病案质量管理制度
病案管理质量管理制度
病案管理质量管理制度一、引言病案是医疗活动的真实记录，是医疗机构医疗质量、技术水平、管理水平的综合反映。
为了加强病案管理，提高病案质量，保障医疗安全，特制定本管理制度。
二、目的本制度旨在规范病案管理流程，确保病案的完整性、准确性、及时性和安全性，为医疗、教学、科研、保险理赔、法律诉讼等提供可靠的依据。
三、适用范围本制度适用于我院所有住院和门诊病案的管理。
四、职责分工1、临床科室负责如实记录患者的诊疗信息，确保病案内容的真实性、准确性和完整性。
按照规定的时间完成病案的书写和提交。
2、病案室负责病案的收集、整理、装订、归档、保管和利用。
对病案进行质量控制，提出整改意见，督促临床科室改进。
3、医务科负责制定和修订病案管理相关制度和规范。
组织病案质量检查和评估，对违反病案管理制度的行为进行处理。
4、信息科负责病案管理信息系统的维护和管理，保障系统的正常运行。
协助病案室进行病案数据的统计和分析。
五、病案书写规范1、临床医务人员应按照《病历书写基本规范》的要求书写病案，使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病案。
2、病案内容应包括患者的一般信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、手术记录、护理记录、出院记录等。
3、病案书写应使用医学术语，表达准确、规范，逻辑严谨。
六、病案提交与回收1、住院病案应在患者出院后 24 小时内提交至病案室，门诊病案应在诊疗结束后及时提交。
2、病案室工作人员应定期到临床科室回收病案，对未按时提交的病案进行催交。
七、病案整理与装订1、病案室工作人员应按照规定的顺序对回收的病案进行整理，包括排序、编码、粘贴检验报告等。
2、整理后的病案应进行装订，装订应牢固、整齐，便于保存和查阅。
八、病案归档与保管1、装订好的病案应按照住院号或门诊号进行归档，归档应准确、及时，便于查找。
2、病案室应设置专门的病案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等设施，保证病案的安全。
病案管理制度范文(5篇)
病案管理制度范文第一章总则第一条为规范和加强医疗机构的病案管理，保障医疗质量和患者权益，制定本病案管理制度。
第二条医疗机构应当建立完善的病案管理制度，确保病案的完整、真实、准确和保密。
第三条病案管理的主要任务包括病案收集、整理、存档、使用和保密等方面。
第四条医疗机构应当依法规定并结合自身实际情况，制定和修订本病案管理制度。
第二章病案收集和整理第五条医疗机构应当建立健全病案收集和整理机制，确保及时、全面地收集和整理患者的病案资料。
第六条医疗机构应当将每位患者的病案按照规定的格式进行整理，包括入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等。
第七条医疗机构应当为患者建立电子病历，并及时录入病案系统。
第八条病案整理过程中，应当认真核对病历资料的完整性和准确性，及时补充和修正不完整和错误的资料。
第三章病案存档和使用第九条医疗机构应当制定病案存档管理制度，确保病案的安全、完整和易于查找。
第十条病案应当按照病案分类和编码的规定进行存档，并设置专门的存档室进行管理。
第十一条病案的使用应当遵守医疗机构的规定，严格保护患者的隐私和个人信息。
第十二条医疗机构应当建立健全病案查询和借阅制度，确保病案的正常使用和保密。
第四章病案保密第十三条医疗机构应当制定病案保密管理制度，确保患者个人隐私和病案信息的安全。
第十四条医疗机构应当建立健全病案保密制度，严格控制病案信息的访问和使用。
第十五条医疗机构应当加强对员工的保密教育和培训，提高员工的保密意识和能力。
第十六条对违反病案保密制度的个人应当依法追究责任，并承担相应的法律责任。
第五章病案质量管理第十七条医疗机构应当建立病案质量管理制度，加强对病案质量的监督和管理。
第十八条病案质量评审应当定期进行，发现问题应当及时整改并进行记录。
第十九条医疗机构应当对病案质量进行定期的自查和外审，确保病案的完整、真实、准确和规范。
第六章附则第二十条本制度由医疗机构负责人负责解释。
第二十一条本制度自发布之日起生效，并于同日废止之前的相关规定。
病案管理质量管理制度
病案管理质量管理制度病案管理是医院管理中的重要环节之一，对于提高医院服务质量、保障患者权益、优化医疗资源的配置起到至关重要的作用。
为了规范和完善病案管理，提高管理质量，医院制订了病案管理质量管理制度，以确保病案管理工作的准确性、规范性和及时性。
一、制度目的病案管理质量管理制度的目的是为了加强医院内部病案管理工作，规范病案管理的相关流程和操作，提高病案管理工作的质量和效率，确保医疗服务的连续性和安全性。
二、适用范围本制度适用于医院内所有负责病案管理的相关人员，包括医务科、财务科、信息科等。
三、病案管理相关流程1. 病案首页的填写医院应指定专门人员负责病案首页的填写工作，确保病案首页信息的准确性和完整性。
填写人员应仔细核对患者的个人信息、诊断信息、手术信息等，并及时进行修改和更新。
2. 病历的书写与保存医生在诊断过程中应详细记录患者的病情、诊疗过程、用药情况等内容，并签字确认。
病历应保存在医院的电子病历系统中，确保病历信息的安全和易查性。
3. 病案质量评审医院应设立病案质量评审小组，定期对病案质量进行评审。
评审内容包括病案首页填写的准确性、病历的完整性、医嘱执行情况等。
评审小组应及时发现问题并提出改进建议。
4. 病案资料的归档和保管医院应建立完善的病案资料归档和保管制度，确保病案资料的完整性和安全性。
归档工作应按照一定的分类和标识方式进行，便于查找和检索。
五、考核与奖惩机制医院应建立病案管理质量考核制度，对相关人员进行绩效评估。
评估依据包括病案管理工作的准确性、及时性、规范性等方面。
对于表现优秀的人员可以给予表彰和奖励，对于表现不佳的人员应制定相应的纠正措施。
六、培训与交流医院应定期组织病案管理相关培训和交流活动，提高相关人员的专业知识和技能。
通过培训和交流，加强团队合作，提高病案管理工作的整体水平。
七、制度的执行和监督医院领导应高度重视病案管理质量管理制度的执行情况，加强对相关工作的监督和指导。
定期开展内部巡查，检查病案管理工作的执行情况，及时发现问题并采取相应的措施加以解决。
病案质量管理措施规章制度
病案质量管理措施规章制度第一章总则第一条规章制度的目的为了提高医院的病案质量管理水平，加强病案工作的规范化和标准化，确保医疗质量和安全，订立本规章制度。
第二条适用范围本规章制度适用于我院全部病案管理工作人员。
第三条定义1.病案：指患者就医期间，医院依据病历资料编制的档案。
2.病案质量管理：是对病案进行规范管理，确保病案质量符合相关规定。
第二章病案质量管理体系第四条病案管理岗位设立依据工作需要，设立病案管理科，由专业人员负责管理病案工作。
第五条病案管理人员资质要求1.病案管理人员应具备相关医学专业知识并持有相关证书。
2.病案管理人员应定期参加培训，提高业务水平。
第六条病案管理流程1.病案质量管理应实行“留案核查、电子归档、质量评审”的流程。
2.留案核查：对每个病案进行留案核查，确保病案完整、准确、规范。
3.电子归档：将病案归档于电子系统中，确保信息安全和便捷。
4.质量评审：定期对病案进行质量评审，及时发现问题并进行整改。
第七条病案质量检查标准1.依照国家有关部门发布的《病案质量检查标准》进行检查。
2.依据我院实际情况，订立病案质量检查标准，确保符合国家要求。
第八条病案质量问题的处理1.对于发现的病案质量问题，应及时进行整改。
2.建立问题反馈机制，对整改情况跟踪监督。
第三章病案管理工作内容第九条病案审核1.对入院病案进行审核，确保病案完整、准确、规范。
2.对出院病案进行审核，确保病案完整、准确、规范。
3.对符合出院病案质量检查标准的病案进行归档。
第十条病案缺陷整改1.发现病案质量问题后，应及时整改。
2.整改包含修改、增补、完善病案信息等。
第十一条病案质量统计分析1.定期对病案质量指标进行统计分析，发现问题并提出改进措施。
2.编制病案质量统计报告，上报上级部门。
第十二条病案查询与借阅1.维护病案查询与借阅制度，确保病案信息的安全。
2.严格遵守病案查询与借阅的权限管理制度。
第四章病案质量管理的保障措施第十三条人员培训1.病案管理人员应定期参加病案质量管理培训。
医院病案质量控制管理制度
医院病案质量控制管理制度第一条为了提高病案质量，规范病案管理，根据《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》等有关法律法规，制定本制度。
第二条本制度适用于本院住院病案的收集、整理、归档、借阅、复制、查询、统计、分析和病案管理等工作。
第三条病案是反映患者病情、诊疗过程、医嘱执行情况、医疗护理质量及医院管理水平的重要文件，是医疗纠纷、医疗保险、医疗科研、教学的重要依据。
各部门、各科室应严格执行本制度，确保病案质量。
第四条成立病案质量管理委员会，负责全院病案质量的管理工作。
病案质量管理委员会由分管院长、医务科、护理部、门诊部、住院部、信息中心等相关部门负责人组成。
第五条病案质量管理委员会职责：（一）宣传、贯彻执行病案管理的法律法规及规章制度；（二）制定和完善病案管理的相关制度、流程和技术规范；（三）监督、检查病案质量管理工作，对存在的问题提出整改措施；（四）定期对病案质量进行评估，发布病案质量评估报告；（五）组织病案管理培训和学术交流，提高病案管理人员的业务水平。
第六条设立病案管理科，负责病案的日常管理工作。
病案管理科设主任一名，工作人员若干。
病案管理科职责：（一）负责病案的收集、整理、归档、借阅、复制、查询、统计、分析和保管工作；（二）对病案进行质量审核，发现问题及时提出整改措施并督促整改；（三）组织病案管理培训和学术交流，提高医务人员病案书写水平；（四）定期向病案质量管理委员会报告病案管理情况，及时反馈病案管理中发现的问题；（五）协助处理医疗纠纷，提供病案资料。
第七条病案质量控制管理措施：（一）病案首页填写必须项目，字迹清楚，项目齐全，不得随意涂改、伪造、篡改、销毁病案；（二）病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，不得使用圆珠笔或者铅笔；（三）病历资料应当保持整洁，不得折叠、污损、剪贴、粘贴；（四）病历资料应当使用中文和医学术语，规范使用缩写词；（五）病历资料应当及时、完整、准确，不得漏填、错填、补填；（六）病历资料应当真实反映患者病情、诊疗过程、医嘱执行情况及医疗护理质量；（七）病历资料应当由医务人员亲自签名，不得代签或者代写；（八）病历资料应当在规定时间内归档，不得拖延、截留、篡改、销毁；（九）病历资料的借阅、复制、查询、统计、分析等工作，应当按照规定程序办理，确保病历资料的安全、保密；（十）病历资料的保管应当符合防火、防水、防潮、防盗、防虫、防霉、防有害生物等要求，确保病历资料的完整、安全。
病案管理质量管理制度
病案管理质量管理制度病案管理是医院管理中至关重要的一环，它关乎着医疗质量的提升和医疗安全的保障。
为了有效管理病案，提高病案质量，医院需要建立病案管理质量管理制度。
本文将围绕病案管理质量管理制度的制定、实施和监督等方面进行论述，以期提供有针对性的指导和建议。
一、病案管理质量管理制度的制定（1）确定管理目标：病案管理质量管理制度的制定首先要明确管理目标，即要达到的管理效果。
医院要根据自身情况和需求，确立明确的管理目标，如提高病案完整性、规范病案填写、防止病案丢失等。
（2）明确责任分工：病案管理涉及多个部门和多个环节，需要明确各个部门和人员的责任和职责。
通过明确责任分工，可以确保每个环节都有专人负责，减少管理漏洞和错误的发生。
（3）建立规章制度：建立病案管理规章制度是保障病案管理质量的基础。
规章制度应包括病案管理的基本原则、病案填写的规范要求、病案归档和保密的操作规程等内容。
规章制度要求简明易懂，有助于规范管理行为。
二、病案管理质量管理制度的实施（1）培训和教育：建立病案管理质量管理制度后，需要对相关人员进行培训和教育，确保他们了解制度要求和操作流程。
培训可以通过组织内部培训班、邀请专家授课等方式进行，提高人员的专业素质和操作技能。
（2）规范操作流程：规范操作流程是病案管理质量控制的重要环节。
医院可以制定病案管理工作流程图，明确每个环节的具体操作要求和时限，确保每个步骤都按规定的流程进行，减少管理失误和疏漏。
（3）强化质量意识：医院要通过不断宣传和强化质量意识，提高员工对病案管理工作的重视程度。
可以组织开展病案管理质量评比活动，设立奖项和激励机制，营造良好的质量管理氛围。
三、病案管理质量管理制度的监督（1）内部审核：医院应定期进行内部审核，以评估病案管理质量管理制度的执行情况。
内部审核可以由质量管理部门或病案管理部门牵头，通过查阅病案资料、抽查病案填写情况等方式进行。
（2）外部评估：医院可以邀请专业机构或第三方评估机构进行病案管理质量管理制度的外部评估。
公立医院病案质量管理制度
第一章总则第一条为加强医院病案质量管理，提高医疗服务水平，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《医疗机构病历管理规定》，结合我院实际情况，制定本制度。
第二条本制度适用于我院所有病案，包括门诊、急诊、住院病历及各类检查、检验报告等。
第三条我院病案质量管理应遵循以下原则：（一）依法管理：严格按照国家法律法规和行业标准进行病案管理。
（二）科学规范：建立健全病案管理制度，确保病案质量。
（三）持续改进：定期对病案质量进行评估，不断优化病案管理流程。
（四）责任明确：明确病案管理责任，确保病案安全、完整、准确。
第二章组织与管理第四条成立医院病案质量管理委员会，负责我院病案质量管理工作。
委员会由院长、副院长、医务科、护理部、质控科、病案室等部门负责人组成。
第五条医院病案质量管理委员会主要职责：（一）制定病案质量管理规章制度，并组织实施。
（二）组织病案质量检查、评估和反馈。
（三）对病案质量存在的问题进行整改。
（四）对病案管理人员进行培训。
第六条各科室设立病案质量监控小组，负责本科室病案质量管理工作。
第七条病案质量监控小组主要职责：（一）落实病案质量管理规章制度。
（二）对本科室病案质量进行监督检查。
（三）对病案质量存在的问题进行整改。
（四）对病案管理人员进行培训。
第三章病案书写规范第八条医院病案书写应遵循以下规范：（一）病历内容应客观、真实、准确、完整、规范。
（二）病历书写格式应符合国家卫生行政部门规定。
（三）病历书写时限应符合国家卫生行政部门规定。
（四）病历书写应使用规范术语。
（五）病历修改应注明修改原因和时间。
第四章病案质量检查与评估第九条定期开展病案质量检查与评估，检查内容包括：（一）病历书写质量。
（二）病案归档及时性。
（三）病案保存完整性与安全性。
（四）病案信息准确性。
第十条病案质量检查与评估结果应进行汇总分析，对存在的问题进行整改。
第五章奖惩第十一条对在病案质量管理工作中表现突出的个人和科室给予表彰和奖励。
病案管理质量管理制度
（3）病案质量管理委员会审查：对全院病案质量进行总体评价，提出改进措施。
九、信息化管理
1.利用信息技术提高病案管理水平，实现病案电子化、网络化管理。
2.建立病案信息管理系统，实现病案检索、统计、分析、共享等功能。
3.加强病案信息安全，严格执行国家有关信息安全法律法规，保护患者隐私。
1.病案质量管理实行院、科两级负责制，各级病案管理组织应定期对病案质量进行检查和评价。
2.病案质量评价内容包括：
（1）病案书写规范；
（2）病案内容完整性；
（3）病案归档及时性；
（4）病案信息准确性。
3.病案质量评价结果纳入科室和医务人员绩效考核，对病案质量存在的问题，应制定整改措施，限时整改。
五、病案归档与保管
（4）检查、检验报告；
（5）治疗记录；
（6）手术记录；
（7）护理记录；
（8）死亡病例讨论记录；
（9）其他相关资料。
3.病案书写要求：
（1）字迹清楚，不得涂改、撕毁；
（2）使用规范的医学名词和术语；
（3）按照规定的时间节点完成病案书写；
（4）病案内容应全面、详细，反映患者病情、诊断、治疗和转归。
四、病案质量管理与评价
二十二、病案管理与成本控制
1.通过优化病案管理流程，降低病案管理成本，提高资源利用率。
2.实施精细化管理，对病案管理相关费用进行合理预算和控制。
3.采用现代化信息技术，减少纸质病案的使用，降低存储和保管成本。
二十三、病案管理应急预案
1.制定病案管理应急预案，应对突发事件和紧急情况，确保病案信息的安全和完整。
病案管理质量管理制度
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一、病历书写必须遵守客观、真实、准确、及时、完整和规范的原则。
内容应符合卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、浙江省卫生厅《浙江省病历书写规范》和《浙江省住院病历质量评分标准》的相关规定。
二、病历书写统一应用蓝黑或者碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或者黑色油水的圆珠笔。
三、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用 24 小时制式。
非专业名词的数量词一律应用阿拉拍数字书写。
四、病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
五、书写药名使用中文通用名，确无译名可使用拉丁文或者英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。
六、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
七、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”(ICD-10)书写，手术操作名称依照 ICD-9-CM-3 书写。
疾病名称应主次分清、顺序罗列，不可书写不恰当的简称。
八、住院病历书写规定1、病案首页填写按照《三门县人民医院病案首页填写说明》书写。
2、病案医嘱单按照医嘱制度相关规定进行填写。
3、住院病历必须记录为患者制定的具体和可行的诊疗计划(包括)首次病程记录需由经治医师或者值班医师在患者入院8小时内完成；入院录由经治医师在24小时内书写，主治医师首次查房记录于患者入院48小时内完成。
转出记录在转科前完成 (紧急情况可允许转入后6小时内完成)，转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。
出院记录在患者出院医嘱开立后 24小时内完成；死亡记录于患者死亡后 24小时内完成。
日常病程记录：对病情危重患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟；一级护理患者每天记录病程一次；对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录；专项的知情告知书(72 小时知情谈话、输血谈话、有创操作谈话等)、有创记录、手术记录、术前小结和阶段小结不能代替日常病程记录。
知情谈话目录(注意签字人的合法性)：入院72 小时谈话、病情重大变化、手术前中后谈话、麻醉谈话、冰冻切片谈话、重要药物(激素、化疗、抗凝溶栓、抗病毒药物、抗结核或者其他)、自动出院等；贵重药物和材料(200 元以上材料)、自费药物和材料、新技术新项目、输血和血制品(包括白蛋白和丙球)、临床路径；有创目录：1.三腔二囊胃管1. 喉内镜2. 鼻内镜检查3. 胃镜4. 结肠镜检查5. 支气管镜检查术6. 膀胱镜尿道镜检查7. 内镜下治疗技术8. 风险较大的导尿9. 体外碎石10. 鼻窦穿刺11. 腹腔穿刺术12. 肺穿刺13. 深静脉穿刺置管术14. 胸腔穿刺术15. 腰椎穿刺术16. 肝穿刺术17. 骨髓穿刺术18. 膀胱穿刺19. 膀胱穿刺造瘘术20. 肾穿刺21. 大推拿22. 经皮肝脏肿瘤射频消融23. 口腔科：拔牙、正畸、修复、牙体填充24. 体表脓肿切开引流术25. 小清创手术26. 气管插管27. 气管切开术28. 刮宫术29. 后穹窿穿刺术30. 其他可能对患者有较大风险的创伤性措施。
4、主管医师为住院患者制定具体可行的诊疗计划，根据病情及检查结果调整诊疗计划，内容记录在住院病历中，诊疗计划包括适宜的临床检查、正确的临床诊断、规范的药物使用，重点包括抗菌药物、肠道外营养、激素类药物、血液制剂、升压药物和肿瘤化疗药物等特殊药物的使用。
5、门急诊检查的各种检查报告单归入门急诊病历，门急诊检查报告结果必须记录入入院录的辅助检查中。
住院期间的各种检查报告单归入住院病历，按照时间顺序粘贴，报告单小于 A4 规格的呈叠瓦状整齐粘贴。
6、电子住院病历书写应符合卫生部《电子病历基本规范》和三门县人民医院《电子住院病历管理规定》要求，电子住院病历内容入院录、首次病程录、术前小结、术前讨论、术后首程、有创纪录、手术记录、辅助检查结果和各种谈话告知书应在书写后即将打印，病人出院时全部文书应打印成纸质病历，未实施电子签名时在打印病历后应用手工签全名。
7、病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录；行政领导履行行政职责参预组织会诊抢救或者行政查房时，按照行政职务记录。
8、手术和有创操作前，主管医师需向患者说明，征得患者允许并签字，签字允许书归入住院病历，谈话必须由一助以上医师执行；手术记录和有创记录必须由一助以上医师书写。
9、住院病历涉及急诊手术的文书记录按照本院《急诊手术管理规定》执行。
10、住院病历按照以下顺序进行排序：10.1 运行病历： 1)、血糖监测表； 2)、近 1-2 天护理记录； 3)、体温表； 4)、医嘱单(长期医嘱在前) ；5)、入院录； 6)、首次病程录； 7)、病程记录； 8)、各种知情谈话单； 9)、手术其他文书； 10)、其他护理记录单； 11)、各种检查结果报告单(X 线、 CT、MRI、心电图等)；12)、检验单(体液检验等按时间黏贴)；13)、告知书和授权书。
10.2 归档病历： 1)、病案首页； 2)、入院记录； 3)、病程记录 (按时间)；4)、出院记录； 5)、知情谈话单(按日期，包括 72 小时谈话、有创操作谈话、激素谈话和输血谈话等) ；6)、各种审批单、手术麻醉谈话、 7)、麻醉记录单； 8)、手术安全核查单； 9 )、手术护理记录单； 10)、手术记录； 11)、护理入院录；12)、普通护理记录单； 13)、危重护理记录单； 14)、血糖监测表(或者其他重要检测表)；15)、会诊记录单； 16)、各种检查结果报告单(X 线、 CT、MRI、心电图等)；17)、检验单(体液检验等按时间黏贴)； 18)、长期医嘱单； 19)、暂时医嘱单； 20)、体温表； 21)、其他医疗文书(告知书、授权书)。
11、住院病历要求每页至少有一个书写医师签字。
九、输血记录规定1.输血结束后，医护人员必须在当日病程记录中及时书写输血记录，内容包括输血指征、输血成份、输血量及输血过程是否顺利，并进行输血后效果评估(症状或者检验复查) 。
2.于急诊完成输血的未住院的患者输血过程记录在门急诊病历或者留观病历上。
血液交叉配血试验报告单、血型报告单、输血会诊单和输血知情谈话单归急诊科保存。
3.患者在急诊科开始输血并带入病区继续输血，在输血结束后的病程录中记录包括急诊科输血在内的所有输血过程，病案首页上的输血量为急诊输血量与病区输血量总和。
输血前检查、血液交叉配血试验报告单、血型报告单、输血会诊单和输血知情谈话单归入住院病历。
4.术中输血的，输血过程记录在输血结束后的记录中 (可以是手术记录或者术后首次病程录)；当患者在急诊科开始输血并转手术室手术 (术中继续输血)，术后转入病区的，需在输血结束后的记录中记录输血，输血记录的内容要包含急诊科的输血过程，急诊科的输血前检查、血液交叉配血试验报告单、血型报告单、输血会诊单和输血知情谈话单归入住院病历。
十、根据要求实施知情允许手续时应由患者本人或者授权人签署允许书，患者不具备彻底民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定监护人、近亲属或者关系人签字。
十一、门急诊病历门(急)诊病历由首诊医师书写，普通项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由首诊医师填写。
急诊留观记录是急诊科患者因病情需要留院观察期间的记录，首页和留观入院录根据本院要求书写，病程记录、抢救记录、会诊记录、知情告知、有创记录、手术相关书写和输血记录等按照住院病历规范书写，急诊病历应记录患者去向。
十二、试用期医务人员和无执业医师证医务人员书写的病历上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责，签字时应当注出签字时间。
实习医务人员书写的记录，带教医师应在 24 小时内进行审查、修改并签字以示负责。
十三、具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力，报医教科确认合格后认定本院的病历书写资格。
十四、病历书写均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清晰易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不许采用编码代替签名；上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。
十五、住院期间因入院时患者姓名填写错误需要修改患者姓名的，需主管护士予以核实后记录入护理记录，更改时间前书写的住院资料姓名再也不修改。
门急诊病历患者病历姓名书写错误者由医生在姓名处两条横线划去(保证原姓名清楚)，在错误姓名上写上正确患者姓名，并医师签字。
为促进我院电子病历合理应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》、《浙江省病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《中医电子病历基本规范》、《医院信息系统基本功能规范》、《病历书写基本规范》、《电子签名法》等相关法规、制度的要求，结合我院电子病历试运行情况制定本规定，请各科严格依照本规定认真执行，规定内容具体如下：第一条：电子住院病历的内容和运行必须符合卫生部的《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》和《中医电子病历基本规范》。
第二条：电子住院病历建立1．电子住院病历全院推行后，入院录、病程记录、出院记录内容一律不能再使用其他渠道进行书写(除外中医肝病科)。
2．电子住院病历建立应依照规定的程序进行，初次进行电子住院病历系统必须完成相应的电子住院病历使用学习。
3．建立电子住院病历必须使用本人的身份进入，严禁冒用他人身份进入电子住院病历系统，医务人员建立电子住院病历应保证电子住院病历内容的真实性。
第三条：电子住院病历完成时限1．电子住院病历生成时限，按患者到护士站报到，护士完成登记入住时间为起点，开始自动确定电子住院病历生成时限，同时信息科必须定期对系统时间进行校对，保证生成时间的准确性。
2．入院记录、再次或者多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成； 24小时入出院记录应当于患者出院后24小时内完成； 24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
3．首次病程记录需由经治医师或者值班医师在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。
日常病程记录按规定时间完成；转出记录在转科前完成 (紧急情况可允许转入后6小时内完成)，转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；抢救记录在抢救结束后6小时内完成。
4．出院记录在患者出院医嘱开立后24小时内完成；死亡记录于患者死亡后24小时内完成。
5. 输血记录在输血结束当日完成。
6.手术相关记录6.1 非急诊手术于手术前必须完成术前相关讨论记录、术前主刀查房、术前小结、手术部位标识记录、手术知情允许书签署等工作。