糖尿病肾病的诊断和治疗PPT

糖尿病治疗目标
非白蛋白尿 微白蛋白尿 临床白蛋白尿/肾衰
GHbA1c <6.0~7.0% <6.0~7.0% <7.0~8.0% Bp(MBp) 120 ~130/80 ~85 mmHg 蛋白摄入 1.0~1.2 0.8~1.0 0.6~0.8*
尼卡地平缓释剂
Β受体阻滞剂
*
β-B加利尿剂使心血管事件发生率降低 长效β-B atenolol在降压，防止微血管合并症 和心血管疾病上与ACEI相同
*
α-受体阻滞剂
降压、减少蛋白尿、改善血脂异常
伴前列腺肥大者可增加尿流
控制血糖
可以选用的药物

糖适平（首选）
-------- 口服吸收快而完全；95%肝、胆代谢；剂量范围广
缬沙坦：商品名（戴文）
康地沙坦

替米沙坦：商品名（美卡素）
支持ARB用于DN的大规模临床研究 RENNAL IDNT
（ 柯素亚对比安慰剂 ）（依贝沙坦对比安慰剂）
例数 ERSD危险性
1513 28% （p=0.002)
1715 23% (无显著差异）
血清肌酐加倍危险性 25% （ p=0.006） 因心衰住院的危险性 32% （p=0.005) 首要综合终点 16% （p=0.024)
苯那普利（benazepril）20mg/d
卡托普利（captopril）75mg/d
应用ACEI 1～2W后测Scr及钾 Scr不变
降压至血压达 到目标值 定期检查
Scr↑＜30%
血压达到 目标值 Scr↑＞30% ACEI减半加其 他降压药 Scr↑仍＞30% 停用ACEI 血压未达 目标值 加用其他降压 药直至血压达 到目标值 定期测Scr及 钾
需要透析治疗的原发疾病比例-中国

糖尿病肾病: 34.39% 高血压肾病: 24.51% 慢性肾炎: 24.5% 多囊肾: 4.34%
中国慢性病预防与 控制:2004,12:70
糖尿病肾病的危险因素
⊕血糖控制不良 ⊕糖尿病病程 ⊕高蛋白摄入 ⊕尿白蛋白增加 ⊕高血压 ⊕高血压的家族史 ⊕心血管疾病的家族史 ⊕血脂异常 ⊕基因
DN分期（Mogensen 1986）
分期 分期
1期 肾小球 高滤过期
2期 正常 白蛋白尿期 3期 微量 白蛋白尿期 4期 临床糖尿病 肾病期
GFR
UAER
BP
主要病理改变
（ml/分） （g/分） 约150 N
（mmHg ） N 肾小球肥大，球内压 GBM、系膜基质正常 N 或轻度 GBM开始增厚 系膜基质开始
血压和HbA1c 对糖尿病肾病 肾小球滤过率下降的影响
脂代谢紊乱肾损害

内皮功能紊乱 增加炎症反应 纤溶活性减弱 细胞因子活性增加
病理学表现


早期——肾小球肥大(早期肾脏体积增加20%40%) 基底膜增厚和系膜内玻璃样物质增生聚积 肾小球硬化——结节性硬化（特征性改变）及 弥漫性硬化 肾小球渗出性损害及肾间质纤维化 肾小管- 间质损害 肾脏血管损害
C
A
B
A：24 周对照组，GBM 厚度正常，结构清楚, x6700 B：24 周未治组，GBM 增厚，结构不清, x6700 C：24 周治疗组，结构清楚, x6700
Electron microgragh of glomerulus —masangial matrix
A C
B
A：24 周对照组，系膜区不宽, x4000 B：24 周未治组，系膜区增宽, x4000 C：24 周治疗组，系膜区不宽, x4000
糖尿病肾病的发展过程
尿白蛋白排 泄量正常
微量白蛋白尿
大量白蛋白尿
终末期肾病
死亡
箭头代表各阶段之间的转换，向回的箭头表示患者可以停留在此阶段一段较长的时间。 指向‘死亡’的箭头的宽度代表在此糖尿病肾病阶段患者发生死亡的可能性。
正常、微量大量白蛋白尿的界限
尿蛋白试纸测试阳 性的可能性升高
免疫分析法 正常范围 30 微量白蛋白尿 大量白蛋白尿(显性蛋白尿) 肾病综合症 300 g/24h (24h尿)
*
*
*
长效双氢吡啶类与ACEI相比，后者使心血管事 件发生率明显降低
钙拮抗剂的分类



Ia类，即二氢吡啶类，包括硝苯地平、 尼群地平、氨氯地平等地平类药物 Ib类，即地尔硫卓类，包括地尔硫卓， 克伦地平等 Ic类，即苯烷胺类，如维拉帕米等
钙离子拮抗剂分类
化学结构 第一代 Ⅱa 二氢吡啶 类 氨氯地平 （洛活喜） （安乐地平 硝苯地平 硝苯地平缓/控释 片 非洛地平缓释剂 第二代 Ⅱb 非洛地平（波依定） 尼卡地平（佩尔地 平） 尼莫地平（尼莫通） 尼索地平 尼群地平 苯烷类 动脉>心 脏） 苯噻嗪 动脉=心 脏） 维拉帕米 （异搏定） 地尔硫卓 （合心爽） 维拉帕米缓释片 （缓释异搏定） 地尔硫卓缓释剂 （合贝爽） 氨氯地平 （洛活喜 ） 洛活喜 （安乐地 平） 第三代
降压药物选择

血管紧张素2受体拮抗剂（ARB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） 钙离子拮抗剂(CCB) -受体阻滞剂 -受体阻滞剂 利尿剂
ACEI或ARB
为首选药物，理由是：
* * *
在相同降压效果情况下，ACEI具有更大的肾保护作用
肾内RAS系统处于兴奋状态 ACE D/D伴ACE活性明显增高
● ● ● ● ● ● ●
心肌梗死后
冠心病高危因素 糖尿病 慢性肾病 预防中风复发
●
●
应用ACEI中的几个问题
*
在糖尿病无高血压无肾病者亦应使用
（HOPE study NEJM 2000，342：145）
*
ACEI用于保护肾脏的剂量
雷米普利（ramipril）5mg/d 依钠普利（enalapril）10mg/d
20
200
g/分钟 (过夜尿) mg/mmol (男性) mg/mmol (女性)
尿白蛋白 排泄率
1.9
28
2.8
40 总的尿蛋白定量：~0.5g/天
尿白蛋白/ 肌酐比值 排泄率
DN 分期
1期
2期 3期 4期 5期
肾小球 高滤过期
一过性白蛋白尿期 微量 白蛋白尿期 （早期肾病） 临床糖尿病 肾病期 终末期 肾衰（ERSD)
N 或
20 运动时 20 200
130160

GBM与系膜基质明显 出现肾小球闭锁 GBM与系膜基质 进一步
早130 70 200或 后70 0.5/24h
明显
5期 终末期 肾衰
10
200或 0.5/24h
明显
肾小球闭锁进行性增加 肾小球广泛闭锁
DN的筛查
下述患者需每年进行微量白蛋白尿筛查: -----1型糖尿病患者, 病程>5年 ------所有确诊的2型糖尿病患者
血糖控制目标 FBG<6mmol/L PBG<8mmol/L GHbA1c<7%
饮食治疗-限制蛋白质摄入量
益处：减轻高滤过，减少尿白蛋白排泄，
减慢GFR下降，延缓肾功能恶化
正常蛋白尿患者： 1.0~1.2 g/kgday 早期DN患者： 0.8 ~1.0 g/kgday 临床DN患者： 0.6 ~0.8 g/kgday DN尿毒症者： 0.6 g/kgday 蛋白质种类：以动物蛋白为宜，应占50%
糖尿病肾病的治疗
*
目前的治疗措施只能延缓其进展

血压控制 血糖控制 饮食治疗 透析治疗 肾脏移植
降低血压
高血压是糖尿病肾病进展的最危险因素
*
T1DM 高血压发生率：10年时5%，20年30%，40年70%， 无DN者几乎不发生高血压
伴白蛋白尿者，血压均明显高于无白蛋白尿者，且随蛋白 尿增多而增高
PAS staining reveal megaglomerular of OLETF rat at 24Wks
A C
B
A；24 周对照组，肾小球面积正常无 ECM 增生 B；24 周未治组，肾小球面积增大，ECM 增生 C：24 周治疗组，肾小球面积增大，无 ECM 增生
Electron microgragh of glomerulus — the width of GBM
* AⅡ生成的非ACE途径 chymase
* ACEI抑制缓激肽降解 缓激肽具有降压作用
* ACEI抑制醛固酮生成 醛固酮使组织纤维化
用ACEI后 AⅡ生成减少 有利于ARB竞争AT1受体 * ACEI+ARB对IgA肾病具有更好的降蛋白尿作用 （AJKD 1999，33改善心血管终点和延缓肾病进展上并不优于 其他降压药 非双氢吡啶类可降低蛋白尿，与ACEI合用在保 获2型糖尿病肾功能上可能有协同作用 短效双氢吡啶类-硝苯地平不宜用，加重蛋白尿 且对心血管有负面影响

诺和龙
--------餐时血糖调节剂，95%肝、胆代谢

拜糖平
---------作用于胃肠道，很少吸收入血（5%），对肾脏无不 良作用

美比达
-----------代谢产物无活性
慎用药物 ------优降糖、达美康、双胍类药物
降糖治疗2---合理使用胰岛素


一旦出现肾功能衰竭，原则上不用口服降糖药，而采 用胰岛素治疗 一般不用长效胰岛素，用短效胰岛素 注意肾功能不全时胰岛素酌情减量
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* * * *
纠正“三高”状态
组织系膜细胞对大分子物质的吞噬 减少蛋白尿 减少细胞外基质形成，促进其分解 改善肾小管间质病变
RAS系统全貌
激肽原 激肽释放酶 缓激肽(BK)
血管紧张素原
肾素
血管紧张素 I