轨迹交叉理论分析
事故模式理论详解PPT演示文稿
B
E
C
D
事故
瓦斯爆炸
A1
A2
A3
A4
事故
（3）复合型：某些因素连锁，某些因素集中，互相交叉，复合造成事故。 2）多米诺骨牌理论：伤亡事故的发生是一连串事件，按一定顺序互为因果依次发生的结果。
图 多米诺骨牌模型 利用概率计算： P〔A0〕=P〔A1〕·P〔A2〕·P〔A3〕·P〔A4〕·P〔A5〕 A1～A5这五个事件的概率都是<1的，所以P〔A0〕<<1，说明伤亡事故的概率是很小的。 P〔A0〕=P〔A1〕·P〔A2〕·0·P〔A4〕·P〔A5〕=0
系统理论认为：事故的发生是来自人的行为与机械特性之间的失配或不协调，是多因素互相作用的结果。
具有代表性的是瑟利模型及安德森模型。 （1）瑟利模型—针对具体危险而言。 认为：在事故的发展过程中，人的决策可以分为3个阶段，即人对危险的感觉阶段、认识阶段和响应阶段。在这3个阶段中，若处理正确，则可以避免事故和损失，否则就会造成事故和损失。
内容包括：危险构成和危险输出
人、机和环境
迫近的危险
危险 构成
无危险
对危险的构成有警告吗？
感觉到了这警告吗？
感觉
认识到了这警告吗？
知道如何避免危险吗？
决定要采取行动吗？
能够避免吗？
认识
行为响应
Y
Y
Y
Y
Y
Y
N
N
N
N
N
N
伤害或损害
无伤害
对危险的显现有警告吗？
感觉到了这警告吗？
认识到了这警告吗？
2 常用的事故模式： 1）事故因果类型： （1）连锁型：任何一种可预防的事故的发生都是一连串事件在一定顺序下所产生的结果。 图 连锁型
名词解释安全原理学
大安全观：将以生产领域为主的技术安全扩展到生活安全与生存安全领域，形成以生产，生存领域为主要研究内容的大安全；将仅由科技人员和专业人员具备的安全意识扩展到全民的安全意识，这就是科学的大安全观。
安全目标管理：安全目标管理就是在一定得时期内（通常为一年），根据企业经营管理的总目标，从上到下确定安全工作目标，并为达到这一目标制定一系列对策措施，开展一系列的组织、协调、指激励和控制活动。
安全价值工程：安全价值工程是一种运用价值工程的理论和方法，依靠集体智慧和有组织的活动，对所研究的系统进行安全分析和评价，力图用最低的安全寿命周期投资，实现必要的安全工能，从而提高安全价值的安全技术经济方法。
事故：指在生产活动过程中发生的一个或一系列非计划的，可导致人员伤亡，设备损坏、财产损失以及环境危害的事件。
安全三要素：“安全人体”、“安全物质”、“安全人与物的关系”。
安全潜力势：指事物达到安全最佳状态或理想状态的能力大小和趋势，潜势力越大说明事物从现在的状态发展到安全最佳状态的能力越大，可能性越强。
工伤事故：企业职工为了生产和工作，在生产时间和生活区域内，由于受生产过程中存在的危险因素之影响，或虽然不在生产和工作岗位上，但由于企业的环境、设备或劳动条件等的不良影响，致使身体受到伤害，暂时的或长期的丧失劳动能力的事故，成为工伤事故。
轨迹交叉论：轨迹交叉理论综合了各种事故致因理论的积极方面，其基本思想是许多互相关联的事件顺序发展的结果。
这些时间概括起来不外乎人和物两个发展系列，当人的不安全行为和物的不安全状态在各自发展过程中（轨迹），在一定时间、空间发生了接触（交叉），能量逆施与人体时，“伤害”就会发生。
本质安全化：是从一开始就从本质上实现安全化，就从根本上消除事故发生的可能性，从而达到预防事故发生的目的。
安全价值观：是人们对安全是否有价值及价值大小的认识和评定。
系统：系统是指由互相作用和互相依赖的若干组成部分结合成的具有特定功能的有机整体。
事故致因理论
事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。
一、事故因果连锁理论（一）海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。
该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素，如下图所示。
海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。
这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生），如下图所示。
该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生，如下图所示。
海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。
前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。
事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。
尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。
（二）现代因果连锁理论1．博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。
尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。
在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。
博德（Frank Brind）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
事故归因理论
如何计划、实现确定的目标等方面的问题。
管理体制反映作为决策中心的领导人的信念、目
标及规范，决定着各级管理人员安排工作的轻重缓急、
工作基准及指导方针等重大问题。
2.3.6 基于人体信息处理的人失误事故模型
人失误会导致事故，而人失误的发生是由于人对外界 刺激（信息）的反应失误造成的。 在生产操作过程中，各种各样的信息不断地作用于操 作者的感官，给操作者以“刺激”。若操作者能对刺 激作出正确的响应，事故就不会发生；反之，如果错 误或不恰当地响应了一个刺激（人失误），就有可能 出现危险。
烧伤、致癌、致畸形、中毒、窒息、火灾 遗传突变 生理伤害、热昏迷、 热衰竭
氧的利用 局部或全身生理伤害 中毒或窒息 其他
能量意外释放的防范对策
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
用安全的能源代替不安全的能源。 限制能量。 防止能量蓄积。 控制能量释放。 延缓释放能量。
学者从能量的观点把事故看做是人的身体或构筑物、设备与
超过其阈值的能量的接触或人体与妨碍正常生活活动的物质 的接触。于是，防止事故就是防止接触。为了防止接触，可
以通过改进装置、材料及设施，防止能量释放，通过训练、
提高工人识别危险的能力，佩戴个人保护用品等来实现。
博德的事故因果连锁理论主要观点
5、受伤、损坏—损失
2.2.3海因里希因果连锁理论
遗 传 及 社 会 环 境
人 的 缺 点
不 安 全 行 为
不 安 全 状 态
事 故
伤 害
海因里希事故因果连锁示意图
2.2.4 小结
海因里希因果连锁论主要从变化发展的观点来认识事故演化的过 程并分析事故的原因； 事故频发倾向论主要从人的不安全行为角度来认识事故而把事故
事故致因理论浅述
事故致因理论浅述事故致因理论浅述事故致因理论是研究事故发生原因的学说，是预防事故发生的重要工具。
本文将浅述事故致因理论的主要方面，包括事故因果论、事故频发倾向论、随机故障模型、疲劳故障模型、能量意外释放论、轨迹交叉论、事故多米诺骨牌理论以及综合因素作用论。
1.事故因果论事故因果论认为事故是由一系列因果关系导致的。
这种理论强调对事故原因的深入挖掘，通过找出事故发生的根源，采取针对性措施，消除事故隐患。
在事故因果论中，因果关系通常分为直接原因和间接原因。
直接原因是导致事故发生的直接诱因，如设备故障、操作失误等；间接原因则是引发直接原因的因素，如管理制度缺陷、人员培训不足等。
2.事故频发倾向论事故频发倾向论认为某些个体或组织具有事故频发的倾向性。
该理论强调对事故发生规律的研究，通过对具有事故频发倾向的个体或组织进行重点防范，降低事故发生的概率。
事故频发倾向论在安全管理中具有指导意义，但需要注意避免将个体或组织的特征与事故发生划等号。
3.随机故障模型随机故障模型认为事故是由随机因素导致的，具有不可预测性。
该模型认为事故的发生是不可预测的，因为许多因素如设备老化、环境变化等都可能导致事故发生。
在这种理论下，人们需要加强对事故的监测和预警，以便在事故发生时迅速采取应对措施。
4.疲劳故障模型疲劳故障模型认为事故是由于设备或零部件在长时间使用过程中产生的疲劳损伤导致的。
该模型认为事故的发生具有一定的周期性和规律性，可以通过对设备或零部件进行定期检查和维护来预防。
疲劳故障模型对于机械、电子等领域的事故预防具有指导意义。
5.能量意外释放论能量意外释放论认为事故是由于能量意外释放导致的。
该理论强调对能量的管理和控制，采取措施将能量限制在安全范围内，以避免事故的发生。
能量意外释放论对于能源、化工等领域的事故预防具有指导意义。
6.轨迹交叉论轨迹交叉论认为事故是由于人的不安全行为和物的不安全状态在同一时空相遇导致的。
该理论强调对人和物的安全管理，通过控制两者的时空轨迹，避免它们在同一时空相遇，从而预防事故的发生。
2020年安全知识复习讲义：事故致因理论
事故致因理论事故致因理论是从大量典型事故的本质原因中所分析、提炼出的事故机理和事故模型。
这些机理和模型反映了事故发生的规律性，能够为事故原因的定性、定量分析及事故的预防，提供科学依据。
一、事故因果连锁理论（一）海因里希事故因果连锁理论事故因果连锁理论最早由海因里希（Heinrich）提出，又称海因里希模型或多米诺骨牌理论。
该理论的核心思想是：伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，而是一系列原因事件相继发生的结果，即伤害与各原因相互之间具有连锁关系。
海因里希将事故因果连锁过程包括以下五个因素。
海因里希的多米诺骨牌理论认为伤亡事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生。
这些事件可以用5块多米诺骨牌来形象地描述，如果第一块骨牌倒下（即第一个原因出现），则发生连锁反应，后面的骨牌会相继被碰倒（相继发生）。
该理论积极的意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。
海因里希认为，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌——防止人的不安全行为或消除物的不安全状态，从而中断事故连锁的进程，避免伤害的发生。
海因里希的理论对事故致因连锁关系的描述过于绝对化、简单化。
事实上，各个骨牌（因素）之间的连锁关系是复杂的、随机的。
前面的牌倒下，后面的牌不一定倒下。
事故并一定造成伤害，不安全行为或不安全状态也并不一定造成事故。
尽管如此，海因里希的理论促进了事故致因理论的发展，成为事故研究科学化的先导，具有重要的历史地位。
（二）现代因果连锁理论1．博德事故因果连锁理论在海因里希的事故因果连锁中，把遗传和社会环境看作事故的根本原因，表现出了它的时代局限性。
尽管遗传因素和人成长的社会环境对人员的行为有一定的影响，却不是影响人员行为的主要因素。
在企业中，若管理者能充分发挥管理控制技能，则可以有效控制人的不安全行为、物的不安全状态。
博德（Frank Brind）在海因里希事故因果连锁理论的基础上，提出了与现代安全观点更加吻合的事故因果连锁理论。
应用轨迹交叉论预防建筑生产安全事故对策
全状态及其运动轨迹 的时空交 叉 ， 能有效防止和减少 建筑 生产安全 事故 的发生 ， 切实保 障人 民群众生命和财产安全 。
图 １
程 中， 在一定时问 、 空间上 发生 了运动轨迹交叉接触 ， 使能量逆流于 １轨 迹 交 叉论 人体 时 ， 生产安全事故就会发生。 按照轨迹交叉论 ， 描绘 的事故模 型 １１ 迹交 叉 论 基 本 观 点 ．轨 所 轨迹 交 叉 理 论 的产 生 经 历 了一 定 的 发展 历 程 。 初 美 国安 全 工 如 图 １ 示 。 最 由此 可 见 ， 由于 我 们 在 工 程 项 目管 理 上存 在 的 失 误 ， 建 筑 施 使 程 师 海 因 里 希 认 为 ， 故 的 主 要 原 因 ， 者 是 由于 人 的不 安 全 行 为 事 或 机 环境 系统处于不稳定状态 ， 也就是说建筑施工现场 或 者是 由于 物 的 不安 全 状 态 ， 没有 一 起 事 故 是 由于 人 的不 安 全 行 为 工现场 的人 、 、 及 物的不安全状态共 同引起的。 后来海因里希这 种观点受到 了许多 这 一系统存 在着某 些人的 不安全行为 和物的不安全状态等不安全
・
ｌ８ ３・
管理 科学
应用 轨迹 交 叉 论预 防建 筑 生 产 安 全 事 故对策
张 பைடு நூலகம்
（ 庆 市涪 陵 区建 筑 业 管理 处 ， 重 重庆 ４ ８０ ） ０ ０ ０
摘 要： 事故 致因理论是生产力发展到一定水平的产物 。 随着事故 致因理论的不断深入 ， 越来越 多的人认识到 ， 一起生产安全事故之 所 以 能 够发 生 ， 了人 的 不 安全 行 为 外 ， 定存 在 着某 种 不安 全 条 件 （ 除 一 即物 的 不 安 全状 态 ） 。基 于此 ， 文从 事故 致 因轨 迹 交 叉论 基 本 观 点 本 出发 ， 出了预 防建筑生产安全事故“ 提 三控制 三切断” 的对策措施 ， 以防止和减 少建筑生产安全事故 的发 生， 促进经济发展 。 关键 词 ： 迹 交叉 论 ； 筑 安 全 ； 轨 建 管理 ； 策 对 当前 ， 建筑业仍属 于高危行业 ，０ ７年全 国共发生房屋建筑 和 ２０ 市政 工 程 生产 安全 事 故 ８ ９起 、 亡 １ １ ， 事 故致 因理 论 究 其 ５ 死 ０２人 按 建筑生产安全事故发生 的原因大都是 由于不安全因素 引起 的。 建筑 施工 过程 中的不安全因素 ， 纳起 来可分为两大类 ， 归 一是人 的不安 全行为 ， 二是物的不安全状态 。而建 筑施工 现场由于管理等方 面的 些缺陷 ， 人的不安全行为 、 的不安全状态的现象时有存 在 ， 物 由此 产 生 人 、 两 种 不 安 全 因 素 的 运 动 轨 迹 交 叉 ， 易 发 生 建 筑 施 工 现 物 极 场 常 见 的 “ 大 伤 害 ” 导 致 我 国建 筑 生 产 安 全 事 故 居 高不 下 ， 筑 五 ， 建 安全 生 产 形 势 严 峻 。 此 ， 者 认 为 ， 强 对 事 故致 因轨 迹 交 叉 论 的 为 笔 加 研究 和探讨 ， 较好地控制建 筑施 工现场人的不安全行为 、 的不安 物
基于LOPA与轨迹交叉理论的系统安全性
矿 业 工 程 研 究
Ｍｉ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ Ｅ ｎ ｇ ｉ ｎ ｅ ｅ ｒ ｉ ｎ ｇ Ｒｅ ｓ ｅ ａ ｒ ｃ ｈ
Ｖｏ １ ． ２ ８ Ｎｏ． 迹 交 叉 理 论 的 系统 安 全 性
邓彬 ， 施 式 亮
（ 湖南科技大学 能源与安全工程学院 ， 湖南 湘潭 ４ １ １ ２ ０ １ ； 湖南科技大学 煤矿安全开采技术湖南省重点实验室 ， 湖南 湘潭 ４ １ １ ２ ０ １ ）
摘
要： 通过将轨迹交叉理论 与 Ｌ Ｏ Ｐ Ａ分 析法 ２种方法相结合 ， 建 立 了基于轨迹交叉论和 Ｌ Ｏ Ｐ Ａ 的分析事故模 型， 对 系统 的安
地 运行 ， 有时人 的不安全行 为促 使 了物 的不安全 状态 的 发展 ， 或 导致新 的不安 全状 态 的出现 ； 而有 时 物 的不安
难， 严重地制约了经济发展和社会进步， 故而人们对事
故 的预 防及 事 故 的 因 果 关 系 进 行 了一 系 列 分 析 和 研 究， 如海 因里希 提 出的事故 因果 连锁理 论 ； 吉布森及 哈
全状 况进 行分 析评价． 即应用轨迹交叉理论 将系统分 为人 一物 ２条事件链 ， 再运用 Ｌ Ｏ Ｐ Ａ分析事件 Ｉ Ｐ Ｌ的 Ｐ Ｆ Ｄ， 判 断其风险等级 ， 以
决定是否应该 增加安全 措施， 从而提高系统的安全 性． 最后通过 一个化工工 艺流程危 险性分析 实例说 明 Ｌ Ｏ Ｐ Ａ在 事故分 析模 型 中
Ｌ Ｏ Ｐ Ａ是一种 半 定 量 的 风 险评 估 方 法 ， 它 根 据 独
特点 存在 较大 的可 塑性和 难控性 ， 导致 事故 的频发 ． 本 文通 过 结合轨 迹交 叉 理论 及 其保 护 层 分析 法 （ １ ａ ｙ ｅ ｒ ｏ ｆ ｐ ｒ ｏ ｔ ｅ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｎ ａ ｌ ｙ ｓ ｉ ｓ ， Ｌ Ｏ Ｐ Ａ） 建 立 事 故 预 防模 型 进 而 更 加科 学有 效地进 行危 险控 制．
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轨迹交叉理论分析国航“4·15”空难
轨迹交叉理论是一种从事故的直接和间接原因出发研究事故致因的理论。
该理论主要观点是，在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交点就是事故发生的时间和空间，既人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间或者说人的不安全行为与物的不安全状态相通，则将在此时间、此空间发生事故。
轨迹交叉理论作为一种事故致因理论，强调人的因素和物的因素在事故致因中占有同样重要的地位。
按照该理论，可以通过避免人与物两种因素运动轨迹交叉，即避免人的不安全行为和物的不安全状态同时、同地出现，来预防事故的发生。
下面为运用轨迹交叉理论对国航“4·15”空难进行分析的内容：
事故：2002年4月15日上午北京时间10点25分，国航CA129航班在韩国釜山金海国际机场附近撞山坠毁。
机上共有166名乘客
和机组人员，仅有39人生还。
致害物：雨、雾。
起因物：恶劣的天气。
不安全状态：1）当地由于火山的缘故天气变化较大，且容易出现大雾云雨天气，造成能见度降低，直接影响飞行员的目
视分辨地面地形和跑道视程的能力；
2）编号为B-2552的波音767飞机（即国航CA129航
班）于1985年投入使用，飞机比较陈旧。
一位曾经乘
坐过该飞机的机务人员称“飞机老得不能再老了”；
3）釜山机场“净空条件”不友好，即机场附近地形并
非平原；
4）当时釜山机场天气恶劣，不符合波音767飞机反向
着陆条件。
受害人：乘坐该飞机的乘客及机组人员，空难伤亡人员的家属。
肇事人：管制员、机组人员。
不安全行为：1.管制员盲目指挥
1）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室
就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直
到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。
这
是造成指挥错误的根本原因。
2）航班起飞前两个小时，北京机场空中交通服务室
就发出767机型的飞行计划，但釜山机场管制员一直
到飞机欲降落时，仍一再向机组询问是什么机型。
这
是造成指挥错误的根本原因。
3）塔台指挥员严重失职。
按照规定，飞机降落时，塔台指挥员必须目视监控飞机降落情况，给予引导。
但是，釜山机场塔台指挥在发给飞机着陆许可指令后的瞬间就看不到飞机了，这说明当时的气象条件已经不符合降落条件。
4）塔台没有将失去飞机目视监控的情况及时通报机组，如果当时能果断通知机组，机组将中止降落。
而且，失去对飞机目视监控后，塔台指挥员没有利用雷达对飞机实施有效的监控和指挥，如果能及时转为雷达监控，指挥员完全有时间发现飞机接近控制区，从而提醒机组采取果断措施。
5）管制员不了解航班情况，从通话录音中发现，在飞机失事前的五十秒内，塔台指挥员四次与机组通话询问机组能否落地、机组的意图、飞机的位置，且没有一次对机组提出明确的指令和警告，牵制和分散了机组的精力。
6）指挥其下降的韩方交通管制员是一个无管制执照的见习管制员，其英语能力较差且年龄不到24岁。
同时，监督他指挥的正式管制员因擅自离岗，见习管制员想CA129航班机组反映了错误的气象情报，无法得以纠正，最终导致飞机在大雾中撞山爆炸。
2.机组经验不足，处置不果断
1）这是CA129航班的处女航，飞行员经验不足。
且
在春夏交接的时期，飞行员心理压力较大，因为这段
时期容易出现大雾云雨天气。
2）机组在复杂情况下一味盲目服从指挥员的错误指
挥，虽然机长和副驾驶分型时间分别为6497小时和
5420小时，但在得到变更跑道的通知后没有及时更
具实际情况对能否安全着陆做出准确判断。
3）釜山当时气象复杂，机组应当果断去备降机场，
由于机组没有收到气象资料，干扰了机组决策。
4）机组在做反向着陆，由于气象条件复杂，加上韩
国管制员问话较多，有可能影响飞行员把握飞行数据
的准确性。
5）国航CA129航班的责任机长吴新禄在飞机下降过
程中，因疲劳擅自离开岗位，到经济舱后休息，玩忽
职守。
经调查，吴新禄在空难的前一天（2002年4
月14日）刚刚完成航班飞行任务，4月15日禁止飞
行。
而被安排到完成那次航班飞行任务的机长，因在
飞行前一天去天津参加了婚宴，同时饮用了酒精的饮
料，就请吴新禄代替他飞行，两人的行为都违反了国
际民用航空法的有关规定。
安全缺陷：1、机场及航空公司安全监管不到位。
该航班的原机长与代任机长吴新禄都违反了《国际民用航空法》，但吴
新禄却仍然继续出航。
2、机场对塔台管制员监管不到位。
指挥该航班的是一名
无执照的见习管制员，而当事故发生时，监督该见习
管制员的管制员玩忽职守擅自离岗。
3、管制员没有很好的利用设备，例如雷达。
4、当遇到能见度低的天气时，飞机通常不能正常起落。
社会因素：1、社会整体安全意识淡薄；
2、安全管理制度不够完善，监管力度不够；
3、社会文化的差异。
反思：1）机场及航空公司应当加强对飞行员的管理与培训。
2）机场应该提高针对见习管制员的选拔标准，且应该安排总监督员监督各监督管制员，并加强对管制员的管理与培训。
3）机场应该对管制员使用仪器设备的情况作出明确的说明并且实施有效的监督措施。
4）应当改良飞机的设备，积极研究高新科技解决该问题。