食管癌(外科)

食管癌（外科）【概述】食管肿瘤以恶性为多见，恶性中又以食管癌最多。

中国是世界上食管癌的高发区，其死亡率世界第一。

【诊断】最常用的有X线钡餐造影、脱落细胞学、纤维光学内镜检查等3中。

随着科技进展胸部CT扫描、食管内镜超声检查等在有条件的单位也已应用于临床。

临床实践时应该由简入繁顺序进行，前3项检查则是必不可少的，特别是纤维内镜检查，比X线检查在定位、定长度、发现第二个癌以及除外良性狭窄等方面具有优越性。

X线钡餐造影在早期食管癌中不易显示病变，检查医师如果按常规办事，钡剂过稠过稀，大口喝钡，简单采取正侧位观察，均能导致漏诊。

必须调好钡餐，令病人分次小口吞咽，多轴细致观察。

早期的X线征象有：①粘膜皱褶增粗、迂曲或虚线状中断、或食管边缘发毛。

②小充盈缺损，或较扁平或如息肉状，最小直径约0.5cm。

③小溃疡龛影，直径从0.2～0.4cm；④局限性管壁发僵或有钡剂滞留。

由于病变轻微，X线钡餐检查在早期病例中的阳性率仅为70%左右。

中晚期病例的征象明确，多见病变段管腔狭窄，充盈缺损、管壁蠕动消失、粘膜紊乱、溃疡龛影以及病变段食管周围的软组织影。

腔内型的X线钡餐造影显示病变为巨大充盈缺损而该段管腔变宽。

食管脱落细胞学检查方法简便，受检者痛苦小，假阳性率低，实践证明是在高发区进行大面积普查的最切实可行的方法，总的阳性检出率90%左右（食管癌94.2%，贲癌82.1%），假阳性率小于1%，假阴性率10%±。

有的作者采取分段多次拉网，藉以定位如距门齿25cm以上阳性时应行食管大部切除，颈部重建，25～35cm之间阳性者作大部切除弓上食管并重建，35cm以下时可在弓下切除重建。

但此法有一定误差，尤其是病变位于上述定点之交界处时。

有条件的医院还是应该采取内镜检查定位。

脱落细胞学检查在晚期病例中阳性率反有所下降。

这是由于狭窄重网套通不过肿瘤段而致，值得注意。

脱落细胞学检查的禁忌证为高血压、食管静脉曲张、严重的心脏以及肺部疾病。

第三种常用的诊断方法是内腔镜检查。

从70年代纤维学镜逐步取代金属硬管镜以来，由于其可弯曲病人可取自由体位，照明好，视角广（且略有放大），故极大地提高了检查的安全性和精确度。

纤维食管镜检查的适应证有：①早期病人无症状或症状轻微。

X线无肯定发现而脱落细胞学阳性时。

②X线所见与良性病变不易鉴别，如管壁对称、光滑的狭窄类似良性疤痕性狭窄或象平滑肌瘤的粘膜下壁病变。

③已确诊的食管良性病变如憩室或贲门失弛症，症状有明显加重时。

④已接受各种治疗的病人的随访，观察疗效。

纤维光学内镜检查也有禁忌证，包括：①恶病体质；②严重心血管病；③急性呼吸道感染。

诸如驼背畸形食管静脉曲张等过去金属管的禁忌证在纤维光学镜检中已不复考虑。

在早期食管癌中，纤维光学镜的检出率可达85.2%，镜下早期表现有：①局限性糜烂最多见占53%；②局部粘膜充血，其边界不太清楚占38.5%；③粗糙小颗粒占27.4%。

其他较少见有小肿物占9.4%，小溃疡占6.8%，小斑块占6.8%。

为提高纤维内镜的检出率，可在检查过程中合用活体染色法（甲苯胺蓝或Lugol磺液）。

中晚期食管癌的镜下所见比较明确，易于辨认。

表现为结节或菜花样肿物，食管粘膜充血水肿或苍白发僵，触之易出血，还可见溃疡，管腔狭窄。

如食管病变位于胸上段或颈段，应于食管镜检查同时作纤维支气管镜检，以排除气管、支气管挤压或受侵。

胸部CT在诊治食管癌中的作用，各家的评价不同，有的认为CT对分期、切除可能的判断、预后的估计均有帮助。

但也有认为此种检查没有什么作用，有作者报告、CT分期的准确率仅为60%。

有意义的CT阳性所见简介如下：①气管、支气管可能受侵，CT可见气管、支气管受挤移位，其后壁受压凸向管腔，与食管之间的脂肪层消失不可辨认。

②心包或主动脉可能受侵，心包及主动脉与病变段食管间脂肪平面消失而肿瘤部位上下端之脂肪层面尚存在时。

或者食管病变与主动脉圆周交接之角度等于或大于90度。

③纵隔及腹腔淋巴结转移，要求肿大淋巴结直径大于1cm。

④肝转移，肝内出现低密度区。

CT判断外侵纵隔器官时：侵及主动脉的灵敏度为88%，气管支气管的为98%，心包的为100%。

CT判断淋巴结转移，食管周围淋巴结转移的灵敏度为60%，对腹腔淋巴结转移的灵敏度略高为76%，其特异性为93%。

CT判断肝转移的灵敏度为78%，特异性为100%。

客观地分析，CT所见不能鉴别正常体积的淋巴结有无转移，无法肯定肿大淋巴结是由于炎症或转移引起，更无法发现直径小于1cm的转移淋巴结。

如上所述，对外侵及器官的判断准确性有限。

因此不能单凭CT的“阳性发现”而放弃手术机会。

食管内镜超声检查近年来食管超声内镜检查（EUS）逐渐应用于临床。

但由于设备昂贵，在可以预见的将来还不会被广泛采用。

内镜超声其发生系统通过充水囊而工作，正常情况下第一层粘膜是回声发生的，第二层粘膜肌层是暗区，第三层粘膜下有回声。

此种新检查方法其优点：①可以精确测定病变在食管壁内浸润的深度，准确率达90%。

②可以测出壁外异常肿大的淋巴结，包括远离病变部位处的淋巴结，显示率达70%。

③迅速而容易地区别病变位于食管内还是在壁外。

但也还有不足：①探测范围有限，仅能达到仪器主杆中心4cm 远的地方，也就是离食管或胃近的区域。

②中间不能存在干扰超声的结构。

③当病变段狭窄严重探头通不过时，其下方食管旁的淋巴结就无法探测到。

B超检查腹部能发现腹膜后淋巴结转移、肝转移等，有助于定期及确定手术适应证。

尤其是贲门癌病人，当发现有增大之腹膜后胃后淋巴结时，探查往往可见肿大淋巴结之体积远较超声判断的为大，病情已达到不能根治切除的阶段。

【治疗措施】在我国食管是个常见癌症，治疗方法目前比较有肯定疗效的是手术和放射两种。

通过大量临床实践，无论胸外科还是放射治疗科都积累了丰富的经验，治疗效果在国际同行中位于前列。

食管癌外科治疗趋势之一是手术适应证逐渐扩张。

60年代时，对位于颈段及上胸段病变人们习惯于选择放射治疗而不施手术，在外科收治的病人中仅占5%。

这种偏见已发生改变，从70年代起，越来越多的各该段食管癌接受了手术治疗并取得了满意的疗效。

收治病人数占全部的15%～20%，其前景是继续增多。

适应证扩大的另一表现是越来越多的接受外科治疗的食管癌病人伴发各种内科疾病。

目前存在的主要问题是能够在早期就来医院就诊的病例仍然很少。

解决的办法是继续大力开展防癌知识的宣传，提高人们（包括病人也包括医生）对早期症状的警惕性。

（一）食管癌外科治疗的适应证1.UICC分期中的0、Ⅰ、ⅡA、ⅡB及Ⅲ期中的T3N1M0。

2.放射治疗未控或复发病例，尚无局部明显外侵或远处转移征象。

3.年龄一般不超过70岁，少数高龄接近80岁，但生理年龄较小的病例也可慎重考虑。

已知病变长度与治疗预后关系不密切，所以在作选择时仅是一项参考指标。

手术禁忌证有：①恶病体质；②UICC分期中的Ⅲ期晚（T4任何MM0）及Ⅳ期；③重要脏器有严重合并症如肺功能低下，心脏疾病伴心力衰竭或半年以内的心肌梗死等。

胸段食管癌发生颈部淋巴结转移时按1987年TNM分期的规定是远处淋巴结转移，属于M1，过去对此类病人都采取非手术治疗。

对每一个准备手术病例，术者都应该在术前对切除之可能性有所判断，判断依据有：①病变的部位，上段切除率最低，为66.7%～89.5%，中段其次为79.1%～94.5%，下段最高，达87.2%～98.4%。

②病变段食管走行方向，如与正常段的不一致，出现扭曲角度，则说明肿瘤体积巨大，已有外侵或受大的转淋巴结推挤，切除可能性变小。

③病变段溃疡龛影的位置和深度，如溃疡位于中段食管之左侧，或是其深度已超出食管壁的界限，意味着肿瘤已外侵及于纵隔，或是即将穿孔入肺、支气管甚或主动脉，切除（尤其是根治性切除）可能较小。

④有无软组织影，如在普通X线造影片或CT片出现大的软组织肿物推挤气管、支气管、心包或包绕主动脉圆周超过四分之一圈时，切除可能性变小。

⑤疼痛症状，如病人出现比较剧烈的胸背痛，意味着病变已外侵及于纵隔胸膜等较敏感脏器，切除可能不大。

（二）食管癌外科治疗的其他条件外科治疗食管癌的适应证，除了病期不能晚于Ⅲ期，T分级最好在T4以前外，还要考虑三个主要问题。

首先是病人营养状况，食管癌病人由于长期进行性吞咽困难，一般代谢呈负平衡，表现为消瘦明显，体重下降。

更由于强迫性偏食，所以不仅有低蛋白血症，其他营养成分，维生素、电解质、微量元素等都处于缺乏状态。

这些情况对病人的心血管系统有坏影响，削弱病人抗感染能力和伤口（包括吻合口）愈合能力，必须在术前妥善纠正。

其次是有关病人的心肺功能，低肺功能病人术后发生肺部并发症的可能大增，而食管癌患者以50岁以上老年居多，常伴有慢性支气管炎、肺气肿等导致功能低下的疾患。

虽然肺功能指标名目繁多，临床最有参考价值的是第一秒末努力呼气量FEV1，理想值是超过估计的75%，此种病人适于手术。

低于75%，高于50%时，手术需慎重考虑。

如低于50%，则一般属手术禁忌，但也不是绝对的。

至于心脏功能问题，除了半年内无心绞痛或心力衰竭发作外，简单的提问常可猜度出大概储备，如病人能够常速步行二里地或不停顿地攀登三层楼，心脏储备应能承受手术的负担。

放射核素血池扫描静息时左心室射出量应该高于40%，运动后应该有所增加。

如果低于40%或运动后不增加，则提示需进一步作冠状动脉造影或是心室造影。

最后一个经常遇到的问题是究竟食管癌病人手术治疗最老年龄限度是多少，过去常常规定为70岁。

现在人的平均寿命不断延长，70岁以上老人已普通常见。

但是随着年龄增长手术危险性也相应增大，资料表明75岁以后与手术相关的死亡率曲线变陡。

超过75岁的老人食管癌病例，应该多考虑减状姑息手术而不是争取治愈施行根治性手术。

因为姑息切除的疗效优于放疗或腔内置管。

但超过80岁后切除手术危险太大，对这类病人改用其他姑息方法为妥。

（三）食管癌外科治疗的手术径路有左后外开胸、右后外开胸加开腹（或经食管裂孔游离胃）、左后外开胸加左颈二联切口、左颈右后外开胸加开腹三联切口、非开胸颈腹二联切口（将食管翻转拔脱）、正中切开胸骨上纵隔径路等。

主要根据外科医生习惯和病情需要而选择合适径路。

左后外径路之主要优点：①为中段以下食管癌及贲门癌提供良好显露。

②通过左隔肌切口比较易于游离解剖胃、清扫胃贲门部、胃左血管周围及食管周围淋巴结，最后将食管癌切除并移胃入胸进行弓下或弓上食管胃吻合重建上消化道之连续性。

换言之左开胸一个切口足以解决食管胃部分切除及食管胃吻合术二项操作。

③因为主动脉显露良好，不易发生误伤，即使发生也易于采取措施加以修补止血。

④当贲门癌病变较术前估计的广泛需要施行更为根治性的手术（如全胃切除或胃、脾及胰部分切除时），向前下延长切口到腹部切断肋软骨弓，延长隔肌切口及切开部分腹肌，即变成左胸腹联合切口。