2011美国心力衰竭学会关于心脏再同步治疗指南的更新

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指南导读 ●《中国医学前沿杂志（电子版）》2012年第4卷第6期通讯作者：华伟 Email：drhua@
2011美国心力衰竭学会关于心脏再同步治疗指南的更新
华伟，牛红霞（中国医学科学院阜外心血管病医院 心律失常中心，北京 100037）
心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy ，CRT ）已被公认为心力衰竭（心衰）的有效治疗手段之一，其适应证经历了由相对适应证至绝对适应证的发展历程。

包括美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC/AHA ）、美国心律学会（HRS ）、欧洲心脏病学会（ESC ）、美国心衰学会（HFSA ）、中华医学会心电生理和起搏学分会（CSPE ）等在内的组织均制定了相应的CRT 应用指南，肯定了在部分心衰患者中施行CRT 可改善其心功能、降低死亡率。

其中，Ⅰ类适应证的人群通常定义为美国纽约心脏病学会（NYHA ）心功能Ⅲ或Ⅳ级、窦性心律、QRS ≥120 ms 的中重度心衰患者。

而对于轻中度心功能不全、房颤律患者等亚组人群，因循证证据尚不充足，其CRT 推荐级别尚有待商榷。

随着临床试验的深入开展，尤其是同步化治疗逆转左室收缩功能不全的研究（Resynchronization reVEeses Remodelling in Systolic left vEntricular dysfunction ，REVERSE ）、多中心自动除颤器植入试验伴心脏再同步治疗（Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy ，MADIT-CRT ）等研究结果的出台，针对亚组人群的CRT 疗效究竟如何变得日益明朗。

基于此，2011年HFSA 就CRT 指征进行了更新[1]，其重点在于提升了轻度心功能不全患者的CRT 推荐级别，具体如下：
1 2011年HFSA的CRT适应证
1.1 需要（Ⅰ类适应证） 最佳药物治疗基础上NYHA 心功能Ⅱ～Ⅲ级、左室射血分数（LVEF ）≤ 35%、非右束支阻滞导致的QRS ≥150 ms 、窦性心律的中重度心衰患者需植入CRT （证据水平：A ）1.2 可考虑（Ⅱb类适应证）
（1）最佳药物治疗基础上NYHA 心功能Ⅳ级、QRS ≥150 ms 、LVEF ≤35%的心衰患者可考虑植入CRT （证据水平：B ）
（2）最佳药物治疗基础上N Y H A 心功能Ⅱ～Ⅳ级、120 ms ≤QRS ＜150 ms 、LVEF ≤35%的心衰患者可考虑植入CRT （证据水平：B ）
（3）最佳药物治疗基础上N Y H A 心功能Ⅱ～Ⅲ级、QRS ≥120 ms 、LVEF ≤35%、房颤心律的心衰患者，可考虑植入CRT （证据水平：B ）
（4）需要起搏治疗的LVEF 减低患者，若预期需长期心室起搏可考虑双心室起搏（证据水平：C ）
2 指南更新的循证医学证据
2.1 REVERSE研究 即再同步治疗逆转左心室收缩功能不全患者的心肌重塑。

研究纳入610例L VEF ≤40%、左室舒张末期内径（L VEDD ）≥55 mm 、QRS ≥120 ms 、NYHA 心功能Ⅰ～Ⅱ级的心衰患者，成功置入CRT 或三腔起搏器并体内自动除颤器（CRT-D ）后随机分为CRT 打开组（419例）和CRT 关闭组（191例）。

研究提示，CRT 打开组和关闭组中出现心功能恶化的患者比例分别为16%和21%，二者无统计学差异，两组患者的全因死亡
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率亦无统计学差异。

值得注意的是，亚组分析提示：QRS≥152 ms以及非缺血性心肌病亚组人群中，CRT开、关组的心功能恶化比例存在统计学差异，恶化风险为0.42︰0.49。

此外，REVERSE 欧洲组（REVERSE Europe）纳入了262例患者，研究提示QRS≥152 ms组的CRT治疗获益略高于120 ms≤QRS＜152 ms组，但尚未达到统计学差异。

综合REVERSE和REVERSE Europe的研究结果，提示对于轻度心功能不全患者，CRT可改善心衰临床症状，抑制心室重塑，改善心功能，延缓心功能不全发展进程，尤其是对于QRS≥152 ms 亚组患者。

2.2 MADIT-CRT研究 即心脏再同步联合除颤器的多中心临床研究。

研究入选了1820例NYHA 心功能Ⅰ或Ⅱ级、LVEF≤30%、QRS≥130 ms的心衰患者，随机分为CRT-D（1089例）或ICD组（731例）。

平均随访2.4年发现，联合CRT治疗可明显降低全因死亡和非致死性心衰风险，其疗效与基础疾患系缺血性还是非缺血性心肌病无关。

亚组分析发现：QRS时限≥150 ms和（或）合并典型左束支阻滞的亚组患者，其CRT获益更明显。

研究证实：对无明显心衰症状，但射血分数低下、QRS时限延长尤其是≥150 ms的患者而言，ICD基础上联合CRT治疗可降低全因死亡和非致死性心衰风险。

2.3 轻度心衰患者心脏再同步联合除颤器治疗研究（Resynchronization-Defibrillation for Ambulatory Heart Failure trial，RAFT） 研究共入选了1798例N Y H A心功能Ⅱ～Ⅲ级、QRS≥120 ms、LVEF≤30%的心衰患者，其中80%的患者NYHA心功能分级系Ⅱ级。

随机分为ICD组（904例）和CRT-D组（894例），平均随访（40±20）个月。

研究发现，与ICD组相比，CRTD组的全因死亡和心衰住院的相对风险下降了25%，而且QRS≥150 ms亚组获益更明显。

其中，左束支阻滞导致的QRS时限延长者较其他阻滞类型者获益更大。

2.4 其他 包括心衰患者药物、双心室起搏和双心室起搏加除颤器治疗对比研究（COMPANION）、心脏再同步-心衰研究（CARE-HF）在内的多项研究均纳入了轻中度心功能不全患者，亦证实可获益于CRT治疗。

总之，REVERSE、REVERSE Europe、MADIT-CRT、RAFT等研究证实，QRS≥150 ms 的轻度心功能不全患者能够获益于CRT治疗。

正是基于上述临床试验结果，HFSA将CRT的Ⅰ类适应证拓展至轻度心功能不全患者。

同时，对既往QRS≥120 ms标准进行了重新界定，强调QRS≥ 150 ms系Ⅰ类推荐，而CRT时限120 ms～150 ms者降级为Ⅱ类推荐。

基于RAFT研究的“左束支阻滞导致的QRS时限延长者较其他阻滞类型者获益更大”、MADIT-CRT研究的“合并典型左束支阻滞的亚组患者，其CRT获益更明显”以及荟萃分析的研究结果，将QRS时限≥150 ms更精确地界定为非右束支阻滞导致的QRS时限延长。

此外，房颤节律患者和起搏依赖患者仍然是CRT的Ⅱ类推荐，只不过是将NYHA心功能Ⅲ级的房颤患者更新为NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级的房颤患者，亦拓宽至轻度心功能不全者。

参考文献
[1] Stevenson WG, Hernandez AF, Carson PE, et al. Indications
for cardiac resynchronization therapy: 2011 update from the
Heart Failure Society of America Guideline Committee[J]. J
Card Fail, 2012, 18(2):94-106.
收稿日期：2012-04-27。