有皮肤完整性受损的危险

1，有皮肤完整性受损的危险与放疗有关

2，疼痛

3，有受伤的危险

4，口腔黏膜改变

5，潜在并发症，血栓形成定期做血管超声检查6，有感染的危险

7，潜在并发证；颅内压增高

护理诊断

护理诊断海门市第五人民医院护理部 2010年9月呼吸系统病人护理诊断 1.清理呼吸道无效 2.气体交换受损 3.活动无耐力 4.舒适的改变 5.体温过高 6.疼痛 7.营养失调，低于机体需要量 8.潜在并发症大咯血、窒息、肺性脑病、重要脏器缺氧性损伤、栓塞、消化道出血、心力衰竭、休克 9.有感染的危险 10.焦虑 11.知识缺乏

12.有皮肤完整性受损的危险 13.恐惧 14.低效性呼吸形态 15.自理缺陷 16.有受伤的危险 17.睡眠的剥夺循环系统发病人护理诊断 1.气体交换受损 2.活动无耐力 3.体液过多 4.有皮肤完整性受损的危险 5.潜在并发症、猝死、心力衰竭、心律失常、心绞痛、心肌梗死、心源性休克、心脏骤停、脑栓塞、洋地黄中毒、高血压急症 6.焦虑 7.营养失调：低于（高于）机体需要量 8.有受伤的危险

9.体温过高 10.无能性家庭反对 11.疼痛 12.知识缺乏 13.有便秘的危险 14.自理缺陷 15.恐惧 16.急性意识障碍消化系统病人护理诊断 1.有体液不足的危险 2.活动五耐力 3.焦虑 4.疼痛 5.腹泻 6.知识缺乏 7.潜在并发症：消化道大出血、（胃、肠）穿孔、（幽门、肠）梗阻、癌变、肠、中毒性

巨结肠、腹腔脓肿、肝性脑病、血容量不足、急性肾衰竭、心能不全、DIC、败血症、 ARDS 8.营养失调：低于机体需要量 9.有感染的危险 10.预感性悲哀 11.体温过高 12.体液过多 13.便秘 14.有皮肤完整性受损的危险 15.意识障碍 16.照顾者角色紧张 17.恐惧 18.有受伤的危险：创伤、窒息、误吸泌尿系统病人护理诊断 1.体液过多 2.有皮肤完整性受损的危险

护理诊断大全.(精选) (2)

呼吸衰竭常见护理诊断 1.气体交换受损与肺换气功能障碍有关。 2.清理呼吸道无效与呼吸功能受损、呼吸道分泌物黏稠积聚有关。 3.有感染的危险与长期使用呼吸机有关。 4.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。 5.营养失调，低于机体需要量与摄入不足有关。 6.恐惧与病情危重有关。肾小球肾炎常见护理诊断 1．体液过多与肾小球滤过率下降有关。 2．皮肤完整性受损与水肿有关。 3．潜在并发症有高血压脑病、严重循环充血、急性肾功能不全等。骨科病人的常见护理诊断： 1.焦虑：与学习工作中断或顾虑肢体伤残等因素有关。 2.躯体移动障碍：与患肢疼痛、肢体固定及医嘱要求卧床有关。 3.有感染的危险：与长期卧床缺少活动及抵抗力下降有关。 4.有废用综合征的危险：医学教.育网搜集整理与长期卧床、肢体制动、畸形愈合诸因素有关。 5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及使用外固定有关。 6.便秘：与长期卧床有关。 7.知识缺乏：缺乏康复知识。 8.其他护理诊断：部分自理缺陷，营养不足、有周围神经血管功能障碍和意外损伤的危险。脑梗的护理诊断 1.生活自理缺陷 2.清理呼吸道无效 3.肢体活动障碍 4.活动无耐力 5.语言沟通障碍 6.焦虑 7.有发生褥疮的可能 8.有外伤的危险 9.有误吸的危险 10.潜在并发症--肺部感染、泌尿系感染。化脓性脑膜炎常见护理诊断 1.体温过高与细菌感染有关 2.营养失调，低于机体需要量与摄入不足、机体消耗增多有关。 3.潜在并发症：颅内压增高征与颅内感染、水电解质紊乱、硬脑膜下积液等有关。 4.有受伤的危险与抽搐有关。

5.恐惧与预后不良有关。最新文件仅供参考已改成word文本。方便更改

护理诊断及护理措施

【生活自理能力下降---与中风后遗症有关】 ◆加强基础护理，保持口腔、会阴、皮肤清洁等，保持空气新鲜，床单元清洁、整齐，如有污染，及时更换。 ◆做好生活护理，满足生活所需。指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。洗澡时需有家属或陪护人员在场。 ◆将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼叫铃放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 ◆经常巡视病房，及时了解病人的需要。陪送患者完成各项检查或训练，以防意外【躯体活动障碍---与疾病导致的右侧肢体活动不利有关】 ◆观察四肢肌力，肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。 ◆指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动、减少或减轻肌肉挛缩及关节畸形。 ◆尽早指导患者进行主动性活动训练。 ◆遵医嘱予以针灸、拔罐、中药泡洗、雷火灸、偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、中频、气压等进行康复训练。语言沟通障碍---与疾病导致的语言中枢功能受损有关 ◆建立护患交流板，与患者达到良好沟通， ◆写下自己说不清楚的话语，护士针对性的指导患者发音 ◆训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行舌部和唇部训练。 ◆利用口型及声音训练采用“示教-模仿方法”，即训练者先做好口型语发音示范，然后指导患者通过镜子观察自己发音的口型，来纠正发音。 ◆进行字、词、句训练，日常生活中积极与患者交流，诱导患者清晰说出词组，短句发音。如“西瓜“吃饭”“床”等。护士给予了适当的提示，比如我们说“西”，患者会接着说出“瓜”，最后完整说出“西瓜”。 ◆对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。 ◆穴位按摩：遵医嘱按摩廉泉、哑门、承浆、通里等穴，以促进语言功能恢复【有受伤的危险---与右侧肢体活动不利有关】 ◆病房保持地面清洁干燥提供足够的灯光，病房床旁走道障碍清除，楼梯的收边处须有止滑条处理，浴室、洗手间地面应保持干燥，地板应有止滑设备，如防滑砖、具吸水及底面有防滑功能的垫子。 ◆护士将常用物品放置在便于病人取放处，让呼叫器放在伸手可及之处，指导病人渐进下床，平时生活起居做到醒后30秒起床，起床30秒站立，站立30秒行走，提醒家属加强陪护，离开时通知护士。 ◆病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。无论照顾者是否在旁边，请拉起双侧的床档。（晚上睡觉时务必拉起床档）

皮肤完整性受损的护理措施

皮肤完整性受损的护理措施浅层皮肤完整性受损分为非感染性和感染性。如果患者未出现感染症状的话，主要是以定期的无菌消毒，可选用无菌敷料覆盖受损处皮肤，胶带固定避免接触水或者污染物，定时换药直至结痂。如果有感染症状，需要清理污染物及分泌物之后，无菌消毒，无菌敷料纱布覆盖，胶带固定，分泌物送检病原学检查及药敏实验，可局部应用外用抗菌药物，如莫匹罗星软膏等，有系统症状者可系统应用抗生素，深层组织损伤则需按外伤治疗。具体措施如下； 1．卧位第2h翻身一次，有红斑时翻身时间应明显缩短。必须注意压力越大，或皮肤血液循环已经有障碍的情况下，产生压疮所需的时间会明显缩短，在一段时间之后，皮肤对压力的耐受性可逐渐增强，因而可以逐步延长翻身的时间，每阶段可延长30min，翻身时要特别注意防止剪力造成的皮肤损害，因而必须避免在床上直接拖拉患者，翻身时使臀部皮肤受到过度牵拉会造成臀沟皮肤受剪力损伤而形成压疮。间隙性解除局部受压是预防压疮发生的首要措施。对卧床时间比较长的瘫痪病人，经常翻身是简单而有效的解除局部压力的方法。应仔细检查受压部位有无发红、肿胀、起泡，一旦发现及时处理；也可以使用软枕、海棉垫将身体容易受压的部位托起，不能使用气垫圈，因其会使圈内皮肤循环不良，反而易使中心区呈淤血状态。 2．注意保持床面平整、干燥，保护骨突部位，要采用适当的卧位姿势，并加软垫，但要注意局部过分衬垫反而会增加皮肤压力，必

须避免。侧卧位时大转子的压力最大，也最容易形成压疮。因此，要注意将下面的腿屈髋屈膝20，上面的腿屈髋屈膝35，确保两脚位于身体中线前或适当缩短侧卧位的时间。仰卧位时脚跟和骶部压力最大，可以在脚跟处加一衬垫，对于骶部要注意在抬高或降低床头时，骶部与床产生磨擦，亦容易形成压疮。压疮手术后最常采用的体位是俯卧位，此位置膝关节是最容易受累的部位，其次是骼前上，胫骨前缘、脚背及脚趾。预防的方法是在受压部位加适当的软垫。 3．选择适当的床有助于预防压疮，如各种类型的气垫床。理想的术需要满足以下标准：能够尽量减少骨突部位的压力，各部位的压力可以分别调节；不影响床上身体转移活动；重量轻、价格低廉、耐用。 4．坐位起初不超过30-60min，每15-30min要有15s重量转移的时间，对于自己不能独立完成重量转移的患者，需要他人每1h协助进行重量转移30s，适当的椅垫对预防压疮有重要意义。坐垫与皮肤界面的压力尽可能低于4.3kPa(32mmHg)。 5．补充足够的营养、维生素及微量元素，治疗贫血等。注意蛋白的摄入，可以预防压疮性损伤，并可以保证病人获足够的热量。有助于提高皮肤对缺血的耐受性。某些维生素和矿物质有利于构建新组织和对损伤组织的愈合，应尽可能在食物中补充。 6．转移和放置患者时要注意避免剪力。剪力对皮肤血液循环的影响>垂直压力，应该尽可能避免。 7．注意患者的心理治疗，避免情绪对皮肤的不良影响。

主要护理诊断及措施

主要护理诊断及措施: 1、气体交换受损:与咳嗽、咯血有关护理措施: (1)置患者于半卧位或抬高床头,安静休息,减少氧的消耗。 (2)给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。 (3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症,促进气体交换,并观察药物疗效。 2、清理呼吸道低效: 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。 (1)保持室内适当的温度与湿度,鼓励患者多饮水,防止痰液黏稠不易咳出。 (2)帮助患者翻身、拍背,方法为:五指并拢、稍向内合掌成空心状,由下向上,由外向内地轻叩背部,以利分泌物排出。也可进行体位引流。 (3)给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出,必要时及时吸痰,保持呼吸道通畅。 3、体温过高:与免疫力低下及肺部感染有关护理措施: (1)保持室内空气清新,定时开窗通风,每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。 (2)高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水,每日饮水量不低于3000ml。 (3)密切观察体温的变化,体温高达39、0 o C时,,给予冰块物理降温,降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。 (4)遵医嘱使用抗菌药物,合理安排抗生素输注顺序,保证一定的血药浓度。 (5)使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存,抽取剂量准确,防止药液浪费,使用后应注意定期观察血象的变化。 4、有出血加重的危险:与血小板降低有关护理措施: (1)经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑,注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。 (2)抽血时,止血带禁忌绷扎太久,以免引起皮肤粘膜出血点的出现。 (3)避免外伤,各种处置及操作时动作轻柔,禁用热敷与乙醇擦浴,避免肌注,减少静脉穿刺。 (4)饮食质地柔软,禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理,避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软,保持鼻腔湿润,防干燥出血。 5、舒适度改变:与胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施: (1)咯血后及时漱口,嘱患者勿将血液咽下。 (2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分,必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分,端坐卧位,指导家属为患者进行背部叩击,加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。 (3)细心倾听患者述说不舒适的原因,帮助患者分析问题,减轻痛苦。 6、活动无耐力:与长期卧床、贫血、发热有关

护理诊断87556

护理诊断老年抑郁症：1.个人应对无效 2.思维过程紊乱 3.睡眠型态紊乱 4.有自杀的危险老年痴呆：1.记忆受损 2.自理缺陷 3.思维过程紊乱 4.语言沟通障碍 5.照顾者角色紧张老年胃食管反流病人：1.慢性疼痛 2.营养失调 3.有孤独的危险老年骨质疏松病人：1.慢性疼痛 2.躯体活动障碍 3.潜在并发症 4.情景性自尊低下老年退行性骨关节炎病人：1.慢性疼痛 2.躯体活动障碍 3.无能为力感 4.有自理能力缺陷的危险老年性慢阻肺： 1、气体交换受损：（参考病人主诉） 2、清理呼吸道无效：与痰液粘稠/肺不张有关 3、营养失调：低于机体需要量：与机体慢性消耗有关 4、焦虑：与长期治疗不愈引起担忧有关 5、舒适度改变：与长期卧床有关 6、自理缺陷（如入厕、穿衣等） 7、照顾角色改变：由照顾者变为被照顾者

老年高血压病人： 1.疼痛——与高血压脑血管痉挛有关。 2.活动无耐力——与并发心力衰竭有关。 3.有受伤的危险——与头晕和视力模糊有关。 4.执行治疗方案无效——与缺乏相应知识和治疗的复杂性、长期性有关。 5.合作性问题潜在并发症：心力衰竭、脑血管意外、肾功能衰竭。老年冠心病病人： 1.气体交换受损-——与肺淤血、肺部感染有关 2心输出量减少——. 与心功能下降有关 3. 焦虑——与担心疾病预后、介入治疗有关 4. 自理能力缺陷——与疾病限制绝对卧床、乏力有关 5. 有皮肤完整性受损的危险——与绝对卧床有关 6. 知识缺乏——与缺乏疾病相关知识有关 7. 潜在的并发症心脏停搏、各种栓塞、心律失常等——与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关老年脑梗死病人： 1.语言沟通障碍 2.躯体移动障碍 3.活动无耐力 4.生活自理能力缺陷 5.潜在并发症：皮肤完整性受损，受伤的危险 6.焦虑/恐惧严重者： 7.清理呼吸道无效 8.有误吸的危险 9.潜在并发症：肺部感染，泌尿系统感染老年糖尿病病人： 1、营养失调低于机体需要量或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 2、潜在并有感染的危险：与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关 3、潜在并发症：糖尿病足 4、潜在并发症：低血糖 5、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷 6、有体液不足的危险与血糖升高、尿渗透压增高有关

护理诊断 (3)

压疮评估监控表一(压疮危险评估表)

上犹县人民医院压疮防治监控记录表一（压疮危险度评估）科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素基本条件评估（因病情需要严格限制翻身） 1. 中枢神经系统损伤病人：□脑卒中□脑部外伤□脊髓损伤□不明原因 2. 骨盆骨折：□有□无 3. 生命体征不稳定：□是□否 4. 心力衰竭：□是□否 5. 其他：压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：评分： A +B +C +D +E +F = 分参数A感觉B潮湿C活动情况D行动能力E营养 F摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制重度不良不良中等良好有有潜在危险无分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评分在15～18分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在10～12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写表二。已发生压疮填写表三。难免压疮报告：□是□否压疮类别：□入院前发生□院内发生压疮评估（入院前发生用红笔注明部位、范围、分期及局部情况，院内发生压疮填写发生日期） 1 枕部 2 耳部 3 肩胛部 4 棘突 5 肩峰 6 手肘 7 髂嵴 8 骶尾部 9坐骨结节 10 髋部 11 膝部 12 踝部 13 脚后跟 14 足趾评估护士签名：评估日期：年月日时护士长签名：日期：年月日时注：评估得分小于12分必须报告护士长，护士长组织科内压疮小组进行会诊。

皮肤完整性受损的护理措施

皮肤完整性受损的护理措施在日常生活当中，总会出现这样那样的意外，其中车祸的意外已经成为经常出现的意外之一，特别是孩子如果不小心就可能出现车祸的危险，那么这就会造成皮肤完整性受损了，一旦出现这样的意外除了及时的采取治疗措施，还得需要休息期间的护理措施，那么大家是否知道皮肤完整性受损的护理措施都有哪些呢？接下来我就来给大家详细的介绍一下皮肤完整性受损的护理措施都有哪些吧。（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑（2）保持皮肤清洁干燥 1、对易出汗的部位，可用滑石粉和爽身粉涂擦；夏季可在局部垫凉席、水垫或亚麻垫。 2、骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹。 3、大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。（3）避免局部长期受压 1、一般白天1-2小时翻身一次。 2、骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条件可使用翻身床或气垫床。

（4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤 1、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。 2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。（5）定时为患者按摩受压处部位 1、用50%酒精或红花酒按摩，以改善局部血液循环，促进静脉回流。 2、如皮肤受压后出现反应性充血时则不应按摩。以上就是关于对皮肤完整性受损的护理措施的介绍了，到了这里我有理由相信大家在经过了上面的详细介绍之后，都应该对皮肤完整性护理的方法都有了一个全面充分的了解和认识了吧，其实在日常生活当中，只要大家能够小心一点，这些意外都是可以避免的，同时也减少了痛苦的发生。

护理诊断81837

常见症状相关护理诊断常见疾病护理措施一、交换. 1营养失调高于机体需要量 2.体温过高 3.便秘 4.腹泻 5.心输出量减少 6.气体交换受损 7.清理呼吸道无效 8.有误吸的危险 9.口腔黏膜改变10.皮肤完整性受损 11.有皮肤完整性受损的危险二、沟通 1. 语言沟通障碍三、关系 1.社交障碍 2.社交孤立 3.角色紊乱四、运动 1. 躯体移动障碍 2.活动无耐力 3. 疲乏 4.有活动无耐力的危险 5.睡眠形态紊乱 6.入厕自理缺陷 7.吞咽障碍五、感知 1. 知觉感知改变（视觉、听觉、运动、味觉、触觉、嗅觉） 2. 单侧感觉丧失

六、认知 1. 知识缺乏（特定的） 2. 定向力障碍 3. 突发性意识模糊 4. 记忆力障碍七、感觉 1. 疼痛 2. 预感性悲哀 3. 功能障碍性悲哀 4. 焦虑 5. 恐惧一、呼吸系统： 1.发热：体温过高有活动无耐力的危险营养失调低于机体需要量知识缺乏（特定的） 2.咳嗽：清理呼吸道低效清理呼吸道无效睡眠形态紊乱疼痛 3.咯血：清理呼吸道无效有误吸的危险焦虑 4.胸痛：气体交换受损清理呼吸道无效疼痛知识缺乏

5.发绀：气体交换受损活动无耐力知识缺乏 6.肺源性呼吸困难：气体交换受损活动无耐力睡眠形态紊乱焦虑知识缺乏二、循环系统： 1.心悸：心输出量减少疲乏有跌倒的危险有突发性意识模糊的危险一、冠心病、（一）心绞痛：心输出量减少：与心血管管路狭窄有关措施：1.遵医嘱口服或静脉补液，保持最佳液体平衡 2. 持续低流量吸氧，监护仪监护生命体征 3.限制活动，减少耗氧量 4. 遵医嘱给药，增加心肌收缩力（二）潜在并发症：血栓形成：老年血流缓慢，高凝状态有关措施：1.评估患者衣着、鞋子是否合适，穿宽松的衣服和鞋子 2.抬高下肢，注意皮肤清洁，避免使用热水袋，防止烫伤

常用护理诊断

NANDA确定的128个护理诊断 NANDA通过的以人类反应型态的分类方法。现将人类反应型态分类方法的128个护理诊断分列如下：一、交换营养失调：高于机体需要量低于机体需要量潜在高于机体需要量有感染的危险有体温改变的危险体温过低体温过高体温调节无效反射失调便秘感知性结肠性便秘腹泻大便失禁排尿异常压迫性尿失禁反射性尿失禁急迫性尿失禁功能性尿失禁完全性尿失禁尿储留组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管) 体液过多体液不足体液不足的危险心输出量减少气体交换受损清理呼吸道无效低效性呼吸型态不能维持自主呼吸呼吸机依赖有受伤的危险有窒息的危险有外伤的危险有误吸的危险自我防护能力改变组织完整性受损口腔粘膜改变皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险调节颅内压能力下降精力困扰二、沟通语言沟通障碍三、关系社会障碍社交孤立有孤立的危险角色紊乱父母不称职有父母不称职的危险有父母亲子依恋改变的危险性功能障碍家庭作用改变照顾者角色障碍有照顾者角色障碍的危险家庭作用改变：酗酒：父母角色冲突性生活型态改变四、赋予价值精神困扰增进精神健康：潜能性五、选择个人应对无效调节障碍防卫性应对防卫性否认家庭应对无效：失去能力家庭应对无效：妥协性家庭应对：潜能性社区应对：潜能性社区应对无效遵守治疗方案无效(个人的不合作(特定的)遵守治疗方案无效(家庭的)遵守治疗方案无效(社区的) 遵守治疗方案有效(个人的)抉择冲突(特定的)寻求健康行为(特定的) 六、活动躯体移动障碍有周围血管神经功能障碍的危险有围手术期外伤的危险活动无耐力疲乏有活动无耐力的危险睡眠状态紊乱娱乐活动缺乏持家能力障碍保持健康的能力改变进食自理缺陷吞咽障碍母乳喂养无效母乳喂养中断母乳喂养有效婴儿吸吮方式无效沐浴/卫生自理缺陷穿戴/修饰自理障碍入厕自理缺陷生长发育改变环境改变应激综合征有婴幼儿行为紊乱的危险婴幼儿行为紊乱增进婴幼儿行为 (潜能性) 七、感知

有皮肤完整性受损的危险

有皮肤完整性受损的危险常见的皮肤完整性受损包括褥疮、压疮、烫伤、冻伤等，导致皮肤完整性受损发生的因素很多，是骨伤科卧床患者中较常见的潜在的护理问题。如果发生皮肤受顿，不仅给患者带来痛苦，而且影响治疗疾病的效果，甚至引起败血症危及生命，患者和家属应配合医护人员做好皮肤护理，预防皮肤受损，促进患者早日康复。（一）诱发因素 1.、病理生理因素（1）皮肤营养不良：骨折合并糖尿病等。（2）恶病质：多见恶性肿瘤、结核、急性化脓性脊髓炎。（3）代谢和内分泌异常:肝炎、肝硬化等（4）各种炎症：脓疱病、毛囊炎、齿龈炎等（5）皮肤感觉障碍：多见于神经受损后。（6）皮肤水肿：受伤后肢体肿胀，严重创伤后并发症（如肾衰时严重浮肿） 2、治疗因素局部受压，如牵引、石膏、夹板固定及手术后不能自行变换体位，长期卧床。 3、情景因素（个体的、坏境的）（1）体液刺激：多见于大小便、汗液、伤口渗出液等刺激（2）摩擦：多见于床单不平整，右碎屑，搬动患者时拖、拉、推。（3）剪力：半卧位》30度，且时间较长时（4）保暖措施不当：当体温不升时，给患者使用热水袋时造成烫伤（5）意识障碍：躁动时抓伤。（6）搔抓：当出现变态反应或皮肤切口在愈合过程中自行搔抓造成皮肤损伤。（7）降温措施使用不当：冷敷时冻伤。（8）脊髓损伤后皮肤感染功能障碍导致皮肤抵抗力下降。（二）临床特征 1、主要特征表皮和真皮组织受到破坏。 2、次要特征1、皮肤剥脱2、红斑 3、损伤（原发性、继发性） 4、瘙痒（三）护理措施 1、健康教育说明皮肤破损的诱发因素及预防其发生的重要意义。 2、加强预防、去除诱因（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。 ⑵保持皮肤清洁干燥：①对易出汗的部位，可用滑石粉和爽身粉涂擦；夏季可在局部垫凉席、水垫或亚麻垫。2.骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹。 3、大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。（3）避免局部长期受压：1、一般白天1-2小时翻身一次。2骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条件可使用翻身床或气垫床。（4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：1、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。（5）定时为患者按摩受压处部位：1、用50%酒精或红花酒按摩，以改善局部血液循环，促进静脉回流、2、如皮肤受压后出现反应性充血时则不应按摩，因局部软组织已经

压疮风险评估及报告制度

压疮风险评估及报告制度一、压疮危险因素评估患者入院或入科后由责任护士对其进行压疮危险因素的评估，依据Barden压疮危险因素评估表，从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力等方面进行评估，以确定患者是否属于压疮高危人群，评估方法见《压疮危险因素评估表》。二、对压疮高危患者采取有效预防措施 1、若压疮评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险，应积极采取预防措施； 2、若压疮评分≤12分，提示患者为压疮高危人群，填写《压疮高危人群报告表》，请造瘘治疗师会诊，依据造瘘治疗师提出的指导性意见实施预防措施。三、皮肤压疮报告制度 1、护士发现患者发生皮肤压疮时，无论是院内发生还是院外带来，应立即报告护士长； 2、依据护理会诊制度，填写《皮肤压疮会诊单》提请皮肤会诊； 3、造瘘治疗师接到会诊单后4小时内评估患者、提出指导性意见； 4、病区护士填写《皮肤压伤观察表》，落实会诊意见、积极采取措施，密切观察皮肤变化,并及时准确记录； 5、在压疮发生24小时内，同时填写《皮肤压疮护理报告单》上

报护理部； 6、护理部质控老师于24至48小时到科室核查。

压疮危险因素评估一、患者信息病区________ 床号________ 病案号_____ ___ 年龄________ 姓名________ 性别________ 入院日期诊断________ 二、评估条件（必须符合以下2项或2项以上，请在相应条目前打钩） □被迫体位严格限制翻身□生命体征不稳定□昏迷 □高龄≥70岁□心力衰竭 □营养缺乏 □呼吸衰竭 □极度消瘦 □偏瘫 □高度水肿 □代谢紊乱 □大、小便失禁 □骨盆骨折 □感觉障碍三、评估表 * 评分≤12分，提示患者为高危人群，填写《压疮高危人群报告表》，并请专科会诊四、预防措施

护理诊断与护理措施

护理诊断与护理措施、评价 1.意识障碍：与脑出血脑水肿有关护理措施：（1）应用脱水利尿药物（2）病情稳定后给予抬高床头15-30o，利于头部静脉回流减轻脑水肿（3）吸氧可改善脑部缺氧状况，保护脑组织 2.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关护理措施：（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。 3.皮肤完整性受损：与长期卧床有关护理措施：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免局部皮肤持续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。 4.潜在并发症：肺部感染护理措施：（1）遵医嘱给予预防感染药物。（2）每2～3小时协助翻身叩背一次，促进痰液排出。 5.潜在并发症：应激性溃疡护理措施：（1）医护积极配合去除应激因素。（2）早期留置胃管进行合理的营养营养支持在预防应激性溃疡出血的护理中非常重要，进食少和机体分解代谢亢进常加速出血的发生。在48h内及早置入胃管既可补充营养，又可监测胃内的出血变化。鼻饲物应选择高蛋白、高热量易消化、细软的流质。每次进食前应抽取胃液观察颜色及量。（3）胃出血出现时积极配合医生治疗，正确执行医嘱气管插管的适应症 1.因严重低氧血症或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。 2.不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。 3.下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 4.上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。 5.因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。 6.患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。 7.外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术等。气管插管护理 1、气管插定管的固定质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带

护理诊断82812

脑梗的护理诊断 1.生活自理缺陷 2.清理呼吸道无效 3.肢体活动障碍 4.活动无耐力 5.语言沟通障碍 6.焦虑 7.有发生褥疮的可能 8.有外伤的危险 9.有误吸的危险 10.潜在并发症--肺部感染、泌尿系感染。化脓性脑膜炎常见护理诊断 1.体温过高与细菌感染有关 2.营养失调，低于机体需要量与摄入不足、机体消耗增多有关。 3.潜在并发症：颅内压增高征与颅内感染、水电解质紊乱、硬脑膜下积液等有关。 4.有受伤的危险与抽搐有关。 5.恐惧与预后不良有关。

压疮预防和皮肤护理常规

压疮预防和皮肤护理常规一、识别“处于压疮发生危险状态”并需要采取预防措施的个体，识别使其处于危险状态的特殊因素。（1）使用Braden计分表作为压疮发生危险性评估工具，凡是危重病人一级以上病人及长期卧床（连续时间≥7天）、瘫痪病人70岁以上高龄病人需要使用Braden计分表预测评分。（2）危重病人及卧床、瘫痪病人、70岁以上高龄病人入院2h内需要检查皮肤并评估计分，预测压疮发生的危险性。（3）全面的危险性评估应该分为：一般健康状况、皮肤评估、移动能力、失禁、营养和疼痛。（4）高度危险者（Braden计分<12分）须报告病区护士长并签名，与家属沟通说明危险程度和将要实施的预防计划并签名。对高度危险者需给予减压床垫，制定至少每2h一次翻身计划，在全科交班并班班交接皮肤完整性和清洁度。（5）住院期间病情加重或突变者随时进行预测评分，预计压疮发生的危险性，并按指南要求制定应对策略。（6）危重病人每24h复评分，病情稳定的卧床、瘫痪病人每72h复评分一次。长期住院且病情稳定者每周复评分一次。（7）压疮危险及压疮者标识：Braden计分<12分用深红色压疮标识，12—14分用大红色压疮标识，14—16分用黄色压疮标识；压疮者用紫色压疮标识。挂在病人一览表左下角。（8）对电解质紊乱（如高血钠）造成的压疮要预先警示护士和病人家属，做好交接班及相关记录，并向家属说明高危险性，医生共同参与预防。

（9）皮肤状况应该每天记录，如果观察到任何变化应该及时记录。检查必须有记录。初始皮肤评估应该按照以下内容记录： ①识别骨隆突处（尾骶部、足跟、臀部、踝部、肘部、枕部）的早期压力损害表现。 ②识别皮肤状况：干燥、裂开、发红、浸渍、脆弱、热和肿胀。应该对病人皮肤状况采取积极的措施。（10）避免过度按摩骨突表面，这种方式不但不能预防压力性损害，还可能加重损害。（11）寻找过度潮湿的来源，例如由于大小便失禁、出汗或伤口引流物和排泄物所致。当潮湿无法控制时，应使用预防皮肤损害的辅助措施。 (12)应尽可能通过正确的转运和翻身技术减少摩擦力和剪切力对皮肤造成的损害。（13）评估后应根据个体情况制定一个恰当的营养支持或营养补充计划，以满足个体需要，与整体治疗目标一致。（14）当病人的移动能力和功能活动状况改善时，应该考虑与整体治疗目标一致的康复计划。维持活动能力、移动能力水平和移动范围对大多数个体是恰当的目标。（15）清洗皮肤建议采用弱酸性或中性肥皂或浴液，禁忌机械力损伤皮肤。（16）所有措施和结果都应该做好文字记录。（17）建议手术时间≥2h的病人、极度消瘦和病情危重者在好发部位使用泡沫敷料保护。（18）对无知觉的吸氧病人耳部发生压疮的情况建议吸氧管道统一悬挂在额前，避免挂在耳后。对皮肤过敏者，在确定其低敏性后再更换胶布。在严重

外科危重病人常见护理诊断及措施

ICU常见护理诊断及措施护理诊断护理措施一、恐惧相关因素： 1 环境改变。如病人从急诊科至监护室，或从手术室至监护室等。 2 疼痛刺激。 3 疾病预后不明。 4 伤、残及死亡的威胁。 5 无亲人陪伴。1 仔细观察病人情绪，主动与病人亲切交流，鼓励病人说出恐惧的感觉，协助病人寻找恐惧的原因，并进行解释。 2保持环境安静，减少外界不良刺激，如室内灯光柔和，避免噪音刺激。 3 避免给病人造成恶性刺激，如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。 5 协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法，如深呼吸、思想放松等。 6对极度恐惧、情绪过激的病人给予必要的陪伴，适当约束，充分镇静。 7 每天适当安排探视，使病人感受到亲人的关怀。二、睡眠型态紊乱相关因素： 1 环境改变。 2 疼痛。 3 持续输液、监测。 4 疾病引起的不适，如口干、腹胀等。1 评估睡眠状态。 2 协助病人寻找影响睡眠的原因， 3 提供舒适的环境： 4 尽量减轻病人的不适：减少病人睡眠时间内的操作，非治疗性操作应集中进行。 5 提供促进睡眠的方法，如热水泡脚、适当按摩等。晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。三、组织灌注不足相关因素： 1 与机体病变有关。 2 失血、失液。 3 使用脱水、利尿药物。1、取休克体位：头抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o，以增加回心血量，同时做好保暖工作。 2、补充血容量：快速建立两条及以上的静脉通路，补充的原则是及时、快速、足量，在连续监测血压、CVP、尿量等的基础上判断补液量。一般先晶后胶。 3、纠正酸碱平衡失调，及时监测血气变化，根据结果进行相应处理 4、观察病情变化：定时监测生命体征，SPO2、CVP、意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量、进出量等的变化。 5、用药护理：必要时可使用血管活性药物，应从低浓度、慢速度开始，并严密监测生命体征变化，严防药液外渗。 6、积极处理原发病。四、清理呼吸道无效相关因素： 1 痰液粘稠。 2 咳痰方式不对。 3 病人体弱、咳嗽无力。 4 气管插管或气管切开的刺激。 5 意识障碍。1、帮助患者改变体位，翻身拍背，指导有效咳嗽方法，鼓励咳嗽咳痰。 2、早期雾化吸入，以助痰的液化和咳出。 3、及时清除呼吸道的分泌物，当呼吸道的分泌物不能自行排出时，可进行吸痰，必要时还可用纤支镜吸痰，甚至做气管插管、气管切开吸痰，以防肺不张。 4、严重呼吸功能不全时，可用呼吸机进行人工辅助呼吸 5、协助做好痰培养和药物敏感试验，以指导用药。五、疼痛相关因素： 1 与组织损伤有关，包括物理、化学机械与生物性创伤。 2 组织缺血、缺氧。 3 感染、炎症。 4 肿瘤压迫。1 仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律，并做好记录。 2 协助病人寻找疼痛原因及诱因。 3 评估病人对疼痛的耐受力，必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物，以减轻疼痛，并注意观察药物的副作用。4给病人采取舒适的体位给予精神安慰，配合心理疏导，分散注意力，减轻病人对疼痛的敏感性。 5遵医嘱及时使用抗生素，以控制炎症，减轻疼痛。六、体温过高相关因素： 1 严重感染。 2 坏死组织吸收。 3 体温调节中枢受损。 4 高温环境。1、密切监测体温：每四小时监测一次体温，密切观察其变化。 2、遵医嘱合理使用抗生素，预防控制感染。 3、在做侵入性操作时严格执行无菌操作原则，做好各种引流管护理。 4、降温：对高热病人应予以物理降温，必要时遵医嘱使用药物降温或激素。 5、注意调节室内温度，及时更擦干汗液，做好病人皮肤护理，保持床单位清洁干燥。七、有感染的危险相关因素： 1 与侵入性操作及各种置管有关。2 引流不畅。 3 皮肤破损。1、严格执行无菌技术操作 2、按医嘱合理应用抗生素，及时预防控制感染的发生 3、避免误吸：及时清除呼吸道分泌物和呕吐物等，以防误吸导致肺部感染。 4、按常规加强各种引流管的护理，如导尿管、腹腔引流管等。 5、尽早适量的营养支持，增强机体抵抗力

压疮评估表

昆明城南老年病医院护理部住院病人压疮评估表科室床号姓名住院号诊断护士长签字：上报时间：备注： 1、当前采取的预防措施包括： ①告知压疮危险因素 ②使用翻身计划表，1—2小时翻身 ③鼓励病人尽量下床活动 ④加强营养支持 ⑤保护易受摩擦的部位 ⑥患者卧床时使用床面减压设备（气垫床、波浪床） ⑦维持足够的水分摄入，避免皮肤干燥 ⑧给予健康教育，防治皮肤进一步受损 ⑨给予心理疏导 ⑩清创处理 11 其他措施 2、有压疮危险的患者需建立《压疮评估表》，同时应用“防压疮”标识，填写压疮告知书并采取相应压疮预防措施，必要时申请护理会诊； 3、患者初次入院评估后，有危险患者每周评估一次，高度危险患者每3天评估一次，极高度危险患者、危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者每天进行评估，患者病情变化随时进行评估； 4、住院期间患者如发生压疮，请及时进行压疮上报； 5、患者转科时，此表随病历一并移交新科室继续填写，出院（或死亡）后由最后科室于每月5日上交护理部； 6、此表共两联，第一联交护理部，第二联科室保留。评分标准：压疮发生危险因素评估——BRADEN 评分表病人目前存在的可能导致压疮发生的危险因素：行动不便皮肤潮湿营养缺乏长期卧床年龄较大肿瘤恶液质其他压疮发生危险因素评分情况 BRADEN 评分（记录形式：1+1+1+1+1+1=6）评估日期评分分值（用编号标示）当前采取的预防措施（填写编号）评估人员签名结果：未发生发生（好转加重愈合） Braden 评分：分（压疮危险性评估）感觉潮湿活动方式活动能力营养摩擦/剪切力 1 完全丧失 1 一直潮湿 1 卧床 1 完全受限 1 极差 1 已存在问题 2 极度丧失 2 潮湿 2 轮椅 2 极度受限 2 差 2 潜在问题 3 轻度丧失 3 很少潮湿 3 很少行走 3 轻度受限 3 良好 3 没有明显问题 4 没有改变 4 没有潮湿 4 经常行走 4 没有改变 4 极佳 15～18分有危险 13～14分中度危险 10～12分高度危险 ≤9分极高度危险

(完整版)常用护理诊断及护理措施

常用护理诊断名称知识缺乏心输出量减低活动无耐力有感染的危险生活自理能力缺陷体温过高清理呼吸道无效气体交换受损组织灌注量改变便秘腹泻有皮肤完整性受损的危险疼痛潜在的误吸潜在的窒息潜在失用综合症有受伤的危险体液不足有体液不足的危险体液过多吞咽障碍尿潴留口腔粘膜异常体温过低躯体移动障碍睡眠型态紊乱营养失调焦虑恐惧排尿异常功能性尿失禁反射性尿失禁压迫性尿失禁紧迫性尿失禁完全性尿失禁舒适度改变语言沟通障碍活动无耐力：个体在进行必需的或希望的日常活动时，处于生理上或心理上耐受能力降低的状态。清理呼吸道无效：个体处于不能清理呼吸道中的分泌物和阻塞物以维持呼吸道通畅的状态。1）咳嗽无效或不咳嗽：2）无力排出呼吸道分泌物； 3）肺部有啰音或痰呼音；4）呼吸频率、深度异常；5）发绀。（1和2为必要依据）便秘：1）每周排便次数少于3次；2）排出干硬成型的粪便；3）排便时费力；4）肠蠕动减弱；5）肛诊可触及粪块。【护理措施】 1、营养失调：低于机体需要量 ①监测并记录病人的进食量 ②按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 ③根据病人的病因制定相应的护理措施及饮食计划 ④鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 ⑤防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境 2、体液不足 ①评价病人体液不足的原因和达到液体摄入量的方法。 ②记录出入量 ③监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 ④密切观察患者病情，考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。 3、便秘 ①多吃含纤维素丰富的食物及水果 ②鼓励每天至少喝1500~2000ml的液体（水、汤、饮料）。 ③鼓励病人适当的活动以刺激肠蠕动促进排便。 ④要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。 ⑤病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。 ⑥交待可能会引起便秘的药物。 ⑦指导病人进行腹部按摩辅助肠蠕动将促进最佳的排便型态。 ⑧向病人解释长期使用缓泻剂的后果。 ⑨记录大便的次数和颜色、形状。对儿童、孕妇、老年人，根据不同的原因制定相应的措施。

住院患者压疮危险因素评估表

住院患者压疮危险因素评估表科室床号姓名性别年龄住院号评估标准分值评估日期（年）感知能力完全受限对疼痛刺激无反应。 1 非常受限对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示。 2 轻微受限对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或部分肢体感受疼痛能力或不适能力受损。 3 无损害对指令性语言有反应，无感觉受损。 4 潮湿度持续潮湿每次移动或翻动病人时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿。 1 非常潮湿床单由于频繁受潮至少每班更换一次。 2 偶尔潮湿皮肤偶尔潮湿，床单约每日更换一次。 3 罕见潮湿皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 4 活动能力卧床不起被限制在床上。 1 能坐轮椅不能步行活动，必须借助椅子或轮椅活动。 2 扶助行走白天偶尔步行，但距离非常短。 3 活动自如能自主活动，经常步行。 4 移动能力完全受限病人在他人帮助下方能改变体位。 1 重度受限偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立改变体位。 2 轻度受限只是轻微改变身体或四肢位置，可经常移动且独立进行。 3 不受限可独立进行随意体位的改变。 4 营养摄取能力非常差从未吃过完整一餐，或禁食和（或）进无渣流质饮食。 1 可能不足每餐很少吃完，偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。 2 充足每餐大部分能吃完，但会常常加餐；不能经口进食病人能通过鼻饲或静脉营养补充大部分营养需求。 3 良好三餐基本正常。 4 摩擦力剪切力存在问题需要协助才能移动病人，移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起，病人坐床上或椅子上经常会向下滑动。 1 潜在问题很费力地移动病人，大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动。 2 不存在问题在床上或椅子里能够独立移动，并保持良好的体位。 3 总分护理措施评估者签名说明：评估时机与防范措施危险程度 Braden 分值评估频率防范措施零危险19-23 病情变化随时评估无低度危险15-18 每周一次低度预防措施 A 经常翻身；最大限度的活动如果是卧床或依靠轮椅，应使用床面或椅面减压设备；保护足跟潮湿管理；营养管理；摩擦力和剪切力的管理中度危险13-14 中度预防措施 B 使用翻身枕保证30度侧卧姿势；使用床面或椅面，减压设备；最大限度的活动；保护足跟；潮湿管理；营养管理；摩擦力和剪切力的管理高度危险10-12每周两次高度预防措施 C 在床头放防压疮标识；使用床面或椅面，减压设备；保证翻身频率（1-2小时）；增加小幅度移位；使用翻身枕、海绵垫；保证30度侧卧姿势；最大限度的活动；保护足跟、潮湿管理；营养管理；摩擦力和剪切力的管理极度危险≦9每日极度预防措施 D 在床头防压疮标识；采取所有措施，使用体表压力缓释设备（当患者有不可控制的疼痛时，或者翻身翻身导致剧痛加重时，或有其他额外出现的危险因素）第页