认识弥漫性泛细支气管炎讲解
弥漫性泛细支气管炎
弥漫性泛细支气管炎1．概念弥漫性泛支气管炎是指两肺终末细支气管及呼吸性细支气管呈弥漫性慢性炎症。
病变以呼吸性细支气管病变为主，所谓“泛”细支气管炎系指全程终末细支气管远端所属气道炎症而言。
2．病理细支气管及其周围的炎症，细支气管壁淋巴细胞浸润，管腔内壁增生或肉芽组织形成，致使管腔闭塞形成阻塞性细支气管炎，病变近端的细支气管可有扩张或黏液潴留，如并发细菌感染可有白细胞浸润。
一、病因弥漫性泛细支气管炎病因至今不明，发病可能与以下因素有关：1．吸人刺激性气体如强酸性烟雾、氨气、二氧化硫、溶媒性气体等有关。
急性吸人可引起肺水肿，慢性吸人则损害细支气管。
2．大气污染有一定关系。
3．免疫功能障碍血清γ球蛋白增高，特别是IgA增高。
4．急性呼吸道感染如鼻窦炎、支气管炎。
5．遗传及体质因素。
6．特发性或原因不明。
二、临床表现及相关检查症状隐袭缓慢发病以40-50岁为发病高峰，男女相当。
亚洲人较多，多见于日本人。
临床表现可分急性、亚急性和慢性，以咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状为主要表现。
慢性者与慢性阻塞性肺病( COPD)类似。
晚期可继发Ⅱ型呼吸衰竭或肺源性心脏病体征听诊两肺可闻广泛的细小或中小湿哕音或捻发音，同时也伴有哮鸣音。
可有发绀及杵状指实验室检查血清1球蛋白增高，特别是IgA增高明显。
并发细菌感染时血白细胞增高，血沉增快血气分析可有低氧血症，严重时出现Ⅱ型呼吸衰竭胸部X线两肺呈弥漫性粟粒样结节影或小结节影，直径2 -5mm．边界清楚，为呼吸性细支气管炎及其周围炎的病灶投影。
高分辨CT可见小叶中心性高密度影，终末细支气管及其远端扩张和“树枝发芽征”等肺功能检查呈阻塞性通气功能障碍，肺活量下降，FEV．明显下降。
早期小气道功能检查（闭合气量、流速容量曲线）异常时对诊断有一定帮助三、诊断与鉴别诊断1．诊断 1995年1月由日本学者提出了最新的DPB诊断标准：临床症状持续性咳嗽、咳痰及活动时气短胸部听诊断续性湿啰音（多数为小水泡音，有时伴有连续性干啰音或高调哮鸣音）胸部X 线 两肺弥漫散在的颗粒状阴影（常伴有肺过度膨胀，病情进展可见两下肺支气管扩张，有时伴有局限性肺炎）。
弥漫性泛细支气管炎DBP
DPB diffuse panbronchiolitis ,DPB1、病理学特征是呼吸细支气管区域的淋巴细胞、浆细胞、组织细胞等圆形细胞的浸润，淋巴滤泡的形成以及呼吸细支气管壁及其周围的泡沫细胞的聚集，导致呼吸细支气管壁增厚、管腔狭窄和闭塞,可引起继发性支气管扩张。
由于炎症病变累及呼吸细支气管的全层,故称之为泛细支气管炎。
2、病理改变大体标本:肺表面弥漫分布多个细小灰白色结节，触之有细沙样，颗粒样不平感;切面可见广泛细支气管为中心的结节有时可见支气管扩张。
显微镜下组织病理学特点:①DPB定位于细支气管和呼吸性细支气管，而其他肺组织区域可以完全正常;②主要特点为细支气管全壁炎;③特征性改变为细支气管，呼吸性细支气管炎症使细支气管狭窄、阻塞;肺泡间隔和间质可见泡沫样细胞改变。
细支气管，呼吸性细支气管炎症则表现为管壁增厚，淋巴细胞，浆细胞和组织细胞浸润。
典型病例经x线和HRCT即可诊断;临床和影像学改变不典型者，须取肺组织活检。
肺活检以开胸或经胸腔镜为好。
3.临床表现n缓慢发病, 发病年龄从10～80 岁各年龄组均有分布,以40～50 岁为发病高峰n常见的三大症状为咳嗽咳痰及活动时气急，可有发绀和杵状指。
n几乎所有的患者都有慢性鼻窦炎的病史。
n肺部听诊多可闻及断续性湿罗音，部分可有干罗音。
湿罗音多为水泡音，以两下肺为主，密度较慢性支气管炎的湿罗音为高，根据罗音的密度，能够推断疾病的程度和判断疗效。
4、诊断标准1. 有病理依据(病理诊断)，满足以下三条(1) 双肺弥漫的慢性炎症性气道疾病。
(2) 病变的主要部位是膜性和呼吸性细支气管壁, 呈小叶中央型。
(3) 肺间质泡沫细胞聚集和呼吸性细支气管、相邻肺泡管和肺泡壁的淋巴细胞浸润。
2. 没有病理证据(临床诊断)n必须项目(1) 持续性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难。
(2) 合并有慢性副鼻窦炎或有既往史。
(3) 胸部X线可见两肺弥漫性散在的颗粒样结节状阴影或胸部CT 可见两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。
弥漫性泛细支气管炎
► 弥漫性泛细支气管炎（diffuse
panbronchiolitis，DPB）是一种弥漫存在于 两肺呼吸性细支气管的气道慢性炎症性疾病。 受累部位主要是呼吸性细支气管以远的终末 气道。由于炎症病变弥漫性地分布并累及呼 吸性细支气管壁的全层,故称为弥漫性泛细支 气管炎。突出的临床表现是咳嗽、咳痰和活 动后气促。严重者可导致呼吸功能障碍。
病理
► 弥漫性泛细支气管炎典型组织形态学表现为
以呼吸性细支气管为中心的细支气管炎及细 支气管周围炎。在呼吸性细支气管中有淋巴 细胞、浆细胞等圆形细胞浸润使管壁增厚， 常伴有淋巴滤泡增生。由于肉芽组织增生瘢 痕组织的形成，使呼吸性细支气管狭窄、闭 塞以及肺间质纤维化。
病理
► 其特征性改变为闭塞的呼吸性细支气管及其
影和分支状轨道征，有时近端支气管也可见 扩张改变。随病变进展，环状或管状影增加， 同时结节影减少（图3-110）。 ► 5、部分可表现为炎性斑片状实变影；少数出 现肺间的胸部CT改变分为5型： ► Ⅰ型：病变初期，两肺含气量增多，透光度增强，尚无结节 状影； ► Ⅱ型：在含气量增多的同时伴有颗粒状结节状阴影，但阴影 总面积不超过一侧肺野； ► Ⅲ型：颗粒状结节状阴影布满全肺野； ► Ⅳ型：除Ⅲ型表现外，尚伴有两下肺野双轨征或环状阴影； ► Ⅴ型：除Ⅳ表现外，在其他肺野可见大小不等的不规则环状 阴影。 ► 这种分型有助于确定DPB患者红霉素的疗程。
性泛细支气管炎的辨别力。其CT表现有： ► 1、肺野透亮度增加。 ► 2、在肺小叶中心可见代表细支气管炎症的小 结节影伴“树芽征”。小结节影在双肺呈弥 漫性分布，以两下肺叶及肺外带为主，直径 约2-5mm，边缘稍模糊，无小叶间隔增厚。
CT表现
► 3、小支气管和细支气管扩张（图3-109）。 ► 4、支气管管壁增厚。肺野内可见小环状含气
弥漫性泛细支气管炎（DPB）的诊断和治疗
(5) 有 X 线证实的慢性鼻窦炎或有明确既往史。
(6) 血清冷凝集效价大于 1:64，及/或 HLA-B54 阳性。
双肺弥漫的慢性炎症性气道疾病。(2) 病变的主要部位是膜性和呼吸性细支气管壁，呈小叶中央型。(3)
肺间质泡沫细胞聚集和呼吸性细支气管、 相邻肺泡管和肺泡壁的淋巴细胞浸润。
如果没有病理证据，大部分病例可根据以下诊断标准来诊断。
支气管、膜性细支气管：
慢性气道壁的炎症
晚期有扩张
呼吸性细支气管、肺泡管：
管壁和腔内泡沫细胞聚集
肉芽肿和淋巴瘤等。 在这些情况中，有些 DPB 样改变的病变部位更近端一些 (膜性细支气管和小支气管)。 DPB
的典型病理改变局限于呼吸性细支气管和肺泡管。
表 1. DPB 的组织学特征
病变进展时肺功能有明显改变。FEV1
下降，肺活量也有下降，残气量增加。并且有明显的小气道功能障碍。肺顺应性和弥散功能大多正常，但也有不少患者的弥散功能下降。低氧血症常见，国内资料显示平均动脉血氧分压为
62.8±13.2 mmHg 。随着病情进展， 可合并高碳酸血症。
的病例报道虽然主要见于日本人，但在中国大陆、香港、台湾和韩国也有报道， 在西方人群中罕见，仅有少量病例被报道。
我国在七十年代首次报道过类似病例。1995 年后 DPB
引起我国学者重视并逐渐有病例报道。1995-2003年间，国内报道的DPB病例数为40例。在我国，DPB
岁为发病高峰。(4) 推算发病率为 11.1/10 万。(5) 与吸入性气体和吸烟无密切关系。(6) 84.8%
有或既往有慢性鼻窦炎，20.0% 有慢性鼻窦炎家族史。(7) 发病的最初诊断常为其他疾病如：
弥漫性泛细支气管炎有哪些注意事项
弥漫性泛细支气管炎有哪些注意事项弥漫性泛细支气管炎是存在于两肺呼吸性细支气管的气道中的一种慢性炎症的疾病，当患者发生弥漫性泛细支气管炎时，该病症是呈弥漫性分布的，会随着病程的推进会累及呼吸性细支气管壁的全层，主要的病症表现形式为慢性咳嗽、多痰和劳力性呼吸困难，下面我们就关于弥漫性泛细支气管炎进行全面的介绍:弥漫性泛细支气管炎是一个病程发展较为缓慢的病症，常见的三大症状为咳嗽、咳痰以及活动时发生气短的情况，多见于40到50岁的成年人。
患者在患有弥漫性泛细支气管炎症的初期咳出的痰是无色的或者是白痰，随着呼吸道细菌感染的不断增多，痰量也在增加，并且咳出的痰大多数都是为黄脓痰，对于一些严重的弥漫性泛细支气管炎的患者，每日咳痰量可达到数百毫升，弥漫性泛细支气管炎患者在劳动疲劳之后多会感受到气急和喘鸣的情况。
另外，80%以上的弥漫性泛细支气管炎的患者会伴有慢性的鼻窦炎，也有一部分患者没有发生鼻窦炎的情况。
弥漫性泛细支气管炎的病症大多数都是与遗传和体质有关，当家庭中有患有弥漫性泛细支气管炎的家人时，一定要对该病种进行及时的防护或者是提前的预防，假如没有对该病症重视的话，则会有很大的几率患有弥漫性泛细支气管炎。
对于一些先天体质较弱，肺部功能较差，或者是经常做一些劳累工作的人员，也有很大的几率患有弥漫性泛细支气管炎，这就需要经常做一些劳累工作的人员，在日常工作中一定要注意肺部的保养，要保证顺畅的呼吸，假如出现气短或者是呼吸不畅的情况，首先是要调整自己的呼吸，之后可以采用一些药物来进行缓解，假如在运用药物之后没有得到有效的减轻，就要到医院进行及时的治疗。
假如在患有弥漫性泛细支气管炎之后没有得到有效的治疗，则会因为病程的反复发展为肺部感染甚至为肺部衰竭，严重时会危及生命。
那么在患有弥漫性泛细支气管炎时，应当采用哪些药物进行治疗呢？在当前临床上应用最多的药物就是大环内酯类的抗生素，比如红霉素，但是长期小剂量地红霉素不能对病情进行有效的控制，这需要根据病程的情况和病程的时间，合理的运用红霉素进行治疗。
弥漫性泛细支气管炎
鼻窦支气管综合征
（SBS，sinobronchial syndrome）
是指慢性鼻窦炎同时伴有下呼吸道炎性病变的慢性气 道疾病，如囊性纤维化、原发性纤毛不动征等疾病
发病机制：与遗传、环境因素、免疫功能及鼻腔的形 态结构、宿主呼吸系统防御缺陷等相关。
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病理
大体标本： • 表面弥漫细小灰白色结节 • 切面见广泛细支气管为中心结节 • 支气管扩张
病理
双肺弥漫性分布，以呼吸性细支气管为中心的 慢性细支气管炎及细支气管周围炎
病理
细支气管和呼吸性细支气管炎 管壁增厚，管腔狭窄，肺泡间隔及间质可见局灶、
片状泡沫样细胞聚集（病理特点之一、非特异性） 管壁全层见淋巴细胞、浆细胞和组织细胞
其他肺组织区域可以完全正常 支气管腔及周围肺泡腔伴有大量中性粒细胞 病程晚期，细支气管周可见间质纤维组织增多
鉴别诊断
临床表现鉴别：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、 COPD、支气管扩张症、BO、间质性肺疾病、囊性 纤维化等 影像学鉴别：粟粒性肺结核、尘肺、转移性肺癌等
慢性支气管炎
误诊率极高 慢支X线胸片示肺纹理增-8等细胞因子及炎症介质，减少中性粒细胞在 气道黏膜的聚集 抑制铜绿假单胞菌在支气管壁上的生物膜的形成，抑制细菌产生的过氧化物及弹 性蛋白酶等毒性代谢产物，减少其对基底膜的粘附作用，减少气道上皮的损伤。
红霉素
不论细菌培养结果如何，红霉素均应为首选用药。 用量为 400-600mg Qd，儿童3-5mg/kg/d 用药6个月以上，有效至少1年 进展期病人则需持续用药2年以上。 停药后复发的病例，再用红霉素仍然有效 红霉素治疗4周症状仍不改善者可试用14环的大环内
红霉素 机制
呼吸内科学主治医师专业知识：弥漫性泛细支气管炎
呼吸内科学主治医师专业知识：弥漫性泛细支气管炎呼吸内科学主治医师专业知识：弥漫性泛细支气管炎导语：弥漫性泛细支气管炎是一种严重的进行性细支气管炎，而细支气管炎就是指细支气管(肺部内细小的空气管道)出现发炎症状。
我们一起来看看相关知识吧。
鉴别诊断弥漫性泛细支气管炎(Diffuse Panbronchiolitis，DPB)近年来逐渐被我国临床工作者认识，它作为一种独立性疾病，首先由日本学者发现，在日本、韩国、朝鲜多发，以两肺弥漫性存在的呼吸性细支气管领域慢性炎症为特征，引起严重呼吸功能障碍，与遗传及体质特异性因素有关，目前误诊率仍很高。
1 临床资料日本于1980～1982年进行全国调查结果表明，DPB初诊误诊率达90%，其中慢性支气管炎占 30.4%，支气管扩张占26.2%，支气管哮喘16.5%，肺气肿2.3%，其他1 4.6%[2]。
我国1976年就有DPB 病例报道，几乎都误诊为慢性支气管炎[3 ]。
1996年由解放军总医院呼吸科报道的首例确诊的DPB患者先后被诊断为慢性支气管炎、肺气肿、粟粒性肺结核、肺间质纤维化[4]。
由于国内确诊病例较少，故尚无误诊率的统计数字。
DPB常隐袭缓慢发病，常见的三大症状为咳嗽、咳痰及活动时气短，也可无症状，早期咳白痰，随呼吸道的细菌感染，痰量增多，并转为黄脓痰，易并发绿脓杆菌感染，听诊多为两肺下明显的断续性湿口罗音，以水泡音为主，也可闻及连续的干口罗音或高调喘鸣音。
早期出现低氧血症，肺功能示严重的阻塞性通气障碍及轻中度的限制性通气障碍。
胸部X线典型表现是两肺弥漫散在边缘不清的颗粒状、结节状阴影，直径2～5mm，以两肺下显著，常伴肺过度膨胀。
病情进展可见两下肺支气管扩张，有时伴局灶性肺炎。
胸部CT示弥漫性小圆形结节状和线状阴影，小支气管和细支气管扩张，支气管壁增厚。
高分辨CT(HRCT)显示小结节阴影位于支气管血管分支顶端的小叶中心。
血清冷凝集效价在1∶64以上，HLA抗原B54阳性。
[深度学习]弥漫性泛细支气管炎的临床表现及影像诊断（建议收藏）~~~
[深度学习]弥漫性泛细支气管炎的临床表现及影像诊断（建议收藏）~~~弥漫性泛细支气管炎1【概念与概述】弥漫性泛细支气管炎（diffuse panbronchiolitis，DPB），是一种呼吸性细支气管的弥漫性慢性炎症。
受累部位主要是呼吸性细支气管以远的终末气道，炎症弥漫地分布并累及呼吸性细支气管管壁全层2【病理与病因】一般特征●发病机制发病机制至今尚不清楚，有证据表明其与遗传因素、炎症细胞及炎症介质有关●遗传学〇DPB易感性或免疫反应的一个或几个基因可能位于HLA-BW54位点上〇韩国人HLA-All与DPB有高度的相关性〇抗原加工相关转运蛋白TAP2的基因变异可能与DPB的发病有关●病因学病因不清，可能与感染、遗传因素、刺激性有害气体吸入、大气污染有关●流行病学可能为一种全球性的疾病，但有人种和地域的差异，以日本、韩国、中国为代表的东亚地区较为常见●相关异常95%患者合并副鼻窦炎，并且20%患者有慢性副鼻窦炎家族史大体病理所见●肺表面弥漫分布多个细小灰白色结节，触之有细沙样感●切面可见广泛分布的以细支气管为中心的结节，可见支气管扩张显微镜下特征● DPB定位于细支气管和呼吸性细支气管，而其他肺组织区域可以完全正常●主要特点为细支气管全壁炎，表现为管壁增厚，淋巴细胞、浆细胞和组织细胞浸润●终末细支气管至呼吸性细支气管管腔内充满肉芽组织，呈闭塞性细支气管炎及其周围炎改变，管壁有淋巴细胞、浆细胞、圆形细胞浸润使管壁增厚，且常伴有淋巴滤泡增生；肺泡间隔和间质可见泡沫样细胞改变●呼吸性细支气管管腔狭窄、闭塞，近端的支气管扩张3【临床表现】表现●最常见体征/症状〇慢性咳嗽、咳痰及活动后气促〇早期仅有轻咳，咳少量白黏液痰，随着病情进展，患者反复感染，痰量增多，咳黄脓痰，逐渐出现活动后气促〇两肺可闻广泛中小水泡音，偶有干性啰音或捻发音，以两肺下部明显●临床病史：95%患者有慢性副鼻窦炎史，并且20%患者有慢性副鼻窦炎家族史。
认识弥漫性泛细支气管炎
认识弥漫性泛细支气管炎同济大学附属上海市肺科医院李惠萍→该病1969 年由日本学者命名,是一种主要累及呼吸性细支气管以远终末气道壁全层的弥漫性气道慢性炎症→临床表现为咳嗽、咳痰和活动后气促,重者可致呼吸功能障碍→易被误诊为慢性支气管炎、支气管扩张症及其他慢性气道疾病,应提高警觉→引入红霉素治疗后, 患者5年生存率提高到91%。
只要早期诊断,早期治疗,本病可被治愈1. 流行病学日本厚生省于1980-1982 年和1988年组织全国调查,分别确诊了319 例和229 例弥漫性泛细支气管炎(DPB)患者。
90 年代后, 韩国、新加坡、中国台湾等亚洲国家和地区陆续有病例被报告,西方国家也有少数病例,且一半以上是亚裔移民。
目前尚缺乏全球发病情况的资料,DPB被认为主要发生在东亚人种。
日本学者总结的病例特点:1. 病例分布无地区差异。
2. 男女患者比例为1.4∶1,但考虑到就诊率则无明显性别间差异。
3. 10~80 岁各年龄人群均可发病,40~50 岁为发病高峰,推算患病率为11.1例/ 10 万人。
4. 发病与吸入刺激性气体及吸烟无密切关系。
5. 20.0%的患者有慢性副鼻窦炎家族史,84.8% 的患者发病时或既往有慢性副鼻窦炎,但病史长短和手术时间与DPB发病时间无关。
6. 发病初期90%的患者被误诊为其他呼吸道疾病。
中国大陆地区的病例特点:至今中国大陆地区文献报告DPB不超过100例,笔者将截至2002年底报告的78例进行初步分析发现,患者均为汉族,男性多于女性,北方多于南方。
90%以上患者伴副鼻窦炎。
发病与吸烟无关,家族发作倾向不明显。
绝大多数患者冷凝集试验阳性。
11例接受HLA-B54检测的患者有5例阳性。
下呼吸道感染的病原菌以铜绿假单胞菌为主,少数为肺炎克雷白杆菌和流感嗜血杆菌。
绝大多数患者的肺功能改变为中度阻塞性通气障碍,弥散功能大多正常。
初诊误诊率约75%,但随时间推移,误诊率呈明显降低趋势。
弥漫性泛细支气管炎 病情说明指导书
弥漫性泛细支气管炎病情说明指导书一、弥漫性泛细支气管炎概述弥漫性泛细支气管炎（diffuse panbronchiolitis，DPB）是以肺部呼吸性细支气管为主要病变区域的特发性、弥漫性、炎性和阻塞性气道疾病。
可表现为慢性咳嗽、多痰和劳力性呼吸困难，并伴有气流受限。
本病是一种慢性和进展性疾病，预后较差。
如果不及时治疗，会导致慢性呼吸衰竭和肺心病的出现。
英文名称：diffuse panbronchiolitis，DPB。
其它名称：无。
相关中医疾病：暂无资料。
ICD疾病编码：暂无编码。
疾病分类：呼吸系统疾病。
是否纳入医保：部分药物、耗材、诊治项目在医保报销范围，具体报销比例请咨询当地医院医保中心。
遗传性：与遗传因素有关。
发病部位：肺脏。
常见症状：持续性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难。
主要病因：人种特异性及遗传因素、慢性气道炎症、免疫系统功能障碍、慢性气道感染机制。
检查项目：体格检查、血常规、C反应蛋白、血沉、灌洗液检查、冷凝集试验、免疫学检查、痰细菌学检查、胸部X线检查、胸部CT检查、鼻窦X线检查、鼻窦CT检查、肺功能测定、支气管镜检查、病理学检查。
重要提醒：患者在出现咳嗽、咳痰、呼吸困难时，应及时就医，查明病因，积极治疗，以免延误病情。
临床分类：按其胸片表现共分5型。
1、Ⅰ型仅有含气量增加所致的肺透亮度增加而无小结节。
2、Ⅱ型除有含气量增加外，尚可见小结节阴影，但仅限于1个肺叶。
3、Ⅲ型小结节阴影分布于全肺野。
4、Ⅳ型除有Ⅲ型改变外，两肺下野尚可见支气管充气和双轨状阴影。
5、Ⅴ型除有Ⅳ型改变外，尚可见大小不等的环形阴影。
二、弥漫性泛细支气管炎的发病特点三、弥漫性泛细支气管炎的病因病因总述：弥漫性泛细支气管炎（DPB）目前病因尚不明确，可能与人种特异性及遗传因素、慢性气道炎症、免疫系统功能障碍、慢性气道感染机制有关。
基本病因：1、人种特异性及遗传基因（1）HLA基因：近年研究表明DPB发病以东亚人（蒙古系人种）居多，有明显的人种差别且部分患者有家族发病倾向。
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认识弥漫性泛细支气管炎同济大学附属上海市肺科医院李惠萍→该病1969 年由日本学者命名,是一种主要累及呼吸性细支气管以远终末气道壁全层的弥漫性气道慢性炎症→临床表现为咳嗽、咳痰和活动后气促,重者可致呼吸功能障碍→易被误诊为慢性支气管炎、支气管扩张症及其他慢性气道疾病,应提高警觉→引入红霉素治疗后, 患者5年生存率提高到91%。
只要早期诊断,早期治疗,本病可被治愈1. 流行病学日本厚生省于1980-1982 年和1988年组织全国调查,分别确诊了319 例和229 例弥漫性泛细支气管炎(DPB)患者。
90 年代后, 韩国、新加坡、中国台湾等亚洲国家和地区陆续有病例被报告,西方国家也有少数病例,且一半以上是亚裔移民。
目前尚缺乏全球发病情况的资料,DPB被认为主要发生在东亚人种。
日本学者总结的病例特点:1. 病例分布无地区差异。
2. 男女患者比例为1.4∶1,但考虑到就诊率则无明显性别间差异。
3. 10~80 岁各年龄人群均可发病,40~50 岁为发病高峰,推算患病率为11.1例/ 10 万人。
4. 发病与吸入刺激性气体及吸烟无密切关系。
5. 20.0%的患者有慢性副鼻窦炎家族史,84.8% 的患者发病时或既往有慢性副鼻窦炎,但病史长短和手术时间与DPB发病时间无关。
6. 发病初期90%的患者被误诊为其他呼吸道疾病。
中国大陆地区的病例特点:至今中国大陆地区文献报告DPB不超过100例,笔者将截至2002年底报告的78例进行初步分析发现,患者均为汉族,男性多于女性,北方多于南方。
90%以上患者伴副鼻窦炎。
发病与吸烟无关,家族发作倾向不明显。
绝大多数患者冷凝集试验阳性。
11例接受HLA-B54检测的患者有5例阳性。
下呼吸道感染的病原菌以铜绿假单胞菌为主,少数为肺炎克雷白杆菌和流感嗜血杆菌。
绝大多数患者的肺功能改变为中度阻塞性通气障碍,弥散功能大多正常。
初诊误诊率约75%,但随时间推移,误诊率呈明显降低趋势。
大多数患者经大环内酯类抗生素治疗预后好。
2005年,康健等回顾性分析了中国大陆报告的符合日本诊断标准的40例DPB病例,认为本病男性(31例)多于女性,全国均有分布,绝大多数(37例)患者有副鼻窦炎,12例接受HLA-B54检测的患者有5例阳性(41.6%)。
75%的患者曾被误诊。
中国大陆患者的临床、影像和病理学特征与日本病例相似。
截至2006年底,我院收治的70例患者具有以下特点:1. 男女比例为1.6:1,平均年龄[53±14(21±80)]岁;2. 所有病例均有咳嗽,95.8%有咳痰, 91.6%有气促,87.5%伴肺气肿;3. 有副鼻窦炎者占91.6%,继发支气管扩张者25%;4. 合并细菌感染以铜绿假单胞菌最多(41.6%),其次为副流感嗜血杆菌(16.6%)和肺炎克雷白杆菌(12.5%);5. 75% 的患者最初被误诊为慢性支气管炎,79.2% 的病例被误诊为支气管扩张症;6. 与HLA-B54关系不甚密切,11例接受检测者仅3例阳性(27.3%);7. 5例(7.1%)有家族聚集现象;8. 从起病到确诊中位时间为7(1.5~40)年,第一诊断正确率由2001年的0提高到2006年的75%,总的正确诊断率达62.5%;9. 以大环内酯类抗生素为主的综合治疗近期有效率达96%。
2. 病因及发病机制目前本病病因不明,但一系列分子基因研究提示,本病不是一种单基因疾病,而是一种涉及多因素的疾病。
遗传主要有以下依据:①家族发病倾向; ②日本患者HLA-B54阳性率高(63.2%),DPB与编码HLA-B54的B*5401基因高度相关, 主要的组织相容性抗原为HLA-B54-Cwl-A11/24,韩国患者高频率出现HLA-B55-Cwl-A11和B62-A11, 提示HLA-A11与疾病高度相关,Keicho 等提出“DPB 疾病易感基因”位于第6号染色体HLA-B54和HLA-A11之间的假设; ③DPB与囊性纤维化在诸多方面相似,不能排除囊性纤维化跨膜通道调节因子(CFTR)基因突变在DPB发病中的作用;④另一种遗传性疾病Ⅰ型裸淋巴细胞综合征的临床特征与DPB极相似,与HLA-I类抗原加工不完全有关,用大环内酯类抗生素治疗效果好,可能与DPB有关。
感染主要依据包括:①80%以上的患者合并慢性鼻窦炎;②患者均有不同程度的支气管黏膜病变或气道分泌物增多,呈慢性气道炎症改变;③冷凝集试验多阳性;④红霉素疗效好。
刺激性有害气体吸入与大气污染强酸烟雾、氯气、溶媒性气体、化学药品和各种粉尘等可致本病。
二氧化硫污染区DPB 发病率高于一般地区。
3. 临床表现与辅助检查临床表现● 超过80%的患者有或曾患慢性副鼻窦炎,有些患者无症状,但影像学检查提示有副鼻窦炎。
● 慢性咳嗽和较多量脓痰是常见症状,随后逐渐发生活动后呼吸困难。
● 肺部听诊常可闻及细小湿啰音和(或)哮鸣音。
后期由于反复感染,低氧血症逐渐加重,可合并高碳酸血症、肺动脉高压、肺心病等。
● 死亡原因主要为慢性呼吸衰竭。
在未应用红霉素治疗前,未合并及合并铜绿假单胞菌感染患者的10年生存率分别为73%和12%。
辅助检查痰菌检查:流感嗜血杆菌和铜绿假单胞菌最常见。
实验室检查:尽管多数患者未找到支原体感染的直接证据,但血清冷凝集试验效价增高。
其他检查主要提示慢性非特异性炎症。
肺功能检查:明显气流受限,对支气管扩张剂反应不佳。
FEV1/FVC 降低(<70%),肺活量降低(<80%预计值),功能残气量常增加(>150%预计值)。
动脉血气检查:低氧血症(PaO2 < 80 mmHg)。
影像学检查:胸部X 线示两肺弥漫性分布的颗粒样小结节状阴影,下肺明显,并有过度充气。
后期出现卷发影和轨道征等支气管扩张表现。
胸部高分辨率CT对诊断非常有帮助,示两肺弥漫分布的小叶中心性颗粒样结节,严重时可出现两下肺为主的囊状支气管扩张。
4. 诊断标准临床诊断标准目前主要参考日本厚生省1998 年第二次修订的临床诊断标准,包括必须项目和参考项目。
必须项目: ①持续咳嗽、咳痰及活动时呼吸困难; ②合并慢性副鼻窦炎或有既往史; ③胸部X 线示两肺弥漫性散在分布的颗粒样结节状阴影或胸部CT示两肺弥漫性小叶中心性颗粒样结节状阴影。
参考项目: ①胸部听诊断续性湿啰音; ②FEV1/FVC <70% 及PaO2 < 80 mmHg; ③血清冷凝集试验效价≥1:64 。
符合全部必须项目及2 项以上参考项目者可确诊,符合前两项必须项目者为疑诊病例。
病理诊断标准大体特征: 肺表面弥漫分布多个细小灰白色结节。
切面可见广泛细支气管为中心的结节,有时伴支气管扩张。
镜下特征: ①病变位于细支气管和呼吸性细支气管,其他肺组织区可完全正常; ②主要特点为细支气管全壁炎,肺泡壁多不受累; ③特征性改变为细支气管、呼吸性细支气管炎症,表现为管壁增厚和淋巴细胞、浆细胞、组织细胞浸润,导致细支气管狭窄和阻塞,肺泡间隔和间质可见泡沫样细胞。
5. 治疗首选药物:大环内酯类日本厚生省2000年发布的DPB治疗指南强调:1. 诊断一旦成立,应立即开始治疗;2. 药物选择不管痰中细菌种类如何,均首选红霉素口服400~600 mg/d,除非无效或出现患者不能耐受的不良反应;其次可选择其他14元环大环内酯类药物如克拉霉素200~400 mg/d或罗红霉素150~300 mg/d;15元环大环内酯类抗生素阿奇霉素与红霉素疗效相当,服药次数减少,不良反应明显减少;16元环大环内酯类抗生素似乎无效;3. 在治疗反应评估和疗程方面,2~3个月可见到明显疗效,但治疗至少应持续6个月,然后进行疗效评估。
如果有效,应持续治疗至少2年。
停药后复发者再使用仍然有效,应重新治疗。
如果病情进展到广泛的支气管扩张或呼吸衰竭,治疗应持续2年以上。
其他治疗糖皮质激素:疗效不肯定但应用普遍,主要机制可能是抗炎和免疫抑制作用。
通常为强的松1~2 mg/(kg·d),待症状缓解后渐减量。
可与大环内酯类药物配合使用,疗程短于后者。
抗感染治疗:感染严重时,针对铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷白杆菌等予哌拉西林、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、三代头孢菌素及碳氢酶烯类等抗生素治疗。
对症支持治疗:氧疗、机械通气、祛痰、扩张支气管、增强免疫力、治疗副鼻窦炎等。
6. 鉴别诊断DPB与其他疾病的鉴别主要包括三个层面:1. 临床表现相似的气道炎症性疾病,如COPD、支气管扩张、支气管哮喘、囊性纤维化、特发性纤毛不动综合征、闭塞性细支气管炎等。
2. 影像学表现相似的疾病,如COPD、支气管扩张、囊性纤维化、特发性纤毛不动综合征、闭塞性细支气管炎、粟粒型肺结核、结节病、肺淋巴管癌病、肺泡细胞癌、间质性肺疾病、职业性尘肺等。
3. 病理改变相似的疾病,包括沿细支气管分布的炎性病变如支气管扩张、囊性纤维化、慢性支气管炎、呼吸性细支气管炎伴间质性肺病(RBILD)、慢性外源性过敏性肺泡炎、隐源性机化性肺炎(COP)和气道中心性肺间质纤维化(ACIF)等。
主要鉴别点:RBILD 细支气管腔内及周围肺泡腔内可见大量巨噬细胞聚集。
慢性外源性过敏性肺泡炎病理特征为有大量淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润及多核巨细胞肉芽肿。
还可根据高分辨率CT表现来鉴别。
慢性外源性过敏性肺泡炎以中上肺野分布的斑片状阴影或网结节影为主,分布不均匀,可有融合。
而DPB 则为弥漫分布于两肺、大小非常均匀、以小叶为中心的小结节影,无融合。
COP 突出表现是沿小气道周围呈斑片状分布的远端气道和肺泡腔内息肉状肉芽组织增生。
ACIF 病理表现为以呼吸性细支气管为中心的间质性肺纤维化,特别是小气道壁纤维化,而炎症细胞浸润不明显。
临床以活动后气促为主要表现,缺乏大量脓痰等气道感染征象。