休克患者的镇痛镇静
ICU镇痛镇静指南优质PPT课件
ICU病人镇痛镇静指征
1.疼痛： ICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、
治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管 (隐匿因素)等。疼痛导致机体应激,睡眠不足和代谢 改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、 组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代 谢增加等。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的 应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛 药物可减轻重症病人的应激反应。
病人是否有注意力集中困难？ 病人是否有保持或转移注意力的能力下降？ 病人注意力筛查（ASE）得分多少？（如：ASE的视觉测试是对10个画面的回忆准确度；ASE的听觉 测试病人对一连串随机字母读音中出现“A”时点头或捏手示意。）
若病人已经脱机拔管，需要判断其是否存在思维无序或不连贯。常表现为对话散漫离题、思维逻辑 不清或主题变化无常。 若病人在带呼吸机状态下，检查其能否正确回答以下问题： 石头会浮在水面上吗？ 海里有鱼吗？ 一磅比两磅重吗？ 你能用锤子砸烂一颗钉子吗？ 在整个评估过程中，病人能否跟得上回答问题和执行指令？ 你是否有一些不太清楚的想法？ 举这几个手指头（检查者在病人面前举两个手指头）。 现在换只手做同样的动作（检查者不用再重复动作）。
清醒：正常、自主的感知周围环境，反应适度。 警醒：过于兴奋 嗜睡：瞌睡但易于唤醒，对某些事物没有意识，不能自主、适当的交谈，给予轻微刺激就能完全觉 醒并应答适当。 昏睡：难以唤醒，对外界部分或完全无感知，对交谈无自主、适当的应答。当予强烈刺激时，有不 完全清醒和不适当的应答，强刺激一旦停止，又重新进入无反应状态。 昏迷：不可唤醒，对外界完全无意识，给予强烈刺激也无法进行交流。
名有反应
时有肢体运动
仅对恶性刺 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南
2018版中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南中华医学会重症医学分会前言重症医学科（intensive care unit，ICU）收治的患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（1）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛；（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等；（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧床；（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。
上述因素使患者感到极度的"无助"和"恐惧"，构成对患者的恶性刺激，增加了患者的痛苦，甚至使患者因为这种"无助与恐惧"而躁动挣扎，危及其生命安全。
重症医学工作者应该时刻牢记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。
因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。
2006年中华医学会重症医学分会撰写了《中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见（2006）》，奠定了中国重症患者镇痛镇静的基础。
近十年来，国内及国际重症医学界对疼痛、焦虑及谵妄等问题更加关注，并进行了大量的工作，发表了较多文献，关于疼痛、焦虑、谵妄及其防治的理念也有了逐渐的变迁，更加强调早期干预，以镇痛治疗为基础，以患者为中心的人文关怀，尽可能减少镇痛镇静药物治疗的不良反应。
鉴于上述进展，为更新重症医学工作者对镇痛、镇静及谵妄防治的认识并规范其临床应用，中华医学会重症医学分会在2006年指导意见的基础上，依据国内外最新的研究进展，组织专家进行讨论，归纳和构建了5部分内容，共19个在临床实践中常见的重要问题，应用目前循证医学常用的GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation）方法，更新修订了本《中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南》。
休克病人的急救处理
休克病人的急救处理
休克病人的急救处理?这是很多休克患者家属需要了解的。
休克根据病因可分为低血容量性休克、感染性休克、心源性休克、神经性休克和过敏性休克五类。
首先，休克病人应用心血管活性药。
应从低浓度慢速开始，每5分钟监测一次血压，待血压稳定后改为每15～30分钟监测—次，并按药量浓度严格掌握输液滴数，使血压维持在稳定状况。
在用药同时严格防止液体外溢，以免造成局部组织坏死。
其次，尽快消除休克原因。
如止血，包扎固定，镇静、镇痛，抗过敏，抗感染。
绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高30度，注意保温。
第三，对休克患者来说保持呼吸道通畅，及时吸痰是很重要的。
必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。
儿科重症患者的镇痛镇静
面部疼痛量表法(FPS-R)
在新生儿、婴儿和三岁以下儿童以及无法沟通的患者中，行为观察量 表是疼痛评估的主要工具，经常使用面部表情。
——《儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识(2013版)》
行为和生理学评估-flacc评分方法
项目
面部表情
下肢动作
0分
无特殊表情或微笑
姿势正常或放松姿态
1分
2分
常见静脉麻醉药单次注射后起效时间比较
芬太尼 阿芬太尼 舒芬太尼 瑞芬太尼 异丙酚 咪达唑仑
峰值时间（min）
3.6 1.4 5.6 1.2 2.2 2.8
T1/2Keo（min）
4.7 0.9 3.0 1.0 2.4 4.0
注：T1/2Keo为药物在血浆与效应室之间易比基尼浓度平衡达到一半的时间，即瑞芬太尼的血脑平衡时间
瑞芬太尼可显著提升新生儿机械通气的疗效
镇痛镇静策略在PICU机械通气患儿中的应用
结论：PICU机械通气患儿采用 瑞芬太尼（0.05ug/kg/min)+咪达 唑仑治疗方案能迅速达到镇痛、镇 静目标，改善通气效果，减少镇静 剂用量，耐受性良好。
中国当代儿童杂志 2017 年 11 月 第 9 卷第 11 期
慰、注意力不集中
舒适
适用于2个月-7岁儿童术后疼痛评估 总分为10分。>3分则应镇痛治疗、4~6分为中度疼痛、7-10分为重度疼痛
04/ 镇痛镇静药物选择
镇痛镇静药物的应用原则
应根据患儿病情制定个体化治疗方案，在镇痛和镇静药物治疗之前，应尽量明确 患儿产生焦虑躁动及疼痛的原因，尽可能采用各种非药物手段，包括环境、心理、物 理疗法祛除或减轻一切可能的影响因素。在诊疗操作方面，应尽量将各种操作及检查 集中在同一个时间段进行，尽可能避免打断患儿睡眠周期。护士一对一的护理以及家 长随时可以探视等措施均有利于缓解PICU患儿紧张焦虑的情绪。
EICU的镇痛及镇静策略
右美托咪定可作为临床镇静药物的选择之一，并 且具有有效降低高危患者谵妄发生率的特点。 咪唑安定和丙酚仍是最常用的镇静药物，制定恰 当的镇静方案和可靠的镇静目标监测以防止过度 镇静是临床镇静必须遵守的最基本的规范。
2013年美国IPAD
成年ICU患者拔除胸腔引流管前，推荐进行预先镇痛 和（或）非药物性干预（如放松）(+1C)
心律失常
M V
镇静不当的比例较高
过度镇静
患
54%
者
百
分 数Biblioteka 镇静不足 15.4%J Crit Care,2010;25:451 Crit Care Med. 2009;37(12):3031-9.
Answer to Q1
1 是否需要镇静？ 2 镇静目的? 3 镇静目标？ 4 镇静时程？ 5 镇静深度? 6 病史，体质，并发疾病？ 7 药物选择？ 8 给药策略，方法？
主观镇静评分
脑电双频指数（BIS） 心率变异系数 食道下段收缩性
客观镇静评分
RASS镇静程度評估(Richmond
Agitation-Sedation Scale)
休克的观察与护理
休克的观察与护理刘晓恩休克是由各种强烈致病因素引起的有效循环血量急剧较少，使组织和器官血液灌流不足，导致重要器官功能代谢障碍和细胞损伤的全身性病理过程。
（一）休克的原因引起休克的原因很多，临床上常见的原因有以下几种类型：1.失血和失液常见于外伤大出血、上消化道出血、肝或脾破裂、产后大出血等。
在短时间内，当出血量超过机体总量的20%以上时，即可发生失血性休克。
失液见于剧烈呕吐、腹泻、大量出汗等原因引起的大量体液丢失。
2.严重创伤严重的外伤、挤压伤、多发性骨折、战伤、大手术等，可因失血和疼痛等因素引起休克。
3.烧伤大面积烧伤时可因疼痛、血浆大量丢失、合并感染等因素引起休克。
4.严重感染细菌、病毒、立克次体等感染均可引起感染性休克5.急性心功能障碍急性心肌炎、大面积急性梗死、严重心律失常时，因心排出量急剧较少，导致有效循环血量下降而引起休克。
6.过敏药物、血清制剂或疫苗等引起严重的I型超敏反应时，肥大细胞释放大量的组织胺和缓激肽，可引起小血管扩张和毛细血管通透性增高，致使有效循环血量不足而引起休克。
7.强烈的神经刺激剧烈的疼东刺激、高位脊髓损伤、高位脊髓麻醉。
（二）休克的分类临床上遇到休克时，必须对其病因做出明确诊断，以便针对性地对病因进行治疗，提高治愈率。
休克在临床上大体可分为以下几种类型：1、出血性休克鉴于肝、脾破裂，胃十二指肠溃疡出血，食管、胃底静脉曲张静脉破裂通常迅速失血超过全身百分之二十约>800ml时即出现休克，如出血速度慢，在数天虽失血1000ml，也不一定发生休克。
2、感染性休克多继发于格兰阴性杆菌为主的感染，如急性腹膜炎、胆道感染等。
感染性休克分为高排低阻型与低排高阻型两型。
患者皮肤湿冷发绀，又称冷休克。
3、心源性休克由于心泵衰竭，心输出量急剧减少，血压降低；微循环变化的发展过程。
基本上和低血容量性休克相同，但常在早期因缺血缺氧死亡；多数病人由于应激反应和动脉充盈不足，使交感神经兴奋和儿茶酚胺增多，小动脉、微动脉收缩，外周阻力增加，致使心脏后负荷加重；但有少数病人外周阻力是降低的（可能是由于心室容量增加，剌激心室壁压力感受器，反射性地引起心血管运动中枢的抑制）；交感神经兴奋，静脉收缩，回心血量增加，而心脏不能把血液充分输入动脉，因而中心静脉压和心室舒张期末容量和压力升高；常比较早地出现较为严重的肺淤血和肺水肿，这些变化又进一步加重心脏的负担和缺氧，促使心泵衰竭。
休克的快速处理原则
提示组织缺氧和休克状态。
02
血细胞比容测定
血细胞比容的测定有助于评估血 液浓缩程度，对于判断休克的严 重性和指导输血治疗具有重要意
义。
03
血气分析
血气分析可以评估患者的酸碱平 衡状态，对于诊断代谢性酸中毒 和呼吸性酸碱失衡至关重要。
05
休克的并发症预 防
确保患者血容量稳定，避 免因失血或脱水导致的休 克复发，及时补充液体和 血液。
02
控制感染
预防和治疗可能引起休克 的感染，如败血症，使用 抗生素和维持良好的卫生 条件。
03
监测和管理慢性疾 病
对有慢性疾病如心脏病、 糖尿病的患者进行密切监 测，及时调整治疗方案， 防止休克复发。
06
休克的后续治疗
章节副标题
血液动力学监测
动脉血压监测
连续动脉血压监测有助于及时发现休克状 态下的血压变化，指导治疗决策。
中心静脉压监测
通过测量中心静脉压，评估心脏前负荷， 指导液体复苏和血管活性药物的使用。
脉搏血氧饱和度监测
监测血氧饱和度，评估组织氧合状态，及 时发现休克引起的组织缺氧情况。
实验室指标分析
01
血乳酸水平监测
血管扩张导致血液分布异常，常见 于感染性休克，需及时给予血管活 性药物。
低血容量性休克
心源性休克
分布性休克
02
休克的急救措施
章节副标题
确保呼吸道通畅
头部后仰抬颌法
通过将患者头部后仰并抬高下颌，可以有效打开呼吸道， 防止舌头后坠阻塞气道。
清除口腔异物
检查并清除患者口腔内的异物，如假牙、呕吐物等，以避 免呼吸道被堵塞。
感染休克的抢救措施
感染性休克的抢救措施感染性休克是一种严重的生命威胁，是由于全身感染引起的血压骤降和组织器官灌注不足所导致。
在抢救感染性休克的过程中，需要采取一系列的措施以稳定病情、改善循环功能、消除感染源等。
本文将介绍感染性休克的抢救措施，以帮助医护人员更好地处理此类紧急情况。
1. 稳定患者在抢救感染性休克的初期，稳定患者是至关重要的。
以下是一些常用的方法：•保持呼吸道通畅：确保患者呼吸道通畅，如果有需要，及时进行气管插管。
•维持血液循环：通过静脉输液来维持患者的血容量，并监测患者的心率、血压和心输出量。
•给予氧气：通过给予高浓度氧气，提高患者的氧合水平，改善组织缺氧状况。
•给予抗生素：在感染性休克的早期，及时给予广谱抗生素以抑制感染的进一步扩散。
2. 消除感染源感染性休克的主要原因是感染，因此消除感染源至关重要。
以下是一些常用的消除感染源的方法：•找出感染来源：通过临床表现、病史、实验室检验等手段，确定感染来源的部位。
•给予适当的抗菌药物：根据感染的类型和感染部位，选择适当的抗生素进行治疗。
•外科手术：对于可以通过手术消除感染源的情况，及时进行手术治疗。
•引流：对于脓肿、腹腔积液等可以引流的情况，及时进行引流以消除感染源。
3. 支持性治疗在抢救感染性休克的过程中，支持性治疗是必不可少的。
以下是一些常用的支持性治疗方法：•补充液体：通过静脉输液来维持患者的血容量，并纠正电解质紊乱。
•纠正酸碱平衡紊乱：根据患者的酸碱平衡情况，给予适当的碱剂或酸剂进行纠正。
•使用微管压力监测仪：通过监测中心静脉压或肺动脉压来评估患者的血容量状态，及时调整补液量。
•血浆置换：对于严重感染合并弥散性血管内凝血（DIC）的患者，可以考虑进行血浆置换治疗。
•进行肾脏替代治疗：对于严重感染合并急性肾损伤（AKI）的患者，可以考虑进行连续肾脏替代治疗。
4. 其他治疗除了上述的抢救措施之外，还有一些其他的治疗方法可以帮助患者尽快恢复：•给予皮质类固醇：对于感染性休克患者，可以考虑给予适量的皮质类固醇以减轻炎症反应。
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多器官障碍
X Xa V II IIa I Fibrin
全身/局部 氧供减少
细胞水肿/损伤 炎症反应 微循环失调
内科学教材 心衰（心源性休克）的紧急处理镇痛镇静排在第三位 1. 坐: 端坐位
2. 氧：吸氧 3. 吗：吗啡肌注 4. 强：强心剂 5. …
（内科学：统编教材第一版）
中美指南：镇痛镇静在休克治疗中很重要
休克患者的镇痛镇静
休克患者镇痛镇静的重要性
休克患者如何进行安全的镇痛镇静
休克的类型
低血容量性休克 心源性休克
梗阻性休克 分布性休克——感染性休克
休克的病理生理机制
微循环学说： 有效的循环血量减少，导致机体微循环 障碍和重要器官灌注不足，引起组织细胞功能紊乱
氧代谢学说：从氧输送和氧消耗以及组织氧需的关系 上探讨了休克对全身及组织缺氧的影响
Am J Respir Crit Care Med. 1996;153(3):1012-8.
镇静可调节炎症细胞因子的产生
40 30 20 10 0 -10 -20 -30 IL-1β IL-6 IL-8 TNF-α IFN-γ 咪达唑仑组 丙泊酚组
镇静改善微循环障碍
对照组 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Cl MAP SVR 15.1 13.2 100.2 77.5 163.5 144.5 镇静组 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Cl MAP SVR 15.1 13.2 159.6 135.3 对照组 镇静组
丙泊酚
右美托咪定
心输出量
体循环阻力
降低/无影响
降低/无影响
降低
降低明显
降低
升高/无影 响
Neurol Res. 2001;23(2-3):237-59.
咪达唑仑镇静对健康受试者的血压几乎无影响
Journal of Clinical Anesthesia 2011; 23, 218–223.
咪达唑仑镇静对心率影响edicine (2008) 34:17-60
Crit Care Med 2008; 36(1) 296-327.
镇静降低应激反应
Anesth Analg 2002; 95:417
镇静显著降低氧耗
氧耗量（ml/kg/min）
4.58
4.6
4.4 4.2 4 3.8 3.6 3.4 清醒时 镇静后 3.89
during sedation
post-sedation
Crit Care Med. 1994;22(9):1415-23.
咪达唑仑镇静心动过缓的发生率低于右美托咪啶
右美托咪定 咪达唑仑 18.9%
50.0% 40.0% 发生率 30.0% 20.0% 10.0% 0.0%
42.2%
心动过缓
JAMA. 2009;301(5):489-499.
105.8 83.2
休克复苏镇静后30min各指标变化
休克复苏镇静后4h各指标变化
马朋林等，基础医学与临床。2000.20（1），77-80
适度的镇静改善器官功能
GOT/GPT
BUN/Cr
LDH/CPK
Lee CJ et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2008;35(7):766-74.
2008严重感染和感染性休克治疗指南推荐 休克患者需制定有镇静目标的镇静方案 1 镇静、镇痛和肌松药的使用
1.1 首先需制订具体的镇静方案，包括镇静目标和镇静效果评 估(推荐级别:B级) 1.2无论是间断静脉推注还是持续静脉给药,每天均需中断或减 少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒,并重新调整用药 剂量(推荐级别:B级)
镇静前提：积极抗休克 镇静前准确容量评估与调节：包括前负荷（补充有效循环容量 等），后负荷及泵功能 镇静时机：在失血性休克进入不可逆期之前或循环状态初步改 善后实施镇痛镇静治疗 镇静深度：以小剂量浅镇静为宜
监测镇静相关的循环呼吸影响：力求维持循环和呼吸平稳，必 要时应给予血管活性药物等
重视镇静不足：患者可表现为血压高、心率快 ，勿盲目给予药 物降低血压或减慢心率。应结合临床综合评估充分镇痛适当镇静
小 结
• 休克患者的安全镇静要熟悉镇静原则，关注循环变化 • 休克患者的安全镇静应选择对循环影响小的药物，推荐咪达唑仑+氯 胺酮
• 咪达唑仑是对循环影响相对最小的镇静药：对心率、血压、体循环阻 力和心输出量的影响小
休克患者可以做到安全的镇痛镇静
休克患者需要镇痛镇静治疗
目 录
休克患者的镇痛镇静重要吗？ 休克患者如何进行安全的镇痛镇静？
镇痛镇静的风险因素 疾病因素
• 低血容量 • 交感兴奋性增高……
实施因素
• 镇静过度或镇静不足
• 阿片类 • 镇静药：非巴比妥类/苯二氮卓类/a2R激动剂
药物因素
• 神经肌肉阻滞剂
休克患者安全镇静需熟悉休克患者的镇静原则
休克患者安全镇静应选择最适的镇静药物
休 克 患 者 的 镇 静 药 物 选 择 原 则
不同镇静药物对循环的影响不同，应选择 对循环影响较小的镇静药物，如咪达唑仑
咪达唑仑能有效降低氯胺酮的精神和椎 体外系副作用
休克患者最佳镇静药物推荐为氯胺酮+咪 达唑仑
咪达唑仑对心输出量和体循环阻力的影响小
咪达唑仑
适度的镇静改善器官功能
Lee CJ et al. Clin Exp Pharmacol Physiol. 2008;35(7):766-74.
适度的镇静改善预后
小 结
• 内科学统编教材将镇痛镇静治疗排在心衰（心源性休克）的紧急处理 的第三位 • 中美镇痛镇静指南和大量临床研究提示镇痛镇静可干扰休克的病理生 理过程 • 2008年严重感染和感染性休克治疗指南推荐休克患者需制定有镇静 目标的镇静方案
炎症反应和多器官功能障碍学说：应激导致交感风暴， 进而诱发炎症反应，最终致多器官功能障碍 两次打击和双项预激假说：第二次时炎症和应激反应 具有放大效应
休克的本质
INTRINSIC PATHWAY
应激反应
XII XIIa XI XIa IX IXa VII VII VIIa
EXTRINSIC PATHWAY
消除或减轻疼痛及不适感，减少交感神经系统的过度兴奋
帮助和改善睡眠减少或消除病痛的记忆。
减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄保护病人的生命安全。
降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，减轻各器官的代谢 负担 N.B.减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害
重症医学分会,中华外科杂志,2006;44(17）:1158-1166 美国危重病患者镇静镇痛药物持续应用的临床实践指南,2002