)
NYHA II 的患者本身症状较轻，药物治疗多可改善， 多少、多久发展为更为严重的心衰? MIRACLE ICD II 旨在评价CRT对符合CRT适应证、NYHA II 级的患者的疗效 结果显示：心衰早期患者即可以从CRT治疗中获益。不足之处是该研究样本量较小，需要更进一步研究证实。 CRT有预防心衰进展的作用吗?
房间 房室
左-右心室
室内
心脏收缩不同步
LBBB在心衰患者很常见
8%
24%
EHRA-ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南
EHRA/ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南2014-10-17 22:38来源：丁香园作者：郭继鸿昃峰随着临床诊疗的不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益。
2013年欧洲心律学会 /欧洲心脏病学会（EHRA/ESC）公布了新的心脏起搏器和心脏再同部步化治疗指南 [1]。
该指南的公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏再同步化治疗理念的进一步更新。
与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证削减，而心脏再同步化治疗（cRT) 适应证放宽。
新指南共包括 65条推荐意见，其中，Ⅰ类推荐意见约占 35%，Ⅱa和Ⅱb类推荐意见各约占 32%和 17%，Ⅲ类推荐意见约占 15%。
在证据等级方面，只有 9%为 A级证据。
一、心脏起搏器治疗( 一）缓慢性心律失常的分类、临床症状及诊断对于缓慢性心律失常的治疗，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而不同于既往指南将患者按照病因 (例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞 )进行分类指南根据缓慢性心律失常的发作特点分为持续性缓慢型心律失常和间歇性缓慢型心律失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确的心电图记录分为两类 (图 1)。
图 1需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常见的机制为缓慢型心律失常导致的脑血流灌注不足，常见的症状包括晕厥、头晕、乏力等 (表 1)。
症状性的心动过缓则是起搏器治疗的重要指征，因此判断症状与心动过缓的关系十分的重要。
另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通常需要根据长程的监测才能做出相应的诊断。
记录到一次事件往往需要很长的时间，而反复发生的事件可造成患者伤害，甚至死亡。
表 2列出了相关症状发作频率及建议使用的心电监测技术。
ESC起搏器与CRT治疗指南业内荟萃
2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南 窦房结功能不全永久起搏建议
• Ⅲ类 – 无症状的窦房结功能不全者。 – 有心动过缓的疑似症状、但在症状发作时被明确证实 无心动过缓的证据。 – 因非必需治疗药物导致的症状性心动过缓。
(以上适应症证据水平均为C级)
房室传导阻滞
传统分类分类和阻滞部位
NYHA 分级
– 无论阻滞的类型和部位，症状性的二度Ⅱ型AVB患者（证据 :B）
– 无症状的任何解剖部位的持续三度AVB患者，清醒状态下平 均心室率≥40次/分，如果存在心脏扩大或左心室功能障碍， 或阻滞部位在房室结以下（证据：B）
– 运动时出现的二度或三度AVB，且没有心肌缺血证据患者（ 证据：C）
2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南 成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议
2013年EHRA-ESC心脏起搏器与再同步化治疗指南 成人获得性房室传导阻滞者永久起搏器植入建议
• Ⅱb 类适应证
– 无论是否有症状，神经肌源性疾病伴随任何程 度的AVB（包括I度）患者，如强直性肌营养不 良、欧勃肌营养不良和腓骨肌萎缩症，因其 AVB的进展不可预测（证据：B）
– 药物和/或药物中毒引起AVB，当停药后仍有可 能再次发生AVB者（证据：B）
• Ⅰ类适应证
– 高度或三度AVB患者，伴随症状性心动过缓、心室功能不 良或低心排出量时（证据：C）
– 与年龄不相称的心动过缓导致相关症状的SND患者。心动 过缓定义随患者年龄和预期心率变化（证据：B）
– 预期不能恢复或持续时间至少7天的心脏手术后高度或三 度AVB患者（证据：B）
– 伴随宽QRS波逸搏心律、复杂室早或心室功能不良的先天 性三度AVB患者（证据：B）
急危重症患者临时起搏器使用技术规范
急危重症患者临时起搏器使用技术规范【名词定义】临时起搏器是采用经皮股静脉或锁骨下静脉穿刺的方法，在床旁或X线透视下，将临时起搏电极导管置入右心室心尖部，脉冲发生器在体外与置入体内的临时心脏起搏电极相连，通过事先设置好一定能量电脉刺激心脏，使之激动收缩起到治疗或诊断的一项技术。
应用时间通常在2周以内（最长不超过4周）。
【适应证】1.起搏适应证：考虑行永久性心脏起搏治疗的缓慢性心律失常、持续性心动过缓、间歇性（经证实的）心动过缓、疑似（未证实的）心动过缓。
2.心脏再同步治疗适应证：适合行心脏再同步治疗的心力衰竭、窦性心律患者、心房颤动患者、有心力衰竭和植入常规起搏器适应证的患者、有心脏再同步治疗适应证患者的备用植入型心律转复除颤器治疗。
3.特殊条件下的起搏适应证：急性心肌梗死起搏、心脏手术、经导管主动脉瓣植入术和心脏移植后起搏、儿童和先天性心脏病的起搏与心脏再同步治疗、肥厚型心肌病的起搏、罕见疾病的起搏、妊娠期间起搏、I度房室传导阻滞的起搏（血流动力学）、起搏和心脏在同步治疗植入并发症。
【禁忌证】一般无明确禁忌证，除非病情不是十分紧急且患者及其家属不同意安装者可作为禁忌证。
【目的】维持心脏泵血，满足机体需要。
【制度与依据】1.本规范理论部分主要依据：国际循证指南共识(EHRA/ESC)心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读2013出版的。
2013年指南是自2007年以来的第一次修订，有70名临床医生参与，包括18名专门从事心脏起搏与再同步的心脏病专家组成的专家小组，还有26名该领域专家审阅文件，整个过程都在ESC实践指南(CPG)委员会的监督下进行。
指南探讨了心律失常患者的起搏适应证、心力衰竭患者的心脏再同步化治疗适应证、包括特定条件下的起搏适应证,如急性心肌梗死、心脏手术后起搏、TAVl和心脏移植、儿童和先天性心脏疾病患者的起搏。
2.本规范操作部分主要依据：欧洲心脏协会2013年6月出版的《2013年ESC袖珍指南：心脏起搏(中文版)》。
2013心脏起搏器和心脏再同步治疗指南解读
《中国医学前沿杂志（电子版）》2013 年第 5 卷第 11 期● 国际循证指南共识 ● 652013 EHRA/ESC 心脏起搏器和心脏再同步 治疗指南解读孙玉杰，张海澄（北京大学人民医院 心脏中心，北京随着起搏器及心脏再同步化治疗在临床的广泛应用，越来越多的心律失常及心功能不全患者从中获益，大大改善了患者的预后、延长了生存期。
2013 年欧洲心律学会 / 欧洲心脏病学会（EHRA/ ESC ）心脏起搏器和心脏再同步治疗指南[1]的公布标志着国际上对该领域的理念和治疗原则又一次大的更新，本文将对此作简要阐述。
1 针对缓慢型心律失常的起搏治疗根据缓慢型心律失常发作的时间间隔，该类疾病可分为持续性缓慢型心律失常和阵发性缓慢型心律失常。
其中，持续性缓慢型心律失常根据病变累及心脏传导系统的不同部位，又可分为窦房结功能100044）不全和房室传导阻滞两大类；而根据患者的临床表现和是否有明确的心电图记录结果，阵发性缓慢型心律失常又可分为有明确心动过缓心电图记录和没有明确心动过缓心电图记录两大类，具体如图 1。
1.1 持续性缓慢型心动过缓的起搏治疗1.1.1 窦房结功能不全 大量临床试验证实，窦房结功能不全患者植入永久性心脏起搏器并不能延长患者的生存期，因此在决定是否植入起搏器之前主要考虑的是患者是否有心动过缓相关的临床症状。
如果患者没有临床症状或者临床症状与该种心律失常无明确关系，则不建议植入起搏器。
具体起搏建议如下：需要起搏治疗的缓慢型心律失常持续性缓慢型心动过缓阵发性缓慢型心律失常窦房结功能不全房室传导阻滞有心电图记载无心电图记载器质性功能性束支传反射性不明原因导阻滞晕厥晕厥阵发性房室传导阻滞迷走神经介导的窦性停窦房阻滞和窦性停搏（包括慢快综 搏和房室传导阻滞合征）特发性房室传导阻滞房颤并缓慢心室传导图 1 需要起搏治疗的缓慢型心律失常分类通讯作者：张海澄E-mail：zhc@66 ●国际循证指南共识●Ⅰ类：患者有明确的与心动过缓相关的临床症状时，建议植入永久性起搏器。
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EHRA/ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南2014-10-17 22:38来源：丁香园作者：郭继鸿昃峰随着临床诊疗的不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益。
2013年欧洲心律学会 /欧洲心脏病学会（EHRA/ESC）公布了新的心脏起搏器和心脏再同部步化治疗指南 [1]。
该指南的公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏再同步化治疗理念的进一步更新。
与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证削减，而心脏再同步化治疗（cRT) 适应证放宽。
新指南共包括 65条推荐意见，其中，Ⅰ类推荐意见约占 35%，Ⅱa和Ⅱb类推荐意见各约占 32%和 17%，Ⅲ类推荐意见约占 15%。
在证据等级方面，只有 9%为 A级证据。
一、心脏起搏器治疗( 一）缓慢性心律失常的分类、临床症状及诊断对于缓慢性心律失常的治疗，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而不同于既往指南将患者按照病因 (例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞 )进行分类指南根据缓慢性心律失常的发作特点分为持续性缓慢型心律失常和间歇性缓慢型心律失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确的心电图记录分为两类 (图 1)。
图 1需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常见的机制为缓慢型心律失常导致的脑血流灌注不足，常见的症状包括晕厥、头晕、乏力等 (表 1)。
症状性的心动过缓则是起搏器治疗的重要指征，因此判断症状与心动过缓的关系十分的重要。
另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通常需要根据长程的监测才能做出相应的诊断。
记录到一次事件往往需要很长的时间，而反复发生的事件可造成患者伤害，甚至死亡。
表 2列出了相关症状发作频率及建议使用的心电监测技术。
表 1心动过缓 (SB和 AV传导阻滞 )的典型症状表 2 根据症状发作频率，建议选用的心电图检测技术( 二）持续性缓慢型心律失常的起搏治疗1. 病态窦房结综合征对于病态窦房结综合征的患者，大量的临床试验证实 [2]，起搏治疗并不能延长患者的寿命，起搏治疗的核心意义在于改善临床症状（如晕厥、乏力等）。
因此，有无心动过缓相应的临床症状是决定起搏器治疗的关键。
临床试验也证实，无症状的窦性心动过缓患者并不能从起搏治疗中获益 [3]。
指南的具体建议如下：Ⅰ类：明确的症状性心动过缓，建议植人永久性起搏器。
Ⅱb类：临床症状可能与心动过缓相关，可以植人永久性起搏器。
Ⅲ类：可逆原因导致的心动过缓，或患者无临床症状，不建议植人永久起搏器。
对于窦房结功能不全患者而言，首选的起搏模式为频率适应性双腔起搏（DDDR)，而不推荐右心室单腔起搏，以减少起搏器综合征的发生率，并降低诱发房颤和心功能不全的风险。
2. 获得性房室传导阻滞与病态窦房结综合征的患者不同，起搏治疗对于房室传导阻滞的患者预后改善更为重要，起搏治疗在部分无症状房室传导阻滞患者中也是必要的。
对于二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞的患者，起搏治疗可以明显预防晕厥的发作，同时提高患者的生存率。
对于二度Ⅰ型房室传导阻滞的患者，起搏治疗指征目前存在争议，除非患者有明确的房室传导阻滞相关的临床症状，或经电生理证实传导阻滞的部位位于希氏束或希氏束以下。
具体的指南建议如下：Ⅰ类：度Ⅱ型及三度房室传导阻滞，无论有无临床症状，均应植入永久性起搏器。
Ⅱa类：二度Ⅰ型房室阻滞患者有明确的临床症状，明确传导阻滞部位位于希氏束及其以下水平，考虑植入永久性起搏器。
Ⅲ类：可逆原因导致的房室传导阻滞，不建议植入永久起搏器。
对于上述患者起搏模式的选择，指南推荐，如果房室传导阻滞患者合并有窦房结功能障碍，首选的起搏模式为 DDDR，其次为 DDD和频率适应性心室起搏 (VVIR)；如果患者窦房结功能正常，首选的起搏模式为 DDD，其次为心房心室双感知的心室起搏 (VDD)和 VVIR；对于合并房颤的患者，则首选 VVIR 起搏，可以有效缓解患者胸闷、愁气症状，改善活动耐量，提高生活质量。
( 三）间歇性缓慢型心律失常的起搏治疗1.有明确心电图记录的缓慢型心律失常对于窦房结功能障碍 (包括快慢综合征 ) 的患者，有明确心电图记录的缓慢型心律失常患者，满足以下两个条件，则建议植入永久起搏器:①患者持续存在无症状的窦性心动过缓 (心率 40〜50次 /分），但记录到间歇的症状性窦性停搏或窦房阻滞。
②快慢综合征:快速心律失常终止后的长间歇，通常认为停搏 >3秒即可引起晕厥。
症状与记录到的心动过缓相关，建议植入永久起搏器。
对于间歇性房室传导阻滞永久起搏器植人指征与持续性房室阻滞患者相同，无论有无症状，二度Ⅱ型和三度房室传导阻滞是指南推荐的起搏器植人指征。
对于反射性的晕厥，指南指出即使这部分患者出现间歇性的心动过缓或心脏停搏，起搏治疗对于预防晕厥的发作方面无明显获益 [4]。
一般情况下反射性晕厥的患者不推荐永久起搏器植入，除非患者年龄偏大 (40岁以上）、反复出现无征兆的晕厥发作、心电图明确记录到心动过缓或窦性停搏的证据。
有明确心电图记录的间歇性心动过缓患者，起搏器植入指征指南建议为：Ⅰ类:①存在病态窦房结综合征患者，出现由窦性停搏或窦房阻滞导致的症状性心动过缓。
②间歇性的三度或二度Ⅱ型房室传导阻滞 (包括慢心室率的房颤患者Ⅱa类:①反射性晕厥患者，年龄≥40岁，出现反复发作的无征兆的晕厥，并且记录到症状性的心脏停搏和 (或 )房室阻滞。
②既往有晕厥病史，记录到无症状的心脏停搏 >6秒 (心脏停搏由窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞引起 ).Ⅲ类：可逆原因导致的心动过缓，不建议植入起搏器。
2. 可疑缓慢型心率失常（无明确心电图记录）Ⅰ类:①束支阻滞、不明原因的晕厥和电生理异常。
对于晕厥、束支阻滞和电生理检查阳性结果 (定义为 HV间期 >70毫秒，在心房递增起搏期间或通过药物激发证实为二度或三度的希氏束 -浦肯野纤维传导阻滞 )的患者，应进行起搏治疗。
②交替性束支阻滞。
有症状或无症状的交替性束支阻滞的患者均应进行起搏治疗。
Ⅱb类:部分不明原因晕厥合并束支阻滞的患者，可考虑进行起搏治疗。
Ⅲ类:无症状的束支阻滞患者，不推荐起搏器植入。
另外，对于束支阻滞合并不明原因晕厥患者给出了相应的治疗流程 (图 2)，根据患者射血分数分为两种情况，射血分数 <35%的患者可以考虑 ICD或 CRT-D的植人，但应根据患者具体情况，射血分数 > 35%的患者根据情况行电生理检査，必要时可以植人植入型 Holte r(Ⅱ.R. 植人型循环记录仪 )协助诊断，做出恰当的治疗。
(2) 对于反射性晕厥，无明确心电图记录的患者起搏器植人指征如下：Ⅰ类:心脏抑制型颈动脉窦综合征患者，无征兆的晕厥反复发作，建议进行起搏治疗。
Ⅱb类:对于直立倾斜试验诱发的，心脏抑制型血管迷走性晕厥，患者晕厥反复发作，且年龄 >40岁，在其他治疗失败后，可进行起搏治疗。
Ⅲ类:血管迷走性晕厥，非心脏抑制型，不推荐起搏治疗。
(3) 对于不明原因晕厥的患者，如果 ATP试验阳性，可以考虑植人永久起搏器治疗（Ⅱb类推荐），否则均不推荐植人永久起搏器治疗。
( 四）特殊情况的起搏器治疗心肌梗死后缓慢型心律失常的起搏治疗急性心肌梗死后房室传导阻滞通常在 2〜7天内自行恢复。
前壁心肌梗死的患者通常会出现新发的束支阻滞和一过性的房室传导阻滞，永久起搏器植入并不能改善急性心肌梗死患者的预后，因此指南建议如下：Ⅰ类:少数急性心肌梗死患者，房室传导阻滞转为永久性，可以按照上述房室阻滞患者起搏器植入指征进行治疗。
Ⅲ类:急性心肌梗死患者出现高度或三度房室阻滞，不推荐永久起搏器治疗。
图 2束支阻滞合并不明原因晕厥患者给出了相应的治疗流程2. 外科术后缓慢型心律失常的起搏治疗心脏外科手术、介入治疗动脉瓣膜置换术及心脏移植后发生缓慢型心律失常比较常见，其中部分患者可以在术后数天内消失，如果缓慢型心律失常持续存在则应进行相应的起搏器治疗，指南推荐如下：Ⅰ类:①心脏外科或介人治疗动脉瓣膜置换术后，发生髙度或三度房室阻滞，临床观察时间可以延长至 7天，如 7天后上述心律失常仍未恢复则建议植入永久起搏器。
部分患者逸搏心律慢，恢复的可能性小，临床监测时间可以适当缩短。
②心脏外科或心脏移植术后，病态窦房结综合征患者临床监测时间可以从 5天延长至数周，然后再决定是否性永久起搏治疗。
Ⅱa 类:心脏移植术后晚期，心脏变时功能不良影响生活时，可以考虑永久心脏起搏治疗。
3. 儿童和先天性心脏病的起搏治疗儿童及先天性心脏病患者起搏器植入指征：Ⅰ类:①高度和完全性房室传导阻滞患儿，无论有无症状，存在以下任何一种情况时，均应进行永久起搏治疗:心室功能不全、QT间期延长、复杂性室性期前收缩、宽 QRS波逸搏心律、心室率 <50次 /分、心室停搏>基础节律周期长度的 3倍。
②先天性心脏病外科术后发生二度或完全性房室传导阻滞，持续 >10天的患者，应进行永久性起搏治疗。
③病态窦房结综合征的患儿 (包括慢快综合征），症状与心动过缓相关时，则应进行永久起搏治疗。
Ⅱa类:先天性心脏病术后,发生与短暂性完全性房室阻滞相关的持续无症状性双分支阻滞 (伴或不伴 PR间期延长 )的患者，应考虑进行永久性起搏治疗。
Ⅱb类:①发生髙度和完全性房室传导阻滞的无症状患者，无上述危险情况时，也可考虑起搏。
②静息心率<40次 /分或心脏停搏持续 3秒以上但无症状的患者，行永久性起搏可能有效。
4. 肥厚型心肌病的起搏治疗肥厚型心肌病患者的心脏起搏适应证：Ⅱa类:对于有植入 ICD指征的患者，应考虑植入双腔 ICD。
Ⅱb类:左心室流出道梗阻。
对于静息或激发状态下有左室流出道梗阻和有药物难治性症状的选择性患者，如有以下情况，可考虑进行短 AV间期的 AV顺序起搏:a. 有室间隔乙醇消融或室间隔心肌切除；禁忌证：b.室间隔乙醇消融或室间隔心肌切除后发生心脏传导阻滞的风险很高。
5. 产科缓慢心律失常的起搏治疗在没有特殊产科疾患的前提下，先天性房室传导阻滞的孕妇一般可耐受常规的阴道分娩。
如果孕妇的心电图表现为稳定的窄 QRS波群的交界区逸搏心律，可以推迟到产后再接受心脏起搏治疗；但如果心电图记录到缓慢型宽 QRS波群的逸搏心律，则需要在妊娠期间植入永久性起搏器。
指南推荐如下：Ⅱa类:对于有症状的心脏传导阻滞的孕妇 (尤其是孕龄 8周以上的孕妇）, 在综合评估其病情及风险后，可考虑在超声引导下行永久性起搏器植人术。