慢性咳嗽病因的诊断思路及治疗策略(赖克方)
慢性咳嗽病因诊断和治疗
接种疫苗
根据季节和地区流行病情 况，接种相应的疫苗，预 防呼吸道感染引起的慢性 咳嗽。
护理方法
保持呼吸道湿润
饮食调理
适量饮水，使用加湿器等方法保持呼 吸道湿润，有助于缓解咳嗽症状。
避免刺激性食物和饮料，尽量选择清 淡、易消化的食物，有助于缓解咳嗽 。
调整睡姿
睡觉时尽量避免平躺，可采用侧卧或 将头部抬高的姿势，有助于减轻咳嗽 。
患者教育
了解疾病
让患者了解慢性咳嗽的病因、病 程和治疗方案，有助于减轻焦虑
和配合治疗。
正确用药
教育患者正确使用药物，包括药物 的剂量、使用时间和注意事项等。
定期复查
告知患者定期到医院进行复查，以 便医生根据病情调整治疗方案。
05
慢性咳嗽的研究进展
新药研究
抗过敏药物
针对慢性咳嗽的抗过敏药物研究 不断深入，如抗组胺药、白三烯 受体拮抗剂等，旨在减轻气道炎
慢性咳嗽的危害
01
ห้องสมุดไป่ตู้02
03
影响生活质量
慢性咳嗽会影响患者的日 常生活和工作，导致生活 质量下降。
心理压力
长期咳嗽会给患者带来心 理压力，影响情绪和心理 健康。
睡眠障碍
慢性咳嗽可能引起夜间咳 嗽，影响睡眠质量，导致 疲劳和注意力不集中。
慢性咳嗽的常见原因
鼻后滴漏综合征
由于鼻部疾病引起鼻腔分泌物 倒流至鼻后和咽喉部，刺激咳
物理治疗
物理治疗方法如深呼吸锻炼、呼吸肌锻炼等在慢性咳嗽治疗中受到 关注，有助于改善患者呼吸功能和缓解咳嗽症状。
生活方式调整
研究表明，调整生活方式如戒烟、避免刺激性气体等对慢性咳嗽治 疗具有积极意义，有助于减轻咳嗽症状和预防复发。
咳嗽的诊断和治疗指南解读与实践
《咳嗽的诊断和治疗指南》解读与实践《咳嗽的诊断与治疗指南》修订介绍广州呼吸疾病研究所 呼吸疾病国家重点实验室 赖克方咳嗽是内科患者最常见的症状之一。
其病因复杂，极易被误诊误治。
特别是胸部影像学无明显异常的慢性咳嗽患者，更令临床医师倍感困惑。
随着人们对咳嗽的关注，我国近年来开展了有关咳嗽病因诊治的临床研究，并取得了初步结果。
为了进一步规范我国急、慢性咳嗽的诊断和治疗，加强咳嗽的临床和基础研究，中华医学会呼吸病学分会哮喘学组组织相关专家，参考国内、外有关咳嗽的临床研究结果，于2005年共同制定了《咳嗽的诊断和治疗指南（草案）》。
2005年版指南对临床实践起到了良好指导作用，实施三年来也收到众多专家的宝贵意见和建议。
为进一步完善本指南，加入国内外咳嗽领域研究最新进展，2008年哮喘学组对其进行了修订，并将于2009年颁布。
主要修订意见如下：2009版指南由2005年版的7个专题及附件扩充为9个专题及附件。
新增了亚急性（病程3～8周）咳嗽的诊断和治疗、慢性咳嗽的经验治疗两个专题以及咳嗽的定义、祛痰治疗2部分内容，并在附件中增补了“咳嗽程度与疗效的评估”内容。
下面对这几个方面进行简单的阐述。
一、咳嗽的定义和分类中国指南的病因部分，包括定义、临床表现、诊断标准（具体）、治疗。
国内考虑到临床的应用，所以不包括发病机制这方面。
咳嗽的定义：是机体的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。
咳嗽的分类：按时间分类： 急性 <3 周 ；亚急性 3-8周 ；慢性 ≧8周09年版本，在时间分类上除了慢性变成了>8周，而且为了有利于临床上的诊断和治疗，增加了按性质分类：干咳和湿咳。
二、病史与辅助检查1、询问病史与体格检查正确掌握指南，认识咳嗽的正确定义和分类十分重要。
2、相关辅助检查：（1）诱导痰检查（2）影像学检查（3）肺功能检查（4）纤维支气管镜检查（5）24h 食管pH 值监测：不能检测非酸性反流，非酸性反流需采用食管腔内阻抗或胆红素监测。
急慢性咳嗽诊断与治疗
EB是否会发展为哮喘？
?
EB asthma
30%
CVA x
ICS
Classic
EB-独立的疾病?
哮喘的早期阶段?
EB
Eosinophilia
肺外： 鼻 副鼻窦 咽 外耳道/鼓膜 胸膜 食管 胃 心包 膈 -
传入神经
迷走神经 迷走神经 迷走神经
三叉神经* 三叉神经* 迷走神经/舌咽神经* 迷走神经 迷走神经 迷走神经 迷走神经 迷走神经/膈神经* 膈神经* 高级中枢
《内经》
“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”
咳嗽需要更多的重视！
慢性咳嗽的诊断和治疗
55例CVA患者分成2组： 1）长期吸入ICS，35例 2）未治疗，20例 随访平均时间4（1-12.4）年
Fujimura, et al. Thorax. 2003
结果
• 长期ICS组2/35（5.7%）
典型哮喘
• 非治疗组6/20(30%）
典型哮喘
Fujimura, et al. Thorax. 2003
12.1% 79.5%
9.6%
CVA PNDs GER
EB OTHERS
谢家政等, 实用全科医学,2007,5(4)
慢性咳嗽的病因(3)
病因
例数
咳嗽变异型哮喘 后鼻漏综合征 嗜酸细胞性支气管炎 胃食管反流病 病因不明
24 (27. 9%) 22 (25. 6 %) 13 (15.1%) 12 (14 . 0%) 9 (10.5%)
0
日间积分 夜间积分
2
4
8
12
治疗时间(周)
GERC的非药物治疗
• 戒烟 • 肥胖者减肥 • 调整生活习惯，避免睡前进食 • 高蛋白低脂饮食，避免暴食 • 禁忌某些能降低LSP的食物（如：巧克力、
慢性咳嗽的药物治疗_赖克方
在其他治疗无效时短暂使用。非依赖性镇咳药多
喹诺酮类。当发生反复迁延或重症鼻窦炎时，应考虑
为人工合成的镇咳药，代表药是右美沙芬和喷托维
致病菌可能为厌氧菌，此时可联用克林霉素、甲硝唑和
林，临床应用最广泛的是右美沙芬，它的作用与可
其他广谱抗生素治疗。急性细菌性鼻窦炎抗生素治
待因相似，但无镇痛与催眠作用，治疗剂量对呼吸
药也可作为 CVA 的辅助治疗。
差，中枢不良反应小。西沙必利（ cisapride） 通过刺
1. 4 抗反流药物 抗反流药物包括制酸药、促胃动力药和胃黏膜
激肠神经系统肌间运动神经元的 5-HT4 受体，增加 乙酰胆碱的释放，发挥其全胃肠促动力作用。莫沙
保护药。治疗胃食管反流性咳嗽 （ GERC） 时多联
的工作、生活和社会活动造成诸多不便。自 2005 年《咳嗽的诊断和治疗指南（ 草案） 》推广以来，人们对慢
性咳嗽病因的诊治有了更规范的认识。慢性咳嗽治疗的关键是针对病因治疗，当病因不明，咳嗽频繁剧
烈时可辅以对症治疗。本文就用于慢性咳嗽对因治疗和对症治疗的药物进行概述。
【关 键 词】 慢性咳嗽； 药物治疗； 对症治疗； 病因治疗
引起的不良反应。班布特罗每晚睡前经口服给药， 作用时间长，药效可持续 24h。 1. 3 抗组胺药
1. 4. 1 制酸药 ①H2 受体阻断药： 该药通过阻断壁 细胞上 H2 受体，抑制基础胃酸和夜间胃酸的分泌，其 抑制胃酸分泌作用较抗胆碱能药强而持久，突然停药
抗组胺药根据其药效、作用时间及产生的毒副 作用的不同，有第一代和第二代之分。
·1·
临床药物治疗杂志 2011 年 7 月第 9 卷第 4 期 Clinical Medication Journal，July 2011，Vol． 9，No． 4
临床慢性咳嗽主要病因、主要治疗药物及激素敏感性咳嗽发病机制、诊断标准、激素用法和启示
慢性咳嗽主要病因、主要治疗药物及激素敏感性咳嗽发病机制、诊断标准、激素用法
咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊中最常见的就诊原因，慢性咳嗽对患者工作、学习与生活带来严重的不利影响。 慢性咳嗽定义为病程＞8周，且X线胸片无明显异常。在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者占 1/3 以上。 咳嗽变异型哮喘、上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、变应性咳嗽与胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽最常见的五大病因，占全部病因70—95%。 表 1 慢性咳嗽主要病因及主要治疗药物
慢性咳嗽检查项目主要包括影像学检查、诱导痰细胞学检查、肺通气功能和气道反应性检查、呼出气一氧化氮（FeNO）检测、食管反流监测、变应原检测等。肺通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查。 激素敏感性咳嗽（CRC） 激素敏感性咳嗽是糖皮质激素治疗有效慢性咳嗽，CRC 是一组疾病的总称。 临床将慢性咳嗽分为 CRC 与非CRC，是便于经验性治疗。 CVA、EB与AC对激素治疗敏感有效，属于CRC，而UACS、GERC 不属于CRC。 CRC诊断标准 (1) 慢性咳嗽； (2) 应用吸入糖皮质激素或者口服糖皮质激素能消除或者明显缓解症状； (3) 排除其它肺内外咳嗽相关性疾病。 CRC诊断流程可参见图 1。
图 1 CRC 的诊断思路与鉴别诊断流程图 激素用法 激素是 CRC治疗的基石，当缺乏慢性咳嗽病因诊断所需的设备和技术条件，或者患者自身原因无法完成相应检查时，可以考虑激素的经验性或诊断性治疗。 具体给药方式、种类、剂量与疗程需要个体化调整： (1) 大多采用 ICS，可予中等剂量的 ICS 联合 LABA，如布地奈德福莫特罗（320）1 吸 bid 或沙美特罗氟替卡松（250）1 吸 bid，疗程一般为8周以上； (2) 咳嗽剧烈时可使用 OCS 迅速压制症状，如泼尼松 10— 25 mg/d，疗程 5—7天； (3) 一般 ICS 治疗4周或 OCS 治疗 1 周无效者可基本排除 CRC 诊断，应考虑 UACS、GERC 或其它病因。 启示
儿童慢性咳嗽诊断思路和治疗课件
鼻窦炎影像
诊断为的每位患者都应该作鼻窦影像学检 查
现有文献显示，几乎100%鼻窦炎 患者影像学检查异常
, , . 1995; 108:991–997 , , . 1990; 141:640–647
治疗
鼻窦炎 治疗
抗菌药物治疗，可选择阿莫西林或阿莫西林克拉维酸钾或阿奇霉素等口服，疗程至少2周
辅以鼻腔灌洗，选用鼻腔局部减充剂或祛痰药物治疗
碍……
支气管软化
气管狭窄
气管性支气管
支气管桥
肺动脉吊带
(二)儿童异物吸入
异物吸入是儿童慢性咳嗽误诊的主要原因 绝大多数儿童在异物吸入后24小时内就诊 有20%在异物吸入后1周以上才就诊 吸入物中食物约占80% 花生、豆类、糖果等 对儿童尤其是婴幼儿慢性咳嗽，尤其是难治性，既是无明确异物吸入史，胸部影像学检查无异常发现，也
. . 2010,43(1):167-80 , . ,2006,129(1 ):260283S 中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5
总结
• 慢性咳嗽是呼吸科门诊最常见就诊的症状 • 引起慢性咳嗽的病因有多种，最常见：、、。 • 依据慢性咳嗽诊治流程规范诊治
谢谢
携手共进，齐创精品工程
（五）嗜酸性粒细胞性支气管炎 （）
治疗
口服或吸入糖皮质激素 吸入糖皮质激素，连续4周以上,有专家建议至少6月
（六）胃食管返流性咳嗽 ( ,)
临床特点与诊断 阵发性干咳，可有少许痰液，可为唯一表现
咳嗽大多发生在夜间 进食后咳嗽加重 24h食道下端监测阳性（ 积分）：金标准
,2001,8( 3):629-634 中华医学会儿科呼吸学组.中华儿科杂志,2014,52(3):1-5
慢性咳嗽的诊断和治疗
胃酸反流至食管，刺激食 管黏膜，导致慢性咳嗽。
02
慢性咳嗽的诊断
诊断流程
01
02
03
04
详细询问病史
了解咳嗽的起病时间、持续时 间、症状变化、伴随症状等， 以便判断咳嗽的性质和病因。
体格检查
检查患者的呼吸系统、心血管 系统等，以排除其他潜在疾病
。
影像学检查
如胸部X光或CT扫描，有助于 发现肺部病变或异常结构。
在医生的指导下，可以使用一些 止咳药物来缓解咳嗽症状。
使用抗过敏药
对于由过敏引起的慢性咳嗽，可以 使用抗过敏药物来缓解症状。
使用抗炎药
对于由炎症引起的慢性咳嗽，可以 使用抗炎药物来减轻炎症和咳嗽症 状。
病因治疗
治疗原发病
针对引起慢性咳嗽的病因进行治 疗，如治疗哮喘、慢性支气管炎 、肺结核等原发病，以从根本上 解决咳嗽问题。
鉴别诊断
上呼吸道感染
哮喘
慢性咳嗽患者需排除上呼吸道感染等 常见病因，可通过病史和实验室检查 进行鉴别。
慢性咳嗽患者需排除哮喘等气道高反 应性疾病，可通过支气管激发试验和 临床表现进行鉴别。
慢性阻塞性肺疾病
慢性咳嗽患者需排除慢性阻塞性肺疾 病等呼吸系统疾病，可通过影像学和 肺功能测试进行鉴别。
03
免疫疗法
对于由过敏引起的慢性咳嗽，可 以采用免疫疗法，如脱敏治疗， 以降低过敏反应，减少咳嗽发作 。
04
慢性咳嗽的预防与护理
预防措施
增强免疫力
保持充足的睡眠、适当的运动和 均衡的饮食，有助于提高免疫力，
预防慢性咳嗽。
避免诱发因素
避免接触烟雾、花粉、宠物毛发 等可能诱发咳嗽的物质，以及保
持室内空气清新。
慢性咳嗽的诊断思路及治疗策略演示文稿
咳嗽的诊断治疗-亚急性咳嗽
感染后咳嗽为自限性，多能自行缓解。通常不必使用 抗生素，但对肺炎支原体、肺炎衣原体和百日咳杆菌 引起的感染后咳嗽，使用大环内酯类抗生素治疗有效。 对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗 组胺药加用减充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者 有效。
第一页，共61页。
（优选）慢性咳嗽的诊断思 路及治疗策略
第二页，共61页。
咳嗽-最常见的
呼吸道症状
第三页，共61页。
咳嗽--最常见的呼吸道症状
一种重要的防御机制, 也是最常见的呼吸道症状，清除咽 部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物
不吸烟者慢性咳嗽发病率14－23％
因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80％以上1，美国 (1991年)有2400万咳嗽患者去内科门诊就医
第十四页，共61页。
咳嗽的分类和原因—慢性咳嗽
慢性咳嗽原因较多，通常可分为二类：
初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结 核、支气管肺癌等
胸片无明显异常，以咳嗽为主要或惟一症状者， 即通常所说的不明原因慢性咳嗽（简称慢性咳 嗽）
第十五页，共61页。
不明原因慢性咳嗽（简称慢无咯血
有痰或无痰
胸部放射影象正常
无反复呼吸道感染疾病史
第十六页，共61页。
慢性咳嗽的常见原因
咳嗽变异型哮喘（CVA） 鼻后滴流综合征（PNDs） 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB） 胃食管反流性咳嗽（GERC） 这些原因占了呼吸内科内科门诊慢性咳嗽比例的
70%～95%
急性气管-支气管炎 治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂，
咳嗽有痰而不易咳出时可用袪痰药。若有细菌感染，如 咳脓性痰或外周血白细胞增高者，可依据感染的病原体 及药物敏感试验结果选择抗菌药物。在未得到病原菌阳